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A.N.M.D.O. FEDERDOLORE

LINEE REGIONALI DI INDIRIZZO PER L’ATTIVAZIONE E

L’ ACCREDITAMENTO

DI STRUTTURE PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL DOLORE.

Bari, 2 Novembre 2009

Obiettivi generali:

1) Recepimento delle “ Linee guida per Ospedale senza dolore” (GU n.149 del 29.6.2001)

2) Attivazione di una rete regionale omogenea di servizi ed attività finalizzata alla

diagnosi e terapia del dolore

3) Istituzione di un Osservatorio Regionale Permanente che vigili sui tempi attuativi delle

linee programmatiche di indirizzo

4) Istituzione dei Comitati Aziendali di Lotta al Dolore

5) Corretto utilizzo dei farmaci nella terapia del Dolore

Premessa

La disciplina “terapia del dolore” è inserita tra quelle equipollenti alla Anestesia e Rianimazione

(DPR 483/ 10.12.1997) :pertanto è opportuno affidare la responsabilità delle strutture di diagnosi e

terapia del dolore a specialisti in Anestesia e Rianimazione.

Epidemiologia

Il dolore è definito come ” UNA SPIACEVOLE ESPERIENZA SENSORIALE ED EMOZIONALE

ASSOCIATA AD UN DANNO TISSUTALE REALE O POTENZIALE, O DESCRITTO COME

TALE” (Iasp, 1979).

Tale fenomeno complesso ricopre una naturale e importante funzione; infatti, quale sensazione

corporea, segnala la presenza di un male fisico (DOLORE ACUTO).

Purtroppo, però, il dolore non svolge sempre tale funzione; in particolare, nelle patologie croniche,

perde, con il progredire della malattia, la sua connotazione di segnalatore di pericolo e diventa, a

sua volta, una vera e propria malattia (DOLORE CRONICO).

Il dolore cronico da cancro è presente nello 0,7% della popolazione pugliese (dati del 2005), mentre

il dolore cronico non da cancro, nel 16,3% (con malessere percepito del 23,3%), continua a

rappresentare una problematica clinica ed assistenziale molto diffusa, soprattutto nei Paesi

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maggiormente evoluti dal punto di vista economico-sanitario dove, tra l’altro, negli ultimi decenni,

la durata della vita si è progressivamente allungata.

Infatti , l’innalzamento dell’età media della popolazione ha comportato una aumentata incidenza di

patologie cronico-degenerative caratterizzate,quasi sempre, da dolore e disabilità

(Anestesiol.,2003).

La drammaticità del problema è stata sottolineata dai risultati di una ampia ricerca internazionale,

(Pain in Europe 2003), che ha evidenziato come il 19% della popolazione adulta europea soffra di

dolore cronico (di cui il 6% risulta affetto da dolore di grado severo).

Se per il trattamento del dolore da cancro, esistono percorsi clinico-assistenziali acclarati

(oncologia, chirurgie oncologiche, radioterapia,hospice,ADI, volontariato e linee guida per farmaci

e non), lo stesso non accade in modo adeguato per la gestione del dolore non oncologico benché

caratterizzato da numeri decisamente più importanti.

Antichi retaggi culturali, che connotavano il dolore come sintomo ineluttabile, hanno contribuito a

sottovalutarne il significato ed a trascurarne la cura.

Attualmente, il trattamento del dolore risulta ancora inadeguato soprattutto per i seguenti motivi:

- il dolore è considerato inevitabile in alcune patologie ed in certi interventi terapeutici (chirurgia,

medicazioni, fisioterapia, indagini endoscopiche, ecc.) e non risulta essere una priorità, rispetto

all’insieme delle cure, in quanto conseguenza e non causa scatenante della malattia stessa;

- assenza della cultura del sollievo del dolore con gli stessi operatori sanitari che, spesso, tendono a

sottovalutare il problema;

- difficoltà nel reperire i farmaci per il trattamento del dolore (soprattutto oppiacei) e nel gestire in

modo corretto i tempi di somministrazione;

- difficoltà nel gestire gli effetti collaterali;

- resistenza, sia da parte di chi somministra, sia da parte di chi deve assumere farmaci antidolorifici.

In quest’ultimo decennio, la comunità internazionale si è mobilitata per modificare tale approccio e

l’OMS ha approvato il progetto “Ospedale Senza Dolore”, che è stato recepito da tutti i Paesi

occidentali e che ha, come obiettivo principale, quello di creare gli strumenti culturali ed operativi

necessari a combattere il dolore.

Nello specifico, in Italia, il Ministero della Salute ha pubblicato le “Linee Guida per la realizzazione

dell’Ospedale Senza Dolore”, (GU 29 giugno 2001 n. 149) ed ha reso più agevoli e semplici le

normative per la prescrizione dei farmaci analgesici oppiacei.

Tali linee guida prevedono che le Regioni adottino gli atti necessari alla loro applicazione, in

coerenza con la propria programmazione ed inseriscano la loro attuazione tra gli obiettivi e le

procedure di valutazione dei risultati delle Aziende Sanitarie .

In ottemperanza a quanto prescritto dalla normativa nazionale, le proponende Linee di Indirizzo

regionali riguardano, in particolare, l’organizzazione e lo svolgimento di azioni rivolte al paziente

ricoverato, o istituzionalizzato. Tale impostazione è il primo passo per affrontare le complesse

problematiche legate al dolore, al fine di debellare il dolore inutile, per poi estendere, in tempi

brevi, le opportune azioni alla rete di cure primarie, con il coinvolgimento dei Medici di Medicina

Generale (MMG) e dei Pediatri di Libera Scelta (PLS).

Le Linee di Indirizzo hanno il compito di definire una metodologia organizzativa della Rete

pugliese per la Lotta al Dolore ed i relativi percorsi diagnostico-terapeutici.

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LA RETE PUGLIESE PER LA LOTTA AL DOLORE (RPLD)

OBIETTIVI SPECIFICI

Una rete di strutture per la diagnosi e la terapia del dolore deve avere i seguenti obiettivi:

1) Offrire un adeguato trattamento del dolore a tutti i pazienti afferenti alle strutture

ospedaliere ovvero in qualsiasi situazione assistenziale, attraverso la diffusione e

l’applicazione di linee guida e raccomandazioni cliniche;

2) Attuare la continuità terapeutica nei pazienti con dolore acuto e cronico, attraverso

programmi di controlli nel tempo, anche in accordo con i Medici di Medicina Generale,

Pediatri di Libera Scelta e tutti gli specialisti operanti nel territorio;

3) Attuare l’integrazione delle strutture con la Rete Regionale di Cure Palliative, utilizzando

tutti gli strumenti più idonei compresa la Telemedicina;

4) Perseguire il miglioramento continuo della qualità delle cure erogate.

ARTICOLAZIONE

La RPLD deve essere costituita da:

a) Organismi di coordinamento:

1) Osservatorio Regionale Permanente per la Lotta al Dolore

2) Comitato Ospedale Senza Dolore (COSD)

b) Servizi:

1) per il Dolore Acuto (postoperatorio, da parto, traumatico ed altro)

2) per il Dolore Cronico:

- a)Ambulatorio/ Day Service

- b)Centri di Terapia del Dolore

- c)Centri Interdisciplinari di Terapia del Dolore

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FUNZIONI

A) ORGANISMI DI COORDINAMENTO

1) L’Osservatorio Regionale Permanente per la Lotta al Dolore

� Promuove la realizzazione ed attua il coordinamento di tutte le strutture idonee alla diagnosi e

terapia del dolore;

� Si raccorda, a livello organizzativo, clinico ed assistenziale, con la Rete di Cure Palliative;

� Fornisce le linee di indirizzo e ne segue l’andamento complessivo per assicurare al cittadino

l’erogazione di attività che corrispondano ai valori di equità di accesso e di trattamento,

appropriatezza e sicurezza delle prestazioni, diritto di partecipazione alle scelte;

� Elabora la scheda di registrazione dei dati sensibili per l’attuazione del percorso terapeutico;

� Garantisce i flussi informativi per il monitoraggio dello sviluppo delle attività e dei risultati

ottenuti;

� Promuove e organizza la formazione di base e continua di tutti gli operatori sanitari, coinvolti nel

trattamento del dolore, in ambito regionale, in accordo con le Università degli Studi. Nel

programma di formazione sono previsti corsi per formatori;

� Promuove l’educazione dei pazienti e dei loro familiari, riguardo all’assunzione di responsabilità

nell’informare precocemente gli operatori circa la comparsa, o la riacutizzazione del dolore e nel

rispettare le modalità e i tempi di somministrazione dei farmaci prescritti;

� Coordina la Campagna di Comunicazione in ambito regionale;

Inoltre:

1. valuta con cadenza periodica la prevalenza dei pazienti affetti da dolore (acuto e cronico) fra i

ricoverati delle strutture ospedaliere afferenti al Servizio Sanitario Regionale;

2. elabora una cornice metodologica comune per la realizzazione degli studi di osservazione

realizzati da parte delle singole strutture sanitarie pugliesi in questo ambito;

3. analizza, a livello intraospedaliero e interospedaliero, l’impatto delle strategie terapeutiche

utilizzate nella lotta al dolore, attraverso la raccolta dei dati correnti oppure promuovendo studi ad

hoc.

La realizzazione dell’Osservatorio in oggetto, nella sua prima fase, comprende:

1. identificazione dei referenti a livello delle singole strutture e condivisione delle finalità

d’indagine;

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2. identificazione dei metodi di studio e rilevazione dati (indagini ad hoc, monitoraggio di base, dati

correnti etc);

3. condivisione e diffusione degli strumenti di indagine;

4. raccolta ed analisi dei dati;

5. costituzione del primo data-set dell’Osservatorio Regionale Permanente per la Lotta al Dolore;

6. pubblicazione dei risultati.

Risultati attesi e Ricadute per il servizio sanitario regionale

Non sono disponibili ad oggi, dati certi in merito all’entità del fenomeno dolore fra i pazienti

ricoverati nelle strutture sanitarie pugliesi, né, di conseguenza, elementi di valutazione dell’impatto

di questo problema sulla salute pubblica.

L’inadeguato controllo del dolore da parte delle strutture sanitarie di ricovero può, infatti, incidere

sia in termini di morbosità, che di qualità della vita, così come a livello economico, influenzando il

consumo di risorse e i tempi di degenza.

L’omogeneizzazione della metodologia delle numerose iniziative a livello locale in Puglia

consentirà di utilizzare al meglio le energie e le risorse attualmente già impiegate per indagini di

prevalenza su questo argomento. Disporre di dati confrontabili permetterà, inoltre, a tutti i livelli,

conoscitivi, organizzativi, e scientifici, di progredire nella consapevolezza del problema e quindi nel

suo controllo.

Si deve tenere presente che esiste un interesse scientifico per indagini di questo tipo, essendo queste

scarse o limitate ad un numero insufficiente di pazienti reclutati.

2) Il Comitato Ospedale Senza Dolore (COSD, Legge n.149 del 29-06-2001)

Funzioni e compiti:

1. Promuovere l’educazione continua del personale coinvolto nel processo assistenziale sui principi

di trattamento del dolore, sull’uso dei farmaci e sulle modalità di valutazione del dolore;

2. Assicurare il monitoraggio dell’attuazione delle linee guida e la valutazione di efficacia;

3. Promuovere l’elaborazione e distribuzione di materiale informativo agli utenti relativo alla cura

del dolore.

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B) SERVIZI

Servizi di Analgesia postoperatoria e per il Dolore Acuto

In tutti gli Ospedali (Aziendali e Territoriali) dovrà essere assicurato il trattamento del dolore acuto,

con particolare riguardo:

- al dolore postoperatorio;

- all’analgesia del travaglio di parto;

- al dolore causato dalle procedure diagnostico-terapeutiche ( radiologia interventistica, biopsie,

endoscopie, etc.);

- al dolore in urgenza- emergenza.

Al fine di trattare in modo efficace il dolore nei pazienti sottoposti ad interventi chirurgici (siano

essi ricoverati in regime ordinario, in day service o che vengano sottoposti ad interventi chirurgici

in regime ambulatoriale ) è necessario che venga predisposto, in ogni Ospedale, un Servizio per

dolore acuto postoperatorio, che coinvolga tutte le figure professionali, interagenti con il paziente.

Nell’organizzare un servizio di analgesia postoperatoria, viene scelto un modello che non prevede

personale sanitario dedicato, ma si serve degli operatori già impegnati nei reparti chirurgici e nei

servizi di Anestesia.

Il servizio risulta composto da un Coordinatore Dirigente Medico del servizio di Anestesia e

Rianimazione, un Gruppo Interdisciplinare per l’Analgesia Postoperatoria (GIAP), da 1 o più

Nuclei Referenti per le Strutture Organizzative e da tutti gli operatori afferenti alle Strutture

Organizzative di Chirurgia e Anestesia.

I Nuclei devono essere in numero tale da garantire la copertura di tutte le articolazioni organizzative

aziendali.

Servizi per il Dolore Cronico

Requisiti minimi (linee guida SIAARTI, 1996 e DPR 14/01/1997)

a) Ambulatorio di terapia del dolore

Livelli di erogazione: ambulatorio / Day service

1) Requisiti strutturali

*area accoglienza

*sala visita (5m x 5m)

*spogliatoio per pazienti

*servizio igienico attrezzato anche per pazienti disabili

*area barellati

*sala di attesa con almeno 10 posti a sedere

*servizio igienico attrezzato per gli operatori

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2) Requisiti tecnologici

a) attrezzature sanitarie:

lettino per visita fornito di rotolo disposable

scaletta a 2 gradini per pazienti

diafanoscopio

lampada per uso medicale

carrello porta farmaci e strumenti per medicazioni

carrello per emergenza fornito di : * materiale per ventilazione (AMBU)

* materiale per intubazione

* monitor per funzioni vitali (ecg, saturimetro)

* aspiratore per liquidi

tavolino chirurgico mobile

set sterile di ferri chirurgici per piccoli interventi

set di biancheria sterile / monouso per piccoli interventi

fonendoscopio

sfigmomanometro

martelletto per neurologia ed altri strumenti diagnostici (diapason, rullo, fili di Von

Frey, ecc)

lucciola

piantana per flebo

gas medicali (ossigeno e area compressa) vuoto

b) attrezzature di servizio

prese elettriche a norma per apparecchiature elettromedicali

linea telefonica, linea WEB

lavandino

c) altre attrezzature per la struttura:

PC, stampante, fax

Armadio / archivio

Arredi necessari per gli ambienti di cui al punto 1 (sedie, scrivanie, segnaletica,

attaccapanni etc.)

