Diagnosi di Gravidanza1.ppt

Download Diagnosi di Gravidanza1.ppt

Post on 01-Jan-2016

335 views

Category:

Documents

10 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

-

TRANSCRIPT

<ul><li><p>DIAGNOSI DI GRAVIDANZAClinica Ostetrica e Ginecologica Universit del Piemonte OrientaleAmedeo AvogadroOspedale Maggiore della Carit, Novara</p></li><li><p>GRAVIDANZA: condizione fisiologica caratterizzata da una serie di modificazioni morfo-funzionali in evoluzione determinate dallinterazione tra lo sviluppo del prodotto del concepimento in fase di crescita e ladattamento progressivo dellorganismo materno.</p></li><li><p>Quando si considera una donna in gravidanza, due dati sono importanti:</p><p>LMP: last menstrual period o UMR ultima mestruazione riferita; EDD: expected date of delivery o EPP epoca presunta del parto;</p></li><li><p>Durata della gravidanza</p><p>FIGO</p><p>WHO</p><p>Termine</p><p>282 (40+2)</p><p>280 (40+0)</p><p>Pretermine</p><p>294 (42+0)</p></li><li><p>Lostetrico pu calcolare, a partire dallUM, lepoca presunta del parto considerando come termine di gravidanza le 40 settimane.</p><p>La regola di Naegele (si aggiungono 7 giorni e si sottraggono 3 mesi dallUM oppure si aggiungono 7 giorni e 9 mesi) metodo approssimativo;Esame ObiettivoEcografia transvaginale o transaddominale: la datazione pi affidabile se viene fatta con la misurazione del CRL (Crown-rump lenght) e del BPD (diametro biparietale) entro la 12-13 settimana di amenorrea: il DTC (diametro trasverso cerebellare) rende utile limpiego dellecografia per datare la gravidanza fino a 20 settimane. </p></li><li><p>La regola di Naegele (si aggiungono 7 giorni e si sottraggono 3 mesi dallUM oppure si aggiungono 7 giorni e 9 mesi) metodo approssimativo;</p><p>Es 1 UM 04.03.11</p><p>Es 2 UM 06.07. 11</p><p> Il Regolo Ostetrico</p><p>EPP 11.12.11EPP 13.04.12</p></li><li><p>Perch importante una precisa datazione della gravidanza?Parto pretermine e parto post-termine comportano un rischio aumentato per il fetoControllare la regolare evoluzione di una gravidanza molto difficile senza una precisa datazioneTutte le gravidanze sono sottoposte a controlli ad epoche specifiche (es. ecografia morfologica, amnio, CVS)</p></li><li><p>DIAGNOSI DI GRAVIDANZA</p><p>1) ANAMNESI OSTETRICA</p><p>2) ESAME OBIETTIVO OSTETRICO:a) segni di presunzione b) segni di probabilitc) segni di certezza</p></li><li><p>ANAMNESI OSTETRICAPermette di venire a conoscenza di alcuni segni di presunzione e del pi importante segno di probabilit, lamenorrea</p><p>Lanamnesi ostetrica deve comprendere:dati anagrafici donna e maritonotizie su collaterali ed ascendenti (diabete, malattie ereditarie, gemellaritparit, esito e patologia di eventuali gravidanze precedenti</p></li><li><p>ANAMNESI OSTETRICA</p><p>notizie su disturbi, malattie o interventi chirurgici a carico dellapparato genitale e degli altri organi pelvici malattie sistemiche (diabete, ipertensione, malattie ereditarieeventuali allergie, pregresse trasfusioniet del menarca e caratteri della mestruazione successivaamenorreaassunzione di farmaci durante la gestazioneeventuali indagini ecografiche o invasive (amniocentesi, villocentesi) per diagnosi prenatale</p></li><li><p>SEGNI DI PRESUNZIONE Fenomeni simpatici Fenomeni non simpatici Aumento di volume delladdome Pigmentazioni cutanee Smagliature cutanee</p></li><li><p>SEGNI DI PRESUNZIONE Fenomeni simpatici, dovuti a squilibri neuroendocrini, dalla patogenesi non del tutto chiarita, a comparsa precoce (5 - 6 settimana di amenorrea):</p><p>1) nausea, vomito (soprattutto mattutini)2) scialorrea3) pirosi, gastralgie4) stipsi5) alterazioni del gusto e dellappetito</p></li><li><p>SEGNI DI PRESUNZIONE Fenomeni non simpatici (di natura non neuroendocrina):</p><p> varici agli arti inferiori ed alla regione vulvo-perineale</p><p> congestione del plesso emorroidario</p><p> pollachiuria</p><p> affaticabilit con dispnea </p><p> crampi e parestesie alle estremit</p></li><li><p>Aumento di volume delladdome:. Dopo la 14-16 settimana correla con laumento di volume dellutero.