IL DOLORE IL DOLORE

NELLNELL’’ANZIANOANZIANO

Caratteristiche, diagnosi e trattamentoCaratteristiche, diagnosi e trattamento

Manuel VeManuel Venturantura

SC di GerSC di Geriatriaiatria

SS di LunSS di Lungodegenzagodegenza

Stephen W. ArkinsStephen W. Arkins

PRESUPPOSTIPRESUPPOSTI

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOREFISIOPATOLOGIA DEL DOLORE

La modulazione del dolore è “a doppio senso”:

produzione di analgesia

intensificazione del dolore (stress e depressione)

Lo stress induce un meccanismo “bifasico”: iniziale innalzamento della soglia

(Stress Induced Analgesia, SIA), seguito da abbassamento patologico.

La depressione è legata in modo controverso al dolore (disturbi depressivi

secondari al dolore o dolore come sintomo di depressione endogena?).

Molti aspetti neurochimici sembrano accomunare dolore e depressione (componente

serotoninergica del sistema monoaminergico).

Nell’anziano: fattori psico-sociali (stato di stress cronico) possono interagire con il

processo di invecchiamento cerebrale che sembra alterare la funzione

serotoninergica.

CLASSIFICAZIONE DEL DOLORECLASSIFICAZIONE DEL DOLORE�� ACUTO:ACUTO: causa facilmente associabile, stato ansioso associato, attivaziocausa facilmente associabile, stato ansioso associato, attivazione del ne del

sistema simpatico.sistema simpatico.

�� CRONICO:CRONICO: durata maggiore di 6 mesi, perdita della funzione biologica di durata maggiore di 6 mesi, perdita della funzione biologica di adattamento, associato facilmente a depressione.adattamento, associato facilmente a depressione.

�� NOCICETTIVO: NOCICETTIVO: proporzionato alla continua attivazione delle fibre nervose proporzionato alla continua attivazione delle fibre nervose della sensibilitdella sensibilitàà dolorifica (somatico o viscerale; buona risposta ad analgesici dolorifica (somatico o viscerale; buona risposta ad analgesici e e trattamenti non farmacologici).trattamenti non farmacologici).

�� NEUROGENO: NEUROGENO: dovuto a processo patologico organico interessante le vie dovuto a processo patologico organico interessante le vie nervose afferenti (utile lnervose afferenti (utile l’’aggiunta di adiuvanti, come anticonvulsivanti e aggiunta di adiuvanti, come anticonvulsivanti e tricliclici).tricliclici).

�� PSICOGENO: PSICOGENO: intensitintensitàà e invalidite invaliditàà sproporzionate alla causa somatica sproporzionate alla causa somatica supposta responsabile.supposta responsabile.

ESISTE UNA PRESBIALGIA?ESISTE UNA PRESBIALGIA?

MODELLI SPERIMENTALI

� Soglia del dolore: aumentata o non modificata

� Soglia comportamentale al dolore: aumentata o non modificata

� Soglia di tolleranza al dolore: diminuzione

MANCANO STUDI LONGITUDINALI e RIPRODUCIBILI

In realtà concomitano molteplici variabili (storia personale, contesto e natura dell’esperienza, informazione).

Alcune evidenze propendono per una presentazione dolorosa acuta “atipica”nell’anziano (IMA silente; ulcera peptica; addome acuto).

L’effetto dell’invecchiamento “di per sé” sulla percezione del dolore sarebbe da considerare nullo, anche se è del tutto giustificato e prudente tenere in considerazione la presentazione dolorosa atipica come manifestazione di malattia acuta nell’anziano.

INVECCHIAMENTO E DOLORE ACUTO

INVECCHIAMENTO E DOLORE CRONICOINVECCHIAMENTO E DOLORE CRONICO

Numerosi studi evidenziano un aumento delle visite per dolore diNumerosi studi evidenziano un aumento delle visite per dolore di non non recente insorgenza.recente insorgenza.

Le cause piLe cause piùù frequenti di dolore nei giovanifrequenti di dolore nei giovani--adulti (emicrania, cefalea, adulti (emicrania, cefalea, malattia ulcerosa, dolore addominale, dolore dorsale) diminuiscomalattia ulcerosa, dolore addominale, dolore dorsale) diminuiscono con no con ll’’etetàà, mentre aumentano quelle associate a processi degenerativi musc, mentre aumentano quelle associate a processi degenerativi muscoloolo--scheletrici, fratture ossee, sistema CV, Herpes zoster.scheletrici, fratture ossee, sistema CV, Herpes zoster.