3) Requisiti organizzativi

a) Figure professionali:

Medico Anestesista Rianimatore perfezionato in TACP (ad attività parziale /globale)

Infermiere professionale perfezionato

b) Tipologia prestazioni:

prima visita / visita di controllo

consulenze verso altre U.O.

colloquio medico / paziente / familiari

blocchi antalgici non neurolesivi

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possesso di ricettario per oppiacei

contatti telefonici

attività amministrativa :*prenotazioni

* informazioni

* registro farmacia

* modulistica

* refertazione / archiviazione (informatica)

c) Funzionalità minima:

* 10 ore/ settimana di apertura all’utenza esterna

* 10 ore / settimana di consulenza

d) Dotazione minima di personale

(espressa in fabbisogno ore/anno calcolato su 250 giorni lavorativi/annui):

* 20 ore / settimana pari a 714 ore/anno per il personale medico

* 36 ore / settimana pari a 1296 ore /anno per personale infermieristico

* 6 ore / settimana pari a 216 ore / anno per personale ausiliario

L’attività di Day-service è programmata e attivata dal COSD e deve prevedere specifici “PAC”

(pacchetti assistenziali complessi) sulla base della regolamentazione regionale.

b) Centro di terapia del dolore

Livello di erogazione: ambulatorio / Day Service / Day Surgery


2 ambulatorio con requisiti di cui al punto a-1

Stanza per n.2 posti letto day hospital

2 spogliatoi pazienti

Aree disimpegno

2 Servizi igienici attrezzati anche per disabili

Area barellati

Sala attesa per almeno 15 persone

Ripostiglio


a) attrezzature sanitarie per ambulatorio:

lettino visita fornito di rotolo disposable

scaletta a 2 gradini

diafanoscopio lampada per uso medicale

carrello porta farmaci e strumenti per medicazione

fonendoscopio

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sfigmomanometro

martelletto ed altri strumenti neurologici

lucciola

piantana per flebo


b) attrezzature sanitarie per Day hospital:

2 letti completo di degenza, snodabile

pompa PCA (per infusione continua di farmaci)

barra testa letto, con allacciamento per ossigeno

aspiratore

piantana flebo

fluoroscopio

colonna endoscopica

sterilizzatrice

d) attrezzature sanitarie comuni:

carrello per emergenza fornito di: * materiale per ventilazione (AMBU)



ferri chirurgici sterili per piccoli interventi

biancheria sterile / monouso per piccoli interventi chirurgici

e) attrezzature di servizio per ogni Ambulatorio:


linea telefonica e linea WEB

lavandino

f) attrezzature di servizio per Day hospital:

interfono


prese elettriche per apparecchiature elettromedicali

lavandino

g) attrezzature per la struttura:

PC, stampante, fax

Armadio / archivio


attaccapanni etc.)

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a) Figure professionali:

medici Anestesisti Rianimatori perfezionati in TACP (dedicati interamente)

infermieri professionali perfezionati in TACP (dedicati interamente)

psicologo

tecnico radiologo

assistente sociale

ausiliari socio-sanitari

b) tipologia prestazioni:

quelle ambulatoriali (vedi sopra)

colloquio con psicologo (test psicologici e supporto)

colloquio con assistente sociale (per disabilità grave o prognosi infausta)

test diagnostici / antalgici

blocchi continui (centrali e periferici)

contatti telefonici

riunioni/discussioni casi clinici

possesso ricettario per oppiacei

attività amministrativa: *riunioni organizzative

*prenotazioni / informazioni

* registro farmacia

* modulistica

* refertazione / archiviazione

c) funzionalità minima:

* 30 ore / settimana su 5 gg. di apertura per esterni (attività ambulatoriali e strumentali)

* 15 ore / settimana di attività consulenziale

* 15 ore / settimana di day-hospital

* 3 ore / settimana di tecnico radiologo

* 3 ore / settimana di discussione casi clinici

* 15 ore / settimana di amministrazione (comprese le riunioni organizzative)

* 5 ore / settimana di supporto logistico al day-hospital

* 5 ore / settimana per consulenza psicologica

* 4 ore / settimana per colloqui ( medici / assistenti sociali)

c) dotazione minima di personale


78 ore / settimana mediche = 15.6 ore / die = 3900 ore / anno

108 ore / settimana IP = 21.6 ore / die = 5.400 ore / anno

10 ore / settimana psicologo = 2 ore / die = 500 ore / anno

3 ore / settimana di tecnico radiologo = 0.6 ore / die = 150 ore / anno

8 ore / settimana assistente sociale = 1.6 ore / die = 460 ore / anno

10 ore / settimana ausiliario = 2 ore / die = 500 ore / anno

N.B. considerati 250 gg. lavorativi

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c) Centro interdisciplinare di terapia del dolore

Livello di erogazione: ambulatorio /Day service / Day surgery /One day surgery / Ospedalizzazione

domiciliare /Ricovero ordinario.

E’una struttura multidisciplinare che si integra, in continuità spazio-temporale, con le seguenti

funzioni assistenziali: Rianimazione, Oncologia, Ortopedia, Neurologia, Neurochirurgia, Chirurgia

Vascolare; Diagnostica RM-angiografica.

Essa è punto di riferimento (funzione “hub”) per la diagnosi ed il trattamento di pazienti affetti da

sindromi dolorose più complesse, provenienti dalle altre strutture (funzione “spoke”: ambulatorio

/Day service / Day surgery /One day surgery / Ospedalizzazione domiciliare ) della Rete .


2 ambulatorio con requisiti di cui al punto a-1

Stanza per n.2 posti letto day hospital /ricovero ordinari(con servizio igienico

interno)

2 spogliatoi pazienti

Aree disimpegno

2 Servizi igienici attrezzati anche per disabili

Area barellati

Sala attesa per almeno 15 persone

Ripostiglio


c) attrezzature sanitarie per ogni ambulatorio:

lettino visita fornito di rotolo disposable

scaletta a 2 gradini

diafanoscopio lampada per uso medicale

carrello porta farmaci e strumenti per medicazione

fonendoscopio

sfigmomanometro

martelletto ed altri strumenti neurologici

lucciola

piantana per flebo


d) attrezzature sanitarie per day hospital-attività chirurgica con ricovero:

2 letti completo di degenza, snodabile

pompa PCA (per infusione continua di farmaci)

barra testa letto, con allacciamento per ossigeno

aspiratore

piantana flebo

fluoroscopio

colonna endoscopica

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sterilizzatrice

c) attrezzature sanitarie comuni:

carrello per emergenza fornito di: * materiale per ventilazione (AMBU)



ferri chirurgici sterili per piccoli interventi

biancheria sterile / monouso per piccoli interventi chirurgici

h) attrezzature di servizio per ogni Ambulatorio:



lavandino

i) attrezzature di servizio per Day hospital/ricovero

interfono


prese elettriche per apparecchiature elettromedicali

lavandino

j) attrezzature per la struttura:

PC, stampante, fax

Armadio / archivio


attaccapanni etc.)


d) caratteristiche professionali:

medici Anestesisti Rianimatori perfezionati in TACP (dedicati interamente)

infermieri professionali perfezionati in TACP (dedicati interamente)

psicologo

tecnico radiologo

assistente sociale

ausiliari socio-sanitari

e) tipologia prestazioni:

quelle ambulatoriali (vedi sopra)

colloquio con psicologo (test psicologici e supporto)

colloquio con assistente sociale (per disabilità grave o prognosi infausta)

test diagnostici / antalgici

blocchi continui (centrali e periferici)

applicazione di dispositivi per infusione di farmaci (CVC,Port-cath)

neuromodulazione / neurolesioni / epiduroscopia con peridurolisi

contatti telefonici

riunioni/discussioni casi clinici

possesso ricettario per oppiacei

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attività amministrativa: *riunioni organizzative

*prenotazioni / informazioni

* registro farmacia

* modulistica

* refertazione / archiviazione

f) dotazione minima di personale


156 ore / settimana mediche = 31.2 ore / die = 7800 ore / anno

216 ore / settimana IP = 43.2 ore / die = 10.800 ore / anno

20 ore / settimana psicologo = 4 ore / die = 1000 ore / anno

6 ore / settimana di tecnico radiologo = 2.4 ore / die = 600 ore / anno

16 ore / settimana assistente sociale = 1.6 ore / die = 460 ore / anno

20 ore / settimana Ausiliario = 4 ore / die = 1000 ore / anno

N.B. considerati 250 gg. lavorativi

LA VALUTAZIONE DEL DOLORE

La valutazione del dolore deve essere diretta al riconoscimento di:

Tipo di dolore

Meccanismi fisiopatologici

Intensità del dolore

Conseguenze sul paziente, in termini di:

-Effetti fisici

-Effetti funzionali

-Fattori psicologici e sociali

L’operatore sanitario deve basare la propria valutazione su:

Amnesi clinica

Esame obiettivo generale e specifico

Raccolta dati algologici e sintomatologici

Analisi dati strumentali

Analisi dei dati di laboratorio

Raccolta dati funzionali.

Pertanto, è necessario che l’operatore sanitario determini:

Eziologia

Tipologia

Sede

Intensità

Irradiazione

Durata, periodicità

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Caratteristiche qualitative

Fattori causali, che provocano o che calmano il dolore

Consumo di analgesici

Eventuali effetti collaterali correlati alla terapia antalgica.

Per la rilevazione dell’intensità del dolore, la scala di valutazione raccomandata è quella numerica,

da 0 a 10 (ove: 0 = nessun dolore e 10 il più intenso dolore mai avvertito dal paziente). Tuttavia, in

particolari casi (bambini, pazienti con deficit mentali, ecc.), è compito del Comitato Aziendale

definire ulteriori strumenti di rilevazione.

La rilevazione del dolore è parte integrante della scheda grafica di rilevazione dei parametri vitali e

deve essere eseguita dal personale infermieristico e archiviata nella documentazione sanitaria. (linee

guida ministeriali)

REVISIONE E AGGIORNAMENTO DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA

La registrazione degli interventi di valutazione e trattamento del dolore, deve essere effettuata con

strumenti facilmente reperibili, aggiornati, conformi alle effettive capacità del paziente e utilizzabili

con tempi di lavoro che non penalizzino il personale nello svolgimento delle proprie funzioni.

Per questo è necessaria l’introduzione, in cartella clinica e nella documentazione sanitaria di uso

corrente, delle scale di valutazione del dolore e di una scheda di registrazione.

La scheda per la rilevazione del dolore deve essere compresa nella scheda di rilevazione dei

parametri vitali e sempre allegata alla cartella clinica.

FORMAZIONE DEGLI OPERATORI SANITARI (Linee guida ministeriali G.U.n.149 del

29-06-2001)

Il COSD programma eventi formativi, che abbiano i requisiti prescritti dalle Linee guida

ministeriali.

Nello specifico:

1) L’attività di formazione del personale va rivolta agli operatori a seconda del bisogno formativo

presente nelle varie aree ospedaliere e non (mediche, chirurgiche, oncologica, pediatrica, ostetrica

etc)

2) la formazione deve avere carattere multidisciplinare ed interdisciplinare e coinvolgere

contestualmente medici e tutto il restante personale coinvolto nei processi assistenziali.

3) tra gli argomenti della fomazione si suggeriscono:

Le basi teoriche del dolore (concetti di neurofisiologia e tipologie)

Caratteristiche e modalità di trattamento del dolore cronico

Caratteristiche e modalità di trattamento del dolore acuto

Concetti di farmacologia clinica (scala dell’OMS)

Nozioni sull’uso degli oppiacei

Nozioni sulle modalità non farmacologiche nel trattamento del dolore

Valutazione del dolore e strumenti di rilevazione

Aspetti psicologici e comunicativi dei pazienti con dolore

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5) L’attività di formazione continua rientrerà nella formazione obbligatoria e dovrà pertanto

essere inclusa nelle ore di lavoro del personale

6) E’ raccomandata la consulenza dello psicologo per la redazione dei moduli formativi

7) Esposizione nei vari reparti di modelli di trattamento del dolore (scala OMS, tabelle di

equianalgesia).

Modalità di svolgimento dei Corsi di formazione per operatori sanitari

I corsi aziendali di formazione per operatori sanitari dovranno essere articolati in due livelli:

Livello di base

Il corso è rivolto a tutti gli operatori coinvolti nell’assistenza/gestione di pazienti con dolore

(medici, infermieri, psicologi, farmacisti, fisioterapisti, ecc.) ed ha come obiettivi:

• introdurre modalità comuni nell’approccio multidisciplinare nella gestione della cura ed assistenza

della persona con dolore attraverso atelier pratici e discussione di casi clinico assistenziali

• sviluppare le conoscenze e le abilità tecniche nella manutenzione di presidi per l’infusione di

farmaci per il controllo del dolore

• facilitare la conoscenza e, di conseguenza, l’utilizzo di tecniche di supporto al trattamento

farmacologico, quali le terapie fisiche (tens, agopuntura) e le terapie relazionali (counselling ed

educazione terapeutica).

Livello avanzato

Il corso è rivolto o a singole categorie professionali operanti nelle Unità operative specialistiche per

argomenti specifici, legati alle peculiari offerte terapeutiche antalgiche, o a gruppi multidisciplinari.

Gli obiettivi sono:

• favorire lo sviluppo di una cultura professionale multidisciplinare ed integrata per l’assistenza e la

cura delle persone sofferenti in ospedale

• promuovere lo sviluppo e l’aggiornamento delle conoscenze clinico biologiche e farmacologiche

del dolore acuto, cronico e neoplastico, attraverso interventi di esperti, la discussione e la ricerca

bibliografica guidata.

In considerazione dell’elevato impegno richiesto dalla formazione continua e dalla necessità di

accreditare gli eventi, le iniziative formative dei singoli COSD, saranno organizzate e coordinate tra

loro.

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CORRETTO UTILIZZO DEI FARMACI NELLA TERAPIA DEL DOLORE

Valutazione del dolore La misurazione del Dolore è fondamentale per individuare la situazione del paziente e garantirne la

corretta strategia terapeutica al fine di controllare il dolore stesso.

Viene quindi stabilito un metodo di misurazione oggettiva ed univoca del grado di dolore descritto

dal paziente ed il dato ottenuto in questo modo viene registrato nella cartella clinica. In questo

modo, la rilevazione del Dolore, viene inclusa nei segni vitali che usualmente si rilevano nei

pazienti quali temperatura corporea, frequenza cardiaca e pressione arteriosa.

Valutazione e monitoraggio del Dolore rientrano nelle mansioni dell’infermiere che, garantisce un

costante aggiornamento delle condizioni del paziente sia in regime di ricovero, che ambulatoriale.

Stadi di valutazione del Dolore

Dolore:

Classificazione Temporale: in entrambe le categorie, si distinguono sindromi dolorose subacute,

episodiche ed intermittenti.

Individuazione del Tipo di Dolore (meccanismo fisiopatologico): Nocicettivo (Somatico e Viscerale),

Neuropatico (Periferico, Periferico-Centrale o Centrale), Idiopatico (Psicogeno) o misto.

Valutazione del “breakthrough pain”, aumento transitorio dell’intensità del Dolore che si manifesta

in un paziente sottoposto a terapia antalgica di base, nell’intervallo di tempo tra una

somministrazione e l’altra del farmaco. Va effettuata una registrazione del numero di episodi in cui

si manifesta questo tipo di sintomatologia.

Valutazione Qualitativa.

