diabete mellito
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DIABETE MELLITO. PREGESTAZIONALE. DIABETE MELLITO PREGESTAZIONALE. DIABETE tipo 1 insulino-dipendente DIABETE tipo 2 non insulino-dipendente National Diabetes Data Group. DIABETE MELLITO tipo 1. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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DIABETE MELLITO
PREGESTAZIONALE
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DIABETE MELLITOPREGESTAZIONALE
• DIABETE tipo 1
insulino-dipendente• DIABETE tipo 2
non insulino-dipendente
National Diabetes Data Group
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DIABETE MELLITO tipo 1
E’ il classico diabete giovanile o comunque dei soggetti non obesi, in cui si verifica una certa propensione
alla chetosi
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DIABETE MELLITO tipo 1
E’ caratterizzato da una predisposizione genetica, legata agli antigeni di istocompatibilità HLA-
DR, presenti sulla superficie dei linfociti B e T e dei macrofagi.
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DIABETE MELLITO tipo 1
La predisposizione genetica è condizione necessaria, ma non sufficiente allo sviluppo della malattia; fattori esogeni, in
particolare alcun virus, scatenerebbero l’esordio della
malattia
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DIABETE MELLITO tipo 1
Alcuni virus (parotite epidemica, epatite, Epstein-Barr, Coxakie) provocherebbero un’insulinite
capace di innescare una reazione autoimmunitaria, che ha come esito
la totale distruzione delle cellule beta del pancreas
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DIABETE MELLITO tipo 2
Appare generalmente in soggetti di età superiore ai 40 anni; non vi è propensione alla chetosi ed, in
genere, non necessita di trattamento insulinico, tranne che in gravidanza.
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DIABETE MELLITO tipo 2
Il meccanismo patogenetico è l’incapacità di incrementare la
secrezione insulinica in situazioni di aumentato fabbisogno, come nel
soggetto obeso
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DIABETE MELLITO tipo 2
Nel soggetto obeso, la penetrazione del glucosio negli adipociti avviene in
misura minore del normale, provocando iperglicemia e di conseguenza iperinsulinemia
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DIABETE MELLITO tipo 2
In circa il 20% dei casi si manifesta in soggetti non obesi; in tali casi vi è
un’insensibilità dell’insulina a livello recettoriale, il cui meccanismo non è
stato chiarito
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Diabete pregestazionale
• Complicanze ostetriche
• Complicanze fetali
• Complicanze neonatali
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Diabete pregestazionale
• Complicanze ostetriche
• Complicanze fetali
• Complicanze neonatali
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Diabete pregestazionaleComplicanze ostetriche
• infertilità
• gestosi ipertensiva
• parto pretermine
• polidramnios
• distocia meccanica
• infezione delle vie urinarie
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Diabete pregestazionaleComplicanze ostetriche
• infertilità
• gestosi ipertensiva
• parto pretermine
• polidramnios
• distocia meccanica
• infezione delle vie urinarie
![Page 15: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/15.jpg)
Infertilità nelle diabetiche di tipo 1
In epoca pre-insulinica le diabetiche di tipo 1, che spesso morivano in giovane età,
sviluppavano lesioni vascolari così precoci e gravi, da essere incompatibili
con la gravidanza
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Diabete pregestazionaleComplicanze ostetriche
• infertilità
• gestosi ipertensiva
• parto pretermine
• polidramnios
• distocia meccanica
• infezione delle vie urinarie
![Page 17: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/17.jpg)
Diabete pregestazionale e gestosi ipertensiva
La prevalenza della gestosi ipertensiva è triplicata rispetto alla popolazione
normale.In particolare la preeclampsia ricorre nel 10% dei casi
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Diabete pregestazionale e Preeclampsia
Sono state osservate alterazioni delle strutture villose e del calibro delle arterie,
come pure una riduzione dello spazio intervilloso per aumentata ramificazione
dei villi coriali
INADEGUATA PLACENTAZIONE
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Diabete pregestazionaleComplicanze ostetriche
• infertilità
• gestosi ipertensiva
• parto pretermine
• polidramnios
• distocia meccanica
• infezione delle vie urinarie
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Diabete pregestazioanle e Parto Pretermine
L’insorgenza di un parto prematuro spontaneo ricorre in più del 20% dei casi.
