Diagnosi di Gravidanza1.ppt

Download Diagnosi di Gravidanza1.ppt

Post on 01-Jan-2016

331 views

Category:

Documents

10 download

DESCRIPTION

-

TRANSCRIPT

  • DIAGNOSI DI GRAVIDANZAClinica Ostetrica e Ginecologica Universit del Piemonte OrientaleAmedeo AvogadroOspedale Maggiore della Carit, Novara

  • GRAVIDANZA: condizione fisiologica caratterizzata da una serie di modificazioni morfo-funzionali in evoluzione determinate dallinterazione tra lo sviluppo del prodotto del concepimento in fase di crescita e ladattamento progressivo dellorganismo materno.

  • Quando si considera una donna in gravidanza, due dati sono importanti:

    LMP: last menstrual period o UMR ultima mestruazione riferita; EDD: expected date of delivery o EPP epoca presunta del parto;

  • Durata della gravidanza

    FIGO

    WHO

    Termine

    282 (40+2)

    280 (40+0)

    Pretermine

    294 (42+0)

  • Lostetrico pu calcolare, a partire dallUM, lepoca presunta del parto considerando come termine di gravidanza le 40 settimane.

    La regola di Naegele (si aggiungono 7 giorni e si sottraggono 3 mesi dallUM oppure si aggiungono 7 giorni e 9 mesi) metodo approssimativo;Esame ObiettivoEcografia transvaginale o transaddominale: la datazione pi affidabile se viene fatta con la misurazione del CRL (Crown-rump lenght) e del BPD (diametro biparietale) entro la 12-13 settimana di amenorrea: il DTC (diametro trasverso cerebellare) rende utile limpiego dellecografia per datare la gravidanza fino a 20 settimane.

  • La regola di Naegele (si aggiungono 7 giorni e si sottraggono 3 mesi dallUM oppure si aggiungono 7 giorni e 9 mesi) metodo approssimativo;

    Es 1 UM 04.03.11

    Es 2 UM 06.07. 11

    Il Regolo Ostetrico

    EPP 11.12.11EPP 13.04.12

  • Perch importante una precisa datazione della gravidanza?Parto pretermine e parto post-termine comportano un rischio aumentato per il fetoControllare la regolare evoluzione di una gravidanza molto difficile senza una precisa datazioneTutte le gravidanze sono sottoposte a controlli ad epoche specifiche (es. ecografia morfologica, amnio, CVS)

  • DIAGNOSI DI GRAVIDANZA

    1) ANAMNESI OSTETRICA

    2) ESAME OBIETTIVO OSTETRICO:a) segni di presunzione b) segni di probabilitc) segni di certezza

  • ANAMNESI OSTETRICAPermette di venire a conoscenza di alcuni segni di presunzione e del pi importante segno di probabilit, lamenorrea

    Lanamnesi ostetrica deve comprendere:dati anagrafici donna e maritonotizie su collaterali ed ascendenti (diabete, malattie ereditarie, gemellaritparit, esito e patologia di eventuali gravidanze precedenti

  • ANAMNESI OSTETRICA

    notizie su disturbi, malattie o interventi chirurgici a carico dellapparato genitale e degli altri organi pelvici malattie sistemiche (diabete, ipertensione, malattie ereditarieeventuali allergie, pregresse trasfusioniet del menarca e caratteri della mestruazione successivaamenorreaassunzione di farmaci durante la gestazioneeventuali indagini ecografiche o invasive (amniocentesi, villocentesi) per diagnosi prenatale

  • SEGNI DI PRESUNZIONE Fenomeni simpatici Fenomeni non simpatici Aumento di volume delladdome Pigmentazioni cutanee Smagliature cutanee

  • SEGNI DI PRESUNZIONE Fenomeni simpatici, dovuti a squilibri neuroendocrini, dalla patogenesi non del tutto chiarita, a comparsa precoce (5 - 6 settimana di amenorrea):

    1) nausea, vomito (soprattutto mattutini)2) scialorrea3) pirosi, gastralgie4) stipsi5) alterazioni del gusto e dellappetito

  • SEGNI DI PRESUNZIONE Fenomeni non simpatici (di natura non neuroendocrina):

    varici agli arti inferiori ed alla regione vulvo-perineale

    congestione del plesso emorroidario

    pollachiuria

    affaticabilit con dispnea

    crampi e parestesie alle estremit

  • Aumento di volume delladdome:. Dopo la 14-16 settimana correla con laumento di volume dellutero.