</p><p>Pigmentazioni cutanee: viso (maschera facciale o cloasma gravidico) dopo la 16 settimana; localizzato alla fronte, alla radice del naso ed agli zigomi. linea alba (linea nigra): dopo la 16 settimana (16-20settimana nelle pluripare).Smagliature cutanee (II met della gestazione) addome; radice delle cosce e glutei; mammelle</p><p>SEGNI DI PRESUNZIONE</p></li><li><p>1)Amenorrea2)Modificazioni mammarie3)Modificazioni dellapparato genitale:- Segno di Jacqumier- Segno di Piskaczek- Primo segno di Hegar- Segno di Osiander- Segno di Nouble-Boudin</p><p>SEGNI DI PROBABILITA</p></li><li><p>AMENORREA: E il segno di probabilit pi importante, specialmente se si tratta di donne regolarmente mestruate e se vi il dato anamnestico di rapporti sessuali nel periodo fecondo. (NB: nel 6-7% delle gravide compaiono perdite ematiche genitali simil mestruali in coincidenza di eventi specifici: annidamento embrionale, fusione della decidua parietale con la decidua capsulare che vanno distinti dalle mestruazioni).</p><p>Precisando il giorno dell ultima mestruazione, si pu risalire a:datazione anamnestica della gravidanza definizione della data presunta del parto</p><p>SEGNI DI PROBABILITA</p></li><li><p>MODIFICAZIONI MAMMARIE</p><p>Prima della 10 settimana: aumento del turgore mammario a volte doloroso.</p><p>Dopo la 10 settimana: aumento di volume, eventuale secrezione di colostro; iperpigmentazione, areola mammaria secondaria; tubercoli Montgomery, erettibilit del capezzolo.</p><p>SEGNI DI PROBABILITA</p></li><li><p>SEGNI DI PROBABILITA</p><p>MODIFICAZIONI APPARATO GENITALE Comparsa di leucorrea, cianosi ed iperemia delle mucose genitali Segno di Jacqumier: beanza dellostio vaginale e colorito rosso-bluastro della mucosa del vestibolo.</p><p> Segno di Piskaczek (dopo l8 settimana): aumento di volume uterino con modesta disuguaglianza di sviluppo di una met dellorgano in corrispondenza dellemicorno sede dellannidamento embrionario.</p></li><li><p> Primo segno di Hegar: determinato dalla differenza di consistenza tra corpo e collo uterino. Il corpo uterino va incontro ad un rammollimento che raggiunge il suo massimo in corrispondenza dellistmo; il collo uterino si rammollisce pi lentamente iniziando dallorifizio esterno verso linterno.SEGNI DI PROBABILITA</p></li><li><p> Segno di Osiander:pulsazione sincrona col polso materno a livello dei fornici vaginali, dovuta allaumento dellirrorazione sanguigna. </p><p> Segno di Nouble-Boudin:ripienezza dei fornici vaginali dovuta allaumento delle dimensioni del corpo uterino. SEGNI DI PROBABILITA</p></li><li><p>SEGNI DI CERTEZZA </p><p>1)Rilevazione del battito cardiaco fetale (BCF)2)Percezione obiettiva di movimenti attivi fetali (MAF)3)Visualizzazione ecografica4)Positivit delle reazioni immunologiche 5)Positivit delle reazioni biologiche</p></li><li><p>SEGNI DI CERTEZZA </p><p>Positivit delle reazioni biologiche di gravidanza Prova biologica di Ascheim-Zondek (1927): si basa sulliniezione sottocutanea in topine impuberi di urina in quantit scalari (6 inoculazioni in 3 giorni). Trascorse 100 ore, si esamina autopticamente lapparato genitale alla ricerca di emorragie nei follicoli maturi e di alcuni corpi lutei ovarici</p><p>Prova biologica di Friedman (1929): si basa sulliniezione di 15-20 ml di urina nella vena marginale dellorecchio di una coniglia vergine. Dopo 48 ore si mettono in evidenza follicoli emorragici ed alcuni corpi lutei</p><p>Prova biologica di Galli-Mainini (1947): si iniettano 5 ml di urina nel sacco linfatico dorsale di una rana maschio e dopo 4-6 ore dalliniezione si ricerca la presenza di spermatozoi nelle urine del rospo</p></li><li><p>Positivit delle reazioni immunologiche in gravidanza1) Reazioni immunologiche basate sulla presenza della HCG nel sangue e nelle urine della paziente (7-14 giorni dal concepimento), con limpiego di anticorpi anti-HCG umana (elevata sensibilit).