• Le componenti del dolore cronico

• Il vissuto soggettivo del dolore

• Le reazioni soggettive al dolore

• La qualità della vita nel paziente con dolore cronico

• Il sostegno psicosociale al paziente con dolore cronico

Psicologia del dolore cronico

Secondo l’International Association for the Study of Pain:

“Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata con un danno tissutale, effettivo o potenziale, o descrivibile in termini di tale danno”

Il dolore fisico segnala, attraverso l’esperienza sensoriale, il danno o la perdita di parti del corpo

Il dolore ha perciò un ruolo determinante nel proteggere l’organismo da stimoli lesivi o nocivi e ogni individuo ne apprende il significato attraverso esperienze, in una o più parti del corpo, sempre spiacevoli e per tale ragione emotivamente coinvolgenti

La componente sensoriale del dolore è misurabile in tempo, spazio e intensità

Componente fisiologica sensoriale

• dolore superficiale: rapido, distinto, ben localizzato• dolore profondo: ottuso, sordo, diffuso, mal localizzato,

percepito spesso a distanza da punto di origine. Coinvolge aspetti emotivi e motivazionali dell’individuo

Questo può essere distinto in:dolore somatico profondo che origina da muscoli, tendini, articolazionidolore viscerale profondo che ha carattere vago e sordo ed è di difficile localizzazionedolore neuropatico che è dovuto alla lesione di un fascio nervoso

Classificazione fisiopatologica del dolore

Secondo la “teoria del cancello” o del controllo in entrata (Melzack e Wall), l’input nervoso iniziale va a stimolare i sistemi di controllo centrale che facilitano o inibiscono la trasmissione dello stimolo stesso: messaggi centrali dipendenti da fattori cognitivi, emotivi, affettivi, “discendono” dal cervello alla periferia influenzando i messaggi nocicettivi

Tale teoria evidenzia la multidimensionalità dell’esperienza dolorosa e sottolinea il ruolo delle variabili psicologiche e la loro influenza sul comportamento

Le dimensioni del dolore

Nel dolore cronico le componenti cognitive, affettive e motivazionali prevalgono e si modificano nel corso delle terapie, mentre la componente sensoriale rimane intatta.E’ stato dimostrato che le terapie analgesiche hanno effetto più per la riduzione o l’eliminazione del disagio affettivo, che per una modificazione dell’esperienza somatica

Le dimensioni del dolore

• Età • Sesso • Razza • Credo religioso • Livello culturale ed economico• Vissuto soggettivo• Stato emotivo del momento• Significato attribuito alle cause reali o presunte

Fattori che influenzano il modo di soffrire:

Il dolore cronico è una condizione fisica ed esistenziale che C. Saunders ha definito “dolore totale”

Esso coinvolge:

la sfera fisicala sfera psichicala sfera socio-economicala sfera spirituale

Il dolore cronico grave è l’aspetto fisico del dolore totale

A differenza del dolore acuto, che segnala che qualcosa non va e che occorre prendere adeguate misure al riguardo, il dolore cronico non provoca riflessi di difesa e non dà al paziente alcun indizio su come diminuirlo

Il dolore cronico indica solo uno stato dell’esistere: non avverte né dice cosa fare, non aiuta ad agire e può essere tanto forte da distruggere attività e abitudini

La sfera fisica

L’universo del paziente con dolore cronico assomiglia all’universo di un incubo: la persona si sente oggetto di aggressioni o minacce terrificanti e non sa se ci sarà il peggio; non ha alcun controllo della situazione e si sente inerme; non può prevedere quando tutto ciò avrà un termine

Anche l’immagine del corpo è offuscata, man mano che la consapevolezza si limita alla zona che fornisce le sensazioni di dolore e questo sembra annientare il resto del corpo

La sfera fisica

La coscienza senza dolore ferve di immagini, di associazioni, di pensieri, di emozioni; la coscienza attanagliata dal dolore sa solo di soffrire, galleggia in uno spazio dai contorni indefiniti, nella solitudine del quale solo la propria esistenza è reale

