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DIAGNOSI DI GRAVIDANZA

Clinica Ostetrica e Ginecologica Clinica Ostetrica e Ginecologica

Università del Piemonte OrientaleUniversità del Piemonte Orientale

““Amedeo Avogadro”Amedeo Avogadro”

Ospedale Maggiore della Carità, NovaraOspedale Maggiore della Carità, Novara

GRAVIDANZA: condizione fisiologica caratterizzata da una serie di modificazioni morfo-funzionali in evoluzione determinate dall’interazione tra lo sviluppo del prodotto del concepimento in fase di crescita e l’adattamento progressivo dell’organismo materno.

Quando si considera una donna in gravidanza, due dati sono importanti:

1)LMP: last menstrual period o

UMR ultima mestruazione riferita;

2)EDD: expected date of delivery o

EPP epoca presunta del parto;

Durata della gravidanza

FIGO WHO

Termine 282 (40+2) 280 (40+0)

Pretermine <259 (37+0) <259 (37+0)

Post-termine >296 (42+2) >294 (42+0)

L’ostetrico può calcolare, a partire dall’UM, l’epoca presunta del parto considerando come termine di gravidanza le 40 settimane.

• La regola di Naegele (si aggiungono 7 giorni e si sottraggono 3 mesi dall’UM oppure si aggiungono 7 giorni e 9 mesi) metodo approssimativo;

• Esame ObiettivoEsame Obiettivo

• Ecografia transvaginale o transaddominale: la datazione è più affidabile se viene fatta con la misurazione del CRL (Crown-rump lenght) e del BPD (diametro biparietale) entro la 12°-13° settimana di amenorrea: il DTC (diametro trasverso cerebellare) rende utile l’impiego dell’ecografia per datare la gravidanza fino a 20 settimane.

La regola di Naegele (si aggiungono 7 giorni e si

sottraggono 3 mesi dall’UM oppure si aggiungono 7

giorni e 9 mesi)

metodo approssimativo;

Es 1 UM 04.03.11

Es 2 UM 06.07. 11

Il Regolo Ostetrico

EPP 11.12.11

EPP 13.04.12

http://www.spaziomamme.net/calcolatori/calcola_parto.htm

Perché è importante una Perché è importante una precisa datazione della precisa datazione della

gravidanza?gravidanza?• Parto pretermine e parto post-Parto pretermine e parto post-

termine termine comportano un rischio comportano un rischio aumentato per il aumentato per il fetofeto

• Controllare la regolare evoluzione di Controllare la regolare evoluzione di una una gravidanza è molto difficile gravidanza è molto difficile senza una senza una precisa datazioneprecisa datazione

• Tutte le gravidanze sono sottoposte Tutte le gravidanze sono sottoposte a a controlli ad epoche specifiche controlli ad epoche specifiche (es. (es. ecografia morfologica, amnio, ecografia morfologica, amnio, CVS)CVS)

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA

1) ANAMNESI OSTETRICA

2) ESAME OBIETTIVO OSTETRICO:a) segni di

presunzione b) segni di probabilitàc) segni di certezza

ANAMNESI OSTETRICA

Permette di venire a conoscenza di alcuni segni di presunzione e del più importante segno di probabilità, l’amenorrea

L’anamnesi ostetrica deve comprendere:

•dati anagrafici donna e marito

•notizie su collaterali ed ascendenti (diabete, malattie

ereditarie, gemellarità

•parità, esito e patologia di eventuali gravidanze

precedenti

ANAMNESI OSTETRICA

• notizie su disturbi, malattie o interventi chirurgici a carico dell’apparato genitale e degli altri organi pelvici

• malattie sistemiche (diabete, ipertensione, malattie ereditarie

• eventuali allergie, pregresse trasfusioni

• età del menarca e caratteri della mestruazione successiva

• amenorrea

• assunzione di farmaci durante la gestazione

• eventuali indagini ecografiche o invasive (amniocentesi, villocentesi) per diagnosi prenatale

SEGNI DI PRESUNZIONE

• Fenomeni simpatici

• Fenomeni non simpatici

• Aumento di volume

dell’addome

• Pigmentazioni cutanee

• Smagliature cutanee


• Fenomeni simpatici, dovuti a squilibri neuroendocrini, dalla patogenesi non del tutto chiarita, a comparsa precoce (5° - 6° settimana di amenorrea):

1) nausea, vomito (soprattutto mattutini)2) scialorrea3) pirosi, gastralgie4) stipsi5) alterazioni del gusto e dell’appetito


• Fenomeni non simpatici (di natura non neuroendocrina):

varici agli arti inferiori ed alla regione vulvo-perineale

congestione del plesso emorroidario

pollachiuria

affaticabilità con dispnea

crampi e parestesie alle estremità

• Aumento di volume dell’addome:. Dopo la 14°-16° settimana correla con l’aumento di

volume dell’utero.