Il dolore cronico e la disabilitIl dolore cronico e la disabilitàà conseguente sono fra le cause piconseguente sono fra le cause piùù importanti importanti di scadente qualitdi scadente qualitàà di vita, ridotto benessere e di vita, ridotto benessere e depressionedepressione nellnell’’anziano.anziano.

Per quanto riguarda il dolore neoplastico non sembrano emergere Per quanto riguarda il dolore neoplastico non sembrano emergere significative differenze per intensitsignificative differenze per intensitàà e possibile presenza di dolore e possibile presenza di dolore neuropatico o acuto incidentale nelle diverse fasce di etneuropatico o acuto incidentale nelle diverse fasce di etàà

�� Le sensazioni nocicettive acute provenienti da strutture profondLe sensazioni nocicettive acute provenienti da strutture profonde e sono ridotte nel paziente anziano, ma nel contempo appare aumentsono ridotte nel paziente anziano, ma nel contempo appare aumentata ata la frequenza del dolore cronico proveniente dalle stesse struttula frequenza del dolore cronico proveniente dalle stesse strutture (Es: re (Es: alta frequenza di infarto miocardico acuto silente ed aumento alta frequenza di infarto miocardico acuto silente ed aumento delldell’’incidenza di angina da sforzo).incidenza di angina da sforzo).

�� Le differenze etLe differenze etàà--dipendenti nella percezione del dolore non dipendenti nella percezione del dolore non sono probabilmente espressione di un danno recettoriale (come nesono probabilmente espressione di un danno recettoriale (come nella lla presbiacusia), o di unpresbiacusia), o di un’’alterata accomodazione dello stimolo alterata accomodazione dello stimolo (presbiopia), ma sono conseguenza di un processo pi(presbiopia), ma sono conseguenza di un processo piùù complesso che complesso che coinvolge le vie nervose di trasmissione, le valutazioni e coinvolge le vie nervose di trasmissione, le valutazioni e rappresentazioni cognitive, lo stato sociale e la storia stessa rappresentazioni cognitive, lo stato sociale e la storia stessa del del dolore.dolore.

INVECCHIAMENTO E DOLORE CRONICOINVECCHIAMENTO E DOLORE CRONICOINVECCHIAMENTO E DOLORE CRONICOINVECCHIAMENTO E DOLORE CRONICO

DEFICIT COGNITIVO E PERCEZIONE DEL DEFICIT COGNITIVO E PERCEZIONE DEL

DOLOREDOLORE

Rilevanti lacune in letteratura (nonostante deficit cognitivo e Rilevanti lacune in letteratura (nonostante deficit cognitivo e dolore cronico dolore cronico

aumentino entrambi con laumentino entrambi con l’’etetàà))

Farrel: Farrel: 60% di 217 pazienti (MMSE medio 12.1) con dolore osteoarticolare60% di 217 pazienti (MMSE medio 12.1) con dolore osteoarticolare

e diagnosi certa di osteoartrite nel 70%.e diagnosi certa di osteoartrite nel 70%.

Marzinski: Marzinski: 43.3% dei ricoverati in un Centro Alzheimer con riferite o 43.3% dei ricoverati in un Centro Alzheimer con riferite o

accertate condizioni potenzialmente algogene.accertate condizioni potenzialmente algogene.

retaggi culturaliretaggi culturali

difficoltdifficoltàà di valutazione oggettivadi valutazione oggettiva

DEFICIT COGNITIVO E PERCEZIONE DEL DEFICIT COGNITIVO E PERCEZIONE DEL

DOLOREDOLORE

Non sussiste alcuna ragione per credere che con la demenza non sNon sussiste alcuna ragione per credere che con la demenza non si i manifestino condizioni dolorose e non si attivino le vie afferenmanifestino condizioni dolorose e non si attivino le vie afferenti sensoriali.ti sensoriali.

In realtIn realtàà diminuisce la capacitdiminuisce la capacitàà espressiva sottostima!espressiva sottostima!

