diabete mellitus diagnostico y clasificacion actualizacion 2012
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ACTUALIDADES 2012 SOBRE CLASIFICACION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS SEGUN CRITERIOS ADA Y GUIAS DE PRACTICA CLINICATRANSCRIPT
DIAGNOSTICO, CLASIFICACIÓN Y
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS
ACTUALIDADES EN:
Dr. Juan Miguel Terán SotoXalapa, Veracruz a 08 de diciembre de 2012
DIABETES MELLITUS
TIPICA FAMILIA
DIABETES MELLITUS Definición
Grupo de enfermedades o síndromes metabólicos caracterizados por la aparición de hiperglucemia secundaria a defectos en la secreción de insulina, de la acción de la insulina o de ambas; también afectando el metabolismo proteico y lipídico.
Tebar Masso, Ferrer Gomez; Concepto, clasificacion y diagnostico de diabetes mellitus, En: La diabetes mellitus en la practica clinica, Editorial Panamericana 2012, España pag-1-5
DIABETES TIPO 1 Trastorno autoinmune
progresivo, crónico mediado por linfocitos T autorreactivos, en individuos predispuestos genéticamente, teniendo como resultado destrucción de la célula beta pancreática.
Sosenko et al, Prevention of type 1 diabetes; the time has come.Nat Clin Pract Endrocrinol Metab, 2008; Jun; 4 (6): 334-43.
DIABETES TIPO 1 Representa el 5-10%
de todas las diabetes. Se presenta
regularmente antes de los 25 años de edad.
Igual presentación en hombres y mujeres.
Mas frecuente en blancos y países nórdicos de Europa.
ADA, Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care, January 2012; 35 (Supplement 1)
DIABETES TIPO 1
Detección de autoanticuerpos (USA) http://www.diabetestrialnet.org/index.htm
Diagnostico preciso o prevención.
1-3 de cada 100 se realizan la detección
DIABETES TIPO 2 Resistencia a la
insulina combinada con la incapacidad de las células bpancreáticas para producir insulina suficiente para contrarrestar esta resistencia
O´Keefe, S, Bell, Wyne, Overview of diabetes mellitus, In: Diabetes Essentials, Ed Jones and Bartlett, USA, 2009, pp 3-7.
DIABETES TIPO 2 90-95% de todos los
tipos de diabetes. Presentación:
>40 años? Se afectan individuos
con historia familiar y factores de riesgo asociados:
-Edad
-Obesidad
-Sedentarismo
-Dieta inadecuada.
ADA, Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care, January 2012; 35 (Supplement 1)
DIAGNOSTICO DIABETES MELLITUS
ADA, Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care, January 2012; 35 (Supplement 1)
DIABETES GESTACIONAL Intolerancia a los
carbohidratos con diversos grados de severidad que se puede reconocer por primera vez durante el embarazo, pudiendo resolverse o no después de este.
Catalogo maestro de guías de practica clínica: IMSS 320-10, Diabetes y embarazo, 2010 ISBN en tramite. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/320_IMSS_10_Diabetes_embarazo/GRR_IMSS_320_10.pdf
DIABETES GESTACIONAL24-28 SDG Test de cribaje ( O 'Sullivan):
50 gr de glucosa vía oral y determinación de glucosa 1 hora después.
Positiva: glucemia > 140 mg/dl
Diagnostica: glucemia > 180 mg/dl
Pallardo Sanchez LF, Herranz de la Morena L, Diabetes y embarazo, En: La diabetes mellitus en la practica clinica, Tebar Masso , Escobar Jimenez (ed), Panamericana, 2010, pag 407
DIABETES GESTACIONAL Test de O 'Sullivan valores > 130 mg/dl (POSITIVO) Valores < 180 mg/dl (DIAGNOSTICO)
Catalogo maestro de guías de practica clínica: IMSS 320-10, Diabetes y embarazo, 2010 ISBN en tramite. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/320_IMSS_10_Diabetes_embarazo/GRR_IMSS_320_10.pdf
DIABETES GESTACIONAL
ADA, Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care, January 2012; 35 (Supplement 1)
TRATAMIENTO DM GESTACIONAL Dieta y ejercicio ( 2 semanas) Insulina NPH o rápida.