• Pigmentazioni cutanee: viso (maschera facciale o cloasma gravidico) dopo

la 16° settimana; localizzato alla fronte, alla radice del naso ed agli zigomi.

linea alba (linea nigra): dopo la 16° settimana (16°-20°settimana nelle pluripare).• Smagliature cutanee (II metà della gestazione) addome; radice delle cosce e glutei; mammelle


1) Amenorrea

2) Modificazioni mammarie

3) Modificazioni dell’apparato genitale:

- Segno di Jacquémier

- Segno di Piskaczek

- Primo segno di Hegar

- Segno di Osiander

- Segno di Nouble-Boudin

SEGNI DI PROBABILITA’

•AMENORREA: E’ il segno di probabilità più importante, specialmente se si tratta di donne regolarmente mestruate e se vi è il dato anamnestico di rapporti sessuali nel periodo fecondo. (NB: nel 6-7% delle gravide compaiono perdite ematiche genitali simil mestruali in coincidenza di eventi specifici: annidamento embrionale, fusione della decidua parietale con la decidua capsulare che vanno distinti dalle mestruazioni).

Precisando il giorno dell’ ultima mestruazione, si può risalire a:datazione anamnestica della gravidanza definizione della data presunta del parto


MODIFICAZIONI MAMMARIE

•Prima della 10° settimana: aumento del turgore

mammario a volte doloroso.

•Dopo la 10° settimana: aumento di volume,

eventuale secrezione di colostro; iperpigmentazione,

areola mammaria secondaria; tubercoli

Montgomery, erettibilità del capezzolo.



•MODIFICAZIONI APPARATO GENITALE Comparsa di leucorrea, cianosi ed iperemia delle mucose genitali Segno di Jacquémier: beanza dell’ostio vaginale e colorito rosso-bluastro della mucosa del vestibolo. Segno di Piskaczek (dopo l’8° settimana): aumento di volume uterino con modesta disuguaglianza di sviluppo di una metà dell’organo in corrispondenza dell’emicorno sede dell’annidamento embrionario.

Primo segno di Hegar: determinato dalla differenza di consistenza tra corpo e collo uterino. Il corpo uterino va incontro ad un rammollimento che raggiunge il suo massimo in corrispondenza dell’istmo; il collo uterino si rammollisce più lentamente iniziando dall’orifizio esterno verso l’interno.



• Segno di Osiander:pulsazione sincrona col polso materno a livello dei fornici vaginali, dovuta all’aumento dell’irrorazione sanguigna.

• Segno di Nouble-Boudin:ripienezza dei fornici vaginali dovuta all’aumento delle dimensioni del corpo uterino.

SEGNI DI CERTEZZA

1) Rilevazione del battito cardiaco fetale (BCF)

2) Percezione obiettiva di movimenti attivi fetali

(MAF)

3) Visualizzazione ecografica

4) Positività delle reazioni immunologiche

5) Positività delle reazioni biologiche

SEGNI DI CERTEZZA

•Positività delle reazioni biologiche di gravidanza Prova biologica di Ascheim-Zondek (1927): si basa sull’iniezione sottocutanea in topine impuberi di urina in quantità scalari (6 inoculazioni in 3 giorni). Trascorse 100 ore, si esamina autopticamente l’apparato genitale alla ricerca di emorragie nei follicoli maturi e di alcuni corpi lutei ovarici

Prova biologica di Friedman (1929): si basa sull’iniezione di 15-20 ml di urina nella vena marginale dell’orecchio di una coniglia vergine. Dopo 48 ore si mettono in evidenza follicoli emorragici ed alcuni corpi lutei

Prova biologica di Galli-Mainini (1947): si iniettano 5 ml di urina nel sacco linfatico dorsale di una rana maschio e dopo 4-6 ore dall’iniezione si ricerca la presenza di spermatozoi nelle urine del rospo

•Positività delle reazioni immunologiche in gravidanza1) Reazioni immunologiche basate sulla presenza della HCG nel sangue e nelle urine della paziente (7-14 giorni dal concepimento), con l’impiego di anticorpi anti-HCG umana (elevata sensibilità).

2)Dosaggio radio-immunologico od immuno-enzimatico, positivo ad impianto embrionale avvenuto (24°-28° giorno dall’ultima mestruazione).

