Ateneo de Geriatría

Temas de actualización: Gastrostomías

- 26 de marzo 2014 -

Preguntas

¿Qué utilidad tienen?

¿Cuándo hay que colocarlas?

¿Cuáles son los aspectos que hay que tener en cuenta

a la hora de indicar su colocación en un adulto

mayor?

¿Hay subgrupos de pacientes que se beneficien más?

¿Hay subgrupos en los que hay que tratar de

evitarlas?

Introducción

En el cuidado de los adultos mayores

hospitalizados, mantener la capacidad de la

alimentación e hidratación, es esencial.

Cuando los médicos reconocen que la

nutrición y la hidratación a largo plazo podría

no ser mantenida por vía oral, las

gastrostomías podrían ser consideradas

necesarias para el soporte nutricional a largo

plazo.

Esta decisión a menudo es difícil de tomar

para el paciente, la familia y los médicos.

Introducción

Son numerosos los factores que deben ser

considerados para balancear los beneficios,

los riesgos y las cargas de la alimentación

enteral a largo plazo.

Otra razón, es la falta de estudios con

desenlaces clínicamente relevantes para el uso

de tubos de gastrostomía.

La toma de decisiones para la colocación de

una gastrostomía interesa cuestiones

culturales, éticas y religiosas.

Introducción Para muchos familiares y médicos proveer nutrición,

incluyendo nutrición enteral y el uso de tubos de gastrostomía, simboliza compasión, amor y cuidado. Comer es una de las necesidades humanas más básicas.

Para algunos, no proporcionar nutrición con una gastrostomía es inmoral y éticamente incorrecto. La no colocación de la gastrostomía puede percibirse como suicidio asistido o asesinato. Algunos médicos también temen aspectos legales, cuestiones éticas o conductas erróneas religiosas en la toma de decisión de colocación o no de gastrostomía.

Los médicos no deben temer consecuencias legales por discontinuar tratamientos de soporte vital si siguen un proceso apropiado de toma de decisiones.

Un paciente adulto que tiene capacidad de toma de decisiones y está debidamente informado tiene derecho a

Introducción Pasos para decidir si se recomienda o no la alimentación por sonda de

gastrostomía:

Evaluar los beneficios clínicos, los riesgos y cargas de la nutrición a largo plazo paracada paciente.

Hablar sobre metas de vida con el paciente y su familia. En ocasiones, la decisión decolocar una gastrostomía se realizará por un decisor sustituto como cónyuge o hijo.Generalmente las discusiones sobre nutrición e hidratación por gastrostomía seproducen entre pacientes, familias y médicos cuando se revisan los objetivosglobales del final de la vida. El rol del médico incluye ayudar al paciente y sufamilia proporcionando información, dando alternativas y asegurándose que haya unverdadero consentimiento informado antes de la inserción del tubo de alimentación.

La indicación más frecuente es el trastorno neurológico secundario a unACV. La alimentación por gastrostomía ha sido desarrollada como unaalternativa práctica para alimentación parental para pacientes que carecende la capacidad de tomar alimentos por vía oral. Se considera unaintervención médica y tiene que ser considerada según las situacionesespecíficas.

¿Porqué los adultos mayores están en riesgo?

Con la edad avanzada viene una disminución

lineal de la ingesta de alimentos

La pérdida de peso involuntaria es común

entre los adultos mayores, especialmente en

aquellos que están crónicamente enfermos

La pobre ingesta calórica y pérdida de peso

pueden llevar a múltiples problemas como

atrofia muscular, anemia y depresión

¿Porqué los adultos mayores están en riesgo?

Existe una fuerte correlación entre pérdida de peso ymorbi-mortalidad. Incluso una disminución del 5% depeso corporal en un mes en adultos mayoresinstitucionalizados tienen cuatro veces másprobabilidades de morir dentro del año, del mismo modolos adultos mayores que viven en la comunidad despuésde ajustar por múltiples variables.

Cambios relacionados con la edad pueden afectarnegativamente la capacidad del cuerpo para regular laingesta energética y poner en riesgo de balance negativoenergético. Las personas mayores tienen másprobabilidades de tener problemas médicos adicionales,utilización de más medicamentos y experimentarproblemas psicosociales que pueden conducir a lapérdida de peso y pobre nutrición. Causas comunes enadultos hospitalizados incluyen: cáncer, trastornosgastrointestinales y depresión.

¿Porqué los adultos mayores están en riesgo?

Problemas mecánicos, tales como disfagiasecundaria a ACV o enfermedades degenerativasque afectan la deglución se encuentranfrecuentemente en el paciente mayor hospitalizado.

Las enfermedades que afectan el apetito y laalimentación incrementan el riesgo de balanceenergético negativo como: enfermedades GI,enfermedades endócrinas, infecciones, EPOC yotras.

Muchos medicamentos han sido asociados conpérdida de peso, especialmente en personasmayores frágiles. Muchas pueden causar:disminución del apetito, cambios en el gusto,absorción o aumento del metabolismo, haciendo alos pacientes incapaces de satisfacer sus necesidadescalóricas.

¿Porqué los adultos mayores están en riesgo?

Es frecuentemente la baja ingesta oraldurante semanas, incluso meses, antes de lahospitalización.

La duración de la baja ingesta o la pérdida depeso puede afectar el pronóstico y eltratamiento.

La incapacidad de satisfacer las necesidadescalóricas por vía oral puede ser un marcadorpotencial para enfermedad grave.

Factores sociales: el aislamiento, la pobreza yla falta de transporte también puedendesempeñar un papel.

Los mecanismos de la mala nutrición opérdida de peso tienen que ser identificados

Indicaciones y beneficios de las gastrostomías

Considerarlo en adultos mayores que tienen un tracto

gastrointestinal funcional pero incapaces de consumir la ingesta oral

suficiente para satisfacer sus necesidades nutricionales.

Frecuentes indicaciones para la colocación incluyen:

Deglución deteriorada asociada a condiciones neurológicas como ACV,

cáncer o trauma de la orofaringe, laringe y esófago.

Menos frecuente: descompresión gástrica en pacientes seleccionados con

obstrucción del tracto gastrointestinal.

Para algunos adultos mayores, la alimentación por gastrostomía

puede proporcionar nutrición enteral a largo plazo e hidratación con

bajo riesgo de complicaciones.

También puede proporcionar beneficios psicológicos para pacientes y

familiares.

Por ejemplo el evitar la culpa acerca de la decisión de no brindar

alimentación oral.

Les proporciona esperanzas para una futura mejoría clínica.

Indicaciones y beneficios de las gastrostomías

Sería beneficiosa como tratamiento nutricional de elección para los pacientes con ACV agudo disfágicos y para algunos adultos mayores con enfermedades neoplásicas de la orofaringe, laringe y esófago.

Sería inadecuada para pacientes con enfermedad incurable que avanza rápidamente.

No se ha probado que mejore la calidad de vida, los síntomas de sed o la supervivencia en la población de adultos mayores al final de la vida.

Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia

Finucane T E, Bynum J P. The Lancet, Volume 348, Issue 9039, Pages 1421 - 1424, 23 November 1996

Authors' objectives

To assess the incidence of aspiration pneumonia and mortality in patients with neurogenic dysphagia receiving tube feeding.

Searching

MEDLINE was searched from 1991 to 1995 using the keywords 'enteral nutrition', 'deglutition disorders' and 'aspiration pneumonia'. Further references were obtained by reviewing bibliographies of retrieved articles and by contacting experts.

Study selection

Study designs of evaluations included in the review

Retrospective cohort studies, prospective cohort studies, and randomised controlled trials (RCTs) were included.

Specific interventions included in the review

Enteral feeding tubes (no distinction was made between tube types) were compared with oral feeding.

Participants included in the review

Patients with neurogenic dysphagia were the primary focus, but other patients were also included.

Outcomes assessed in the review

The outcomes assessed were aspiration pneumonia and mortality.

How were decisions on the relevance of primary studies made?

The authors do not state how the papers were selected for the review, or how many of the authors performed the selection. Articles were included if they were published in the English language, included patients with neurogenic causes of dysphagia, and reported aspiration pneumonia or mortality as outcomes in enterally-fed patients. Studies that enrolled only unconscious patients, or those on ventilators or in surgical or intensive care units, were excluded.

Assessment of study quality

The authors do not state that they assessed validity.

Data extraction

The authors do not state how the data were extracted for the review, or how many of the authors performed the data extraction.

Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia

Finucane T E, Bynum J P. The Lancet, Volume 348, Issue 9039, Pages 1421 - 1424, 23 November 1996

Methods of synthesis

How were the studies combined?

The studies were combined by a narrative review where the studies were presented in tabular format. For the 19 studies where follow-up and incidence of aspiration pneumonia could be determined, the results were also presented graphically.

How were differences between studies investigated?

The studies were presented in tables according to whether they were composed of patients with neurogenic dysphasia only, or whether they included a mix of patients (including those with neurogenic dysphasia).

Results of the review

Forty-one studies in total (n=3,204) were included: 22 retrospective cohort studies, 14 prospective cohort studies, 1 RCT and 4 other observational studies (no information given on whether prospective or retrospective).

Higher rates of aspiration pneumonia were found in tube-fed patients than non tube-fed patients (rates ranged from 58 to 67% versus 14 to 17% for tube-fed and non tube-fed, respectively). Where tubes were placed primarily for nutritional support, several patients developed aspiration pneumonia for the first time (rates ranged from 7 to 29%) and many with a history of aspiration continued to aspirate (rates ranged from 11 to 62%). Mortality in patients with neurogenic dysphagia, who were tube-fed, ranged from 5% at 17days to 63% at 6 months.

Authors' conclusions

The use of feeding tubes is widespread, but no data show that they reduce the risk of aspiration pneumonia in neurogenic dysphagia. There are data to the contrary, and the burdens of feeding tube placement can be severe. For almost all conscious patients we suggest a dedicated attempt at feeding by hand. We would generally reserve the offer of enteral tube feeding as prophylaxis against aspiration and pneumonia, to those who have developed recurrent pneumonia despite our best efforts, those whose coughing during meals isextremely uncomfortable, and those who are acutely ill with impaired consciousness.

Riesgos de las gastrostomías Los efectos adversos de las gastrostomías incluyen :

Infecciones de la herida

Dolor abdominal

Aspiración

Obstrucción del tubo de alimentación

Agitación

Después del inicio de la alimentación por gastrostomía, algunos adultos

mayores pueden agitarse e intentar retirar el tubo. Incluso pueden requerir

restricciones químicas y físicas para el control del comportamiento.

Un estudio en hogar de ancianos encontró que después de la colocación, los

adultos mayores no experimentaron mejoría funcional. Ocurrieron

complicaciones en cerca del 30% de los pacientes y la tasa de mortalidad al

año fue 50% después de la colocación.

Alrededor de un cuarto de los pacientes tendrá una complicación, como la

obstrucción del tubo, infección de la herida, dolor, neumonitis por aspiración

y peritonitis, después de la colocación. La aspiración se produce con

frecuencia después de la colocación de la gastrostomía y puede ocurrir en

hasta la mitad de los pacientes mayores.

Riesgos de las gastrostomías

• Algunos predictores de mortalidad tempranadespués de la colocación de gastrostomías son:edad >75 años, diabetes mellitus, bajo IMC,confusión, albúmina baja, EPOC y cánceravanzado.

• En un estudio de beneficiarios de Medicaredespués de la colocación de la sonda degastrostomía, la tasa de mortalidadintrahospitalaria fue 15,3% y la tasa de mortalidadal año fue cercana al 60%.

• En pacientes post ACV disfágicos, la mortalidadintrahospitalaria y las tasas de mortalidad al añofueron del 25% y 50%, respectivamente despuésde la colocación.

Conclusion Muchos pacientes llegan al hospital con una ingesta oral inadecuada y

pérdida de peso.

Los médicos, pacientes y familias deben pensar cuidadosamente acercade los beneficios y riesgos, antes de iniciar la colocación degastrostomias.

Los objetivos deben ser concordantes con los deseos expresadosanteriormente y los valores de los pacientes.

Decidir en contra de la colocación de una gastrostomía y centrarse en elconfort y cuidado paliativo pueden desempeñar un papel relevante en elcuidado de los adultos mayores enfermos crónicos oagudos.

La colocación de una gastrostomía sigue siendo una situación cargada deemoción, éticamente compleja y difícil para el manejo por parte delmédico, el paciente y su familia.

Se requiere investigación adicional en este área para ayudar en la tomade decisión más adecuada

Conclusiones Las gastrostomías se utilizan para proporcionar una ruta de administración

enteral de alimentos, hidratación y de medicamentos en los pacientes que son

propensos a tener una inadecuada o ausente ingesta oral en forma prolongada.

Se colocan a menudo en pacientes con trastornos neurológicos, alteración de la

conciencia o cognición u obstrucción gastrointestinal.

Antes de decidir sobre la conveniencia de colocar un tubo de gastrostomía, es

importante:

Definir objetivos realistas, teniendo en cuenta la indicación y la condición del

paciente en general.

Que el médico explique claramente los riesgos y beneficios esperados para los

pacientes y sus familias

Considerar las creencias del paciente y la familia y sus deseos con respecto a la

sonda de alimentación

Parece ser beneficioso en pacientes con accidente cerebrovascular disfágicos,

lesiones cerebrales, enfermedades neurodegenerativas y obstrucción por cáncer en

cabeza, cuello o de esófago.

Los beneficios son menos evidentes en los pacientes con demencia.

Recomendaciones Se sugiere gastrostomía en las siguientes situaciones, siempre que no haya

ninguna contraindicación (grado 2C):

Estado mental intacto y disfagia, si la condición se espera que persista durante al

menos cuatro semanas

Descompresión gástrica

Pacientes que reciben tratamiento para cáncer de cabeza, cuello o esófago

En pacientes con las siguientes características, se debería considerar sobre una

base de caso por caso (grado 2C):

Anorexia o hipermetabolismo y pérdida de peso (ej: cáncer), siempre que sea

entendido por el paciente, cuidadores y familia que el objetivo no es corregir el

estado nutricional.

Estado mental alterado y disfagia (incluiye demencia) después de que la discusión

con la familia y los cuidadores ha establecido metas realistas como: hidratación,

alimentos o medicamentos para la atención del confort, siempre y cuando el estado

se espera que dure por lo menos cuatro semanas. Puede ser poco realista esperar que

mejore el estado funcional o la supervivencia.

Estado vegetativo persistente, si las metas son proporcionar confort. La definición

del confort a menudo depende del observador. Muchas familias lo definen como la

provisión de medicamentos, hidratación y nutrición.

Alto riesgo de aspiración. En regurgitación significativa, si es posible, se debe