Il dolore cronico è una forza centripeta che provoca l’uscita dallo spazio/tempo, in quanto impedisce di guardare al futuro ma costringe nell’immediato e priva la persona di veri obiettivi collocati nel tempo. Senza obiettivi essa non è aiutata a conservare la propria integrità interiore, le proprie sensazioni di essere, di scopo, di significato

La sfera fisica

Questo tipo di dolore spinge continuamente verso la sofferenza anziché verso l’interazione: il malato non può agire, può solo sopportare. Lo stimolo doloroso è talmente intenso e costante che distoglie l’energia libidica da altri oggetti e la lega ad esso nell’inutile tentativo di erigere una barriera difensiva. Oltre ad indebolire la struttura interna dell’ego, il dolore cronico attenua dunque i rapporti col mondo esterno

Queste esperienze, oltre al senso di impotenza e di passività, spingono verso la regressione, indebolendo la dignità e lo status di adulti

La sfera fisica

Mentre il dolore acuto è funzionale alla conservazione dell’integrità dei tessuti e informa circa eventuali alterazioni organiche, il dolore cronico spesso non è più un sintomo, ma diventa esso stesso malattia con forti implicazioni psicosomatiche ed emozionali

La sfera psichica

Il dolore è un’esperienza soggettiva e in quanto tale, personale e unica. Infatti, la sensibilità al dolore, le modalità della sua percezione e organizzazione cognitiva, cioè il vissuto soggettivo del dolore è proprio di ogni individuo, è legata al soggetto ed alla sua storia ed è, in ogni momento, sintesi viva e memoria inconscia delle esperienze emozionali e relazionali di piacere/dispiacere 

La sfera psichica

Non vi è perciò rapporto diretto tra stimolo nocicettivo e percezione di dolore: stimoli altamente nocicettivi non danno luogo a dolore, mentre si può avere dolore in assenza di stimoli nocicettivi.Inoltre, a parità di stimolo nocicettivo, l’esperienza dolorosa è profondamente diversa, a seconda del significato soggettivo che il dolore ha per l’individuo. 

La sfera psichica

Il dolore organico scatena risposte emozionali di ansia, depressione, angoscia, le quali a loro volta accrescono il dolore, il quale aumenta l’intensità delle risposte emozionali, e così via.La distinzione tra dolore fisico e mentale è spesso difficile:• condizioni fisiche dolorose creano dolori mentali• condizioni psicologicamente stressanti possono provocare dolori fisici

La sfera psichica

La componente affettiva del dolore è la sofferenzasofferenza e comprende sia aspetti cognitivi, che emozionali e motivazionali:

Aspetti cognitiviAspetti cognitivi Il grado di attenzione allo stimolo e il significato ad esso attribuito, condizionano la percezione del dolore  Il senso di controllo e di autoefficacia, influenzano il grado di sofferenza: un basso controllo di sé aumenta l’ansietà e il dolore; l’incertezza porta a una diminuzione della tolleranza al dolore

L’effetto placebo di un farmaco, cioè la quota di efficacia non legata a particolari capacità terapeutiche, è l’effetto psicologico del contesto, cioè dell’interazione del malato con l’ambiente sanitario

 L’effetto placebo è dovuto alle aspettative di beneficio del paziente. Il solo aspettarsi e credere che il dolore scomparirà, è uno stato cerebrale che attiva sostanze oppioidi endogene, cioè simili alla morfina, che hanno effetto analgesico. Esistono meccanismi neurali che legano un’attività mentale complessa (aspettativa, fiducia, emozioni, ecc.) alla percezione del dolore. Pertanto, più elevata è l’aspettativa, più alto è il risultato. L’effetto placebo è condizionato dalla sicurezza e dall’entusiasmo del personale sanitario, dinanzi all’efficacia del farmaco. L’aspettativa di guarigione produce un effetto placebo, mentre l’aspettativa di peggioramento, induce un effetto nocebo.