SEGNI DI CERTEZZA

DOSAGGIO b-HCGDOSAGGIO b-HCG

- ↑ già dalla quarta settimana di amenorrea (impianto blastocisti)

- Dosaggio ematico- Test di gravidanza

Tempo di raddoppio: 48 h

DIAGNOSI DI GRAVIDANZADIAGNOSI DI GRAVIDANZA

Non sono infrequenti i casi di falsi negativi, talvolta le concentrazioni di gonadotropina nelle prime settimane di gravidanza non è sufficiente per far reagire la striscia. I falsi positivi invece sono legati alla presenza di gonadotropina derivante da stati patologici.In casi di esiti dubbi o qualora non sia certa la datazione della gravidanza viene di solito consigliato l'esame che rileva la concentrazione di β-HGC nel sangue.

Per rilevare la presenza della gonadotropina è sufficiente esporre per pochi secondi lo stick al flusso di urina (di solito è consigliato farlo di mattina) e dopo pochi minuti, in caso positivo, sulla parte visibile della striscia reattiva appaiono delle righe o altri simboli.

I test immediati sono in grado di rilevare la presenza dell'HCG a partire da 8 giorni dopo l'ovulazione, solitamente vengono venduti in confezioni da due in modo da poter confermare l'esito dopo qualche giorno.


SEGNI DI CERTEZZA Rilevazione del battito cardiaco fetale (BCF)

Auscultazione: Manovra eseguita per mezzo di un

apposito stetoscopio a larga bocca d’appoggio, in

legno o in metallo (stetoscopio ostetrico) che

permette di apprezzare i suoni fetali, dati dal battito

cardiaco fetale (bcf), i rumori fetali dati dal soffio del

cordone ombelicale e da eventuali movimenti del

feto.

Il bcf comincia ad essere auscultato con ultrasuoni

dopo la 20°-22° settimana di gestazione mentre

l’indagine ecografica permette di evidenziarlo già a

partire dalla 8°-10° settimana.

SEGNI DI CERTEZZA

bce/bcf : la valutazione della sede del focolaio di

massima intensità varia in relazione all’epoca

gestazionale, alla situazione ed alla presentazione

fetale; fin verso la 26° settimana il focolaio di

massima intensità corrisponde all’incirca al punto in

cui l’utero solleva maggiormente la parete

addominale. In seguito la localizzazione varia a

seconda della presentazione.

Parametri da valutare:•frequenza, •ritmo (ritmo pendolare)•tono

SEGNI DI CERTEZZA

- AUSCULTAZIONE -

•Soffio del cordone ombelicale: rumore soffiante +/- prolungato sincrono con il bcf che si apprezza in presenza di giri di cordone attorno al collo del feto o quando una parte fetale comprime il cordone.

•Soffio placentare: rumore materno dovuto al vorticoso flusso ematico nel distretto placentare, sincrono con la pulsazione materna.

• Sono una manifestazione diretta della motilità del feto.

• E’ possibile, tramite l’ecografia, documentare l’esistenza ed il carattere dei movimenti attivi embrionali già dalla 7° - 8° settimana.

• Ai fini del benessere fetale conta la valutazione eseguita nelle ultime 10 - 12 settimane.

SEGNI DI CERTEZZA

Movimenti attivi fetali (MAF)

• Nullipara: prima percezione dei MAF più frequentemente a partire dal 5° mese di gestazione.

• Secondipara/Pluripara: prima percezione dei MAF più frequentemente a partire dal 4° mese di gestazione.

• La frequenza media dei MAF diminuisce nelle ultime 10 settimane di gestazione. Con il procedere della gravidanza il limite inferiore della norma rimane costante a 10 movimenti attivi ogni 12 ore dopo le 30 settimane di gestazione.

• Il riscontro di una percezione di meno di 10 movimenti attivi nelle 12 ore viene considerato segno di sofferenza fetale cronica.

SEGNI DI CERTEZZA


SEGNI DI CERTEZZA


• Vi sono diversi sistemi per la valutazione dei MAF da parte della gestante SCHEDA CARDIFF.

• SCHEDA CARDIFF: consiste nel contare tutte le mattine, dalle ore 9.00 alle ore 21.00, i primi movimenti attivi percepiti svolgendo la normale attività quotidiana.

Percepito il decimo movimento, la gestante è invitata ad osservare l’ora e riportarla sulla apposita scheda. La gestante che conta un numero di movimenti inferiore a 10 dovrà avvisare il medico ed essere sottoposta a controllo cardiotocografico.

SEGNI DI CERTEZZA


VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA

Modalità d’esecuzione:

- transvaginale (fino alla 10°-11° settimana di amenorrea)

- transaddominale (dalla 12° settimana di amenorrea)


Diagnosi di gravidanza:

E’ possibile evidenziare il sacco gestazionale già dalla 4°-5° settimana. Si presenta come una formazione ipoecogena (vescicola coriale) con bordo iperecogeno (trofoblasto), di forma inizialmente sferica.