</p><p>2)Dosaggio radio-immunologico od immuno-enzimatico, positivo ad impianto embrionale avvenuto (24-28 giorno dallultima mestruazione). SEGNI DI CERTEZZA</p></li><li><p>DOSAGGIO b-HCG</p><p> gi dalla quarta settimana di amenorrea (impianto blastocisti)</p><p>Dosaggio ematicoTest di gravidanzaTempo di raddoppio: 48 hDIAGNOSI DI GRAVIDANZA</p></li><li><p> Non sono infrequenti i casi di falsi negativi, talvolta le concentrazioni di gonadotropina nelle prime settimane di gravidanza non sufficiente per far reagire la striscia. I falsi positivi invece sono legati alla presenza di gonadotropina derivante da stati patologici.In casi di esiti dubbi o qualora non sia certa la datazione della gravidanza viene di solito consigliato l'esame che rileva la concentrazione di -HGC nel sangue.Per rilevare la presenza della gonadotropina sufficiente esporre per pochi secondi lo stick al flusso di urina (di solito consigliato farlo di mattina) e dopo pochi minuti, in caso positivo, sulla parte visibile della striscia reattiva appaiono delle righe o altri simboli.I test immediati sono in grado di rilevare la presenza dell'HCG a partire da 8 giorni dopo l'ovulazione, solitamente vengono venduti in confezioni da due in modo da poter confermare l'esito dopo qualche giorno.</p><p>DIAGNOSI DI GRAVIDANZA</p></li><li><p>SEGNI DI CERTEZZA Rilevazione del battito cardiaco fetale (BCF) Auscultazione: Manovra eseguita per mezzo di un apposito stetoscopio a larga bocca dappoggio, in legno o in metallo (stetoscopio ostetrico) che permette di apprezzare i suoni fetali, dati dal battito cardiaco fetale (bcf), i rumori fetali dati dal soffio del cordone ombelicale e da eventuali movimenti del feto. </p><p>Il bcf comincia ad essere auscultato con ultrasuoni dopo la 20-22 settimana di gestazione mentre lindagine ecografica permette di evidenziarlo gi a partire dalla 8-10 settimana. </p></li><li><p>SEGNI DI CERTEZZA bce/bcf : la valutazione della sede del focolaio di massima intensit varia in relazione allepoca gestazionale, alla situazione ed alla presentazione fetale; fin verso la 26 settimana il focolaio di massima intensit corrisponde allincirca al punto in cui lutero solleva maggiormente la parete addominale. In seguito la localizzazione varia a seconda della presentazione.Parametri da valutare:frequenza, ritmo (ritmo pendolare)tono</p></li><li><p>SEGNI DI CERTEZZA - AUSCULTAZIONE -</p><p>Soffio del cordone ombelicale: rumore soffiante +/- prolungato sincrono con il bcf che si apprezza in presenza di giri di cordone attorno al collo del feto o quando una parte fetale comprime il cordone.</p><p>Soffio placentare: rumore materno dovuto al vorticoso flusso ematico nel distretto placentare, sincrono con la pulsazione materna.</p></li><li><p>SEGNI DI CERTEZZA </p><p>Movimenti attivi fetali (MAF)</p><p>Sono una manifestazione diretta della motilit del feto.</p><p>E possibile, tramite lecografia, documentare lesistenza ed il carattere dei movimenti attivi embrionali gi dalla 7 - 8 settimana.</p><p>Ai fini del benessere fetale conta la valutazione eseguita nelle ultime 10 - 12 settimane. </p></li><li><p>SEGNI DI CERTEZZA </p><p>Movimenti attivi fetali (MAF)</p><p>Nullipara: prima percezione dei MAF pi frequentemente a partire dal 5 mese di gestazione.</p><p>Secondipara/Pluripara: prima percezione dei MAF pi frequentemente a partire dal 4 mese di gestazione.</p><p>La frequenza media dei MAF diminuisce nelle ultime 10 settimane di gestazione. Con il procedere della gravidanza il limite inferiore della norma rimane costante a 10 movimenti attivi ogni 12 ore dopo le 30 settimane di gestazione.</p><p>Il riscontro di una percezione di meno di 10 movimenti attivi nelle 12 ore viene considerato segno di sofferenza fetale cronica.</p></li><li><p>SEGNI DI CERTEZZA </p><p>Movimenti attivi fetali (MAF)</p><p>Vi sono diversi sistemi per la valutazione dei MAF da parte della gestanteSCHEDA CARDIFF.</p></li><li><p>SEGNI DI CERTEZZA </p><p>Movimenti attivi fetali (MAF)</p><p>SCHEDA CARDIFF: consiste nel contare tutte le mattine, dalle ore 9.00 alle ore 21.00, i primi movimenti attivi percepiti svolgendo la normale attivit quotidiana.Percepito il decimo movimento, la gestante invitata ad osservare lora e riportarla sulla apposita scheda. La gestante che conta un numero di movimenti inferiore a 10 dovr avvisare il medico ed essere sottoposta a controllo cardiotocografico.