DIABETIK KETOASIDOSIS

Sudiarto, MN

PENGERTIAN

Ketoasidosis diabetikum adalah kasus kedaruratan endokrinologi yang disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. Diabetic ketoacidosis adalah kondisi medis darurat yang dapat mengancam jiwa bila tidak ditangani secara tepat Ketoasidosis Diabetikum terjadi pada penderita IDDM (DM tipe I)

ETIOLOGI PENURUNAN INTAKE INSULIN EKSOGEN

1. Ketidakpatuhan minum obat2. Kurang pengetahuan3. Ketidakcukupan dosis untuk kebutuhan glukos4. Malfungsi infusion pump5. Obat : phentoin, thiazide/sulfonamid diuretic

PENINGKATAN GLUKOSA ENDOGEN

1. Perubahan manajemen DM (a. penurunan latihan tanpa mengurangi makanan, atau insulin meningkat , b. Intake nutrisi meningkat)

2. Respon Sympatetic Nervus System (stress, injury, surgery, trauma emosional, infeksi: respiratory tract, urinary tract, pancreatitis)

3. Peningkatan glukagon4. Peningkatan Growth Hormon5. Obat: terapi steroid, epineprin/norepineprin

Kriteria diagnosisAnemnesis• Poliuria, polidipsia dan polifagia disertai dengan

berat badan menurun, sesak napas dengan / tanpa kesadaran menurun• Penderita DM lama dengan riwayat kepatuhan

berobat yang kurang atau riwayat muntah-muntah disertai nyeri perut atau sesak disertai kesadaran menurun• Pada kasus rujukan ditanyakan jumlah maupun

jenis cairan & insulin, dan jumlah bikarbonas natrikus yang telah diberikan.

KRITERIA DIAGNOSIS

Pemeriksaan Fisik• Keadaan umum dan tanda vital. Tampak sakit

sedang sampai berat, kesadaran menurun, sesak napas (pernapasan Kussmaul), dehidrasi dengan / tanpa tanda-tanda renjatan, turgor kulit jelek, Blood pressure turun, nafas bau keton• Status lokalis. Kadang disertai distensi abdomen• Diagnosis ditegakkan dengan gejala klinis dan

pemeriksaan penunjang.

TANDA DAN GEJALA

• Hiperglikemia• Polyuria, polydipsia, polyphagia• Malaise• Glukosuria berat• Penumpukan keton bodies• Asidosis Metabolik• Diuresis osmotik, dengan hasil akhir dehidrasi dan

penurunan elektrolit• Hipotensi dan syock• Nausea, vomit, fatigue, dehidrasi, weigh loss• Koma/penurunan kesadaran

DIAGNOSIS • Glukosa darah : meningkat 200 – 100 mg/dl atau lebih• Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok• Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkaat• Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari

330 mOsm/l• Elektrolit : Natrium : mungkin normal , meningkat atau

menurun• Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan selular),

selanjutnya akan menurun• Fosfor : lebih sering menurun• Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari

normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir

DIAGNOSIS • Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan

penurunan pada HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik

• Trombosit darah : Ht mungkin meningkat atau normal (dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress atau infeksi

• Ureum/kreatinin: Mungkn meningkaatt atau normal(dehidrasi/penurunan fungsi ginjal)

• Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut sebagai penyebab DKA

• Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat

• Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih, pernafasan dan pada luka

KATEGORIA 2006 American Diabetes Association statement categorizes DKA into one of three stages of severity:•Mild: blood pH mildly decreased to between 7.25 and 7.30 (normal 7.35–7.45); serum bicarbonate decreased to 15–18 mmol/l (normal above 20); the patient is alert•Moderate: pH 7.00–7.25, bicarbonate 10–15, mild drowsiness may be present•Severe: pH below 7.00, bicarbonate below 10, stupor or coma may occur

MANAJEMEN Cairan:

Pasien penderita DKA biasanya mengalami deplesi cairan yang hebat dan penting untuk mengekspansi nilai ECF nya dengan saline untuk memulihkan sirkulasi.

Insulin. Insulin intravena paling umum dipergunakan. Insulin intramuskular adalah alternatif bila pompa infusi tidak tersedia atau bila akses vena mengalami kesulitan, misalnya pada anak kecil.