SEGNO DI CERTEZZA: ECOGRAFIA TVSEGNO DI CERTEZZA: ECOGRAFIA TV

• Cavità amniotica primitivaCavità amniotica primitiva (sacco gestazionale)4^ settimana e 3 gg – bHCG 1,400 mUI/ml



• EmbrioneEmbrione 6^ settimana e 3 gg deve essere visibile in tutte le gravidanze normali (5^ sett e 5 gg in metà)



• Sacco vitellinoSacco vitellino5^ - 7^ settimana – bHCG 7.200 mUI/ml



• Attività cardiacaAttività cardiaca 6^ settimana (CRL 3 mm) – bHCG 10.800 mUI/ml

• Cervello8^ sett.


ESAME OBIETTIVO

Consiste in:

• Ispezione

• Palpazione

• Ascultazione

• Esplorazione vaginale

• Pelvimetria esterna ed interna

ESAME OBIETTIVO

Ispezione

Serve per valutare l’habitus generale della paziente, la colonna vertebrale ed il suo decorso, in quanto lordosi o scoliosi accentuate possono comportare una riduzione dei diametri antero-posteriori del bacino o una asimmetria dello stesso.

Inoltre deve essere completata dalla misurazione dell’altezza, del peso della gravida e dal calcolo del B.M.I (peso/altezza²).

ESAME OBIETTIVO

Ispezione

Si deve osservare attentamente la zona lombosacrale

della donna e, più precisamente, la Losanga del

Michaelis, regione quadrangolare delimitata in alto

dall’apofisi spinosa della V° vertebra lombare, in

basso dall’inizio del solco intergluteo, e lateralmente

dalle spine ilache postero-superiori (depressioni

cutanee dette anche fossette di Venere).

ESAME OBIETTIVO

Ispezione

Se si riuniscono con una linea

immaginaria le due fossette,

questa losanga si divide in un

triangolo superiore ed in uno

inferiore, che, in una donna

normale, devono essere

uguali, poiché qualsiasi

alterazione di forma o di

simmetria della losanga è

indice di anomalia del bacino.

ESAME OBIETTIVO

Ispezione

Si possono anche confermare alcuni segni di

presunzione o mettere in rilievo alcuni segni di

probabilità, come modificazioni cutanee e

mammarie, aumento di volume dell’addome,

colorazione cianotica delle mucose genitali esterne.

ESAME OBIETTIVO

Palpazione

L’aumento di volume dell’utero e della

circonferenza addominale sono proporzionali all’età

gestazionale.

Se la gravidanza è oltre la 12° settimana si può

apprezzare il fondo uterino che oltrepassa il

margine della sinfisi pubica. L’utero mantiene

contorni tondeggianti fino alla 20° settimana circa,

quindi assume forma ovoidale; ha consistenza

pastosa.

ESAME OBIETTIVO

Palpazione

Verso la 26-28° settimana di gestazione, con le 4 manovre di Leopold si possono conoscere alcune importanti informazioni.

Consentono di apprezzare il volume raggiunto dall’utero, valutare il rapporto che il diametro cefalo-podalico del feto assume rispetto all’asse longitudinale dell’utero, cioè la situazione; inoltre permettono di riconoscere qual è la grossa parte del feto che si affaccia all’ingresso pelvico, cioè la presentazione.

ESAME OBIETTIVO

PalpazioneI manovra di Leopold

Serve per determinare il livello raggiunto dal fondo dell’utero e per porre diagnosi di sviluppo fetale oltre che di epoca di gravidanza.

Si esegue ponendo il margine ulnare delle mani sul fondo uterino e, palpando accuratamente, si riesce anche ad identificare quale grossa parte fetale è riscontrabile a livello del fondo uterino.

ESAME OBIETTIVO

PalpazioneII manovra di Leopold

Consente di fare diagnosi

di situazione fetale

(longitudinale, trasversa od

obliqua) e di identificare da

quale lato della gestante è

rivolto il dorso del feto.

ESAME OBIETTIVO

PalpazioneII manovra di Leopold

Si esegue ponendo le mani a piatto ai lati dell’addome della donna ed esercitando una leggera pressione in modo da ridurre il diametro trasverso dell’addome materno avvicinando le mani verso la linea mediana; tale avvicinamento è possibile quando il feto è in situazione longitudinale, indipendentemente dal tipo di presentazione ( cefalica o podalica), mentre non è possibile quando la situazione è obliqua o trasversa.