La differenza tra la somministrazione di farmaci fatta all’insaputa del paziente e una fatta spiegando al paziente ciò che si sta facendo, dimostra che l’interazione tra operatore sanitario e paziente, scatena nel cervello la liberazione di oppioidi endogeni, che aumentano l’efficacia di un farmaco e dimostrano l’effetto placebo. La capacità di anticipare le conseguenze di un’esperienza dolorosa, può preparare l’individuo ad affrontarle, ma può sviluppare un’ansia anticipatoria che trasforma sensazioni spiacevoli in dolori insopportabili e invalidanti con idee di degenerazione e morte.

Aspetti emozionaliAspetti emozionali

Il dolore causa ansia, paura, depressione, angoscia, rabbia e da esse è rinforzato Il dolore acuto stimola intense reazioni di ansia e di angoscia Il dolore cronico induce depressione, disperazione, vissuti di isolamento e di dipendenza bisognosa dell’altrui soccorso Lo stato emotivo condiziona la percezione del dolore: un individuo ansioso lo percepisce maggiormente

 Aspetti motivazionaliAspetti motivazionali

Mantenimento di relazioni conflittuali e difficili Incapacità di avere una vita normale a causa di pulsioni a lungo frustrate

Soddisfazione di impulsi aggressivi mediante la manipolazione dei famigliari e del personale sanitario Bisogno di ricevere considerazione 

In quanto soggettivo, il dolore si apre al mondo dei significati e della cultura di appartenenza

I processi di apprendimento sono importanti nello sviluppo del comportamento di malattia, delle modalità in cui il dolore viene sperimentato e delle capacità di autocontrollo da parte del soggetto

I bambini tendono infatti a condividere le paure dei propri genitori: le loro reazioni sono governate generalmente più dalle informazioni ottenute dalla risposta emotiva dei genitori, che dalla natura reale dell’evento nocivo

La sfera socio-economica

I comportamenti di dolore si conformano ai modelli culturali:

La “soglia” del dolore è la più bassa intensità di uno stimolo percepito come dolore. Essa non è uguale in tutte le persone, e nella stessa persona può cambiare nel tempo, anche se la causa che provoca il dolore rimane la stessa. La soglia del dolore varia a seconda dei momenti e delle situazioni. In un malato triste, depresso, che ha paura, che non dorme, che si alimenta poco, che è solo, la soglia di percezione del dolore sarà inevitabilmente più bassa. Essa può essere alzata o abbassata tramite rinforzi positivi o negativi provenienti dall’ambiente.

La sfera socio-economica

Il dolore ha un elevato significato simbolico che influisce nella valutazione cognitiva e nella sopportazione o meno del dolore (purificazione, sacrificio, espiazione)

In culture magico-ritualistiche, durante i riti di iniziazione, vengono prodotte lesioni, mutilazioni, cicatrici, tatuaggi. L’esaltazione del singolo e della tribù, il desiderio di superare la prova e di entrare nel gruppo, la paura di non farcela e di essere esclusi, favoriscono un’elevata capacità di sopportazione e di distacco dal dolore. I fattori culturali fungono da potenti analgesici.

La sfera socio-economica

Il dolore ha un aspetto sociale in quanto modifica le relazioni interpersonali, il ruolo sociale e famigliare dell’individuo. Il dolore ha un aspetto relazionale in quanto assume anche una funzione di messaggio:

• è dolore-paura che chiede un conforto• è dolore-isolamento che chiede attenzione• è dolore-regressione che esprime con la lamentosità lo stato di dipendenza cronica, di passività bisognosa e di depressione• è dolore-lamento e protesta per una relazione inadeguata con i curanti• è una forma mascherata di aggressività verso l’ambiente, oppure una rivendicazione sociale

Il senso di impotenza di fronte al dolore cronico porta l’individuo ad affrontare problemi esistenziali di fondo relativi: • al senso e al valore della sofferenza• al senso e al valore della propria vita Se il malato non trova una soluzione per lui accettabile a questi problemi il suo “dolore spirituale” causerà ulteriore ansia, depressione, disperazione e sintomi psicosomatici resistenti anche a forti trattamenti analgesici