    Pigmentazioni cutanee: viso (maschera facciale o cloasma gravidico) dopo la 16 settimana; localizzato alla fronte, alla radice del naso ed agli zigomi. linea alba (linea nigra): dopo la 16 settimana (16-20settimana nelle pluripare).Smagliature cutanee (II met della gestazione) addome; radice delle cosce e glutei; mammelle

    SEGNI DI PRESUNZIONE

  • 1)Amenorrea2)Modificazioni mammarie3)Modificazioni dellapparato genitale:- Segno di Jacqumier- Segno di Piskaczek- Primo segno di Hegar- Segno di Osiander- Segno di Nouble-Boudin

    SEGNI DI PROBABILITA

  • AMENORREA: E il segno di probabilit pi importante, specialmente se si tratta di donne regolarmente mestruate e se vi il dato anamnestico di rapporti sessuali nel periodo fecondo. (NB: nel 6-7% delle gravide compaiono perdite ematiche genitali simil mestruali in coincidenza di eventi specifici: annidamento embrionale, fusione della decidua parietale con la decidua capsulare che vanno distinti dalle mestruazioni).

    Precisando il giorno dell ultima mestruazione, si pu risalire a:datazione anamnestica della gravidanza definizione della data presunta del parto

    SEGNI DI PROBABILITA

  • MODIFICAZIONI MAMMARIE

    Prima della 10 settimana: aumento del turgore mammario a volte doloroso.

    Dopo la 10 settimana: aumento di volume, eventuale secrezione di colostro; iperpigmentazione, areola mammaria secondaria; tubercoli Montgomery, erettibilit del capezzolo.

    SEGNI DI PROBABILITA

  • SEGNI DI PROBABILITA

    MODIFICAZIONI APPARATO GENITALE Comparsa di leucorrea, cianosi ed iperemia delle mucose genitali Segno di Jacqumier: beanza dellostio vaginale e colorito rosso-bluastro della mucosa del vestibolo.

    Segno di Piskaczek (dopo l8 settimana): aumento di volume uterino con modesta disuguaglianza di sviluppo di una met dellorgano in corrispondenza dellemicorno sede dellannidamento embrionario.

  • Primo segno di Hegar: determinato dalla differenza di consistenza tra corpo e collo uterino. Il corpo uterino va incontro ad un rammollimento che raggiunge il suo massimo in corrispondenza dellistmo; il collo uterino si rammollisce pi lentamente iniziando dallorifizio esterno verso linterno.SEGNI DI PROBABILITA

  • Segno di Osiander:pulsazione sincrona col polso materno a livello dei fornici vaginali, dovuta allaumento dellirrorazione sanguigna.

    Segno di Nouble-Boudin:ripienezza dei fornici vaginali dovuta allaumento delle dimensioni del corpo uterino. SEGNI DI PROBABILITA

  • SEGNI DI CERTEZZA

    1)Rilevazione del battito cardiaco fetale (BCF)2)Percezione obiettiva di movimenti attivi fetali (MAF)3)Visualizzazione ecografica4)Positivit delle reazioni immunologiche 5)Positivit delle reazioni biologiche

  • SEGNI DI CERTEZZA

    Positivit delle reazioni biologiche di gravidanza Prova biologica di Ascheim-Zondek (1927): si basa sulliniezione sottocutanea in topine impuberi di urina in quantit scalari (6 inoculazioni in 3 giorni). Trascorse 100 ore, si esamina autopticamente lapparato genitale alla ricerca di emorragie nei follicoli maturi e di alcuni corpi lutei ovarici

    Prova biologica di Friedman (1929): si basa sulliniezione di 15-20 ml di urina nella vena marginale dellorecchio di una coniglia vergine. Dopo 48 ore si mettono in evidenza follicoli emorragici ed alcuni corpi lutei

    Prova biologica di Galli-Mainini (1947): si iniettano 5 ml di urina nel sacco linfatico dorsale di una rana maschio e dopo 4-6 ore dalliniezione si ricerca la presenza di spermatozoi nelle urine del rospo

  • Positivit delle reazioni immunologiche in gravidanza1) Reazioni immunologiche basate sulla presenza della HCG nel sangue e nelle urine della paziente (7-14 giorni dal concepimento), con limpiego di anticorpi anti-HCG umana (elevata sensibilit).