A questa quota sono da aggiungere quelli elettivi.
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Diabete pregestazionaleComplicanze ostetriche
• infertilità
• gestosi ipertensiva
• parto pretermine
• polidramnios
• distocia meccanica
• infezione delle vie urinarie
![Page 22: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/22.jpg)
Diabete pregestazionale e Polidramnios
Si verifica, di solito, quando il diabete non è compensato. Le cause più probabili sono:
• poliuria fetale di tipo iperosmolare
• aumentato passaggio di liquidi attraverso le membrane amniotiche
• malformazioni SNC e apparato digerente
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Diabete pregestazionaleComplicanze ostetriche
• infertilità
• gestosi ipertensiva
• parto pretermine
• polidramnios
• distocia meccanica
• infezione delle vie urinarie
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Diabete pregestazionale e Distocia meccanica
Tale evenienza è correlata alla macrosomia, che spesso è l’effetto
di un non buon compenso metabolico
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Diabete pregestazionaleComplicanze ostetriche
• infertilità
• gestosi ipertensiva
• parto pretermine
• polidramnios
• distocia meccanica
• infezione delle vie urinarie
![Page 26: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/26.jpg)
Diabete pregestazionale e infezione delle vie urinarie
E’ una complicanza tipica della patologia diabetica in gravidanza e
ricorre nel 16% dei casi, di cui il 6% è una pielonefrite
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Diabete pregestazionale
• Complicanze ostetriche
• Complicanze fetali
• Complicanze neonatali
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Complicanze fetali delDiabete pregestazionale
• abortività e morte endouterina
• malformazioni fetali
• macrosomia
• difetto di crescita fetale
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Complicanze fetali del Diabete pregestazionale
• abortività e morte endouterina
• malformazioni fetali
• macrosomia
• difetto di crescita fetale
![Page 30: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/30.jpg)
Diabete pregestazionalee aborto
E’ stato dimostrato che la frequenza di aborto è raddoppiata nelle diabetiche (25-30%), ed è significativamente correlata
ad elevati livelli di emoglobina glicosilata nel periodo periconcezionale
Mills JL, 1988
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Diabete pregestazionalee morte fetale
Si ipotizza che, poiché il cattivo compenso glicemico porta all’acidosi, questa possa essere responsabile di ipotensione ed ipovolemia, che riducono il flusso ematico intervilloso, a cui si
aggiunge l’aumentato consumo di ossigeno,determinato dalla condizione
metabolica iperglicemica.