(.3 a 1.5 UI x kg)
Metas:
-Glucosa en ayuno: < 95 mg/dl
-1 hr después de alimentos: < 140 mg/dl
-2 hrs después de alimentos: < 120 mg/dl
-HbA1c: < 6.5 %
ADA, Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care, January 2012; 35 (Supplement 1)
Glibenclamida y embarazo
Langer et al, A COMPARISON OF GLYBURIDE AND INSULIN IN WOMEN WITH GESTATIONALDIABETES MELLITUS, NEJM 2000 ; 16; 343: 1134-1138
METFORMINA Y EMBARAZO
Rowan et al, Metformin versus insulin for treatment of gestational diabetes, n engl j med 358;19 pp 2003-2015
DIABETES TIPO MODY
Maturity Onset Diabetes of the young Inicio frecuente antes de los 25 años
(infancia o adolescencia) Defecto primario:
Mutaciones en 1 de al menos 7 genes reconocidos.
DIABETES TIPO MODY
debe sospecharse ante cualquier DM diagnosticada entre los 10-45 años.
afecta al 1-2% de los diabéticos Alteración del gen glucocinasa: 32% Alteración del gen HNF1a: 52% Alteración del gen HNF4A: 10%
Fajans SS, Bell GI..MODY: history, genetics, pathophysiology, and clinical decision making. Diabetes Care. 2011 Aug;34(8):1878-84.
DIABETES MODYMODY 1 MODY 2 MODY 3 MODY 4 MODY 5 MODY 6 MODY 7
Gen HNF-4a Glucocinasa HNF-1a IPF-1 HNF-1b NeuroD1 CEL
Prevalencia 10% 32% 52% <1% 2% <1% <2%
Clinica DM. Complicaciones cronicas frecuentes
GBA, ITG, DM leve
DM. Complicaciones crónicas frecuentes
Diabetes DM. Complicaciones cronicas frecuentes
Diabetes Diabetesvariable
Tx DietaSulfonilureasInsulina
Dieta y ejercicio Dieta/dosis bajas de sulfonilurea/insuina
DietaSulfonilureasInsulina
Metformina/Insulina
Insulina
Gaya Thanabalasingham, Katharine R Owen Diagnosis and management of maturity onset diabetes of the young (MODY). BMJ 2011;343:d6044 doi: 10.1136/bmj.d6044
DIABETES TIPO LADA
Latent Autoinmmune Diabetes in adults Es una diabetes autoinmune,
lentamente progresiva en adultos y susceptible a ser tratada inicialmente con insulina.
Turner R, Stratton I, Horton V et al, UKPDS 25; autoantibodies to islet cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requeriment in type 2 diabetes, UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet, 1997, 350; 1288; 93
DIABETES TIPO LADA Diagnostico en base a criterios:
1.-Dx en edad adulta (>30 años)
2.- Presencia de anticuerpos circulantes como anti-GAD, ICA, anticuerpos anti insulina y/o anti tiroxina fosfatasa(IA2)
3.- Sin necesidad de insulina al menos durante los primeros 6 meses después del diagnostico
DIABETES TIPO LADA Edad < 50 años Síntomas agudos
presentes IMC < 25 Antecedentes
personales de enfermedades autoinmunes
Antecedentes familiares de enf. Autoinmunes.
PREDIABETES o RIESGO INCREMENTADO DE DIABETES GA > 100 Y < 125
mg/dl
HbA1c > 5.7 y < 6.4%
GP a las 2 hrs en la PTOG de 75 gr de 140 a 199 mg/dl
ADA, Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care, January 2012; 35 (Supplement 1)
SINDROME METABOLICO
Aguilar R, Teran Soto, Nava de Leon, Síndrome metabólico a 23 años de su descubrimiento, dentro del libro : Obesidad, Ed. COLEF , Colegio de la Frontera Norte, 2012. Impresión en proceso.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS SM
Aguilar R, Teran Soto, Nava de Leon, Síndrome metabólico a 23 años de su descubrimiento, dentro del libro : Obesidad, Ed. COLEF , Colegio de la Frontera Norte, 2012. Impresión en proceso.