    2)Dosaggio radio-immunologico od immuno-enzimatico, positivo ad impianto embrionale avvenuto (24-28 giorno dallultima mestruazione). SEGNI DI CERTEZZA

  • DOSAGGIO b-HCG

    gi dalla quarta settimana di amenorrea (impianto blastocisti)

    Dosaggio ematicoTest di gravidanzaTempo di raddoppio: 48 hDIAGNOSI DI GRAVIDANZA

  • Non sono infrequenti i casi di falsi negativi, talvolta le concentrazioni di gonadotropina nelle prime settimane di gravidanza non sufficiente per far reagire la striscia. I falsi positivi invece sono legati alla presenza di gonadotropina derivante da stati patologici.In casi di esiti dubbi o qualora non sia certa la datazione della gravidanza viene di solito consigliato l'esame che rileva la concentrazione di -HGC nel sangue.Per rilevare la presenza della gonadotropina sufficiente esporre per pochi secondi lo stick al flusso di urina (di solito consigliato farlo di mattina) e dopo pochi minuti, in caso positivo, sulla parte visibile della striscia reattiva appaiono delle righe o altri simboli.I test immediati sono in grado di rilevare la presenza dell'HCG a partire da 8 giorni dopo l'ovulazione, solitamente vengono venduti in confezioni da due in modo da poter confermare l'esito dopo qualche giorno.

    DIAGNOSI DI GRAVIDANZA

  • SEGNI DI CERTEZZA Rilevazione del battito cardiaco fetale (BCF) Auscultazione: Manovra eseguita per mezzo di un apposito stetoscopio a larga bocca dappoggio, in legno o in metallo (stetoscopio ostetrico) che permette di apprezzare i suoni fetali, dati dal battito cardiaco fetale (bcf), i rumori fetali dati dal soffio del cordone ombelicale e da eventuali movimenti del feto.

    Il bcf comincia ad essere auscultato con ultrasuoni dopo la 20-22 settimana di gestazione mentre lindagine ecografica permette di evidenziarlo gi a partire dalla 8-10 settimana.

  • SEGNI DI CERTEZZA bce/bcf : la valutazione della sede del focolaio di massima intensit varia in relazione allepoca gestazionale, alla situazione ed alla presentazione fetale; fin verso la 26 settimana il focolaio di massima intensit corrisponde allincirca al punto in cui lutero solleva maggiormente la parete addominale. In seguito la localizzazione varia a seconda della presentazione.Parametri da valutare:frequenza, ritmo (ritmo pendolare)tono

  • SEGNI DI CERTEZZA - AUSCULTAZIONE -

    Soffio del cordone ombelicale: rumore soffiante +/- prolungato sincrono con il bcf che si apprezza in presenza di giri di cordone attorno al collo del feto o quando una parte fetale comprime il cordone.

    Soffio placentare: rumore materno dovuto al vorticoso flusso ematico nel distretto placentare, sincrono con la pulsazione materna.

  • SEGNI DI CERTEZZA

    Movimenti attivi fetali (MAF)

    Sono una manifestazione diretta della motilit del feto.

    E possibile, tramite lecografia, documentare lesistenza ed il carattere dei movimenti attivi embrionali gi dalla 7 - 8 settimana.

    Ai fini del benessere fetale conta la valutazione eseguita nelle ultime 10 - 12 settimane.

  • SEGNI DI CERTEZZA

    Movimenti attivi fetali (MAF)

    Nullipara: prima percezione dei MAF pi frequentemente a partire dal 5 mese di gestazione.

    Secondipara/Pluripara: prima percezione dei MAF pi frequentemente a partire dal 4 mese di gestazione.

    La frequenza media dei MAF diminuisce nelle ultime 10 settimane di gestazione. Con il procedere della gravidanza il limite inferiore della norma rimane costante a 10 movimenti attivi ogni 12 ore dopo le 30 settimane di gestazione.

    Il riscontro di una percezione di meno di 10 movimenti attivi nelle 12 ore viene considerato segno di sofferenza fetale cronica.

  • SEGNI DI CERTEZZA

    Movimenti attivi fetali (MAF)

    Vi sono diversi sistemi per la valutazione dei MAF da parte della gestanteSCHEDA CARDIFF.