Risultato: grave ipossia fetale
Salafia CM, 1988
![Page 32: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/32.jpg)
Complicanze fetali del Diabete pregestazionale
• abortività e morte endouterina
• malformazioni fetali
• macrosomia
• difetto di crescita fetale
![Page 33: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/33.jpg)
Diabete pregestazionale e malformazioni fetali
L’incidenza di malformazioni congenite non si è modificata negli ultimi decenni; queste hanno
sostituito le morti endouterine e il distress respiratorio come causa maggiore di morbilità
e mortalità nei figli di madre diabetica
Hanson U, 1993
![Page 34: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/34.jpg)
Diabete pregestazionale e malformazioni fetali
Si verificano molto precocemente: tra la 3° e la 6° settimana dal concepimento e la loro frequenza è stimata tra il 6% ed il 10%, che significa un aumento da 3 a 5 volte rispetto alla popolazione generale
Hanson U, 1993
![Page 35: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/35.jpg)
Diabete pregestazionale e malformazioni fetali
E’ stata evidenziata una forte correlazione tra il controllo glicemico materno nel
periodo periconcezionale e la ricorrenza di malformazioni fetali
Kitzmiller JL, 1991
![Page 36: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/36.jpg)
Diabete pregestazionale e malformazioni fetali
IPOTESI ETIOPATOGENETICHE
• danneggiamento del sacco vitellino
• deficit di ac. arachidonico e/o mioinositolo
• liberazione di radicali liberi dell’ossigeno
• disregolazione del segnale di trascrizione
Reece EA, 1997
![Page 37: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/37.jpg)
Complicanze fetali del Diabete pregestazionale
• abortività e morte endouterina
• malformazioni fetali
• macrosomia
• difetto di crescita fetale
![Page 38: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/38.jpg)
Diabete pregestazionalee macrosomia fetalepeso alla nascita > 4000 gr
E’ direttamente correlata ai livelli post-prandiali della glicemia materna, specie se, dopo un’ora dal pasto, eccede i 140 mg/dl
Jovanovic-Peterson L, 1991
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Complicanze fetali del Diabete pregestazionale
• abortività e morte endouterina
• malformazioni fetali
• macrosomia
• difetto di crescita fetale
![Page 40: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/40.jpg)
Diabete pregestazionalee difetto di crescita fetale
• quando il danno arteriolare è così grave da determinare una inadeguata placentazione
• secondario a preeclampsia
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Diabete pregestazionale
• Complicanze ostetriche
• Complicanze fetali
• Complicanze neonatali
![Page 42: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/42.jpg)
Complicanze neonatali del Diabete
• ipoglicemia
• policitemia
• iperbilirubinemia
• ipocalcemia
• sindrome da distress respiratorio
![Page 43: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/43.jpg)
Complicanze neonatali del Diabete
• ipoglicemia
• policitemia
• iperbilirubinemia
• ipocalcemia
• sindrome da distress respiratorio
![Page 44: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/44.jpg)
Complicanze neonatalidel Diabete
IPOGLICEMIA
Si verifica subito dopo il parto ed è conseguenza dell’iperinsulinemia fetale
che, dopo il clampaggio del funicolo, determina una brusca riduzione della
glicemia fetale
![Page 45: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/45.jpg)
Complicanze neonatalidel Diabete
• ipoglicemia
• policitemia
• iperbilirubinemia
• ipocalcemia
• sindrome da distress respiratorio
![Page 46: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/46.jpg)
Complicanze neonatalidel Diabete
POLICITEMIA
E’ una risposta all’ipossia fetale mediata dalla eritropoietina, che determina
aumento dei globuli rossi. L’ipossia è conseguenza dell’iperinsulinemia fetale
caratteristica delle gravide in cattivo compenso metabolico
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Complicanze neonatalidel Diabete
• ipoglicemia
• policitemia
• iperbilirubinemia
• ipocalcemia
• sindrome da distress respiratorio
![Page 48: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/48.jpg)
Complicanze neonatalidel Diabete
IPERBILIRUBINEMIA
E’ una complicanza frequente (15-30% dei casi), sembra dovuta alla prematurità ed
all’alto ematocrito
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Complicanze neonatalidel Diabete
• ipoglicemia
• policitemia
• iperbilirubinemia
• ipocalcemia
• sindrome da distress respiratorio
![Page 50: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/50.jpg)
Complicanze neonatalidel Diabete
IPOCALCEMIA
Viene riportata nell’8-22% dei casi, sembrerebbe associata ad una ridotta secrezione dell’ormone paratiroideo,
forse conseguente ad una ipomagnesemia fetale, determinata da una eccessiva
perdita urinaria materna
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Complicanze neonatalidel Diabete
• ipoglicemia
• policitemia
• iperbilirubinemia
• ipocalcemia
• sindrome da distress respiratorio
![Page 52: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/52.jpg)
Complicanze neonatalidel Diabete
DISTRESS RESPIRATORIO
E’ in costante riduzione come causa di mortalità neonatale ed è causato dalla
iperinsulinemia, che ritarda la maturazione polmonare.