Esistono delle scale atte alla rilevazione dell’Intensità del dolore suddivise in:

Scale Analolgiche Visive (VAS)

Scale Numeriche (NRS)

Scale Verbali (VRS) o Scala Descrittiva Semplice (SDS)

Scale Cromatiche

Dolore Acuto

Ore ore Acuto

Dolore Cronico

VAS

Min 10 cm

Max

NRS

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

VRS o SDS Dolore Assente ………………… 0

Dolore Lieve …………………….. 1

Dolore Moderato …………….. 2

Dolore forte …………………….. 3

Dolore insopportabile ….….. 4

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La Scala utilizzata più di frequente è la NRS, in cui il Dolore da 1 a 4 corrisponde ad un’intensità

lieve, da 5 a 6 moderata e da 7 a 10 severa. Il successo terapeutico di una terapia antalgica si

raggiunge quando i valori si mantengono inferiori al 5 della Scala NRS.(1)

E’ possibile anche somministrare al paziente delle rappresentazioni figurate del corpo umano, delle

vere e proprie “mappe del dolore”, così che possa indicare con precisione i punti in cui si manifesta

i sintomi dolorosi.

Scale di Sollievo.

Il personale dedicato crea le Scale di Sollievo confrontando il livello del Dolore attuale con quello

basale esprimendone la riduzione in percentuale.

L’infermiere deve registrare i dati ottenuta dall’anamnesi del paziente su di un’apposita “Scheda di

valutazione del Dolore” che viene poi registrata nella cartella clinica.

Vanno effettuate in media tre valutazioni al giorno del Dolore attuale o del Dolore peggiore

lamentato dal paziente ovvero del Dolore più lieve, medio o peggiore riportato nell’arco delle 24

ore.

Valutazione psicosociale del paziente, specie in caso di Dolore cronico.

Va analizzata la situazione complessiva del paziente sia dal punto di vista emotivo, che relazionale.

Viene considerata la risposta personale ed il livello di autoconsapevolezza del soggetto, partendo

dal presupposto che la risposta al Dolore ed al trattamento è strettamente soggettiva.

Viene inoltre valutato il significato che riveste il Dolore sulla famiglia dell’interessato e le proprie

aspettative.(2)

18

Pazienti Pediatrici.

Anche nei bambini si verificano episodi di dolore di ogni genere: acuto, cronico oncologico e non

oncologico. Per i pazienti in età scolare,che sono capaci di esprimere le loro sensazioni, possono

essere utilizzate sia le Scale Analogico-Visive, che le Scale Numeriche ma sono consigliabili delle

“Scale a faccine” opportunamente studiate, che facilitano la registrazione del livello di Dolore.

I bambini in età prescolare vanno invece valutati in relazione a specifici parametri comportamentali

e fisici: pianto e sua intensità, espressione del viso, posizione che tendono ad assumere, ritmo

respiratorio, pressione arteriosa, temperatura corporea, sudorazione e battito cardiaco. Sono state

approntate scale di valutazione idonee alla registrazione del Dolore anche per questi pazienti quali

CHEOPS (Children’s Hospital of Easter Ontario Pain Scale); PIPP ( Premature Infant Pain Profile)

oppure CRIES (Cryng Requires O2 Increased vital signs Expression Sleepless). La più largamente

diffusa è la prima che corrisponde a ciò che viene riportato nella pagina che segue:(2)

•assenza di pianto o lamento

•lamento

•pianto

•pianto disperato ed incontrollabile

Pianto

•normale, composto

•sofferente, smorfie

•sorridente

Espressione

•normale

•cambia posizione

•tesoDorso

19

STRATEGIA TERAPEUTICA

Una volta inquadrata la situazione del paziente, si stabilisce la strategia terapeutica da perseguire.

Secondo ciò che viene stabilito dal Who ( già Oms), gli obiettivi da perpetuare a tal fine sono una

riduzione del dolore a riposo ed anche in posizione eretta e un aumento delle ore di sonno libere dal

dolore.

Distinguiamo due diverse modalità di approccio del trattamento del Dolore: casi di Dolore Acuto e

di Dolore Cronico.

DOLORE ACUTO In queste situazioni, la terapia antalgica deve anticipare il dolore e non essere utilizzata di

conseguenza. Per ogni farmaco viene valutata l’efficacia dell’analgesia in relazione a

farmacocinetica e farmacodinamica della molecola ed al tempo stesso i possibili effetti collaterali.

A tal fine vengono perpetuate misure di monitoraggio continue.

Prendendo in considerazione la Scala VAS, il target da mantenere corrisponde a 3. Vengono

stabiliti tre livelli di analgesia: ad ognuno di questi corrisponde un adeguato trattamento

farmacologico. E’di estrema importanza inquadrare con precisione il livello da analgesia da

mantenere in modo tale da rientrare nei range previsti senza dover cambiare strategia terapeutica.

Il dolore post-operatorio rientra nella definizione di Dolore Acuto. Nel grafico (3)

che segue vengono

indicati i livelli di trattamento in relazione alla tipologia dell’intervento chirurgico cui è stato

sottoposto il paziente.

CHIRURGIA MINORE

(ernia inguinale, chirurgia laparoscopica,ecc.)

CHIRURGIA MEDIA

(isterectomia, ecc.)

CHIRURGIA MAGGIORE

(ch. ginocchio, addome superiore, ecc.)

Paracetamolo; FANS; Oppiacei Deboli

Paracetamolo; FANS; Oppiacei Deboli

Paracetamolo; FANS

Infiltrazione Ferita (Anestetico locale)

Infiltrazione Ferita (Anestetico locale)

Epidurale con Anestetici loc.

Blocchi periferici Blocchi periferici Oppiacei Sistemici(PCA)

Oppiacei Sistemici(PCA)

Alla terapia farmacologica va poi affiancata una adeguata terapia riabilitativa con sostegno di

fisioterapia e psicologico.

20

DOLORE CRONICO

Nella gestione della sintomatologia dolorosa cronica, il riferimento principale è costituito della

Scala Analgesica a Tre Gradini del Who (già OMS) presentata a Ginevra nel 1986, sotto riportata,

che indica la strategia terapeutica da adottare una volta inquadrato il paziente nel livello di Dolore

che riferisce.

Si raccomanda di iniziare il trattamento antalgico sulla base dell’intensità del Dolore registrata e

non sulla sequenzialità dei gradini come, invece, veniva consigliato in passato. Una volta avviato il

paziente verso un corretto schema di terapia, eventualmente supportata da adiuvanti, si riscontra un

controllo soddisfacente del Dolore nella maggior parte dei casi. Il II gradino riporta i farmaci

maggiormente utilizzati nel dolore Acuto, in quanto la massima durata dell’effetto terapeutico dura

circa 4 settimane; al termine di tale periodo si sviluppano fenomeni di tolleranza ed è necessario

passare al III Gradino della Scala Antalgica per coprire le richieste del paziente.

Nei capitoli che seguono vengono indicati:

1. Raccomandazioni della Società Europea Cure Palliative

2. Farmaci non oppiacei

3. Farmaci oppiacei

4. Adiuvanti

5. Prevenzione e cura degli Effetti Collaterali

I GRADINO: DOLORE LIEVE VAS 0-4

PARACETAMOLO e FANS +

ADIUVANTI

II GRADINO: DOLORE MODERATO

VAS 5-6


OPPIACEI PER IL DOLORE LIEVE-MODERATO

+ ADIUVANTI

III GRADINO: DOLORE SEVERO

VAS 7-10


OPPIACEI PER IL DOLORE MODERATO-

SEVERO + ADIUVANTI

21

1. RACCOMANDAZIONI DELLA SOCIETA’ EUROPEA CURE PALLIATIVE

1) L’Oppiaceo di prima scelta nel dolore moderato-severo è la morfina.

2) La via ottimale di somministrazione della Morfina è quella orale. Sono necessari due tipi di

somministrazione: a rilascio immediato e rilascio retard ( usato nel trattamento di

mantenimento).

3) Il metodo più semplice di titolazione della dose, è rappresentato da una dose di Morfina a

rilascio normale ogni 4 ore ( o della Morfina sc ogni 8-12 ore ) e della stessa dose per il

dolore episodico ( breakthrough pain). Tale dose al bisogno può essere data tanto spesso

quanto sia necessaria ( fino a una ogni ora) ed il dosaggio quotidiano totale della Morfina

dovrebbe essere rivalutato giorno dopo giorno. La dose ad orario deve quindi essere

riaggiustata tenendo conto della dose totale di Morfina somministrata nelle 24 ore

precedenti.

4) Se il dolore si ripresenta regolarmente prima della successiva dose ad orario, essa deve

essere aumentata. In generale, la Morfina a rilascio immediato va somministrata ogni 4 ore,

mentre la formulazione retard ogni 12-24 ore. Anche i pazienti con dolore controllato, con i

dosaggi orari in atto, devono potere avere libero accesso a dosi a richiesta per il dolore

episodico.

5) La gestione ottimale del dolore si realizza con l’utilizzo della Morfina a rilascio immediato,

di conseguenza, se il trattamento terapeutico è stato iniziato con la Morfina retard, la

strategia terapeutica va modificata. I cambiamenti della dose a orari non devono essere

effettuati più ravvicinati di 48 ore, il che significa che la fase di titolazione della dose sarà

prolungata.

6) Per i pazienti in trattamento con Morfina a rilascio immediato ogni 4 ore, la dose doppia

prenotturna può rappresentare un modo semplice ed efficace per evitare di essere svegliati

dal dolore.

7) Sono disponibili diverse formulazioni a rilascio modificato. Non vi è evidenza che le

formulazioni a rilascio ogni 12 ore siano differenti per quel che riguarda la durata di effetto

e la potenza analgesica relativa. Lo stesso vale per le formulazioni a rilascio ogni 24 ore,

sebbene vi sia minore evidenza scientifica cui ricorrere.

8) Se i pazienti non sono in grado di assumere Morfina per via orale, la via alternativa

preferibile è quella sottocutanea. In genere non vi è alcuna indicazione a somministrare la

Morfina per via IM nel dolore cronico da cancro, perché la somministrazione SC è più

semplice e meno dolorosa.

9) Il rapporto medio di potenza relativa della Morfina per OS rispetto alla SC è tra 1:2 e 1:3

(cioè 20-30 mg di Morfina per OS sono equianalgesici a 10 mg SC).

10) In pazienti che richiedono Morfina parenterale continua, il metodo di somministrazione da

preferire è l’infusione continua SC.

22

11) L’infusione EV di Morfina può essere preferita in pazienti che hanno già una via venosa

aperta, con edema generalizzato, che sviluppano eritema, dolore o infiltrati sottocute con la

via di somministrazione SC, con disordini coagulativi o con circolo periferico insufficiente.

12) Il rapporto medio di potenza relativa della Morfina orale rispetto alla via venosa è tra 1:2 e

1:3.

13) La via buccale, sublinguale e nebulizzata non sono raccomandate dato che non vi è ad oggi

alcuna evidenza clinica di vantaggio sulle vie convenzionali.

14) Il Fentanyl citrato trans mucosa orale ( OTFC ) rappresenta un trattamento efficace per il

dolore episodico ( breakthrough pain ) nei pazienti stabilizzati con Morfina orale ad orario o

con un oppiaceo alternativo indicato nel III Gradino della Scala OMS.

15) Una gestione efficace del dolore con terapia a base di Oppiacei richiede che un’analgesia

adeguata sia raggiunta senza eccessivi effetti collaterali. L’applicazione della Scala a Gradini

dell’OMS permette l’efficace controllo del dolore cronico oncologico nella maggioranza dei

pazienti. Se non vi è un adeguato controllo del dolore ( vale a dire un VAS inferiore a 4 )

bisogna adottare vie di somministrazione spinale di analgesici oppiacei o metodologie non

farmacologiche.

16) Una piccola percentuale dei pazienti sviluppa effetti collaterali intollerabili conseguenti all’uso

di Morfina. In tali casi vanno considerati il passaggio ad un altro oppiaceo o il cambiamento

della via di somministrazione dell’analgesico.

17) Idromorfone ed Ossicodone, se disponibili nelle formulazioni a rilascio immediato e retard per

OS, risultano essere valide alternative alla Morfina per OS.

18) Il Metadone rappresenta una efficace alternativa, ma il suo utilizzo può essere complicato per

le notevoli differenze interindividuali dell’emivita plasmatici, della potenza analgesica relativa

e della durata d’azione. Non è raccomandato l’uso di Metadone da parte di personale non

specialistico.

19) Gli Oppiacei per via trasdermica sono efficaci alternative alla Morfina, ma questa via è più

adatta a pazienti con dose stabilizzata di Oppiacei. Può essere particolarmente vantaggioso, per

i pazienti nelle su dette condizioni, non in grado di assumere Morfina per OS, come alternativa

all’infusione SC.

20) La somministrazione spinale ( epidurale o intratecale ) di Oppiacei in associazione ad

anestetici locali o Clonidina deve essere valutata in pazienti con analgesia insufficiente o con

effetti collaterali intollerabili a dispetto dell’uso ottimale dei Farmaci Oppiacei e non Oppiacei

per via sistemica.

Le vie di somministrazione d’elezione dei farmaci Oppiacei sono quelle meno invasive, che

consentono analgesia adeguata in assenza di effetti collaterali. La via orale resta la modalità da

privilegiare nella pratica clinica. Vie alternative sono: la SC ( a boli o in infusione continua ), la

trasdermica, la sublinguale, l’EV continua, la trasmucosa orale e la via spinale. Il cambiamento

della via di somministrazione è, insieme alla rotazione degli Oppiacei, una delle strategie per

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affrontare situazioni cliniche in cui l’indice terapeutico non sia ottimale o per insufficiente

analgesia con eccesso di effetti collaterali.

2. FARMACI NON OPPIACEI

PARACETAMOLO

Il PARACETAMOLO è un analgesico molto efficace dotato anche di attività antipiretica ma non antiinfiammatoria, di conseguenza non presenta attività antiaggregante e gastrolesiva, caratteristiche tipiche dei FANS. Le proprietà analgesiche ed antipiretiche vengono attribuite ad un effetto diretto sui centri nervosi del dolore e della termoregolazione, probabilmente tramite l’inibizione locale della sintesi delle prostaglandine. E’ disponibile in molte forme farmaceutiche ed è un farmaco generalmente ben tollerato che può essere assunto anche in gravidanza. Secondo vari studi(4) il Paracetamolo è d considerare come farmaco d’elezione nel trattamento del dolore lieve-moderato considerando la notevole efficacia e la scarsa incidenza di effetti collaterali.

La concentrazione plasmatica raggiunge il valore massimo in 30-60 minuti e l’emivita plasmatica, dopo la somministrazione di dosi terapeutiche, è di circa 2 ore. L’inizio dell’azione analgesica si stima dai 5 ai 30 minuti, mentre il picco si ha tra 30 minuti e 2 ore. La durata complessiva dell’azione analgesica è pari a 3-7 ore. La distribuzione avviene in maniera uniforme in tutti i liquidi organici.

La dose terapeutica oscilla tra 0,5 e 1 g ogni 4-6 ore ( assumendo un massimo di 4 g/die) nell’adulto e 10-15 mg/Kg/4 ore nei bambini. E’ somministrabile per via orale,rettale ed

endovenosa (come soluzione di propacetamolo, profarmaco di paracetamolo).

Gli effetti collaterali registrati sono: esantema cutaneo, disturbi gastro-intestinali (nausea, vomito,dolori addominali), neutropenia, pancitopenia , trombocitopenia, danno renale e, in caso di sovradosaggio, necrosi epatica dose-dipendente.