  • SEGNI DI CERTEZZA

    Movimenti attivi fetali (MAF)

    SCHEDA CARDIFF: consiste nel contare tutte le mattine, dalle ore 9.00 alle ore 21.00, i primi movimenti attivi percepiti svolgendo la normale attivit quotidiana.Percepito il decimo movimento, la gestante invitata ad osservare lora e riportarla sulla apposita scheda. La gestante che conta un numero di movimenti inferiore a 10 dovr avvisare il medico ed essere sottoposta a controllo cardiotocografico.

  • VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA Modalit desecuzione: - transvaginale (fino alla 10-11 settimana di amenorrea)

    - transaddominale (dalla 12 settimana di amenorrea)

  • VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA Diagnosi di gravidanza:

    E possibile evidenziare il sacco gestazionale gi dalla 4-5 settimana. Si presenta come una formazione ipoecogena (vescicola coriale) con bordo iperecogeno (trofoblasto), di forma inizialmente sferica.

  • SEGNO DI CERTEZZA: ECOGRAFIA TV

    Cavit amniotica primitiva (sacco gestazionale)4^ settimana e 3 gg bHCG 1,400 mUI/ml

    DIAGNOSI DI GRAVIDANZA

  • SEGNO DI CERTEZZA: ECOGRAFIA TV

    Embrione 6^ settimana e 3 gg deve essere visibile in tutte le gravidanze normali (5^ sett e 5 gg in met)

    DIAGNOSI DI GRAVIDANZA

  • SEGNO DI CERTEZZA: ECOGRAFIA TV

    Sacco vitellino5^ - 7^ settimana bHCG 7.200 mUI/ml

    DIAGNOSI DI GRAVIDANZA

  • SEGNO DI CERTEZZA: ECOGRAFIA TV

    Attivit cardiaca 6^ settimana (CRL 3 mm) bHCG 10.800 mUI/ml

    Cervello8^ sett.

    DIAGNOSI DI GRAVIDANZA

  • ESAME OBIETTIVOConsiste in:

    Ispezione Palpazione Ascultazione Esplorazione vaginale Pelvimetria esterna ed interna

  • ESAME OBIETTIVOIspezioneServe per valutare lhabitus generale della paziente, la colonna vertebrale ed il suo decorso, in quanto lordosi o scoliosi accentuate possono comportare una riduzione dei diametri antero-posteriori del bacino o una asimmetria dello stesso.

    Inoltre deve essere completata dalla misurazione dellaltezza, del peso della gravida e dal calcolo del B.M.I (peso/altezza).

  • ESAME OBIETTIVOIspezioneSi deve osservare attentamente la zona lombosacrale della donna e, pi precisamente, la Losanga del Michaelis, regione quadrangolare delimitata in alto dallapofisi spinosa della V vertebra lombare, in basso dallinizio del solco intergluteo, e lateralmente dalle spine ilache postero-superiori (depressioni cutanee dette anche fossette di Venere).

  • ESAME OBIETTIVOIspezioneSe si riuniscono con una linea immaginaria le due fossette, questa losanga si divide in un triangolo superiore ed in uno inferiore, che, in una donna normale, devono essere uguali, poich qualsiasi alterazione di forma o di simmetria della losanga indice di anomalia del bacino.

  • ESAME OBIETTIVOIspezione

    Si possono anche confermare alcuni segni di presunzione o mettere in rilievo alcuni segni di probabilit, come modificazioni cutanee e mammarie, aumento di volume delladdome, colorazione cianotica delle mucose genitali esterne.

  • ESAME OBIETTIVOPalpazione

    Laumento di volume dellutero e della circonferenza addominale sono proporzionali allet gestazionale. Se la gravidanza oltre la 12 settimana si pu apprezzare il fondo uterino che oltrepassa il margine della sinfisi pubica. Lutero mantiene contorni tondeggianti fino alla 20 settimana circa, quindi assume forma ovoidale; ha consistenza pastosa.

  • ESAME OBIETTIVOPalpazione

    Verso la 26-28 settimana di gestazione, con le 4 manovre di Leopold si possono conoscere alcune importanti informazioni.

    Consentono di apprezzare il volume raggiunto dallutero, valutare il rapporto che il diametro cefalo-podalico del feto assume rispetto allasse longitudinale dellutero, cio la situazione; inoltre permettono di riconoscere qual la grossa parte del feto che si affaccia allingresso pelvico, cio la presentazione.

  • ESAME OBIETTIVOPalpazione

    I manovra di Leopold

    Serve per determinare il livello raggiunto dal fondo dellutero e per porre diagnosi di sviluppo fetale oltre che di epoca di gravidanza.

    Si esegue ponendo il margine ulnare delle mani sul fondo uterino e, palpando accuratamente, si riesce anche ad identificare quale grossa parte fetale riscontrabile a livello del fondo uterino.

  • ESAME OBIETTIVOPalpazione

    II manovra di LeopoldConsente di fare diagnosi di situazione fetale (longitudinale, trasversa od obliqua) e di identificare da quale lato della gestante rivolto il dorso del feto.

  • ESAME OBIETTIVOPalpazione

    II manovra di Leopold

    Si esegue ponendo le mani a piatto ai lati delladdome della donna ed esercitando una leggera pressione in modo da ridurre il diametro trasverso delladdome materno avvicinando le mani verso la linea mediana; tale avvicinamento possibile quando il feto in situazione longitudinale, indipendentemente dal tipo di presentazione ( cefalica o podalica), mentre non possibile quando la situazione obliqua o trasversa.

  • ESAME OBIETTIVOPalpazione

    III manovra di Leopold

    Si utilizza per fare diagnosi di presentazione fetale e per riconoscere se la parte presentata liberamente mobile al di sopra dell'ingresso pelvico oppure se gi iniziato il suo impegnoSi esegue ponendo una sola mano a piatto subito al di sopra della sinfisi pubica e cercando di afferrare la parte presentata.

  • ESAME OBIETTIVOPalpazione

    IV manovra di LeopoldSi esegue con il medico rivolto verso i piedi della paziente ed affondando la punta delle dita a livello dello stretto superiore, cos da esercitare una discreta pressione al di sopra della sinfisi pubica; si riesce ad esercitare tale pressione soltanto se la parte presentata non si ancora impegnata nello stretto pelvico.

  • ESAME OBIETTIVOAscultazione

    Viene effettuata con stetoscopio ostetrico, ormai in disuso, o con ultrasuoni e serve ad analizzare sia i suoni fetali sia quelli materni.

    I suoni fetali sono rappresentati dal battito cardiaco fetale, mentre i rumori sono il soffio del cordone ombelicale e i movimenti compiuti dal feto; sono tutti segni di certezza di gravidanza, se chiaramente percepiti.

  • ESAME OBIETTIVOEsplorazione vaginale

    Pu essere semplice, che si esegue con una sola mano, o combinata, cio bimanuale.

    Lesplorazione vaginale semplice si esegue introducendo indice e medio in posizione prona in vagina, esercitando una leggera pressione sulla forchetta, quindi sulla commessura vulvare posteriore prima di introdurre le dita.

  • ESAME OBIETTIVOEsplorazione vaginale

    Cos facendo si evita la compressione del vestibolo che una zona molto sensibile e si potrebbe quindi procurare una sensazione dolorosa alla donna.

  • ESAME OBIETTIVOEsplorazione vaginale

    Con lesplorazione vaginale semplice possibile verificare lo stato dellostio vaginale, delle pareti vaginali, del collo (dimensioni, volume, consistenza, presenza di neoformazioni al suo interno), dei 4 fornici (anteriore, posteriore, 2 laterali).

  • ESAME OBIETTIVOEsplorazione vaginale

    In gravidanza importante verificare lo stato del collo, in quanto diminuisce di consistenza gi in fase precoce, e lo stato dellorifizio uterino esterno, che nel primo trimestre di gravidanza chiuso e poi inizia a svasarsi rendendo percorribile il canale cervicale.

  • ESAME OBIETTIVOEsplorazione vaginale

    Questo meccanismo avviene nella primigravida mentre nelle secondigravide il collo dellutero tende prima ad accorciarsi e poi a dilatarsi e residua soltanto lorifizio uterino interno, definito bocca uterina.

  • ESAME OBIETTIVOEsplorazione vaginale

    Lesplorazione vaginale combinata si esegue con due mani, una che esplora a livello vaginale e laltra che esegue una pressione al di sopra della sinfisi pubica.

    Nel primo trimestre di gravidanza permette di rilevare i segni di probabilit di gravidanza, la tonicit e la diminuzione di consistenza del collo uterino, la forma ed il volume dellutero per valutare se lepoca di amenorrea corrisponde o meno allepoca di gestazione.

  • ESAME OBIETTIVOEsplorazione vaginale

    Consente inoltre di esplorare anche le regioni annessiali per valutare la presenza di tumefazioni a loro carico, quindi di fare diagnosi precoce di gravidanza ectopica, corpo luteo emorragico, cisti ovarica o nodo di mioma uterino laterale.