![Page 53: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/53.jpg)
COMPLICANZE DEL
DIABETE
PREGESTAZIONALE
![Page 54: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/54.jpg)
Complicanze del diabete tipo 1in gravidanza
• RETINOPATIA
• NEFROPATIA
• PATOLOGIA CORONARICA
![Page 55: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/55.jpg)
Complicanze del diabete tipo 1e gravidanza
• RETINOPATIA
• NEFROPATIA
• PATOLOGIA CORONARICA
![Page 56: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/56.jpg)
Effetto della gravidanza sulla retinopatia diabetica
Peggioramento della retinopatia a causa di:
• fattori angiogenici (GH, IGF-1, HPL)
• gestosi ipertensiva
• sforzi espulsivi da parto
![Page 57: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/57.jpg)
Effetto della gravidanza sulla retinopatia diabetica
La progressione della retinopatia dipende:
• dalle condizioni pregravidiche
• dal controllo glicemico in gravidanza
![Page 58: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/58.jpg)
Complicanze del diabete tipo 1e gravidanza
• RETINOPATIA
• NEFROPATIA
• PATOLOGIA CORONARICA
![Page 59: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/59.jpg)
Nefropatia diabetica
Interessa dal 30% al 40% delle pazienti con diabete di tipo 1 ed è la causa più frequente di insufficienza renale negli
USA
Rosenn BM, 2000
![Page 60: DIABETE MELLITO](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022032709/5681325a550346895d98e861/html5/thumbnails/60.jpg)
Effetto della gravidanza sulla nefropatia diabetica
Il peggioramento della nefropatia dipende
• dall’iperfiltrazione glomerulare
• dall’ipertensione
• dall’aumentato metabolismo proteico
• dal cattivo controllo glicemico
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Effetto della nefropatia diabetica sulla gravidanza
Maggiore è la gravità della nefropatia, peggiore è l’outcome fetale, poiché più frequenti sono le complicanze:
• il parto pretermine
• la preeclampsia• il difetto di crescita fetale idiopatico
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Complicanze del diabete tipo 1e gravidanza
• RETINOPATIA
• NEFROPATIA
• PATOLOGIA CORONARICA
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Effetti della gravidanza sulla patologia coronarica
• incremento della gittata cardiaca
• diminuzione delle resistenze vascolari
• aumentato fabbisogno d’ossigeno
• eventi emorragici
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Diabete pregestazionale e patologia coronarica
Le diabetiche hanno un rischio triplicato di malattia aterosclerotica
e infarto del miocardio e, se è presente proteinuria, il rischio per
infarto aumenta
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Diabete pregestazionale
La gravidanza con diabete pregestazionale va considerata
ad alto rischio
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Diabete pregestazionale
E’ necessario programmare la gravidanza: il concepimento dovrebbe avvenire in condizioni di soddisfacente equilibrio
glicemico; quindi con valori di emoglobina glicosilata nel range di
normalità
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Gestione della gravida con diabete pregestazionale
• monitoraggio glicemico giornaliero
• controllo mensile dell’emoglobina glicosil.
• controllo mensile degl’indici metabolici
• controllo settimanale di peso e pressione
• biometria mensile + ecocardiografia fetale
• controllo del “fundus oculi”
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Gestione della gravida con diabete pregestazionale
• controllo CTG settimanale dopo la 34° sett ed a giorni alterni dopo la 38° sett.
• controllo biometria e profilo biofisico fetale ogni 2 settimane dopo la 32° sett.
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Diabete pregestazionaleModalità del parto
Teoricamente la gravida in buon compenso glicemico potrebbe
partorire anche per via vaginale ed a termine di gravidanza. In realtà
la prevalenza di taglio cesareo è altissima