L’antidoto d a utilizzare in caso di intossicazione da Paracetamolo è l’N-acetilcisteina, che va somministrata in bolo 140 mg/Kg seguiti da 70 mg/Kg ogni 4 ore per 17 dosi(5).

24

FANS (ANTIINFIAMMATORI NON STEROIDEI)

Si tratta di una classe di farmaci che possiede proprietà antiflogistiche, antipiretiche ed analgesiche

e che costituiscono il trattamento d’elezione per gran parte delle patologie infiammatorie croniche.

Tutti i farmaci che rientrano in questa categoria hanno come meccanismo d’azione l’inibizione

delle Ciclo-ossigenasi (COX), enzima che converte l’Acido Arachidonico in PGG2 e PGH2,

composti intermedi instabili che portano alla formazione delle Prostaglandine. Sono inoltre

responsabili della formazione di Prostacicline e Trombossani. Le COX sono presenti

nell’organismo umano in due isoforme: COX-1 che interviene nei normali cicli fisiologici ed è

presente nei vasi dove favorisce l’azione vasocostrittrice e proaggregante, nello stomaco (cellule

endoteliali e mucosa gastrica dove è responsabile della produzione di Prostaciclina ad azione

vasodilatatoria e mucosecernente) e nel rene e COX-2, indotta in condizioni infiammatorie da

citochine e mediatori flogistici(5)

. L’inibizione della COX-2determina l’attività analgesica,

I FANS sono particolarmente efficaci in condizioni in cui l’infiammazione ha causato la

sensibilizzazione dei nocicettori a stimoli meccanici o chimici normalmente subliminali . Il dolore

che accompagna l’infiammazione ed il danno tissutale deriva probabilmente dalla stimolazione

locale di fibre nervose nocicettive e dall’aumentata sensibilità al dolore (iperalgesia), parzialmente

conseguenza di un’aumentata eccitabilità dei neuroni centrali nel midollo spinale

(“sensibilizzazione centrale”; Krottinen et al. 1994). (5)

Sono comunemente impiegati nel dolore

cronico di tipo flogistico (soprattutto osseo, compreso quello da metastasi vertebrale) con risultati

clinici evidenti da una a tre settimane, altrimenti occorre passare ad altro (6).

Si ricorda che i FANS vanno somministrati utilizzando le dosi terapeutiche individuate dai trials

clinici, pertanto non è opportuno somministrare dosi sovramassimali che produrrebbero un notevole

aumento degli effetti tossici che non corrisponde ad un aumento dell’efficacia terapeutica. Allo

stesso tempo dosaggi inferiori a quelli raccomandati non garantiscono successo terapeutico e

comportano gli stessi avvenimenti avversi che si registrano quando si utilizzano dosi terapeutiche.

I principali effetti collaterali di questa classe di farmaci è rappresentata da complicanze a livello

gastrico ( elevata gastrolesività), renale polmonare e piastrinico.

I FANS sono costituiti da più categorie farmacologiche. Vengono di seguito trattate le molecole più

utilizzate nella pratica clinica e validate da numerosi studi.

AVVENIMENTI AVVERSI

Tutti i FANS possono determinare effetti indesiderati a carico del tratto gastroenterico.I più noti e

frequenti sono dispepsia e gastrite ma sono possibili, anche se meno comuni, ulcere, sanguinamenti

e perforazioni (incidenza annuale stimabile tra 1% e 4%) mentre erosioni asintomatiche sono

identificabili endoscopicamente nel 35-60% dei casi.Esistono fattori di rischio (“red flags”) per le

complicanze gastrointestinali (tab.3).L’esistenza di un solo fattore implica un rischio del 2% e

quella di tutti i fattori un rischio del 18% (7)

Non tutti i FANS sono gastrolesivi alla stessa maniera.Un minor rischio è descritto per il

paracetamolo (rischio relativo =1,2), seguito da ibuprofene (r = 3,1), nimesulide (r = 3,2) e

diclofenac (r = 3,7) mentre il maggior rischio è del ketorolac (r = 24,7), seguito da piroxicam (r =

15,5), indometacina, naprossene e ketoprofene(r = 10), (8)

. La gastrolesività FANS-correlata

determina costi annuali elevatissimi diretti (ospedalizzazioni ripetute, decessi) ed indiretti per la

consuetudine medica di prescrivere agenti gastroprotettori(9,10)

.

I FANS possono causare effetti avversi renali, in genere reversibili: alterazione della filtrazione

glomerulare,insufficienza renale acuta, necrosi papillare, sindrome nefrosica, nefrite interstiziale,

insufficienza renale cronica.Particolare cautela va impiegata negli anziani e nei pazienti a rischio

che vanno istruiti ad evidenziare eventuali segni di ritenzione idrica ( edemi, aumento di peso).

Sono descritti effetti sul SNC: cefalea, vertigini, nervosismo, depressione, insonnia, sonnolenza,

tinnito.

25

Il rischio cardiovascolare e’ prevalentemente indiretto, legato alla ritenzione idrica che può

peggiorare l’ ipertensione o precipitare una insufficienza cardiaca congestizia.

Sul sistema emopoietico i FANS possono essere responsabili di discrasie ematiche ( neutropenia,

trombocitopenia, anemia aplastica, anemia emolitica). Interferendo con la funzione piastrinica,

prolungano il tempo di sanguinamento. Al contrario, l’azione antiaggregante piastrinica dell’acido

acetilsalicilico è utilizzata a scopo cardioprotettivo.

I rischi di ipersensibilità vanno dalla rinite vasomotoria all’edema angioneurotico, all’orticaria,

all’edema laringeo, alla broncocostrizione ( è necessaria a tal proposito porre particolare attenzione

ai pazienti asmatici ) ed allo shock anafilattico nei casi più gravi.

L’ EMEA, l’agenzia Europea per il Farmaco (11)

, ha evidenziato anche reazioni avverse cutanee,

dalla fotosensibilità alle fatali sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi tossica epidermica, peraltro

rare.

Si segnalano infine rischi per il fegato, dal semplice movimento delle transaminasi fino ad epatiti

anche letali, e per il pancreas (pancreatiti).

IMPIEGO CLINICO NEL DOLORE ONCOLOGICO

Sia per l’ “effetto tetto” (un aumento delle dosi al di sopra di un dosaggio massimo non si

accompagna ad un aumento di efficacia ma solo ad un aumento degli eventuali effetti collaterali)

che per i possibili effetti avversi, il loro utilizzo è sempre molto limitato nel tempo considerate,

peraltro, la complessità e la inevitabile progressione della malattia dolorosa nel paziente

oncologico: in un ampio studio prospettico (12)

la terapia con farmaci del primo scalino ha coperto

solo l’11% dei giorni di trattamento, in confronto al 31% dei giorni di trattamento con oppiacei

deboli ed al 49% dei giorni di trattamento con oppiacei forti.

Inoltre la necessità di somministrare gastroprotettori in una larga fascia di pazienti a rischio

comporta un innegabile aggravio dei costi.

In linea di massima sembrano farmaci vantaggiosi per periodi di trattamento relativamente brevi,

magari in presenza di sindromi dolorose particolari ( tumori o metastasi ossee, infiltrazione di

tessuti molli,articolari,miofasciali e periostei) ad elevata compresenza prostaglandinica periferica

anche se mancano ancora studi clinici controllati che possano confermare questo assunto.

Più realisticamente i FANS potrebbero essere usati essi stessi come adiuvanti in pazienti già

irrigimentati con terapia a base di oppiacei per contenerne la naturale “dose escalation” ( “opioid

sparing effect” con ritardo di sviluppo dell’inevitabile tolleranza) ovvero per momenti limitati

all’interessamento acuto muscolosheletrico.

Infine si ricorda che la combinazione di FANS è sempre controindicata se non irrazionale mentre va

promossa quella tra FANS e paracetamolo sulla base del diverso meccanismo d’azione e del

validato sinergismo (13)

.

In conclusione sembra ragionevole suggerire di valutare caso per caso sulla base del meccanismo

patogenetico del dolore, della prognosi tumorale, del tipo di paziente (comorbidità ed altre terapie) e

dei relativi fattori di rischio,tenendo conto di alcuni semplici punti fondamentali:

1) Prescrivere un solo farmaco per volta: irrazionali le associazioni FANS-FANS.

2) Prescriverne l’assunzione ad orari stabiliti (sulla base delle singole proprietà

farmacocinetiche) evitandone l’assunzione arbitraria sulla base della comparsa del dolore.

3) Dosaggi adeguati per periodi brevi.

4) Talora possono essere più efficaci degli analgesici oppiacei

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DERIVATI DELL’ ACIDO ARIL-PROPRIONICO

IBUPROFENE

Si tratta di un farmaco indicato particolarmente per il trattamento di artrite reumatoide ed

osteoartrosi.

La somministrazione avviene per via orale tramite assunzione di compresse che hanno un dosaggio

variabile da 200 a 800 mg. Nel trattamento del dolore lieve-moderato la dose raccomandata è di 400

mg ogni 4-6 ore per un totale di 1200-1800 mg/die. Nelle artriti possono essere utilizzati dosaggi

superiori a quelli descritti per un massimo di 3200 mg/die ripartiti in più dosi. Nel caso di una

somministrazione IM, il dosaggio da utilizzare è di 400-800 mg/die.

L’Ibuprofene è un derivato dell’Acido Aril-proprionico. Viene assorbito rapidamente registrando

massime concentrazioni plasmatiche in1-2 ore. L’emivita plasmatica corrisponde a 2 ore. La durata

dell’azione analgesica è di 6-7 ore.

La molecola è la più utilizzata nella pratica clinica in quanto risulta essere meno gastrolesiva

rispetto agli altri FANS: viene usata anche in pazienti con precedenti anamnestici di intolleranza

gastrica per altri antiinfiammatori. Gli effetti collaterali gastrointestinali compaiono solo nel 5-15%

dei pazienti che assumono Ibuprofene. Eccezionalmente si registrano episodi di rash cutanei tra gli

avvenimenti avversi.(1,5)

NAPROSSENE

Anche questa molecola appartiene alla classe dei derivati dell’Acido-Arilproprionico.

Il dosaggio terapeutico del Naprossene è di 500 mg da assumere 2 volte al giorno.

Somministrato per via orale, raggiunge le massime concentrazioni plasmatiche entro le 2-4 ore.

L’emivita plasmatica è di circa 12 ore, ma il valore aumenta del doppio in caso di pazienti anziani.

Gli effetti collaterali sono sovrapponibili a quelli elencati per tutti i FANS. Per limitarne la

gastrolesività è opportuno assumere la dose con il cibo o con il latte.(1,5)

KETOPROFENE

Condivide le stesse proprietà farmacologiche degli altri derivati dell’Acido Aril-Proprionico. La

caratteristica del Ketoprofene è di stabilizzare la membrana lisosomiale ed, allo stesso tempo, di

antagonizzare le azioni della bradichinina.

La somministrazione avviene anche in questo caso per via orale assumendo da 150 a 300 mg 3-4

volte al giorno(14)

. In pazienti pediatrici di età compresa tra 6 e 12 anni si possono usare dosi di 40

mg ogni 8 ore.

Le massime concentrazioni plasmatiche si registrano dopo 1-2 ore e la sua emivita è di circa 2 ore.

Le caratteristiche farmacocinetiche del Fluribuprofene sono sovrapponibili a quelle del

katoprofene.

Oltre a provocare gli avvenimenti avversi di cui sopra, il Ketoprofene può provocare ritenzione di

liquidi ed aumento della concentrazione plasmatica di creatinina. Si tratta tuttavia di fenomeni

transitori che si verificano essenzialmente in pazienti anziani o che assumono diuretici.(1,5)

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DERIVATI DELL’ACIDO ARIL-ACETICO

KETOROLAC TROMETHAMINA Il Ketorolac è una molecola con spiccate proprietà analgesiche sistemiche ed un’efficacia

antiinfiammatoria moderata. soprattutto nel trattamento del dolore post-operatorio (escluso l’ambito

ostetrico) ma anche per il dolore cronico. Tuttavia l’AIFA, valutando il rapporto rischio-beneficio

del farmaco e dunque l’elevata gastrolesività che risulta essere superiore rispetto agli altri FANS, ne

raccomanda l’uso solo nel post-operatorio, in caso di coliche renali e per il trattamento a breve

termine del dolore moderato-severo. La durata complessiva del trattamento con il Ketorolac

corrisponde a 5 giorni di terapia per OS e 2 in caso di IM o EV.

La somministrazione del farmaco può avvenire per via orale, 10-20 mg seguiti da 10 mg ogni 4-6

ore, oppure per via IM o EV, 30 mg (0,5 mg/Kg) ogni 6 ore, con un tetto di dosaggio che

corrisponde a 120 mg/die.

Raggiunge la massima concentrazione plasmatica dopo 30-50 minuti ed ha un’emivita di 4-6 ore.

La durata complessiva della copertura analgesica oscilla tra 3 e 7 ore.

Tra gli avvenimenti avversi i più importanti si registrano a carico dell’apparato gastro-intestinale,

ma sono frequenti anche episodi di cefalea, palpitazioni e sonnolenza.(1,5)

DICLOFENAC Il farmaco ha indicazioni per il trattamento del dolore cronico dovuto a artrite reumatoide,

spondilite anchilosante ed osteoartrosi e acuto, specie post-operatorio e in caso di coliche

renali. La potenza del Diclofenac è superiore a quella del Naprossene e dell’Indometacina in

quanto riduce le concentrazioni intracellulari di Acido Arachidonico libero nei leucociti.

Si somministra per OS, 50 mg ogni 8 ore o 100 mg/die per la formulazione retard ed IM, 75

mg ogni 12 ore.

Il picco plasmatico si realizza entro 2-3 ore e l’emivita corrisponde a 1-2 ore.

Gli effetti collaterali interessano l’apparato gastro-intestinale, il sistema nervoso (cefalea e

vertigini) e renale, in pazienti con pregresse affezioni dei reni.

DERIVATI DELL’INDOLO

INDOMETACINA

Possiede spiccate proprietà antiinfiammatorie, analgesiche ed antipiretiche. Viene utilizzata

per il trattamento di dolori reumatici, muscolo-scheletrici ed in caso di attacco acuto di gotta.

L’Indometacina è una molecola utile in campo ostetrico (tocoli tico) e neonatologico.

Il farmaco viene assunto per OS,25-50 mg ogni 8-12 ore fino ad un massimo di 200 mg/die e

IM, 50-100 mg/die.

Raggiunge il picco plasmatico entro 2 ore a digiuno, mentre l’ emivita plasmatica è variabile in

funzione della circolazione entero-epatica entro 5 ore dalla somministrazione.

Effetti collaterali si verificano nel tratto gastro-intestinale e a livello neurologico (cefalea) e

renale in pazienti nefropatici. L’elevata tossicità, in caso di somministrazione prolungata, ne

limita l’utilizzo. In caso di somministrazione per OS, si consiglia l’utilizzo la sera per

limitarne gli avvenimenti avversi e favorire il riposo notturno del paziente.