ESAME OBIETTIVO

PalpazioneIII manovra di Leopold

Si utilizza per fare diagnosi di presentazione fetale e per riconoscere se la parte presentata è liberamente mobile al di sopra dell'ingresso pelvico oppure se è già iniziato il suo impegnoSi esegue ponendo una sola mano a piatto subito al di sopra della sinfisi pubica e cercando di afferrare la parte presentata.

ESAME OBIETTIVO

PalpazioneIV manovra di Leopold

Si esegue con il medico rivolto

verso i piedi della paziente ed

affondando la punta delle dita a

livello dello stretto superiore,

così da esercitare una discreta

pressione al di sopra della sinfisi

pubica; si riesce ad esercitare

tale pressione soltanto se la

parte presentata non si è

ancora impegnata nello stretto

pelvico.

ESAME OBIETTIVO

Ascultazio

neViene effettuata con stetoscopio ostetrico, ormai in

disuso, o con ultrasuoni e serve ad analizzare sia i

suoni fetali sia quelli materni.

I suoni fetali sono rappresentati dal battito cardiaco

fetale, mentre i rumori sono il soffio del cordone

ombelicale e i movimenti compiuti dal feto; sono tutti

segni di certezza di gravidanza, se chiaramente

percepiti.

ESAME OBIETTIVO

Esplorazione vaginale

Può essere semplice, che si esegue con una sola mano,

o combinata, cioè bimanuale.

L’esplorazione vaginale semplice si esegue

introducendo indice e medio in posizione prona in

vagina, esercitando una leggera pressione sulla

forchetta, quindi sulla commessura vulvare posteriore

prima di introdurre le dita.

ESAME OBIETTIVO

Esplorazione vaginale

Così facendo si evita la compressione del vestibolo che

è una zona molto sensibile e si potrebbe quindi

procurare una sensazione dolorosa alla donna.

ESAME OBIETTIVO

Esplorazione

vaginaleCon l’esplorazione vaginale semplice è possibile

verificare lo stato dell’ostio vaginale, delle pareti

vaginali, del collo (dimensioni, volume, consistenza,

presenza di neoformazioni al suo interno), dei 4 fornici

(anteriore, posteriore, 2 laterali).

ESAME OBIETTIVO

Esplorazione

vaginaleIn gravidanza è importante verificare lo stato del collo,

in quanto diminuisce di consistenza già in fase precoce,

e lo stato dell’orifizio uterino esterno, che nel primo

trimestre di gravidanza è chiuso e poi inizia a svasarsi

rendendo percorribile il canale cervicale.

ESAME OBIETTIVO

Esplorazione

vaginaleQuesto meccanismo avviene nella primigravida mentre

nelle secondigravide il collo dell’utero tende prima ad

accorciarsi e poi a dilatarsi e residua soltanto l’orifizio

uterino interno, definito “bocca uterina”.

ESAME OBIETTIVO

Esplorazione

vaginaleL’esplorazione vaginale combinata si esegue con due mani, una che esplora a livello vaginale e l’altra che esegue una pressione al di sopra della sinfisi pubica.

Nel primo trimestre di gravidanza permette di rilevare i segni di probabilità di gravidanza, la tonicità e la diminuzione di consistenza del collo uterino, la forma ed il volume dell’utero per valutare se l’epoca di amenorrea corrisponde o meno all’epoca di gestazione.

ESAME OBIETTIVO

Esplorazione

vaginaleConsente inoltre di esplorare anche le regioni

annessiali per valutare la presenza di tumefazioni a

loro carico, quindi di fare diagnosi precoce di

gravidanza ectopica, corpo luteo emorragico, cisti

ovarica o nodo di mioma uterino laterale.

A gravidanza evoluta dà invece un’indicazione

approssimativa dell’epoca di gravidanza.

ESAME OBIETTIVO

Esame speculare

Consente di valutare:

• leucorrea gravidica o leucoxantorrea

• idrorrea e/o L.A (PROM test)

• colorito cianotico della portio

• ectopia o altre lesioni della portio (polipi, erosioni

sanguinanti)

• dilatazione cervicale ( ed eventuale amnioscopia)

ESAME OBIETTIVOEsame speculare

ESAME OBIETTIVO

Pelvimetria

Viene distinta in esterna ed interna e consiste nella

misurazione dei diametri accessibili del bacino al fine

di giudicare la pervietà al passaggio del feto e,

quindi, non può prescindere dalla valutazione delle

dimensioni fetali.

ESAME OBIETTIVO

Pelvimetria

La pelvimetria esterna si esegue con il pelvimetro di

Martin o con quello di Bodeloque, tramite i quali si

vanno a misurare i diametri del bacino.