    A gravidanza evoluta d invece unindicazione approssimativa dellepoca di gravidanza.

  • ESAME OBIETTIVOEsame speculare

    Consente di valutare: leucorrea gravidica o leucoxantorrea idrorrea e/o L.A (PROM test) colorito cianotico della portio ectopia o altre lesioni della portio (polipi, erosioni sanguinanti) dilatazione cervicale ( ed eventuale amnioscopia)

  • ESAME OBIETTIVOEsame speculare

  • ESAME OBIETTIVOPelvimetria

    Viene distinta in esterna ed interna e consiste nella misurazione dei diametri accessibili del bacino al fine di giudicare la perviet al passaggio del feto e, quindi, non pu prescindere dalla valutazione delle dimensioni fetali.

  • ESAME OBIETTIVOPelvimetria

    La pelvimetria esterna si esegue con il pelvimetro di Martin o con quello di Bodeloque, tramite i quali si vanno a misurare i diametri del bacino.

  • ESAME OBIETTIVOPelvimetria

    I diametri accessibili sono quello bispinoiliaco (congiunge le spine iliache antero-superiori), il bicrestoiliaco (congiunge i punti pi distali delle creste iliache), il bitrocanterico ( va da un grande trocantere allaltro e misura circa 32 cm), il diametro antero-posteriore dello stretto pelvico inferiore ( lultimo diametro con cui la parte presentata fetale si deve confrontare prima dellespulsione).

  • ESAME OBIETTIVOPelvimetria

    La coniugata esterna di Bodeloque ( si misura ponendo unestremit del pelvimetro a livello della V vertebra lombare e laltra estremit a livello della sinfisi pubica) che misura circa 20 cm, da cui, per convenzione, si devono sottrarre 9 cm per ottenere la coniugata ostetrica, cio il diametro antero-posteriore del bacino.

  • ESAME OBIETTIVOPelvimetria

  • ESAME OBIETTIVOPelvimetria

    La pelvimetria interna si esegue tramite esplorazione vaginale e permette di valutare i diametri interni del bacino materno

  • ESAME OBIETTIVO

  • VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA Alla 6-7 settimana si comincia ad individuare labbozzo dellembrione vero e proprio (polo fetale). Contemporaneamente, possibile osservare i primi movimenti del cuore mentre quelli degli arti sono identificabili dopo la 9 settimana.

    La datazione della gravidanza possibile a partire dalla 6 settimana tramite la misurazione del CRL (lunghezza vertice-sacro).

  • VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA Dopo la 12 settimana, un rilevatore ad ultrasuoni basato sulleffetto doppler identifica il BCF e pu essere misurato il diametro biparietale (BPD)

  • Primo trimestre ecografico fino a 13 settimane + 6Linee guida SIEOG, 2006

  • Visualizzazione dellimpianto in sede uterina della camera ovulare (o sacco gestazionale) e definizione del loro numero Visualizzazione della presenza dellembrione/feto, del loro numero e dellattivit cardiaca Datazione della gravidanza per:Linee guida SIEOG, 2006

    FINALIT DELLECOGRAFIA DEL PRIMO TRIMESTRECorretta valutazione dellaccrescimento fetale nel II e III trimestre di gravidanza2. Corretta gestione della gravidanza oltre il termine

  • Routine ultrasound screening for the prediction of gestational age Campbell S. et al. Obstet Gynecol 1985;65:613-620

    ?!ULTIMA MESTRUAZIONE

    Pi del 40% delle donne riferiscono unultima mestruazione incerta, inoltre, anche quando essa sia certa spesso lepoca gestazionale anamnestica risulta superiore a quella US

  • ET GESTAZIONALE ANAMNESTICACicli regolari-irregolari? caratteristiche?Test di gravidanza positivo quando?Assunzione di E/P interrotta da meno di 3 mesi?Aborto nei 3 mesi precedenti?Allattamento?ICSI o FIVET ovulazione- ?