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ARILSOLFONAMIDI

NIMESULIDE Indicato nel trattamento di stati flogistici a carico dell’apparato osteoarticolare, nel trattamento

dell’emicrania e in molte sintomatologie dolorose acute.

La somministrazione avviene per via orale, 100-200 mg ogni8-12 ore fino ad arrivare ad un

massimo della dose di 400 mg/die. Può essere utilizzato in pediatria (6-12 anni) alla dose di 50

mg ogni 12 ore.

L’inizio dell’attività antalgica si registra a 1-2 ore dall’assunzione con un picco dopo 1-3 ore.

La durata complessiva dell’attività antalgica è di 6 ore.

Gli effetti collaterali sono quelli indicati fin’ora per gli altri FANS con particolare incidenza di

reazioni epato-tossiche.

ACIDO ACETIL SALICILICO

Il farmaco è ancora largamente utilizzato negli Stati Uniti mentre in Italia si è cercato di

limitarne l’utilizzo a causa dell’elevata incidenza di ulcerazioni ed emorragie gastriche. Può

essere usato in caso di dolore acuto di lieve intensità e di varia natura e nel trattamento

dell’Artrite Reumatoide. L’utilizzo del farmaco come antiinfluenzale è stato abbandonato in

favore del Paracetamolo che a parità di effetto, garantisce una minore incidenza di effetti

collaterali. Un basso dosaggio di aspirina a lungo termine blocca irreversibilmente la formazione

del trombossano A2 nelle piastrine, con un conseguente effetto inibitore sull'aggregazione delle

piastrine che si traduce in una fluidificazione del sangue. Questa proprietà la rende utile per ridurre

l'incidenza degli infarti usata in dosi di 100 mg.

Si somministra per via orale dose 325-650 mg ogni 4 ore per gli adulti e 50-75 mg/die per i

bambini. La dose globale giornaliera non deve comunque superare i 3,6 g (dose letale: 10-30

g). E’ possibile nei neonati la somministrazione rettale.

Livelli plasmatici apprezzabili si ritrovano in meno di 30 minuti dalla somministrazione e la

massima concentrazione nel plasma si realizza in circa 2 ore, decrescendo immediatamente

dopo.Emivita: aspirina 15 min, salicilati 2 ore, a bassi dosaggi, fino a 12 ore per dosi

antiinfiammatorie.

OXICAMI

PIROXICAM Alle dosi consigliate il Piroxicam risulta essere equivalente al Naprossene ed all’Indometacina

per il trattamento a lungo termine dell’artrite reumatoide, dell’osteoartrosi, della spondilite

anchilosante e dei disturbi muscolo-scheletrici acuti. Il vantaggio di tale farmaco è la lunga

emivita che consente di effettuarne un’unica somministrazione giornaliera. Si tratta di un

farmaco meglio tollerato di Aspirina e Indometacina ma, nel complesso, presenta, come gli

altri FANS erosioni gastriche e prolunga i tempi di emorragia. Esistono tuttavia studi clinici

randomizzati in cui viene comparata l’attività analgesica del Piroxicam 20 e 40 mg con il

placebo nel trattamento del dolore post-operatorio di moderata e severa intensità: emerge una

buona copertura analgesica ( NNTB per il sollievo del dolore è 2,7 (2,1-3,8) per un intervallo

di confidenza (CI) pari al 95% e 1,9 (1,2-4,3) corrispondente al 95%) paragonabile agli altri

FANS ed ad una dose IM di Morfina. Gli avvenimenti avversi che si riscontrano con l’uso del

Piroxicam , inoltre, non risultano essere di molto superiori a quelli registrati con il placebo. (4)

http://it.wikipedia.org/wiki/Piastrina

http://it.wikipedia.org/wiki/Infarto

29

La dose orale usuale è di 20 mg eventualmente suddivisi in 2 somministrazioni giornaliere.

Raggiunge le massime concentrazioni plasmatiche entro 2-4 ore, va incontro a circolazione

enteroepatica ed ha un valore medio di circa 50 ore. Occorrono da 1 a 12 giorni per

raggiungere la concentrazione plasmatica stazionaria.

Gli effetti collaterali si manifestano nel 20% circa dei pazienti ed il 5% ne sospende la terapia.

Si manifestano effetti soprattutto a carico dell’apparato gastro-intestinale con incidenza

dell’ulcera peptica<1%.(5)

COXIB

ETEROCOXIB Il farmaco è indicato per il trattamento sintomatico dell'osteoartrosi (OA), dell'artrite reumatoide

(AR) e del dolore e dei segni di infiammazione associati all'artrite gottosa acuta.

Eterocoxib viene somministrato per via orale e può essere assunto con o senza cibo. L'inizio

dell'effetto farmacologico può essere anticipato quando il farmaco viene somministrato lontano dai

pasti. Questo dato deve essere tenuto in considerazione in caso sia necessario ottenere un rapido

sollievo dai sintomi. Per l’Osteoartrosi la dose raccomandata risulta di 60 mg in

monosomministrazione giornaliera. Nell’Artrite reumatoide la dose raccomandata è di 90 mg in

monosomministrazione giornaliera. Per il trattamento dll’Artrite gottosa acuta la dose raccomandata

corrisponde a 120 mg in monosomministrazione giornaliera.

Etoricoxib 120 mg deve essere usato solo durante la fase acuta della sintomatologia. Negli studi

clinici sull'artrite gottosa acuta il farmaco è stato somministrato per 8 giorni. Il dosaggio per OA

non deve superare i 60 mg/die Il dosaggio per AR non deve superare i 90 mg/die Il dosaggio per

l'artrite gottosa acuta non deve superare i 120 mg/die, limitati ad un massimo di 8 giorni di

trattamento.

Nei pazienti con disfunzione epatica lieve (punteggio di Child-Pugh 5-6) non si deve superare il

dosaggio di 60 mg in monosomministrazione giornaliera. Nei pazienti con disfunzione epatica

moderata (punteggio di Child-Pugh 7-9) non deve essere superato il dosaggio raccomandato di 60

mg a giorni alterni. Non è necessario aggiustare il dosaggio per i pazienti con clearance della

creatinina pari a 30 ml/min (vedere sezione 5.2). L'uso di etoricoxib in pazienti con clearance della

creatinina <30ml/min è controindicato.

Il farmaco è controindicato nei pazienti ipertesi in cui la pressione arteriosa non è controllata

adeguatamente, nei pazienti con cardiopatia ischemica, arteropatia periferica e/o vasculopatia

cerebrale accertate.

Le concentrazioni di Etoricoxib allo stato stazionario vengono raggiunte entro sette giorni con la

monosomministrazione giornaliera di 120 mg, con un tasso di accumulo di circa 2, corrispondente

ad una emivita di accumulo di circa 22 ore. Con la monosomministrazione giornaliera di 120 mg, la

concentrazione plasmatica di picco (media geometrica della Cmax =3,6 µg/ml) allo stato stazionario

è stata osservata a circa 1 ora (Tmax) dalla somministrazione in adulti a digiuno.

30

CELECOXIB

Il farmaco è indicato per il trattamento sintomatico dell'osteoartrosi, dell'artrite reumatoide e della

spondilite anchilosante. La decisione di prescrivere un inibitore selettivo della COX-2 deve essere

basata su una valutazione dei rischi globali del singolo paziente.

Poichè i rischi cardiovascolari di Celecoxib possono aumentare con il dosaggio e con la durata

dell'esposizione, la durata del trattamento deve essere la più breve possibile e deve essere utilizzato

il dosaggio giornaliero minimo efficace. La necessità di trattamento e la risposta alla terapia

devono essere rivalutati periodicamente, specialmente nei pazienti con osteoartrosi

Celecoxib è un inibitore selettivo della ciclo-ossigenasi-2 (COX-2), efficace per via orale, quando

somministrato alla dose di 200-400 mg/die (intervallo di efficacia clinica). A queste dosi non à stato

osservato nel volontario sano un effetto inibitorio statisticamente significativo sulla COX-1

(misurato come inibizione ex-vivo del Trombossano B2 [TxB2]).Celecoxib è ben assorbito e

raggiunge il picco plasmatico dopo circa 2-3 ore. L'assunzione a stomaco pieno (pasto ricco di

grassi) ritarda l'assorbimento di circa 1 ora.

L'emivita di eliminazione è pari a 8-12 ore. Le concentrazioni plasmatiche allo steady state sono

raggiunte entro 5 giorni dall'inizio del trattamento. L'attività farmacologica viene esercitata dal

principio attivo immodificato. L'uso concomitante di Celecoxib e FANS diversi dall'aspirina va

rigorosamente evitato.

METAMIZOLO

Un cenno va fatto alla “Novalgina” che è un farmaco che presenta spiccate proprietà antipiretiche,

analgesiche ed antispastiche. Viene utilizzato nel trattamento del dolore di moderata intensità al

posto dei FANS che sono meno attivi e presentano una maggiore incidenza di effetti collaterali.

Si assume per OS, 20-40 gocce fino a 4 volte al giorno per gli adulti e 10-15 gocce per i bambini.

Gli effetti collaterali che si realizzano più di frequente sono agranulocitosi, trombocitopenia ,

leucopenia e gastrolesività, inferiore rispetto a quella dovuta all’utilizzo dei FANS, che si verifica

dopo somministrazioni a dosaggi elevati per lunghi periodi di tempo.

31

TABELLA DI UTILIZZO dei FANS

Nome generico Emivita (h) Dose d’attacco

(mg)

Massima dose

giornaliera

Commenti

Aspirina 3-12 650 mg 4-6 h 6000 Termine di paragone storico.

Possiede una gastrolesività

elevata che ne limita l’utilizzo

notevolmente.

Ibuprofene 2-3 400 mg ogni 4-6 h 3200 Metaanalisi mostrano basso

rischio di tossicità GI

Naprossene 12-13 500 mg ogni 12 h 1100 Efficacia ottimale alla dose di

1650 mg/die. Cautela per

pazienti con funzionalità

cardiaca, epatica o renale

fortemente ridotta.

Ketoprofene 2-3 150-300 mg ogni

6-8 h

1200 Può causare fenomeni di

fotosensibilità

Flurbiprofene 5-6 100 mg ogni 12 h 300

Indometacina 4-5 50-100 mg ogni

8-12 h

200 Elevata tossicità in caso di

somministrazione prolungata

che ne limita l’utilizzo.

Ketorolac 4-6 10-20 mg ogni 4-6 h 120 Esperienza limitata al trattamento del dolore acuto. Elevato rischio per reazioni gastrointestinali se utilizzato fuori dalle indicazioni.

Diclofenac 2 50 mg ogni 8 h 200 Particolare attenzione in pazienti

con pregresse affezioni renali per

gli effetti collaterali a carico dei

reni.

Piroxicam 45 20 mg ogni 24 h 40 Somministrazione di 40 mg/die

per più di tre settimane sono

associate ad alta incidenza di

ulcera peptica.

Etoricoxib 22 30-60-90-120 mg/die

in base alla diagnosi

120 mg/die Bisogna prestare attenzione nei

soggetti con pressione arteriosa

superiore a 140/90 mmHG e non

controllata

Celecoxib 8-12 200 mg/td 800 mg/die Bisogna prestare attenzione a

somministrarlo nei soggetti ad

alto rischio cardiovascolare

32

3. FARMACI OPPIACEI

I Farmaci Oppiacei, rappresentano il cardine della terapia antalgica e vengono classificati in base

all’entità del Dolore: Oppiacei per il trattamento del dolore lieve-moderato, II Gradino Scala OMS

(Tramadolo, Codeina, Destropropossifene) ed Oppiacei per il trattamento del dolore moderato-

severo, III Gradino Scala OMS ( Morfina, Buprenorfina, Metadone, Ossicodone, Fentanyl,

Idromorfone).

a.Aspetti generali

Il termine oppiaceo è impiegato per tutte le sostanze naturali contenute nell’oppio (estratto da

Papaver somnifer) ma anche per quelle di sintesi correlate chimicamente alla morfina, capostite

degli analgesici narcotici.

Intorno agli anni ’80 furono scoperti gli oppioidi (sostanze endogene che rappresentano i naturali

ligandi dei recettori per gli oppioidi ed oppiacei) e questo, insieme alla diffusa terminologia

anglosassone opioids ha ingenerato ulteriore confusione : più giustamente si dovrebbero tradurre

come opiates i nostrani oppiacei, termine con cui vanno intesi pertanto i soli principi esogeni.

Questi ultimi rappresentano fino ad oggi lo strumento più potente nella terapia del dolore ed

esplicano la loro azione terapeutica mimando proprio quelle sostanze endogene, i peptidi oppioidi

(β-endorfine,encefaline,dinorfine) che sono ligandi nativi dei recettori oppioidi μ ( dove μ sta per

morfina : attualmente recettore MOR), κ ( dove κ sta per chetociclazina: attualmente KOR) e δ (

dove δ sta per –dotto-deferente: attualmente DOR); tali peptidi, che si presentano come brevi

sequenze di aminoacidi,modulano essenzialmente la trasmissione dei segnali lungo la via

nocicettiva ma sono implicati anche nella regolazione di altri eventi biologici quali i comportamenti

affettivi, la memoria, l’apprendimento, le risposte neuroendocrine, la termoregolazione, la motilità

gastrointestinale, la risposta immunologica .

Il recettore oppioide è invece una macromolecola proteica capace di riconoscere il mediatore

(ligando endogeno / esogeno), legarsi ad esso e generare una risposta attraverso una propria

modificazione morfologica.

Tali recettori appartengono alla superfamiglia dei recettori di membrana a sette domini, accoppiati

alle proteine G di membrana e la cui attivazione inibisce la produzione di cAMP da parte

dell’adenilciclasi, causa l’apertura dei canali del potassio (con aumento della corrente ionica verso

l’interno) e l’inibizione di quelli per il calcio voltaggio-dipendenti, con riduzione della conduttanza (15).

Ciò riduce la liberazione di mediatori presinaptici (sostanza P) rilasciati a livello dei neuroni

afferenti al corno dorsale midollare a seguito di stimolo nococettivo; inoltre l’aumento del flusso

ionico potassico , produce una iperpolarizzazione postsinaptica: in questo modo gli

oppioidi/oppiacei raffreddano complessivamente la trasmissione sinaptica del segnale nocicettivo (16)

.

I recettori oppioidi mostrano analogie per il 60%, a livello dei domini transmembrana e nei loop

intracellulari; i segmenti che differiscono sono localizzati alle estremità N-terminale e C-terminale e

nei loop extracellulari. Queste regioni sono considerate responsabili della diversità funzionale dei

recettori,peraltro a diffusione ubiquitaria.

L’attivazione di MOR e KOR,oltre all’analgesia, induce miosi per facilitazione del parasimpatico

innervante la pupilla; depressione respiratoria, per riduzione della sensibilità dei centri bulbari alla

CO2 ( solo azione μ ), anche se tale effetto è improbabile per dosi terapeutiche ed in presenza di

dolore intenso; azione antitussiva; disturbi gastrointestinali (stipsi da rallentata motilità e stasi

biliare da contrazione dello sfintere di Oddi); ritenzione urinaria (per aumento del tono sfinterico);

azioni cardiovascolari (ipotensione ortostatica per inibizione dei barocettori e riduzione del

consumo di ossigeno).Importanti le altre azioni sul SNC : euforia ed ansiolisi ( per attivazione δ e

μ, rispettivamente nel nucleus accumbens con rilascio di dopamina e nel locus coeruleus con

33

riduzione di noradrenalina); convulsioni e rigidità muscolare (per azione GABA negativa); impatto

neuroendocrino; nausea e vomito (da stimolazione dei chemocettori bulbari perivascolari).