Koreksi ketidakseimbangan asam-basa Koreksi elektrolit

MANAJEMEN REHIDRASI• Jumlah cairan tergatung pada perkiraan

dehidrasi. Jika dehidrasi sangat berat tanpa shock dan kadar gula lebih dari 350 mOsm/L, berikan cairan 0.45 % saline (1 liter untuk dewasa, 10 ml/kg untuk anak-anak) • Jika dehidrasi sedang, rehydrasi saline agak

lambat dapat diberikan • Ketoacidosis sangat ringan tanpa ada vomiting

dan dehydration ringan dapat diatasi dengan rehidrasi oral dan subcutaneous rather than intravenous insulin under observation for signs of deterioration.

PEMBERIAN INSULIN • Berikan reguler insulin 0.1U/kgBB/jam secara

intravena dan diberikan secara terpisah dengan iv line untuk resusitasi cairan• 50 IU insulin dimasukkan dalam 500 ml NS 0.9%,

atau 10 IU insulin dalam 100 ml NS 0.9% (1 ml-0.1 U)• Berikan dengan kecepatan 1 ml/kg/jam• Kadar gula darah tidak boleh turun >100 mg / dl

per jam• Insulin tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba.

Kecepatan pemberian insulin dapat disesuaikan (misal menjadi 0.05U / kgBB/jam) sesuai klinis

PEMBERIAN INSULIN

• Apabila kadar gula darah tidak telah mencapai 250-300 mg/dl hendaknya cairan resusitasi ditambahkan dekstrose 5% dalam perbandingan 1:1 dengan cairan NaCl 0.9%• Pertahankan kadar gula darah antara 200-

250 mg/dl selama pemberian insulin intravena dengan melakukan monitoring berkala

KOREKSI GANGGUAN ASAM BASA

• Koreksi asidosis (pemberian bicarbonate) hanya dilakukan apabila pH darah <7.0 dan dihentikan jika pH mencapai 7.2• Koreksi dilakukan secara perlahan dan dosis

bikarbonas natrikus yang diberikan adalah 0.6 x BE x BB• Monitoring dilakukan minimal setiap 2-4 jam

KOREKSI KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT• Natrium Pada KAD ditemukan pseudohiponatremia sehingga

harus dilakukan koreksi atas hasil pemeriksaan kadar Natrium yang ditemukan. Apabila kadar natrium yang sesungguhnya berdasarkan hasil perhitungan adalah >125 mEg/I maka tidak dilakukan koreksi.

Rumus : Kadar Na (sebenarnya) Kadar Na* (terukur) + 1,6 (kadar gula darah - 100

mq/dl)100• Kalium. Apabila miksi ada, maka sebaiknya sejak awal

sudah diberikan kalium yaitu 40 mEq/I (anak <30 kg) dan 80 mEq/I (anak >30 kg). Lakukan monitoring EKG pada gangguan kalium. Kecepatan pemberian kalium tidak boleh melebihi 40 mEq/jam atau 0,3 mEq/kg/jam.

PEMANTAUANAwasi tanda-tanda vital• Pemantauan gula darah kapiler sebaiknya dilakukan

secara ketat (setiap jam dan hal ini harus di cross dieck dengan gula darah vena) pada 4 jam pertama dan selanjutnya setiap 4 jam.• Periksa Na, K, Cl, ureum, hematokrit, gula darah, analisis

gas darah setiap 2-4 jam. Peningkatan lekosit dapat disebabkan oleh stress, dan tidak dapat dijadikan sebagai tanda infeksi.• Waspadai terjadinya edema serebri yang biasanya terjadi

pada jam-jam pertama resusitasi dengan gejala kesadaran menurun dan hipernatremia• Cari faktor pencetus KAD (misal infeksi, noncompliance).

DIAGNOSA KEPERAWATAN• Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi

asidosis metabolik• Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis

osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual, kacau mental

• Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme

• Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa, penurunan fungsi lekosit, perubahan pada sirkulasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN• Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-

perseptual berhubungan dengan ketidkseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolit

• Kelelalahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, insufisiensi insulin, peningkatan kebtuhan energi : status hipermetabolik/infeksi

• Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang, ketergantungan pada orang lain

• Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan pengoobatan berhubungan dengan kesalahan menginterpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi