actualizacion gastrostomias2

Download Actualizacion gastrostomias2

Post on 31-May-2015

47 views

Category:

Education

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 1. Ateneo de Geriatra Temas de actualizacin: Gastrostomas - 26 de marzo 2014 -

2. Preguntas Qu utilidad tienen? Cundo hay que colocarlas? Cules son los aspectos que hay que tener en cuenta a la hora de indicar su colocacin en un adulto mayor? Hay subgrupos de pacientes que se beneficien ms? Hay subgrupos en los que hay que tratar de evitarlas? 3. Introduccin En el cuidado de los adultos mayores hospitalizados, mantener la capacidad de la alimentacin e hidratacin, es esencial. Cuando los mdicos reconocen que la nutricin y la hidratacin a largo plazo podra no ser mantenida por va oral, las gastrostomas podran ser consideradas necesarias para el soporte nutricional a largo plazo. Esta decisin a menudo es difcil de tomar para el paciente, la familia y los mdicos. 4. Introduccin Son numerosos los factores que deben ser considerados para balancear los beneficios, los riesgos y las cargas de la alimentacin enteral a largo plazo. Otra razn, es la falta de estudios con desenlaces clnicamente relevantes para el uso de tubos de gastrostoma. La toma de decisiones para la colocacin de una gastrostoma interesa cuestiones culturales, ticas y religiosas. 5. Introduccin Para muchos familiares y mdicos proveer nutricin, incluyendo nutricin enteral y el uso de tubos de gastrostoma, simboliza compasin, amor y cuidado. Comer es una de las necesidades humanas ms bsicas. Para algunos, no proporcionar nutricin con una gastrostoma es inmoral y ticamente incorrecto. La no colocacin de la gastrostoma puede percibirse como suicidio asistido o asesinato. Algunos mdicos tambin temen aspectos legales, cuestiones ticas o conductas errneas religiosas en la toma de decisin de colocacin o no de gastrostoma. Los mdicos no deben temer consecuencias legales por discontinuar tratamientos de soporte vital si siguen un proceso apropiado de toma de decisiones. Un paciente adulto que tiene capacidad de toma de decisiones y est debidamente informado tiene derecho a renunciar a cualquier forma de terapia mdica. 6. Introduccin Pasos para decidir si se recomienda o no la alimentacin por sonda de gastrostoma: Evaluar los beneficios clnicos, los riesgos y cargas de la nutricin a largo plazo para cada paciente. Hablar sobre metas de vida con el paciente y su familia. En ocasiones, la decisin de colocar una gastrostoma se realizar por un decisor sustituto como cnyuge o hijo. Generalmente las discusiones sobre nutricin e hidratacin por gastrostoma se producen entre pacientes, familias y mdicos cuando se revisan los objetivos globales del final de la vida. El rol del mdico incluye ayudar al paciente y su familia proporcionando informacin, dando alternativas y asegurndose que haya un verdadero consentimiento informado antes de la insercin del tubo de alimentacin. La indicacin ms frecuente es el trastorno neurolgico secundario a un ACV. La alimentacin por gastrostoma ha sido desarrollada como una alternativa prctica para alimentacin parental para pacientes que carecen de la capacidad de tomar alimentos por va oral. Se considera una intervencin mdica y tiene que ser considerada segn las situaciones especficas. 7. Porqu los adultos mayores estn en riesgo? Con la edad avanzada viene una disminucin lineal de la ingesta de alimentos La prdida de peso involuntaria es comn entre los adultos mayores, especialmente en aquellos que estn crnicamente enfermos La pobre ingesta calrica y prdida de peso pueden llevar a mltiples problemas como atrofia muscular, anemia y depresin 8. Porqu los adultos mayores estn en riesgo? Existe una fuerte correlacin entre prdida de peso y morbi-mortalidad. Incluso una disminucin del 5% de peso corporal en un mes en adultos mayores institucionalizados tienen cuatro veces ms probabilidades de morir dentro del ao, del mismo modo los adultos mayores que viven en la comunidad despus de ajustar por mltiples variables. Cambios relacionados con la edad pueden afectar negativamente la capacidad del cuerpo para regular la ingesta energtica y poner en riesgo de balance negativo energtico. Las personas mayores tienen ms probabilidades de tener problemas mdicos adicionales, utilizacin de ms medicamentos y experimentar problemas psicosociales que pueden conducir a la prdida de peso y pobre nutricin. Causas comunes en adultos hospitalizados incluyen: cncer, trastornos gastrointestinales y depresin. 9. Porqu los adultos mayores estn en riesgo? Problemas mecnicos, tales como disfagia secundaria a ACV o enfermedades degenerativas que afectan la deglucin se encuentran frecuentemente en el paciente mayor hospitalizado. Las enfermedades que afectan el apetito y la alimentacin incrementan el riesgo de balance energtico negativo como: enfermedades GI, enfermedades endcrinas, infecciones, EPOC y otras. Muchos medicamentos han sido asociados con prdida de peso, especialmente en personas mayores frgiles. Muchas pueden causar: disminucin del apetito, cambios en el gusto, absorcin o aumento del metabolismo, haciendo a los pacientes incapaces de satisfacer sus necesidades calricas. 10. Porqu los adultos mayores estn en riesgo? Es frecuentemente la baja ingesta oral durante semanas, incluso meses, antes de la hospitalizacin. La duracin de la baja ingesta o la prdida de peso puede afectar el pronstico y el tratamiento. La incapacidad de satisfacer las necesidades calricas por va oral puede ser un marcador potencial para enfermedad grave. Factores sociales: el aislamiento, la pobreza y la falta de transporte tambin pueden desempear un papel. Los mecanismos de la mala nutricin o prdida de peso tienen que ser identificados antes de que se recomiende la colocacin del tubo de gastrostoma. 11. Indicaciones y beneficios de las gastrostomas Considerarlo en adultos mayores que tienen un tracto gastrointestinal funcional pero incapaces de consumir la ingesta oral suficiente para satisfacer sus necesidades nutricionales. Frecuentes indicaciones para la colocacin incluyen: Deglucin deteriorada asociada a condiciones neurolgicas como ACV, cncer o trauma de la orofaringe, laringe y esfago. Menos frecuente: descompresin gstrica en pacientes seleccionados con obstruccin del tracto gastrointestinal. Para algunos adultos mayores, la alimentacin por gastrostoma puede proporcionar nutricin enteral a largo plazo e hidratacin con bajo riesgo de complicaciones. Tambin puede proporcionar beneficios psicolgicos para pacientes y familiares. Por ejemplo el evitar la culpa acerca de la decisin de no brindar alimentacin oral. Les proporciona esperanzas para una futura mejora clnica. 12. Indicaciones y beneficios de las gastrostomas Sera beneficiosa como tratamiento nutricional de eleccin para los pacientes con ACV agudo disfgicos y para algunos adultos mayores con enfermedades neoplsicas de la orofaringe, laringe y esfago. Sera inadecuada para pacientes con enfermedad incurable que avanza rpidamente. No se ha probado que mejore la calidad de vida, los sntomas de sed o la supervivencia en la poblacin de adultos mayores al final de la vida. 13. Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia Finucane T E, Bynum J P. The Lancet, Volume 348, Issue 9039, Pages 1421 - 1424, 23 November 1996 Authors' objectives To assess the incidence of aspiration pneumonia and mortality in patients with neurogenic dysphagia receiving tube feeding. Searching MEDLINE was searched from 1991 to 1995 using the keywords 'enteral nutrition', 'deglutition disorders' and 'aspiration pneumonia'. Further references were obtained by reviewing bibliographies of retrieved articles and by contacting experts. Study selection Study designs of evaluations included in the review Retrospective cohort studies, prospective cohort studies, and randomised controlled trials (RCTs) were included. Specific interventions included in the review Enteral feeding tubes (no distinction was made between tube types) were compared with oral feeding. Participants included in the review Patients with neurogenic dysphagia were the primary focus, but other patients were also included. Outcomes assessed in the review The outcomes assessed were aspiration pneumonia and mortality. How were decisions on the relevance of primary studies made? The authors do not state how the papers were selected for the review, or how many of the authors performed the selection. Articles were included if they were published in the English language, included patients with neurogenic causes of dysphagia, and reported aspiration pneumonia or mortality as outcomes in enterally-fed patients. Studies that enrolled only unconscious patients, or those on ventilators or in surgical or intensive care units, were excluded. Assessment of study quality The authors do not state that they assessed validity. Data extraction The authors do not state how the data were extracted for the review, or how many of the authors performed the data extraction. 14. Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia Finucane T E, Bynum J P. The Lancet, Volume 348, Issue 9039, Pages 1421 - 1424, 23 November 1996 Methods of synthesis How were the studies combined? The studies were combined by a narrative review where the studies were presented in tabular format. For the 19 studies where follow- up and incidence of aspiration pneumonia could be determined, the results were also presented graphically. How were differences between studies investigated? The studies were presented in tables according to whether they were composed of patients with neurogenic dysphasia only, or whether they included a mix of patients (including those with neurogenic dysphasia). Results of the review Forty-one studies in total (n=3,204) were included: 22 retrospective cohort studies, 14 prospective cohort studies, 1 RCT and 4 other observational studies (no information given on whether prospective or retrospective). Higher rates of aspiration pneumonia were found in tube-fed patients than non tube-fed patients (rates ra