Si segnalano inoltre prurito (per vasodilatazione cutanea istamino-mediata), riduzione della

contrattilità uterina ed immunosoppressione.

Gli oppiacei mostrano affinità e selettività differenti nei confronti di tali recettori: va da sé che i

farmaci che occupano meno recettori per ottenere il massimo effetto sono quelli con maggior

attività intrinseca.

Distinguiamo così:

agonisti puri (morfina): massima attività intrinseca; non effetto tetto, con azione

esponenziale, lineare e dose dipendente;

agonisti parziali (buprenorfina): minore attività intrinseca;

antagonisti: oppiacei che si legano al recettore inattivandolo ovvero che scalzano l’agonista

(naloxone)

agonisti-antagonisti: farmaci (pentazocina) che agiscono su più recettori , spesso con effetto

tetto,e con effetti psicomimetici difficilmente reversibili farmacologicamente.

Quanto detto serve ad evitare associazioni inutili (agonisti puri + parziali) o pericolose (agonisti +

agonisti/antagonisti) perché possono precipitare sindromi astinenziali.

b) Tolleranza

La tolleranza è la graduale riduzione in efficacia dell’effetto clinico di un farmaco per mantenere

il quale occorre aumentarne la dose ( 16,17)

.

Certo la tolleranza agli effetti collaterali (nausea,vomito,sedazione) è sicuramente favorevole ed

amplia la finestra terapeutica ma quella all’analgesia è sempre disastrosa: per il paziente, che

accumulerà sfiducia pensando che nessun farmaco lo aiuterà a gestire il suo dolore; per il medico

prescrittore che dovrà continuamente “adeguare” il suo piano terapeutico al dolore cronico non

controllato.

Alla base del fenomeno vi sono meccanismi di adattamento cellulare e molecolare (alla continua

interazione agonista-recettore) che comportano la internalizzazione (endocitosi) dei recettori

oppioidi (18)

con sempre minori siti membranari disponibili per la mediazione dell’analgesia.

Il fenomeno si instaura in tempi variabili, da pochi giorni ad alcuni mesi, tra i vari pazienti e per i

vari farmaci (Fentanyl e Metadone presentano una minore tendenza allo sviluppo di tolleranza

rispetto alla Morfina).

Occorre considerare che spesso una richiesta troppo rapida di sollievo può invece celare una

progressione drammatica della malattia tumorale (16)

ovvero una iperalgesia refrattaria indotta

proprio da oppiacei (19)

.

Il trattamento è essenzialmente duplice: uno preventivo che si basa sull’effetto “risparmio”

(sparing) dei farmaci non oppiacei (fans ed altri) associati agli oppiacei; l’altro basato sulla

rotazione ( switching ) ovvero nella sostituzione degli oppiacei o della relativa via di

somministrazione , grazie ad opportune tabelle di conversione posologica .

c) Dipendenza

La dipendenza fisica è un quadro, ancora poco conosciuto, di variazioni biochimiche che si

manifesta come sindrome di astinenza in caso di sospensione brusca dell’oppiaceo: è un effetto

sempre prevedibile, nell’uomo e nell’animale in seguito a somministrazioni ripetute.

Altra è la dipendeza psichica ( addiction ), un quadro comportamentale caratterizzato dall’uso

compulsivo di una sostanza, da un impegno costante verso il suo reperimento e consumo.

Nel dolore cronico da cancro l’abuso è molto raro e la sospensione controllata dell’oppiaceo ( ¼

della dose di partenza da dimezzare ogni due giorni) non precipita la comparsa di sintomi di

astinenza. Maggiore cautela occorre nei pazienti sofferenti di dolore cronico non oncologico,

34

magari con precedenza di storia di abuso, presenza di disturbi psichiatrici maggiori, “escalation”

farmacologica arbitraria e/o incontrollata.

d) Rotazione degli oppiacei

E’ la sostituzione di un oppiaceo con un altro, attraverso la stessa via o una alternativa, in corso di

terapia. Viene praticata soprattutto per:

presenza di effetti collaterali incontrollabili

analgesia inadeguata malgrado l’aumento delle dosi

comparsa di tolleranza

In realtà prima di effettuare la variazione è bene rivalutare il farmaco in uso nelle sue caratteristiche

farmacocinetiche: alcuni effetti clinici avversi sono legati a metabolici tossici. Talora può essere

sufficiente cambiare la via di somministrazione (per la morfina la concentrazione di morfina-6-

glicuronide è superiore dopo somministrazione orale rispetto alla parenterale, essendo la morfina

metabolizzata al primo passaggio epatico).

Prima di avviarsi per la rotazione,inoltre, occorre escludere altre concause per gli effetti avversi

ovvero adottare le misure previste per ottimizzare il bilancio analgesia-rezioni collaterali (20)

:

riduzione della dose

idratazione per eliminare metabolici tossici

evitare le associazioni farmacologiche

somministrazione di farmaci adiuvanti

E comunque, ossicodone, idromorfone e metadone sono gli oppiacei comunemente impiegati nelle

rotazioni (peraltro hanno pochi metabolici attivi) ovvero i farmaci transdermici (fentanyl e

buprenorfina) soprattutto nei pazienti con importanti effetti gastrointestinali.

Nella rotazione va considerato il rapporto di equianalgesia tra i diversi oppiacei (tab. che segue a

fine presentazione dei Faramci oppiacei) per evitare di incorrere in errori di sotto/sovradosaggio,

tenuto conto che le tabelle forniscono delle indicazioni di massima non fosse altro per la

soggettività individuale di risposta. Particolare è proprio il caso del metadone per il quale è richiesta

una opportuna esperienza : il rapporto di equianalgesia con la Morfina non è costante ma dipende

dalla quantità di morfina assunta in precedenza: in genere quanto più elevato è il dosaggio di

morfina tanto più elevato deve essere il rapporto di conversione da adoperare, anche se,

raggiungendo il metadone una concentrazione clinicamente efficace in maggior tempo, è spesso

necessario integrare la terapia prevedendo dosi di salvataggio durante i primi giorni.

e) Farmacologia clinica

Gli effetti clinici degli oppiacei sono espressione della quantità totale di farmaco che raggiunge gli

organi bersaglio mentre la loro durata dipende dalla distribuzione ed eliminazione dall’organismo:

pur essendo apparentemente simili, gli oppiacei mostrano peculiarità farmacodinamiche e

farmacocinetiche che meritano approfondimenti per un loro corretto impiego.

La scelta della via di somministrazione è poi importante per tanti risvolti.

La via orale, semplice ed in genere preferita dal paziente, è quella raccomandata da OMS ed EAPC

(Società Europea di Cure Palliative) anche se, per tale via, la biodisponibilità del farmaco, e quindi

l’efficacia clinica, viene diminuita dal primo passaggio metabolico epatico.

35

La via endovenosa e quella sottocutanea assicurano i più elevati livelli di biodisponibilità (non vi è

il primo passaggio epatico) e una concentrazione pressoché costante; permettono

l’autosomministrazione (PCA) e la possibilità di adeguare la dose alle variazioni del dolore.

Per il livello tecnologico impiegato, vanno riservate però a pazienti allettati e per brevi periodi ,

come i pazienti terminali.

Tra le vie parenterali quella transdermica ha i vantaggi della scarsa invasività, della buona

accettazione da parte del paziente e di una buona biodisponibilità (non primo passaggio epatico)

anche se il sistema soffre di un’ “inerzia” d’azione: prima della diffusione sistemica, il farmaco si

accumula a livello cutaneo con un ritardo di diverse ore ( circa 12 e più) prima che sia raggiunta una

concentrazione plasmatica efficace. Prima di iniziare un trattamento o una rotazione occorre quindi

provvedere ad assicurare il fabbisogno terapeutico in altro modo. Attualmente, solo fentanyl e

buprenorfina sono presenti sul mercato sotto forma di cerotti a matrice.

Valide alternative, soprattutto in occasione di vomito e disfagia, sono quella sublinguale e la

rettale, sebbene desuete.

La via spinale (epidurale e rachidea) permette di ottenere analgesia con più bassi dosaggi

considerata la vicinanza tra farmaco e recettore (spinale); tuttavia comporta maggiore invasività con

rischi emorragici, infettivi e di depressione respiratoria con una complessità di gestione e costi che

la fanno riconsiderare solo in pochi casi opportuni.

Interessante la via transmucosale attraverso la quale può essere impiegato il fentanyl in opportuna

formulazione e che consente una rapidità di effetto simile alla via endovenosa (5-15min), risultando

però più facilmente praticabile, grazie alla semplicità d’uso: è quindi un’ utile risorsa nelle crisi di

riacutizzazione dell’intensità del dolore (dolore episodico intenso - DEI) che richiedono un

intervento rapido.

Qualunque sia la via scelta, dopo la somministrazione di un oppiaceo,oltre all’azione principale,

dobbiamo attenderci gli effetti collaterali tipici di un’attivazione di recettori a diffusione molteplice;

tali effetti possono manifestarsi sia all’inizio, durante la titolazione del farmaco, sia nel

mantenimento con una comparsa che è influenzata da vari fattori.

Alcuni effetti sono molto frequenti ma tendono ad esaurirsi in pochi giorni: pensiamo a quelli

gastrointestinali (nausea,vomito) il cui pretrattamento sintomatico è sempre opportuno.

Altri come la stipsi o alcuni sintomi neurologici possono richiedere una revisione terapeutica in toto

ovvero terapie diverse.

L’assenza dell’effetto tetto per gli oppiacei forti consente di affermare che non esiste dose massima

per farmaci correttamente titolati, se non per la comparsa proprio di effetti collaterali non più

gestibili con semplici accorgimenti terapeutici.

Condizioni nelle quali va usata particolare prudenza sono l’età avanzata, l’insufficienza epato-

renale, la concomitante somministrazione di farmaci ad effetto sul SNC.

E’ bene sottolineare che quelle citate non rappresentano una controindicazione assoluta all’impiego

di oppiacei, ma solo delle situazioni nelle quali il monitoraggio clinico in corso di terapia con

oppiacei deve essere ancor più assiduo, e le dosi vanno individuate dopo una valutazione clinica

globale.

36

f) I Farmaci

TRAMADOLO

Il Tramadolo è un analgesico di sintesi, agonista debole dotato di attività analgesica centrale che si

realizza secondo due meccanismi d’azione

Si colloca nel II gradino della scala OMS e viene utilizzato nel trattamento del dolore acuto specie

post-operatorio e nella terapia del dolore cronico per un periodo non superiore alle 4 settimane.

Si somministra per OS ed IM usando dosaggi pari a 50-100 mg ogni 4-6 ore fino ad arrivare ad un

tetto di dose che corrisponde a 400 mg/die.

Ha biodisponibilita elevata, del 70% per via orale e del 100% per via intramuscolare con

metabolizzazione epatica in prodotti attivi, che hanno potenza anche di 2-4 volte superiore alla

molecola originaria, ad eliminazione renale.

L’inizio dell’azione terapeutica si registra in meno di un’ora con un picco plasmatico intorno alle 2-

3 ore. La durata complessiva dell’attività antalgica varia da 3 a 6 ore.

I principali effetti collaterali sono a carico del SNC: convulsioni, ansia, allucinazioni, depressione

respiratoria fino ad arrivare all’apnea. L’antidoto da utilizzare in caso di sovradosaggio da farmaco

è il Naloxone. In caso di convulsioni si utilizzano Barbiturici o BDZ.

In commercio esiste un’ associazione di Tramadolo-Paracetamolo da utilizzare nel trattamento del

dolore lieve-moderato (specie post-operatorio e post-traumatico) che permette di utilizzare le

proprietà analgesiche di entrambi i componenti garantendo una buona compliance da parte del

paziente.

Sia le associazioni che il Tramadolo vengono erogate dalla farmacia dietro presentazione della

richiesta ripetibile.

CODEINA

Analogo morfinico a bassa potenza analgesica, deve la sua azione, principalmente, alla parziale

(10%) conversione metabolica a morfina da parte dell’enzima citocromo P450 (CYP2D6), enzima

peraltro non sempre codificato nel 10% della popolazione europea e nordamericana con, in questo

caso, inevitabile inattivazione della codeina stessa (21)

.

L’effetto bechico, frutto di legame recettoriale diverso, compare già per dosi non analgesiche.

Viene somministrata per OS, IM, EV, SC con dosi di 15-60 mg (0,5 mg/Kg) ogni 4 ore. La dose

massima corrisponde a 240 mg/die.

L’inizio dell’azione analgesica si realizza dopo 15 30 min in caso di somministrazione orale con un

picco dopo 30-60 minuti. La durata complessiva dell’azione varia da 3 a 6 ore.

Interazione selettiva con i

recettori µ specifici

Inibizione della ricaptazione di

noradrenalina e serotonina a livello

sinaptico centrale

DOLORE LIEVE-MODERATO

37

Per dosi prossime a quelle della morfina, la codeina determina rapida insorgenza dei classici effetti

collaterali (sonnolenza, nausea, vomito, stipsi, coma, arresto respiratorio, apnea, aritmia cardiaca,

acidosi combinata respiratoria e metabolica, collasso cardiocircolatorio, arresto cardiaco, morte):

ciò ne limita l’impiego oltre certe dosi ( mediamente 30mg/dose) ovvero ne permette

l’associazione commerciale con paracetamolo o FANS ai fini di una di minima con efficacia

analgesica superiore a quella manifestata dai singoli componenti. Le associazioni che utilizzano i

due principi attivi nel trattamento del dolore lieve moderato hanno un limite: non permettono la

modulazione delle dosi da utilizzare dell’uno o dell’altro principio attivo in quanto la formulazione

è già precostituita.

L’antidoto in caso di intossicazione è il Naloxone, 0,4-2 mg da ripeter ogni 2-3 minuti, da

utilizzare EV, IM, SC.

La Codeina rientra nei farmaci riportati nell’ALLEGATO III BIS, incluso nella TABELLA II

sezione A della TABELLA 7 della FARMACOPEA UFFICIALE. Tutti i Farmaci elencati

nell’allegato , somministrati per via parenterale, vengono dispensati su presentazione della RMR

(ricetta ministeriale a ricalco). Tramite l’emanzione dell’Ordinanza del Ministero del Lavoro della

Salute e delle Politiche Sociali del 18 Giugno 2009, la dispensazione della Codeina ad uso orale,

come anche di alcune altre sostanze riportate nell’Allegato III bis, avviene su presentazione di

RNR (Richiesta non Ripetibile) poiché, tali farmaci, vengono iscritti nella Tabella II D.