</p></li><li><p>VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA Modalit desecuzione: - transvaginale (fino alla 10-11 settimana di amenorrea)</p><p>- transaddominale (dalla 12 settimana di amenorrea)</p></li><li><p>VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA Diagnosi di gravidanza: </p><p>E possibile evidenziare il sacco gestazionale gi dalla 4-5 settimana. Si presenta come una formazione ipoecogena (vescicola coriale) con bordo iperecogeno (trofoblasto), di forma inizialmente sferica.</p></li><li><p>SEGNO DI CERTEZZA: ECOGRAFIA TV</p><p>Cavit amniotica primitiva (sacco gestazionale)4^ settimana e 3 gg bHCG 1,400 mUI/ml</p><p>DIAGNOSI DI GRAVIDANZA</p></li><li><p>SEGNO DI CERTEZZA: ECOGRAFIA TV</p><p>Embrione 6^ settimana e 3 gg deve essere visibile in tutte le gravidanze normali (5^ sett e 5 gg in met)</p><p>DIAGNOSI DI GRAVIDANZA</p></li><li><p>SEGNO DI CERTEZZA: ECOGRAFIA TV</p><p>Sacco vitellino5^ - 7^ settimana bHCG 7.200 mUI/ml</p><p>DIAGNOSI DI GRAVIDANZA</p></li><li><p>SEGNO DI CERTEZZA: ECOGRAFIA TV</p><p>Attivit cardiaca 6^ settimana (CRL 3 mm) bHCG 10.800 mUI/ml</p><p>Cervello8^ sett.</p><p>DIAGNOSI DI GRAVIDANZA</p></li><li><p>ESAME OBIETTIVOConsiste in:</p><p> Ispezione Palpazione Ascultazione Esplorazione vaginale Pelvimetria esterna ed interna</p></li><li><p>ESAME OBIETTIVOIspezioneServe per valutare lhabitus generale della paziente, la colonna vertebrale ed il suo decorso, in quanto lordosi o scoliosi accentuate possono comportare una riduzione dei diametri antero-posteriori del bacino o una asimmetria dello stesso.</p><p>Inoltre deve essere completata dalla misurazione dellaltezza, del peso della gravida e dal calcolo del B.M.I (peso/altezza).</p></li><li><p>ESAME OBIETTIVOIspezioneSi deve osservare attentamente la zona lombosacrale della donna e, pi precisamente, la Losanga del Michaelis, regione quadrangolare delimitata in alto dallapofisi spinosa della V vertebra lombare, in basso dallinizio del solco intergluteo, e lateralmente dalle spine ilache postero-superiori (depressioni cutanee dette anche fossette di Venere).</p></li><li><p>ESAME OBIETTIVOIspezioneSe si riuniscono con una linea immaginaria le due fossette, questa losanga si divide in un triangolo superiore ed in uno inferiore, che, in una donna normale, devono essere uguali, poich qualsiasi alterazione di forma o di simmetria della losanga indice di anomalia del bacino.</p></li><li><p>ESAME OBIETTIVOIspezione</p><p>Si possono anche confermare alcuni segni di presunzione o mettere in rilievo alcuni segni di probabilit, come modificazioni cutanee e mammarie, aumento di volume delladdome, colorazione cianotica delle mucose genitali esterne.</p></li><li><p>ESAME OBIETTIVOPalpazione</p><p>Laumento di volume dellutero e della circonferenza addominale sono proporzionali allet gestazionale. Se la gravidanza oltre la 12 settimana si pu apprezzare il fondo uterino che oltrepassa il margine della sinfisi pubica. Lutero mantiene contorni tondeggianti fino alla 20 settimana circa, quindi assume forma ovoidale; ha consistenza pastosa.</p></li><li><p>ESAME OBIETTIVOPalpazione</p><p>Verso la 26-28 settimana di gestazione, con le 4 manovre di Leopold si possono conoscere alcune importanti informazioni.</p><p>Consentono di apprezzare il volume raggiunto dallutero, valutare il rapporto che il diametro cefalo-podalico del feto assume rispetto allasse longitudinale dellutero, cio la situazione; inoltre permettono di riconoscere qual la grossa parte del feto che si affaccia allingresso pelvico, cio la presentazione.</p></li><li><p>ESAME OBIETTIVOPalpazione</p><p>I manovra di Leopold</p><p>Serve per determinare il livello raggiunto dal fondo dellutero e per porre diagnosi di sviluppo fetale oltre che di epoca di gravidanza.</p><p>Si esegue ponendo il margine ulnare delle mani sul fondo uterino e, palpando accuratame...</p></li></ul>