TRATAMIENTO
Incremento en la producción Hepatica de Glucosa
Pérdida de peso, Ejercicio, Biguanidas, Tiazoniledonas, posiblemente
secuestrantes de ácidos biliares
Incremento en la secreción de Glucagon
Agonistas de receptor GLP-1 , Inhibidores deDPP-IV, Miméticos de
amilina
Incremento en apetitoAgonistas del receptor GLP-1,
Miméticos de amilina.
Decremento en la secreción de InsulinaSulfonilureas, Meglitinidas,
Agonistas de receptor GLP-1, Inhibidores de DPP-IV
Efecto Incretina alteradoAgonista de receptor GLP-1, Inhibidores de
DPP-IV, posiblemente secuestrantes de ácidos biliares
Decremento en secresión de amilina
Miméticos de Amilina
Absorción de CarbohidratosInhibidores de Alpha -Glucosidasa
Rango incrementado de vaciamiento gástrico
Agonistas del receptor GLP-1, Miméticos de amilina
Aumento en la Resistencia a la Insulina
Pérdida de peso, Ejercicio, Biguanidas, Tiazoledinedionas,
Agonistas de receptor Dopamina D2
Hiperglucemia en DM 2
Ismail-Beigi F, Glycemic Management of type 2 diabetes mellitus,2012, N engl J med 366;14
Familia
Agente (Nombre de la marca)
Reducción esperada del nivel de hemoglobina glucosilada %
Ventajas Desventajas CostoOral
BiguanidasMetformina
(Glucophage®)1.0-2.0
Experiencia clínica amplia, rara hipoglucemia, mejora el perfil
lipídico; disminución de enfermedades cardiovasculares ±; perdida de peso en la mayoría
de los pacientes
Intolerancia gastrointestinal, acidosis láctica rara (evitar
en pacientes con riesgo aumentado, tal como
hombres con un nivel de creatinina sérica de ≥ 1.5 mg/dl y mujeres con ≥1.4 mg/dl de creatinina sérica)
Bajo (genérico)
Sulfonilureas
Glibenclamida(Euglucon®), Glipizida (Minodiab®),
Gliclazida (Diamicron®), Glimepirida (Amaryl®)
1.0-1.5 Experiencia clínica extensaHipoglucemia, menos
durabilidad, el aumento de pesoBajo (genérico)
MeglitinidasNateglinida (Starlix®),
Repaglinida (Prandin®)0.5-1.0
Duración corta de acción, aclaramiento hepático, Acción pospandrial dependiente de la
glucosa
Baja eficacia, hipoglucemia en algunos pacientes, incremento
de peso.Alto
FARMACOS EN DM2
Ismail-Beigi F, Glycemic Management of type 2 diabetes mellitus,2012, N engl J med 366;14
FARMACOS ORALES
Tiazolidinedionas (Glitazonas)
Rosiglitazona (Avandia®), Pioglitazona (Zactos®)
0.5-1.4
La hipoglucemia es rara, mayor duración de los efectos que la
Metformina o Sulfonilureas; mejora el perfil lipídico, Evidencia sobre
efectos benéficos en arterioesclerosis coronaria (con
pioglitazona)
Edema, insuficiencia cardiaca, incremento de peso,
incremento del riesgo de fracturas de huesos largos y el riesgo potencial de cáncer
de vejiga y los eventos cardiovasculares (con rosiglitazona)*; uso de rosiglitazona altamente
restringido.
Alto
Inhibidores DPP IV
Saxagliptina (Onglyza®), Linagliptina (Trayenta®),
Vildagliptina (Galvus®, Jalra®), Sitagliptina (Januvia®)
0.5-0.8 Hipoglucemia es rara, efectos secundarios poco frecuentes
Menos eficacia que receptor antagonista de GLP-1,
angioedema, desconoce la seguridad a largo plazo, riesgo
de pancreatitis.
ModeradoAlto
Inhibidor de alfa-
glucosidasa
Acarbosa (Glucobay®), Miglitol (Glycet®)
0.5-0.9
Disminución de los niveles de glucosa
postprandial. Hipoglucemia es rara, posible disminución en el riesgo de los
episodios de enfermedades cardiovasculares. **
Diarrea, flatulencia, distensión abdominal.