DESTROPROPOSSIFENE

Il destropropossifene è strutturalmente simile al metadone. Il farmaco viene demetilato a nor-

propossifene, ancora attivo, ed eliminato per via renale. Pertanto vi è la possibilità di accumulo dei

metabolici, in caso di ridotta attività renale. Viene considerato un oppioide per il dolore

moderato.(22)

e possiede effetti collaterali sovrapponibili a quelli provocati dalla Codeina. Mostra

un efficacia che varia da metà a due terzi di quella ottenuta con la Codeina somministrata per via

orale.

E’ disponibile in compresse da 30 mg, dosabili in 3-4 somministrazioni al giorno, sino ad un

massimo di 240 mg.(22)

Il picco plasmatico si raggiunge dopo 1-2 ore dall’assunzione di una dose orale di

Destropropossifene e la sua emivita varia da 6 a 12 ore.

Rientra nella TABELLA II sezione C e viene pertanto prescritto con RNR ( ricetta non ripetibile).

38

MORFINA

“Gold standard” tra gli oppiacei forti per il trattamento del dolore moderato-severo perché efficace,

ben tollerato e poco costoso, la morfina presenta una biodisponibilità, per via orale, del 30-50% con

picco ematico a 20-90min ed emivita variabile di 1-5 ore (per le formulazioni a rilascio immediato):

il farmaco va quindi somministrato in dosi da 10 a 60 mg ogni 4 ore per avere un’efficacia costante.

La morfina a lento rilascio ha un primo picco ematico dopo 2 ore, il secondo dopo 4-6 ore: occorre

quindi somministrarla ogni 8-12 ore. In caso di formulazioni ritardo (15-200 mg) ogni 8-12 ore.

Dopo glucuronoconiugazione, prevalentemente epatica, la morfina viene trasformata in M3G

(responsabile degli effetti avversi,soprattutto eccitatori) e M6G (con azione analgesica) ad

eliminazione renale; solo il 10% viene invece escreto immodifato nelle urine. E’ chiaro aspettarsi

conseguenze in caso di insufficienza epatica e renale: nel primo caso potremo avere un aumento

dell’emivita di eliminazione, sebbene esistano larghe riserve di processi metabolici di glicurono-

coniugazione (23)

.L’insufficienza renale,attraverso una ritenzione di M3G, può precipitare la

tossicità neurologica tipica con allucinazioni,confusione,scosse miocloniche.

Esistono formulazioni a rilascio immediato sotto forma di sciroppo o sospensione ed in fiale per

uso parenterale ( EV lento, 2,5-15 mg in 4-5 minuti; 2,5-20 mg ogni 4 ore): le presentazioni orali

sono quelle più maneggevoli per una corretta titolazione con dosi iniziali, nel paziente naïve, in

genere inferiori ai 20mg/die da ripartire in sei somministrazioni. La dose notturna può essere

soppressa raddoppiando quella serale, senza grosse conseguenze cliniche. Individuato e

“personalizzato” il dosaggio efficace, la stessa dose può essere somministrata comodamente con la

formulazione a lento rilascio, suddividendola in 2-3 somministrazioni quotidiane.

Non vi è alcuna differenza di efficacia analgesica e tollerabilità tra le due formulazioni (24)

.

Occorre prevedere una dose di salvataggio, da somministrare in caso di acuzie, che è di circa 1/4-

1/6 della dose giornaliera, sempre con la formulazione pronta. Per tale scopo, attualmente è

disponibile anche il fentanyl transmucoso quale compressa orodispersibile (sorta di “lecca-lecca”).

Una piccola percentuale di pazienti (10-30%) può essere “non responder” malgrado sia stato

impostato un trattamento corretto: studi correnti di farmacogenomica stanno isolando i geni che

identificherebbero questi pazienti. I Farmaci oppiacei utilizzati per il trattamento del dolore

moderato-severo sono inclusi nell’ALLEGATO III BIS e vengono dunque dispensati con RMR

quando richiesti come formulazione parenterale e con RNR se ad uso diverso da quello orale, come

previsto dall’Ordinanza Ministeriale del 18 Giugno 2009.

OSSICODONE

E’ un oppiaceo semisintetico, derivato della tebaina, che si differenzia dalla morfina per peculiarità

farmacocinetiche e farmacodinamiche .Dopo somministrazione orale, l’ossicodone manifesta una

biodisponibilità più elevata (circa l’80%) con , nelle formulazioni a rilascio immediato ( 5-40 mg),

un emivita di 2-3 ore ed efficacia clinica di 4-5 ore: può essere somministrato ogni 4-6-8 ore.In

commercio si trova anche Ossicodone, 5-10 e 20 mg, associato al Paracetamolo ( 325 mg). Con

questa associazione è possibile attuare un aumento dell’effetto analgesico ed una diminuzione degli

effetti collaterali, occorre tuttavia tener conto delle dosi massime di utilizzo del Paracetamolo.(3)

L’Ossicodone a lento rilascio ( 10-80 mg) può essere somministrato invece ogni 12 ore. La dose

massima è di 400 mg/die.

DOLORE MODERATO-SEVERO

39

Viene metabolizzato dal citocromo CYP2D6 (con facile interferenza con altri farmaci ,come la

fluoxetina che l’inibisce) ad ossimorfone (con azione analgesica potente ma prodotto in quantità

trascurabile) e norossicodone,clinicamente inattivo.

Questi sono i motivi per cui il farmaco,più potente della morfina (rapporto 1:1,5-2),viene facilmente

impiegato nelle insufficienze epato-renali.

Mostra gli effetti avversi tipici degli oppiacei, anche se sono riportati minori disturbi cognitivi (30),

minor nausea-vomito (25)

e minor prurito (26)

.

La prescrizione dell’Ossicodone segue ciò che previsto per la Morfina.

IDROMORFONE

Chetone idrogenato semisentico della morfina, l’idromorfone è 5-7 volte più potente ma ha emivita

breve (2-3 ore) con analgesia variabile da 3 a 6 ore. La sua biodisponibilità si aggira tra il 1:2 e 1:8

della dose orale.

Oltre che sui recettori μ, agisce,in maniera inferiore sui recettori δ. Ben assorbito per via orale, va

incontro ad un metabolismo di primo passaggio epatico con produzione di glucurono-coniugati

neurotossici idrosolubili che tendono ad accumularsi in caso di insufficienza renale (27)

.

Per via parenterale, essendo più solubile, è disponibile in concentrazioni più elevate per l’uso

rispetto alla morfina, sino a 100 mg/ml (in maniera simile all’ eroina adoperata in Inghilterra). Il

rapporto con la via orale è di circa 1:5, anche se esiste una consistente variabilità individuale.. Dal

punto di vista della farmacocinetica presenta delle analogie con la morfina. Gli effetti collaterali

sono sovrapponibili a quelli della morfina. (22)

E’ disponibile in forma a rilascio controllato. E’ una valida alternativa nei pazienti non responders

alla morfina.

L’Idromorfone è prescritto secondo ciò che previsto dall’Ordinanza Ministeriale del Giugno 2009.

FENTANYL

Agonista puro, altamente lipofilo ( e quindi idoneo alla via transdermica), ad azione rapida (per via

endovenosa e transmucosa) ha un potere analgesico 75-100 volte superiore alla morfina.

Metabolizzato a livello epatico, il fentanyl non da luogo a metabolici attivi; solo un 10% è eliminato

immodificato nelle urine con emivita di 3-7 ore: la somministrazione di dosi elevate e/o ravvicinate

può dare accumulo.

E’ disponibile in cerotti transdermici a matrice (il farmaco è disperso nel tessuto del cerotto) di

varie dosi (25,50,75 e 100 μg/h) con durata media di 72 ore ed un picco entro 16-24 ore con

emivita sovrapponibile: ma esiste una notevole variabilità interindividuale di risposta ( in alcuni

casi è necessario il rinnovo a 60 ore). Il sistema transdermico soffre di una “inerzia” di azione legata

alla creazione di un reservoir sottocutaneo : collocato il cerotto, occorrono almeno 12-14 ore perché

si raggiunga lo steady-state plasmatico ed altrettanto insiste dopo la sua rimozione; di ciò occorre

tenere conto nella prosecuzione terapeutica ad evitare “vuoti” di somministrazione ovvero relativi

sovradosaggi poiché il farmaco continua ad essere riassorbito dal sottocute. Per questi rispetti è

poco maneggevole laddove fossero necessari adeguamenti posologici repentini mentre è valido nei

pazienti stabili per il regime oppiaceo; rimane inoltre un’ottima alternativa alla via orale anche

perché gravato di minori effetti avversi, come la stipsi.

La formulazione transmucosale (lecca-lecca), data la rapidità d’azione (3-5 min, sovrapponibile

all’assorbimento per via endovenosa) e la facilità di impiego è ideale per il trattamento del dolore

episodico intenso (DEI) nei pazienti,oncologici e non, già stabilizzati con oppiacei. La rapidità di

40

azione è legata all’alta lipofilia del farmaco e all’ampia vascolarizzazione della vasta mucosa orale:

il farmaco raggiunge così rapidamente il sangue e l’equilibrio con il SNC ( 6 min contro i 18 della

morfina ) (28)

. L’azione decade poi in circa 2 ore: può quindi essere ripetuto sebbene questo non

elimini il rischio di accumulo (29)

.

Gli effetti collaterali sono quelli tipici degli oppiacei, con attenzione alla possibile depressione

respiratoria.

La dose ottimale non dovrebbe essere superiore del 20% della medicazione oppiacea di base ATC

(“around the clock”) ovvero è sempre consigliabile una titolazione individuale a partire dalle dosi

più basse (30)

.

Anche per il Fentanyl la dispensazione è prevista per le forme orali e transdermiche con RNR.

BUPRENORFINA

E’ un derivato semisintetico ed altamente lipofilo della tebaina, un derivato dell’oppio, con potenza

analgesica 25-50 volte superiore alla morfina; l’analgesia è più duratura ma essendo agonista

parziale per i recettori μ, può causare sintomi astinenziali in pazienti precedentemente trattati con

agonisti puri: esistono, tuttavia, studi sull’associazione buprenorfina-morfina che comunque non

hanno dimostrato effetti negativi per la competizione recettoriale (31)

; inoltre si comporta da

antagonista sui recettori κ. Il legame μ-recettoriale è molto intenso per cui, in caso di depressione

respiratoria, occorrono dosi superiori di naloxone.Essendo inattivata a livello intestinale, è

disponibile solo per via sublinguale, parenterale o transdermica.

Nel primo caso, ha una biodisponibilità del 60% con metabolismo epatico (attraverso il citocromo

P450 3A) a norbruprenorfina ad eliminazione epatica (75%) e renale (25%): l’effetto analgesico

compare dopo 15-45min ( picco a due ore) e dura in media 7 ore.

E’ disponibile anche in cerotto transdermico a matrice con varia posologia (35 - 52,5 e 70μg/h) che

corrispondono a 0,8 – 1,2 e 1,8 mg/die: l’effetto compare dopo circa 12 ore (“inerzia cutanea”) con

altrettanto lento decadimento dopo rimozione.

La dispensazione di Buprenorfina è effettuabile solo su presentazione di RMS anche per i preparati

ad uso parenterale che rimangono nella Tabella II A.

METADONE

Oppiaceo agonista idrosolubile, è facilmente e ben assorbito per via orale (biodisponibilità

dell’80%) con picco a 4 ore e durata analgesica di 4-6 ore; in realtà,nella somministrazione cronica,

la durata dell’effetto è maggiore perché l’emivita è molto lunga, fino a 60 ore con importante

accumulo tessutale e tutto ciò benchè sia disponibile come immediato rilascio (con metaboliti

epatici inattivi). E’ possibile quindi somministrarlo sotto forma di sciroppo ogni 8-12 ore (32)

.

La somministrazione per OS è di 20 mg ogni 6-12 ore; EV 10 mg ogni 12 ore. Il rapporto

equianalgesico è variabile da 4 a 14 mg di morfina/1 mg di metadone

Proprio la lenta eliminazione più difficilmente precipita sindromi astinenziali ed è anche il motivo

del suo successo nelle dipendenze: lo steady-state viene raggiunto in diversi giorni eliminando così

la compulsione; d’altronde è controindicato nelle insufficienza epato-renale o nei pazienti anziani.

Attenzione alle associazioni farmacologiche: la rifampicina ne aumenta il catabolismo ;

benzodiazepine ed alcool incrementano sedazione e depressione respiratoria.

Anche il Metadone resta nella Tabella II A e viene dunque prescritto solo su RMS.

41

Analgesico Rapporto di Potenza con la

Morfina Durata d’azione (Ore)

Codeina-Diidrocodeina 1/10 3-5

Meperidina 1/8 2-3

Dipipanone 1/2 3-5

Tramadolo 1/5 5-6

Papaveretum 2/3 3-5

Destromoramide 2 2-3

Levorfanolo 5 6-8

Fenazocina 5 6-8

Metadone 5-10 8-12

Idromorfone 7,5 3-5

Buprenorfina (sl) 60 6-8

Fentanyl (transdermico) 150 72

42

DOSI EQUIANALGESICHE, EMIVITA E

DURATA DI AZIONE

Farmaco Dose (mg) equianalgesica

a 10 mg IM/SC di

morfina

Rapporto

IM/SC:PO

Emivita

(ore) Durata di

azione

(ore)

IM/SC PO

Morfina 10 20-30

60*

2/3:1

6:1*

2-3.5 3-6

Codeina 130 200 1.5:1 2-3 2-4

Ossicodone 15 30 2:1 3-4 2-4

Propossifene - 100 - 2-4

Idromorfone 1.5 7.5 5:1* 2-3 2-4

Metadone - 5-10*** 2:1 15-120 4-8

Ossimorfone 1 10 10:1 2-3 3-4

Fentanyl 0.1**

- - 1-2*** 1-3***

Tramadolo 100 120 1.2:1 ? 4-6

Buprenorfina 0.4 0.8 - 2-3 6-9

Abbreviazioni: IM, intramuscolare; SC, sottocutaneo; PO, per os

* Derivato da studi a dose singola

**Empiricamente, fentanyl transdermico100 g/ora= circa 100 mg morfina im/sc nelle 24 ore

***Dati dose singola: l’infusione continua produce un accumulo lipidico ed escrezione terminale prolungata

43

3. ADIUVANTI

Talora nel trattamento di alcuni sintomi specifici o più spesso per ridurre il livello della soglia del dolore un ruolo particolare lo rivestono i “farmaci adiuvanti l’analgesia” che sono essenzialmente:

CCOORRTTIICCOOSSTTEERROOIIDDII Questi farmaci possono essere utilizzati nella cura del dolore da cancro per la loro attività

analgesica, antiinfiammatoria, come stimolanti l’appetito e per migliorare il tono dell’umore.

Vengono particolarmente adoperati in specifiche situazioni cliniche per il loro effetto

antiedemigeno (metastasi cedrebrali o midollari).

Es:

Betametasone: PO, 0,5 mg 3 volte/die

Prednisone: PO, 5 mg 3 volte/die

AANNTTIICCOONNVVUULLSSIIVVAANNTTII I farmaci anticonvulsivanti sono dotati di azione stabilizzante sulla membrana neuronale e di attività anti GABA; sono generalmente utilizzati nel trattamento di dolori correlati al danno dei nervi. Vengono alleviati i dolori associati ad invasione neoplastica dei nervi, con neuropatia (dolore lancinante) ed alcune sindromi di dolore centrale o di dolore post-amputazione.