ESAME OBIETTIVO

Pelvimetria

I diametri accessibili sono quello bispinoiliaco

(congiunge le spine iliache antero-superiori), il

bicrestoiliaco (congiunge i punti più distali delle

creste iliache), il bitrocanterico ( va da un grande

trocantere all’altro e misura circa 32 cm), il diametro

antero-posteriore dello stretto pelvico inferiore (è

l’ultimo diametro con cui la parte presentata fetale si

deve confrontare prima dell’espulsione).

ESAME OBIETTIVO

Pelvimetria

La coniugata esterna di Bodeloque ( si misura

ponendo un’estremità del pelvimetro a livello della V°

vertebra lombare e l’altra estremità a livello della

sinfisi pubica) che misura circa 20 cm, da cui, per

convenzione, si devono sottrarre 9 cm per ottenere la

coniugata ostetrica, cioè il diametro antero-posteriore

del bacino.

ESAME OBIETTIVO

Pelvimetria

ESAME OBIETTIVO

Pelvimetria

La pelvimetria interna si esegue tramite esplorazione

vaginale e permette di valutare i diametri interni del

bacino materno

ESAME OBIETTIVO


Alla 6°-7° settimana si comincia ad individuare l’abbozzo dell’embrione vero e proprio (polo fetale). Contemporaneamente, è possibile osservare i primi movimenti del cuore mentre quelli degli arti sono identificabili dopo la 9° settimana.

La datazione della gravidanza è possibile a partire dalla 6° settimana tramite la misurazione del CRL (lunghezza vertice-sacro).


Dopo la 12° settimana, un rilevatore ad

ultrasuoni basato sull’effetto doppler

identifica il BCF e può essere misurato il

diametro biparietale (BPD)

Primo trimestre ecografico fino a 13 settimane + 6

Linee guida SIEOG, 2006

Periodo fetale: da 10 +1 settimane

Periodo embrionale: fino alla 10 settimana

Visualizzazione dell’impianto in sede uterina della camera

ovulare (o sacco gestazionale) e definizione del loro numero Visualizzazione della presenza

dell’embrione/feto,

del loro numero e dell’attività cardiaca

Datazione della gravidanza per:


FINALITÀ DELL’ECOGRAFIA DEL FINALITÀ DELL’ECOGRAFIA DEL PRIMO TRIMESTREPRIMO TRIMESTRE

1. Corretta valutazione dell’accrescimento fetale nel

II e III trimestre di gravidanza2. Corretta gestione della gravidanza oltre il termine

Routine ultrasound screening

for the prediction of gestational age Campbell S. et al. Obstet Gynecol

1985;65:613-620

?!?!ULTIMA MESTRUAZIONEULTIMA MESTRUAZIONE

Più del 40% delle donne riferiscono un’ultima mestruazione incerta, inoltre, anche quando essa sia certa spesso l’epoca gestazionale anamnestica

risulta superiore a quella US

ETÀ GESTAZIONALE ANAMNESTICAETÀ GESTAZIONALE ANAMNESTICA

• Cicli regolari-irregolari? caratteristiche?

• Test di gravidanza positivo quando?

• Assunzione di E/P interrotta da meno di 3 mesi?

• Aborto nei 3 mesi precedenti?

• Allattamento?

• ICSI o FIVET – ovulazione- ?

CALENDARIO ECOGRAFICOCALENDARIO ECOGRAFICO

• 4 settimane: camera gestazionale intrauterina

• 5 settimane: camera gestazionale + sacco vitellino

• 6 settimane: camera gestazionale + sacco vitellino + polo embrionario con BCE

4 SETTIMANE4 SETTIMANE

RIDATAZIONERIDATAZIONE

Quando il confronto tra epoca gestazionale anamnestica - riscontro US presenta una

differenza di almeno 1 settimana

1. Misurazione della camera ovulare

2. Misurazione CRL (Crown Rumph Length)

3. Misurazione BPD (Diametro biparietale)

SI RIDATA IN BASE A VALORI BIDIMENSIONALI US

MISURAZIONE CAMERA OVULAREMISURAZIONE CAMERA OVULARE

Diametro medio da misurazione dei 3 diametri ( trasversale, longitudinale, AP); caliper interno-

interno

MISURAZIONE CRL (Crown Rumph MISURAZIONE CRL (Crown Rumph LengthLength))

Scansione sagittale dell’embrione:

• Esclusione del sacco vitellinoScansione sagittale del feto:

• Posizione neutra

• Tubercolo genitale

• Vescica


Il CRL misurato tra le 7 e le 11 settimane ha un’accuratezza di 3-4 giorni nel 95% dei casi

MISURAZIONE CRL (Crown Rumph MISURAZIONE CRL (Crown Rumph Length)Length)