  • CALENDARIO ECOGRAFICO4 settimane: camera gestazionale intrauterina5 settimane: camera gestazionale + sacco vitellino6 settimane: camera gestazionale + sacco vitellino + polo embrionario con BCE

  • 4 SETTIMANE

  • 5 SETTIMANE

  • 6 SETTIMANE

  • RIDATAZIONEQuando il confronto tra epoca gestazionale anamnestica - riscontro US presenta una differenza di almeno 1 settimana

  • 1. Misurazione della camera ovulare2. Misurazione CRL (Crown Rumph Length)3. Misurazione BPD (Diametro biparietale)

    SI RIDATA IN BASE A VALORI BIDIMENSIONALI US

  • MISURAZIONE CAMERA OVULAREDiametro medio da misurazione dei 3 diametri ( trasversale, longitudinale, AP); caliper interno-interno

  • MISURAZIONE CRL (Crown Rumph Length)Scansione sagittale dellembrione:Esclusione del sacco vitellinoScansione sagittale del feto:Posizione neutraTubercolo genitaleVescicaLinee guida SIEOG, 2006Il CRL misurato tra le 7 e le 11 settimane ha unaccuratezza di 3-4 giorni nel 95% dei casi

  • MISURAZIONE CRL (Crown Rumph Length)

  • MISURAZIONE CRL (Crown Rumph Length)

  • MISURAZIONE CRL (Crown Rumph Length)

  • MISURAZIONE BPD (Diametro biparietale)Il BPD misurato dopo le 12 settimane ha unaccuratezza di 3-4 giorni nel 95% dei casi Linee guida SIEOG, 2006

  • MISURAZIONE BPD (Diametro biparietale)

  • Non ridatare in meno se anamnesi non supporta la ridatazione per escludere IUGR precoci in caso di:Sindrome di Edwards (T18)Sindrome di Patau (T13)Triploidia

  • La datazione deve essere eseguita nelle fasi iniziali della gravidanza perch le formule matematiche presentano un minor margine derrore in quanto pi rapida la velocit di crescita dei vari segmenti corporei

    MARGINE DERRORECRL4 giorniBPD5-9 giorniCA2 settimane (28 sg)FL1 settimana (23sg)

  • PRIMA VISITA (entro la 10^ settimana)

    Raccolta accurata dellanamnesi (familiare, sociale, patologica prossima, remota ed ostetrica, abitudinaria, farmacologica) Peso, altezza, BMI PA Visita senologica Esplorazione vaginale Valutazione del rischio ostetrico per accertare il decorso fisiologico della gravidanza o se vi sia la necessit di inserire la donna in un percorso di assistenza addizionale Prescrizione di esami raccomandati

  • Informare la paziente relativamente a:

    Esami di screening e/o diagnosi prenatale per anomalie cromosomiche ed eventuale consulenza genetica Misure igienico-alimentari per prevenzione di Toxo e mirate alla sospensione dellassunzione di alcolici e del fumo Attivit lavorativa, attivit sessuale, attivit sportiva e viaggi in gravidanza Assunzione di acido folico

    IMPORTANTE!

  • VISITE SUCCESSIVE (ogni 4-6 settimane)

    Aggiornamento e/o approfondimento dellanamnesi Controllo e registrazione sulla scheda ostetrica degli esami ematochimici ed ecografici eseguiti Valutazione aumento ponderale Valutazione PA Visita osterica e palpazione dellutero (4 manovre di Leopold) Misurazione sinfisi-fondo dalla 16^-20^ sett Valutazione BCF e MAF Rivalutare il rischio ostetrico per accertare il decorso fisiologico della gravidanza Prescrizione di esami raccomandati

  • Entro la 13^ settimana

    Gruppo sanguigno e fattore Rh Test di Coombs (se madre Rh - ripetere ogni 40-60 gg) Assetto emoglobinico Emocromo Glicemia (da ripetere al controllo successivo se >95 mg/dl valutare necessit di eseguire OGCT oppure OGTT) Toxo test ( se recettiva da ripetere ogni 40-60gg) Rubeo-test Ig anti-Treponema Ab anti HIV, HCV, HBV Esame urine e urinocolturaESAMI RACCOMANDATI

  • Entro la 13^ settimana

    Ecografia del I trimestre Test di screening e/o diagnosi prenatale (esente se pz >35 anni al concepimento e/o positivit dei test di screening) In presenza di sintomi: TBV completoESAMI RACCOMANDATI

  • 14^-18^ settimana di et gestazionale Esame urine + urinocoltura Rubeo e Toxo test se recettiva

    19^-23^ settimana di et gestazionale Esame urine + urinocoltura Ecografia del II trimestre

    24^-27^ settimana di et gestazionale Esame urine + urinocoltura OGCT ( se fattori di rischio M50 per esenzione)