Es:

Carbamazepina: PO, 100 mg 2 volte al giorno

Gabapentina: PO, 100-400 mg 3 volte al giorno

Lamotrigina: PO, 25 mg al mattino (la dose può essere aumentata dopo due settimane a

50 mg)

AANNTTIIDDEEPPRREESSSSIIVVII Gli antidepressivi triciclici bloccano i canali del sodio nella sede delle scariche ectopiche. Hanno

proprietà analgesiche, sono utilizzati negli stati dolorosi di tipo neuropatico correlati alla neoplasia e

nel dolore neoplastico complicato da depressione o insonnia. E’ prudente iniziare la

somministrazione solo dopo aver aggiustato la posologia di un oppioide. L’analgesia è

generalmente evidente entro una settimana.

Es: Amitriptilina: PO, 10-25-50 mg/die alla sera.

AANNSSIIOOLLIITTIICCII VVeennggoonnoo uuttiilliizzzzaattee BBeennzzooddiiaazzeeppiinnee aadd eemmiivviittaa uullttrraabbrreevvee ((MMiiddaazzoollaamm));; aadd eemmiivviittaa bbrreevvee ((

DDeelloorraazzeeppaamm,,eecccc)) ee aadd eemmiivviittaa lluunnggaa ((DDiiaazzeeppaamm,,eecccc..)).. SSii ttrraattttaa ddii ffaarrmmaaccii uuttiilliizzzzaattii nneell ddoolloorree ddii

ttiippoo nneeuurrooppaattiiccoo.. DDeetteerrmmiinnaannoo,, ccoommee ggllii AAnnttiiddeepprreessssiivvii uunn iinnnnaallzzaammeennttoo ddeellllaa ssoogglliiaa ddeell ddoolloorree nneeii

ppaazziieennttii aaffffeettttii ddaa ssiinnttoommaattoollooggiiee ddii ttiippoo ccrroonniiccoo..

AANNTTIIEEMMEETTIICCII ee AANNTTIISSTTAAMMIINNIICCII UUttiilliizzzzaattii aall ffiinnee ddii ccoonnttrroollllaarree nnaauusseeaa ee vvoommiittoo iinnddoottttii ddaa cchheemmiioo ee rraaddiioo--tteerraappiiaa,, sseeddaattiivvii,, ddoolloorree ddaa

nneeooppllaassiiaa.. IInnoollttrree,, ppootteennzziiaannoo ll’’eeffffeettttoo aannaallggeessiiccoo ddeeggllii OOppppiiaacceeii ee aall tteemmppoo sstteessssoo nnee ccoonnttrraassttaannoo

ggllii eeffffeettttii ccoollllaatteerraallii qquuaallii,, aappppuunnttoo,, nnaauusseeaa ee vvoommiittoo..

EEss::

MMeettoocclloopprraammiiddee:: PPOO//IIMM//EEVV 1100 mmgg 3300 mmiinn pprriimmaa ddeeii ppaassttii eedd aall bbiissooggnnoo..

GGrraanniisseettrroonn:: PPOO 11--22 mmgg 11 oorraa pprriimmaa ddii ssoottttooppoorrssii aa cchheemmiiootteerraappiiaa oo 11--22 mmgg//ddiiee..

TTrrooppiisseettrroonn:: EEVV 55 mmgg aall mmaattttiinnoo aa ddiiggiiuunnoo iinn iinnffuussiioonnee lleennttaa aaddddiizziioonnaattaa aa ssooll.. FFiissiioollooggiiccaa..

AAllooppeerriiddoolloo:: EEVV//IIMM//SSCC 11--44 mmgg//ddiiee..

44

PPRROOTTEETTTTOORRII DDEELLLLAA MMUUCCOOSSAA GGAASSTTRRIICCAA IInniibbiissccoonnoo ll’’aacciiddiittàà ggaassttrriiccaa nneellllaa pprrooffiillaassssii ddii ppaazziieennttii ssoottttooppoossttii aa tteerraappiiaa aannttaallggiiccaa cchhee pprreevveeddee

ll’’uussoo ddeeii FFAANNSS..

EEss:: PPPPII (( OOmmeepprraazzoolloo,, LLaannssoopprraazzoolloo,, EEssoommeepprraazzoolloo,, PPaannttoopprraazzoolloo,, eecccc..))

BBIIFFOOSSFFOONNAATTII SSii ttrraattttaa ddii iinniibbiittoorrii ddeell rriiaassssoorrbbiimmeennttoo oosssseeoo cchhee vveeddoonnoo uuttiilliizzzzoo ccoommee aaddiiuuvvaannttii nneell ttrraattttaammeennttoo

ddeell ddoolloorree ddaa mmeettaassttaassii oosssseeee oosstteeoolliittiicchhee..

EEss::

PPaallmmiiddrroonnaattoo DDiissooddiiccoo:: EEVV 1155--2200 mmgg iinn iinnffuussiioonnee lleennttaa rriippeettiibbiillee ppeerr 22--44 ggiioorrnnii oo iinn cciiccllii

mmeennssiillii ..

AANNTTIISSPPAASSTTIICCII UUttiilliizzzzaattii ppeerr iill ttrraattttaammeennttoo ddeeii ddoolloorrii ggaassttrroo--iinntteessttiinnaallii ee ggeenniittoouurriinnaarrii..

EEss:: NN--bbuuttiillbbrroommuurroo ddii JJoosscciinnaa..

Indicazioni nella terapia “adiuvante”: • Triciclici: Nel dolore neurogeno continuo e in quello lancinante

• Antiepilettci: Nel dolore neuropatico periferico lancinante

• Gabapentina: Plessopatie, dolore neurogeno centrale, sindrome da

arto fantasma.

• Lamotrigina: Dolore da deafferentazione centrale (intermittente e

continuo) .

• Steroidi: Dolore da compressione nervosa periferica compressione peridurale del

midollo spinale.

• Lassativi: Stipsi provocata dall’uso di oppiacei.(1,5)

45

4. PREVENZIONE DEGLI EFFETTI COLLATERALI Nausea e vomito Idratazione Rotazione della via di

somministrazione e/o

dell’oppioide

. Antiemetici:

metoclopramide

aloperidolo

proclorpromazina

clorpromazina

5-HT3 antagonisti

Stipsi Idratazione Rotazione della vita di


dell’oppioide (trial con

fentanyl trasdermico o

metadone)

. Dieta con fibre

. Senna o lattulosio

. Naloxone orale

(in sperimentazione)

Sedazione Idratazione, riduzione dose

oppioide, sospendere

O ridurre ipnotici, benzodiazepine, FANS, e

Altri farmaci attivi sul SNC

Rotazione della via di


dell’oppioide

Farmaci adiuvanti:

metilfenidato

(non disponibile in Italia),

caffeina

Non usare il naloxone

Disturbi cognitivi Idratazione, riduzione dose oppioide, sospendere o ridurre ipnotici, benzodiazepine,

FANS, ranitidina e altri

farmaci attivi sul SNC

Rotazione dell’oppioide Farmaci adiuvanti:

aloperidolo

metotrimeprazina

clorpromazina

midazolamSCIC

Mioclonie Idratazione Rotazione dell’oppioide Farmaci adiuvanti: baclofen,

diazepam, clonazepam,

bupivacaina

spinale,midazolam, valproato,

dantrolene sodico

Prurito Idratazione Rotazione della via di


dell’oppioide

Farmaci adiuvanti

antiistaminici; sperimentali:

naloxone/naltrexone,

butorfanolo intranasale,

propofol,

5-HT-3 antagonisti

Depressione

respiratoria

Ridurre o sospendere

l’oppioide, sospendere o

ridurre tutti i farmaci ad

azione sul SNC

Ventilazione assistita se

FR < 8 min, paziente

cianotico, coma

Diluire naloxone 400 g in 10

ml SF, somminsitrare 0,5 ml

(20 g) IV ogni

2 min. fino a soddisfacente

respirazione; se necessario

praticare

boli ulteriori per la breve

emivita del naloxone

46

LEGISLAZIONE IN MATERIA DI STUPEFACENTI

Le ultime disposizioni legislative prese nel campo in questione cercano di agevolare l’impiego di

Farmaci Oppiacei nella Terapia del Dolore. La sostituzione nella FU delle vecchie tabelle (da I a

IV) con le nuove (TAB I, II; SEZ. A,B,C,D,E) è stata attuata al fine di agevolare la prescrizione di

taluni farmaci.

Si ricorda, inoltre, che secondo la Legge 16/11/2001 n. 405 art. 8, si elencano le “Particolari

modalità di erogazione di medicinali a tutti gli assistiti”. Nella disposizione si afferma che tutte le

Regioni e Prov. Aut. hanno la facoltà di assicurare l’erogazione diretta da parte delle Aziende

Sanitarie dei medicinali necessari al trattamento di pz in AD residenziale e semiresidenziale

limitatamente al primo ciclo di terapia, per il periodo immediatamente successivo alle dimissioni

dal ricovero o alla visita specialistica ambulatoriale. In particolare, I Farmaci dell’ALLEGATO III

Bis, possono essere trasportati e consegnati al domicilio del paziente da:

Personale Sanitario che opera nei Distretti Sanitari di base o nei Servizi Territoriali o negli

Ospedali Pubblici acccreditati

Infermieri Professionali che effettuano servizi di assistenza domiciliare nell’ambito dei

Distretti Sanitari di base o dei Servizi Territoriali delle ASL

Familiari del pz opportunamente identificati dal Medico o dal Farmacista Ospedaliero

Coloro che trasportano i medicinali, nelle quantità da consegnare, devono avere una certificazione

medica che ne prescrive:

POSOLOGIA

UTILIZZAZIONE a DOMICILIO del pz

La certificazione deve essere prodotta su carta intestata.

I Farmaci analgesici Oppiacei prescritti dal MMG di sua iniziativa od in accordo con gli specialisti

coinvolti nelle cure del pz in ADI sono dispensati dalla Farmacia Ospedaliera.

Un’innovazione nella prescrizione di farmaci Oppiacei utilizzati in terapia del dolore viene fornita

dall’ Ordinanza Ministeriale del 18 Giugno 2009 che consente una riallocazione dei medicinali

analgesici oppiacei utilizzati per la terapia del dolore elencati nell’allegato III-bis del Testo Unico,

con esclusione dei composti a base di Metadone e Buprenorfina,dalla Tabella II sezione A, alla

Tabella II sezione D limitatamente alle composizioni che seguono:

a) composizioni per somministrazioni ad uso diverso da quello parenterale contenenti codeina e

diidrocodeina in quantità, espressa in base anidra, superiore a 10 mg per unità di

somministrazione o in quantità percentuale, espressa in base anidra, superiore all'1% p/v

(peso/volume) della soluzione multidose;

b) composizioni per somministrazione rettale contenenti codeina, diidrocodeina e loro sali in

quantità, espressa in base anidra, superiore a 20 mg per unità di somministrazione;

c) composizioni per somministrazioni ad uso diverso da quello parenterale contenenti fentanyl,

idrocodone, idromorfone, morfina, ossicodone e ossimorfone; d) composizioni per

somministrazioni ad uso transdermico contenenti buprenorfina.

Pertanto, dal 20 giugno 2009, il regime di gestione e dispensazione dei medicinali sopra elencati è

il seguente:

47

possono essere dispensati dietro presentazione di ricetta medica non ripetibile o normale

ricetta SSN (in entrambi i casi la ricetta è valida trenta giorni); per le prescrizioni in regime

privato non si applica il limite prescrittivo per una cura di durata non superiore a trenta

giorni; per le prescrizioni in regime di SSN resta ferma la possibilità di prescrivere in

un'unica ricetta un numero di confezioni sufficienti a coprire un terapia massima di trenta

giorni;

non richiedono l'utilizzazione del buono-acquisto;

non devono essere registrati nel registro entrata e uscita (i medicinali attualmente in carico

devono essere scaricati indicando come causale l'ordinanza ministeriale 16.6.2009);

non devono essere obbligatoriamente tenuti in armadio chiuso a chiave;

quelli scaduti devono essere scaricati dal registro e smaltiti con le ordinarie procedure

relative ai medicinali non stupefacenti. Se i medicinali scaduti sono già stati presi in carico

dall'ASL e affidati in custodia al farmacista, prendere contatti con la stessa ASL per ricevere

direttive.

Successivamente, in data 8 Ottobre 2009, a causa di numerosi equivoci all’interno delle classi

mediche e dai farmacisti, viene pubblicata un’Ordinanza Ministeriale di chiarimento che entra in

vigore dal 22 Ottobre dello stesso anno.

L’Ordinanza determina più specificatamente della precedente quali sono i farmaci utilizzati a scopo

antalgico che vengono iscritti temporaneamente nella Tabella II sezione D. Le sostanze indicate

sono le seguenti:

a) Composizioni per somministrazioni ad uso diverso da quello parenterale, contenenti

codeina, diidrocodeina e loro Sali in quantità, espressa in base anidra, superiore a 100 mg

per unità di somministrazione o in quantità percentuale, espressa in base anidra, superiore al

25% p/v della soluzione multidose;

b) Composizioni per somministrazione rettale contenenti codeina, diidrocodeina e loro Sali in

quantità, espressa in base anidra, superiore a 100 mg per unità di somministrazione;

c) Composizioni per somministrazione orale contenenti ossicodone e suoi Sali in quantità,

espressa in base anidra, superiore a 10 mg per unità di somministrazione o in quantità

percentuale, espressa in base anidra, tale da superare il 2,5% p/V della soluzione multidose;

d) Composizioni per somministrazione rettale ossicodone e suoi Sali in quantità, espressa in

base anidra, superiore a 20 mg;

e) Composizioni per somministrazioni ad uso diverso da quello orale contenenti fentanyl,

idrocodone, idromorfone, morfina, ossimorfone;

f) Composizioni per somministrazioni ad uso trasdermico contenenti buprenorfina.

Viene inoltre specificato che, se la prescrizione viene effettuata con ricetta diversa da quella di cui

al Decreto del Ministero della Salute del 10/3/2006 o da quella del SSN, disciplinata dal Decreto del

Ministero dell’Economia e delle Finanze del 17/3/2008, il farmacista ha l’obbligo di accertarsi

48

dell’identità dell’acquirente e prendere nota degli estremi del documento di riconoscimento

trascrivendoli sulla ricetta.

49

BIBLIOGRAFIA 1) Normativa sull’Ospedale senza dolore, Approccio globale al dolore cronico del Ministero della

Salute e Conferenza stato regioni,Maggio 2002; 2) Protocollo Aziendale per il trattamento del dolore oncologico, COSD Regione autonoma Friuli

Venezia Giulia; 3) Progetto Ospedale senza Dolore, Terapia Antalgica, Spedali Civili di Brescia, Ottobre 2005; 4) Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; A Moore, J Rees, Y Loke, S Derry, HJ McQuay; 5) Le basi farmacologiche della terapia, nona edizione; Goodman & Gilman; 6) AIFA.Guida all’uso dei farmaci 2005;

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