MISURAZIONE BPD (Diametro MISURAZIONE BPD (Diametro biparietale)biparietale)

Scansione trasversa della testa del feto con visualizzazione dei plessi corioidei

Il BPD misurato dopo le 12 settimane ha un’accuratezza di 3-4 giorni nel 95% dei casi


MISURAZIONE BPD (Diametro MISURAZIONE BPD (Diametro biparietale)biparietale)

Non ridatare “in meno” se anamnesi non supporta la ridatazione per escludere IUGR precoci in caso di:

• Sindrome di Edwards (T18)

• Sindrome di Patau (T13)

• Triploidia

MARGINE D’ERROREMARGINE D’ERRORE

CRLCRL 4 giorni

BPDBPD 5-9 giorni

CACA 2 settimane (<28sg)

3 settimane (>28 sg)

FLFL 1 settimana (<23sg)

3 settimane (>23sg)

La datazione deve essere eseguita nelle fasi iniziali della gravidanza perché le formule matematiche presentano un

minor margine d’errore in quanto è più rapida la velocità di crescita dei vari

segmenti corporei

PRIMA VISITAPRIMA VISITA (entro la 10^ settimana)

• Raccolta accurata dell’anamnesi (familiare, sociale, patologica prossima, remota ed ostetrica, abitudinaria, farmacologica)• Peso, altezza, BMI• PA• Visita senologica• Esplorazione vaginale• Valutazione del rischio ostetrico per accertare il decorso fisiologico della gravidanza o se vi sia la necessità di inserire la donna in un percorso di “assistenza addizionale”• Prescrizione di esami raccomandati

Informare la paziente relativamente a:

Esami di screening e/o diagnosi prenatale per anomalie cromosomiche ed eventuale consulenza genetica Misure igienico-alimentari per prevenzione di Toxo e mirate alla sospensione dell’assunzione di alcolici e del fumo Attività lavorativa, attività sessuale, attività sportiva e viaggi in gravidanza Assunzione di acido folico

IMPORTANTE!IMPORTANTE!

VISITE SUCCESSIVEVISITE SUCCESSIVE (ogni 4-6 settimane)

• Aggiornamento e/o approfondimento dell’anamnesi• Controllo e registrazione sulla scheda ostetrica degli esami ematochimici ed ecografici eseguiti• Valutazione aumento ponderale• Valutazione PA• Visita osterica e palpazione dell’utero (4 manovre di Leopold)• Misurazione sinfisi-fondo dalla 16^-20^ sett• Valutazione BCF e MAF• Rivalutare il rischio ostetrico per accertare il decorso fisiologico della gravidanza• Prescrizione di esami raccomandati

Entro la 13^ settimanaEntro la 13^ settimana

• Gruppo sanguigno e fattore Rh• Test di Coombs (se madre Rh - ripetere ogni 40-60 gg)• Assetto emoglobinico• Emocromo• Glicemia (da ripetere al controllo successivo se >95 mg/dl – valutare necessità di eseguire OGCT oppure OGTT)• Toxo test ( se recettiva da ripetere ogni 40-60gg)• Rubeo-test• Ig anti-Treponema• Ab anti HIV, HCV, HBV• Esame urine e urinocoltura

ESAMI RACCOMANDATIESAMI RACCOMANDATI

Entro la 13^ settimanaEntro la 13^ settimana

• Ecografia del I trimestre• Test di screening e/o diagnosi prenatale (esente se pz >35 anni al concepimento e/o positività dei test di screening)• In presenza di sintomi: TBV completo


14^-18^ settimana di età gestazionale14^-18^ settimana di età gestazionale• Esame urine + urinocoltura• Rubeo e Toxo test se recettiva

19^-23^ settimana di età gestazionale19^-23^ settimana di età gestazionale• Esame urine + urinocoltura • Ecografia del II trimestre

24^-27^ settimana di età gestazionale24^-27^ settimana di età gestazionale• Esame urine + urinocoltura• OGCT ( se fattori di rischio M50 per esenzione)


28^-32^ settimane di età gestazionale28^-32^ settimane di età gestazionale• Emocromo• Ferritinemia• Esame urine + urinocoltura • Ecografia del III trimestre

33^-37^ settimana di età gestazionale33^-37^ settimana di età gestazionale• Esame urine + urinocoltura• Emocromo• Hbs Ag se la donna non è stata vaccinata• Test di Coombs indiretto• TBV e rettale per Strepto gruppo B

38^-41^settimana di età gestazionale38^-41^settimana di età gestazionale• Esame completo urine+ urinocoltura


DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA GRAVIDANZA

Prevede l’analisi dei vari segni di gravidanza e delle loro varie ipotesi interpretative.

1)Amenorrea:

-da condizioni endocrine fisiologiche e patologiche

-da disordini metabolici (malnutrizione, anemia, ecc.)

-da fattori psichici

-da fattori morbosi locali o generali


2)Pseudociesi (pseudogravidanza):

-amenorrea

-segni di presunzione

-segni di probabilità (talvolta: ipertrofia mammaria con

secrezione colostrale, aumentata trasudazione vaginale)

-alterazioni ormonali: aumento PRL e LH, calo FSH

Patogenesi: ridotta attività dopaminergica per cause frequentemente psicogene


3)Fenomeni simpatici (nausea e vomito):

-disturbi neuropsichici

-disturbi dell’apparato gastroenterico

-malattie infettive

4)Galattorrea

5)Aumento di volume dell’addome

6)Iperemia e cianosi della mucosa vaginale


7)Falsa positività o negatività delle prove immunologiche (presenza di tumore trofoblastico o di mola idatiforme, aborto interno, interferenze per la presenza di metaboliti farmacologici-penicillina, barbiturici, metadone…-, neoplasie secernenti hCG).

Di entità variabile: solitamente quantità scarsa ed il flusso intermittente. Di entità variabile: solitamente quantità scarsa ed il flusso intermittente. Ai fini prognostici ha importanza quantità e colore.Ai fini prognostici ha importanza quantità e colore.

MINACCIA D’ABORTOMINACCIA D’ABORTO

ASPETTI CLINICI

Solitamente lombo-pelvico, intermittente. Solitamente Solitamente lombo-pelvico, intermittente. Solitamente compare dopo le p.e.g. (a differenza della G.E.U.)compare dopo le p.e.g. (a differenza della G.E.U.)

PERDITA EMATICA Distacco del corion e/o piccole aree di necrosi

DOLORE Dovuto a contrazioni del muscolo uterinoDovuto a contrazioni del muscolo uterino

ESPLORAZIONE VAGINALE

utero aumentato di volume utero aumentato di volume di consistenza diminuita. di consistenza diminuita. Cervice chiusaCervice chiusa

SPECULUM PEG dal ccPEG dal cc

ECOGRAFIApresenza di C.O. in utero, compatibile presenza di C.O. in utero, compatibile con l’E.G. o embrione/feto con b.c.f.con l’E.G. o embrione/feto con b.c.f.Se E.G. precoce, utile dosaggio ßhCG.Se E.G. precoce, utile dosaggio ßhCG.

ASPETTI CLINICI


Una donna sia nel primo sia nel secondo Una donna sia nel primo sia nel secondo trimestre può avere P.E.G. indipendentemente trimestre può avere P.E.G. indipendentemente dall’esistenza di una minaccia d’aborto.dall’esistenza di una minaccia d’aborto.

CAUSE DI P.E.G. :CAUSE DI P.E.G. :

– Cervicite o ectropion Cervicite o ectropion sanguinantesanguinante– PolipoPolipo– Rottura di variceRottura di varice– Lesioni traumaticheLesioni traumatiche– K portioK portio

ASPETTI CLINICI


CLINICA PEG e dolori sovrapubici di PEG e dolori sovrapubici di modesta entitàmodesta entità

Β-HCG +

ECOGRAFIApresenza di C.O. in utero, compatibile presenza di C.O. in utero, compatibile con l’E.G. o embrione/feto con b.c.f.con l’E.G. o embrione/feto con b.c.f.Spesso riscontrabile ematoma Spesso riscontrabile ematoma retrocorialeretrocoriale

DIAGNOSI


TERAPIA

Trattamento delle cause specifiche

Squilibri endocrini

Infezioni

Iperpiressia

Sindrome da anticorpi anti-

fosfolipidi

Incontinenza cervicale

Es. ipotiroidismo, diabete

Cerchiaggio cervicale dopo il primo trimestre


TERAPIA

Terapie aspecifiche

Riposo assoluto a

letto

Alzarsi solo per andare in bagno

Astenersi dai rapporti sessuali

Sottoporsi il meno possibile ad esplorazioni vaginali

Per almeno 8 gioni dopo l’ultimo episodio di

sanguinamento


TERAPIA

Terapie aspecifiche

PROGESTERONEInduce la trasformazione deciduale dell’endometrio e sostegno indispensabile per l’impianto ed il mantenimento della gravidanza

Deprime contrattilità ed eccitabilità del miometrio

(inibisce CK e l’ATP-asi miosina)Dosaggi:

- Progesterone puro: 100mg im/die

- Idrossiprogesterone caproato: 250 mg im a giorni alterni

- Per via vaginale: 800mg/die


diagnosi di gravidanza1.ppt

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