La sfera spirituale

Il malato ha bisogno di una presenza continua e affettuosa, di gratuità, di confidenza, di deresponsabilizzazione In ogni attimo ha paura di essere messo da parte e assilla chi gli sta accanto Talvolta però i comportamenti del malato inducono reazioni di rifiuto in chi gli sta accanto (eccessive lamentele, reazioni esasperate, richieste insistenti e sproporzionate, impossibilità di riposare, isolamento) 

Vivere con chi ha dolore

Il dolore che viene normalmente accettato, anche se non capito, è quello causato da una patologia conosciuta e comprovata. Il dolore-malattia non viene compreso né sopportato; lo circondano il sospetto, i dubbi, gli interrogatori, la richiesta di prove. Il paziente rimane solo. Lo scetticismo di chi sta intorno al malato ne modifica il comportamento creando muri di incomprensione e di silenzio.

D’altra parte, una famiglia che si chiude intorno al malato, finisce per generare reazioni “dolorose” esagerate; un’attenzione eccessiva e precauzioni continue possono addirittura ostacolare la ripresa delle attività quotidiane.

Vivere con chi ha dolore

Il teatro della sofferenza presenta varie tipologie di “assistenti”: alcuni assumono la parte di infermieri provetti, altri si nominano portavoce del malato, altri ancora diventano scopritori di specialisti e terapie, alcuni, in un delirio di onnipotenza, nascondono il congiunto a medici, parenti e amici, per curarlo da soli in segretezza. Il caregiver è il parente che ha il tempo e la pazienza di prendersi cura del malato.

E’ noto che i pazienti sposati reagiscono meglio alle terapie contro il dolore di quelli non sposati, perché, in un normale rapporto di fiducia, si incoraggiano a vicenda, condividendo le tappe del percorso terapeutico.

Inoltre, compagni ottimisti favoriscono l’esito delle cure intraprese.

Vivere con chi ha dolore

Il dolore totale esige un trattamento multimodale. Oltre a valutare interventi sul soma, occorre prestare attenzione agli aspetti psico-sociali e spirituali.

Le forme di intervento centrate sul paziente e sulle persone per lui emotivamente significative hanno lo scopo di innalzare la “soglia” di tolleranza del dolore.

Il sostegno psicosociale del paziente con dolore

A livello relazionale occorre:

• Creare un’alleanza terapeutica, mostrando interesse per la persona

 • Essere disponibili all’ascolto attivo, prestando attenzione al

linguaggio verbale e analogico, per cogliere il vissuto della persona, cioè i suoi pensieri, le sue emozioni, i suoi bisogni e le sue aspettative

 • Essere disponibili a fornire informazioni chiare e veritiere

in merito a tutto ciò che il paziente vuole sapere

I metodi cognitivi riguardano i seguenti aspetti: 

1) dare significato a ciò che sta accedendo al paziente: • sentirsi sostenuto, amato, essere considerato unico e

insostituibile • aumentare l’autocoscienza e trovarsi faccia a faccia con se

stessi • sfrondare la vita da preoccupazioni futili e banali • rafforzare la propria struttura psichica • portare un peso vantaggioso per qualcun altro

2) capire le cause del dolore e delle emozioni, rende più facile resistervi:

 • la minaccia o l’anticipazione mentale di un’esperienza

spiacevole provoca ansia e il modo in cui una persona definisce una situazione prima di sperimentarla, influenza la sua risposta ad essa. 

• se l’incertezza circa una situazione può essere ridotta e la persona può capire meglio cosa aspettarsi, ciò ridurrà l’ansia e di conseguenza il dolore. La descrizione della procedura e dei trattamenti e delle sensazioni che saranno sperimentate, riduce lo stress anticipatorio.

 3) reinterpretare la causa di un particolare stato fisico, può

rendere l’esperienza meno spiacevole 4) controllare la sensazione dolorosa, cioè l’inizio, l’intensità e

il termine, diminuisce l’ansia e aumenta la tolleranza: il controllo è direttamente proporzionale al flusso di

informazioni e all’apprendimento di modalità adeguate di azione e reazione.

5) il modellamento sociale influenza la tolleranza al dolore: una forte identificazione con un modello (individuo o gruppo)

che dimostra molta resistenza al dolore, ne aumenta la tolleranza.