    ESAMI RACCOMANDATI

  • 28^-32^ settimane di et gestazionale Emocromo Ferritinemia Esame urine + urinocoltura Ecografia del III trimestre

    33^-37^ settimana di et gestazionale Esame urine + urinocoltura Emocromo Hbs Ag se la donna non stata vaccinata Test di Coombs indiretto TBV e rettale per Strepto gruppo B

    38^-41^settimana di et gestazionale Esame completo urine+ urinocoltura

    ESAMI RACCOMANDATI

  • DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA GRAVIDANZAPrevede lanalisi dei vari segni di gravidanza e delle loro varie ipotesi interpretative.

    1)Amenorrea: -da condizioni endocrine fisiologiche e patologiche -da disordini metabolici (malnutrizione, anemia, ecc.) -da fattori psichici -da fattori morbosi locali o generali

  • DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA GRAVIDANZA2)Pseudociesi (pseudogravidanza):-amenorrea-segni di presunzione-segni di probabilit (talvolta: ipertrofia mammaria con secrezione colostrale, aumentata trasudazione vaginale)-alterazioni ormonali: aumento PRL e LH, calo FSH

    Patogenesi: ridotta attivit dopaminergica per cause frequentemente psicogene

  • DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA GRAVIDANZA3)Fenomeni simpatici (nausea e vomito): -disturbi neuropsichici -disturbi dellapparato gastroenterico -malattie infettive

    4)Galattorrea5)Aumento di volume delladdome6)Iperemia e cianosi della mucosa vaginale

  • DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA GRAVIDANZA7)Falsa positivit o negativit delle prove immunologiche (presenza di tumore trofoblastico o di mola idatiforme, aborto interno, interferenze per la presenza di metaboliti farmacologici-penicillina, barbiturici, metadone-, neoplasie secernenti hCG).

  • Di entit variabile: solitamente quantit scarsa ed il flusso intermittente. Ai fini prognostici ha importanza quantit e colore.

    MINACCIA DABORTOASPETTI CLINICISolitamente lombo-pelvico, intermittente. Solitamente compare dopo le p.e.g. (a differenza della G.E.U.)PERDITA EMATICADistacco del corion e/o piccole aree di necrosiDOLOREDovuto a contrazioni del muscolo uterino

  • ESPLORAZIONE VAGINALEutero aumentato di volume di consistenza diminuita. Cervice chiusaSPECULUMPEG dal ccECOGRAFIApresenza di C.O. in utero, compatibile con lE.G. o embrione/feto con b.c.f.Se E.G. precoce, utile dosaggio hCG.ASPETTI CLINICIMINACCIA DABORTO

  • Una donna sia nel primo sia nel secondo trimestre pu avere P.E.G. indipendentemente dallesistenza di una minaccia daborto.CAUSE DI P.E.G. :

    Cervicite o ectropion sanguinante Polipo Rottura di varice Lesioni traumatiche K portioASPETTI CLINICIMINACCIA DABORTO

  • CLINICAPEG e dolori sovrapubici di modesta entit-HCG +ECOGRAFIApresenza di C.O. in utero, compatibile con lE.G. o embrione/feto con b.c.f.Spesso riscontrabile ematoma retrocorialeDIAGNOSIMINACCIA DABORTO

  • TERAPIATrattamento delle cause specificheSquilibri endocriniInfezioniIperpiressiaSindrome da anticorpi anti-fosfolipidiIncontinenza cervicaleEs. ipotiroidismo, diabeteCerchiaggio cervicale dopo il primo trimestreMINACCIA DABORTO

  • TERAPIATerapie aspecificheRiposo assoluto a lettoAlzarsi solo per andare in bagnoAstenersi dai rapporti sessualiSottoporsi il meno possibile ad esplorazioni vaginaliPer almeno 8 gioni dopo lultimo episodio di sanguinamentoMINACCIA DABORTO

  • TERAPIATerapie aspecifichePROGESTERONEInduce la trasformazione deciduale dellendometrio e sostegno indispensabile per limpianto ed il mantenimento della gravidanzaDeprime contrattilit ed eccitabilit del miometrio(inibisce CK e lATP-asi miosina)Dosaggi:- Progesterone puro: 100mg im/die Idrossiprogesterone caproato: 250 mg im a giorni alterni Per via vaginale: 800mg/dieMINACCIA DABORTO