Moderado
Agente (Nombre de la marca)
Reducción esperada del nivel de HbA1c
Ventajas Desventajas CostoOral
Ismail-Beigi F, Glycemic Management of type 2 diabetes mellitus,2012, N engl J med 366;14
FARMACOS ORALES
Secuestradores de ácidos
biliaresColesevelam (Welchol®) 0.5
Reducción de los niveles de colesterol LDL, Hipoglucemia es rara.
Efectos secundarios gastrointestinales, incluyendo
constipación, baja eficacia, único agente autorizado de la
clase.
Alto
Antagonista del receptor
D2- dopamina
Bromocriptina liberación rápida (Cycloset®)
0.5 Hipoglucemia es rara
Baja eficacia, efectos secundarios
gastrointestinales, incluyendo nauseas, fatiga, mareo; rinitis; único agente
de liberación rápida aprobado.
Alto
Agente (Nombre de la marca)
Reducción esperada del nivel de HbA1c%
Ventajas Desventajas CostoOral
INYECTABLES
Antagonista del receptor
GLP-1
Exenatide (Byetta®), Exenatide de aplicación 1
vez por semana (Bydureon®),
Liraglutide (Victoza®)
0.5-1.5
Hipoglucemia es rara pérdida de peso in la mayoría de los pacientes,
Posible protección en los efectos cardiovasculares.
Nausea y vómito; riesgo de pancreatitis, tiroides
hiperplasia de células C y tumores (con Liraglutide y semanalmente Exenatide);
seguridad a largo plazo desconocida.
Alto
Análogos de Amilina
Pramlintide (Symlin®) 0.5-1.0Perdida de peso en la mayoría de
los pacientes, control de la glucemia postprandial
Nausea y vómito, efectos modestos, hipoglucemia
con uso de insulina, seguridad a largo plazo
desconocida.
Alto
Agente (Nombre de la marca)
Reducción esperada del nivel de HbA1c%
Ventajas Desventajas CostoOral
Ismail-Beigi F, Glycemic Management of type 2 diabetes mellitus,2012, N engl J med 366;14
INSULINAS
Insulina
• Insulina de acción corta o Rápida (Novolin R® o Humulin R®),
• Aspart (Novolog®),
• Lispro (Humalog®)
• Glulisina (Shorant®),
• Protamina Neutral de Hagedorn de acción intermedia (Novolin N® o Humulin N®),
• Detemir (Levemir®),
• G-largina (Lantus®); Mezclas de preparaciones de insulina
1.0-2.5
Efecto largo en todos los pacientes.
No tiene dosis máxima
Hipoglucemia, incremento en el
peso
Moderadamente alto
VIDA MEDIA DE INSULINAS
Algoritmo de tratamiento
Algoritmo para instaurar tratamiento para DM2 basado en el consenso ADA y EASD (FUENTE:
Modificado de Nathan DM et al, 2009)Sindrome Metabolico a 23 años de su descubrimiento COLEF 2012
METAS DE TRATAMIENTO
ADA AACE/ACE
HbA1c <7.0 <6.5
Glucosapreprandial
70-130 <110
Glucosa postprandial
<140 <180
AACE/ACE consensus, Endocr Practi 2010; 8 (supply 1): 5-11
CIRUGIA BARIATRICA
DM TIPO 2 CON IMC > 35 ENFERMEDADES ASOCIADAS DIFICIL CONTROL CON
MEDICAMENTOS
Lo nuevo¡¡¡
Exenatide (Byetta)
Liraglutide (Victoza) GLP-1
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) Canaglifozina Dapaglifozina Remoglifozina
Etabonato
SGLT2 inhibitors race to enter type-2 diabetes marketNature BiotechnologyVolume: 30,Pages:899–900Year published:(2012)DOI:
Imeglimina Estudios FASE II Bloqueador de la
fosforilacion oxidativa impidiendo la gluconeogenesis hepatica.
Fouqueray et al, The Efficacy and Safety of Imeglimin as Add-on Therapy in Patients With Type 2 Diabetes Inadequately Controlled With Metformin Monotherapy,Diabetes Care, 2012, doi:10.2337/dc12-0453
Glicina Aminoácido no
esencial
Captación de glucosa para utilización por el musculo.
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DIABETES E HIPERCOLESTEROLEMIA
Bombas de insulina PARADIGM
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CONCLUSIONES
Conocimiento Educación en diabetes Interés por el paciente
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