EE’’ indispensabile sostituire la modalitindispensabile sostituire la modalitàà espressiva tradizionale con altre espressiva tradizionale con altre altrettanto significative:altrettanto significative:

�� presenza di familiare attento alle minime manifestazioni posspresenza di familiare attento alle minime manifestazioni possibili di ibili di doloredolore

�� utilizzo di indicatori non verbali (espressione del viso, attutilizzo di indicatori non verbali (espressione del viso, atteggiamenti eggiamenti motori, respirazione difficoltosa, irrequietezza)motori, respirazione difficoltosa, irrequietezza)

Esistono comunque differenze percettive tra le diverse forme di Esistono comunque differenze percettive tra le diverse forme di demenzademenza

�� Alzheimer:

minor componente affettivaminor componente affettiva--emotiva del dolore (coinvolgimento di amigdala ed ippocampo)emotiva del dolore (coinvolgimento di amigdala ed ippocampo)

uguale componente discriminativauguale componente discriminativa--sensoriale (aree somaticosensoriale (aree somatico--sensitive corticali preservate)sensitive corticali preservate)

disturbi mnesici cosdisturbi mnesici cosìì gravi da impedire il ricordo del doloregravi da impedire il ricordo del dolore

““Soggetti affetti da M. di Alzheimer con fratture di femore complSoggetti affetti da M. di Alzheimer con fratture di femore completamente indifferenti al etamente indifferenti al dolore continuavano a camminare nonostante la fratturadolore continuavano a camminare nonostante la frattura””

Fisher et al. Age Ageing 1997; 26:497Fisher et al. Age Ageing 1997; 26:497--500500

�� Demenze vascolari:

la percezione dipende dalla localizzazione delle lesioni, potendla percezione dipende dalla localizzazione delle lesioni, potendo essere aumentata per deo essere aumentata per de--afferentazione di diverse regioni cerebrali.afferentazione di diverse regioni cerebrali.

Benedetti et al. Pain 2004Benedetti et al. Pain 2004

DEFICIT COGNITIVO E PERCEZIONE DEL DEFICIT COGNITIVO E PERCEZIONE DEL

DOLOREDOLORE

�� Malattie degenerative del tessuto articolareMalattie degenerative del tessuto articolare

�� ArtritiArtriti

�� Osteoporosi con compressione/frattureOsteoporosi con compressione/fratture

�� Vasculopatie perifericheVasculopatie periferiche

�� DiabeteDiabete

�� TumoriTumori

�� ImmobilitImmobilitàà

�� ContrattureContratture

�� Ulcere da pressioneUlcere da pressione

�� AmputazioniAmputazioni

�� SclerosiSclerosi multiplamultipla

PRINCIPALI CAUSE DI DOLORE NELLPRINCIPALI CAUSE DI DOLORE NELL’’ANZIANOANZIANO

IMPATTO E CONSEGUENZE DEL IMPATTO E CONSEGUENZE DEL

DOLOREDOLORE

�� Disturbi del comportamento espressivo e motorio (Disturbi del comportamento espressivo e motorio (deliriumdelirium))

�� Turbe del sonnoTurbe del sonno

�� Disturbi nei rapporti sociali e familiariDisturbi nei rapporti sociali e familiari

�� Causa di ospedalizzazioneCausa di ospedalizzazione

�� Causa di polifarmacoterapiaCausa di polifarmacoterapia

�� Depressione ed irritabilitDepressione ed irritabilitàà

�� Riduzione dei livelli di attivitRiduzione dei livelli di attivitàà = perdita di dipendenza nelle attivit= perdita di dipendenza nelle attivitààquotidianequotidiane

Riduzione della qualitRiduzione della qualitàà di vitadi vita

Gli anziani costituiscono una categoria di pazienti ad alto rischio di sotto-trattamento analgesico.

Idee comuni:

� La sensibilità e la percezione del dolore si riducono con l’invecchiamento e con l’età aumenta la soglia di tolleranza al sintomo.

� I soggetti con decadimento cognitivo e demenza percepiscono il dolore in misura minore rispetto ai cognitivamente integri.

� La terapia analgesica con oppiodi è gravata da effetti collaterali troppo frequenti e pericolosi.

� Troppe variabili farmacodinamiche e farmacocinetiche.

� Multiterapie.

ANZIANI E ANALGESIAANZIANI E ANALGESIA

“Il dolore geriatrico è sottostimato e sottotrattato”

Bernabei R et al. JAMA 1998; 279: 237-249

Landi F et al. “Pain management in frail, community-living elderly patients”. Arch Int Med 2001; 161: 2721-2724

Studio su 3046 paziente con età maggiore di 65 anni in 12 programmi di cure domiciliari in Italia

6565--7474 7575--8484 > 85> 85

doloredolore 40%40% 49%49% 41%41%

patologiepatologie 2.72.7 3.33.3 3.53.5

terapiaterapia 3.63.6 3.63.6 3.33.3

ANZIANI E ANALGESIAANZIANI E ANALGESIAANZIANI E ANALGESIAANZIANI E ANALGESIA

Il Paziente anziano non racconta il proprio dolore

�� Paura di essere sottoposto ad indagini diagnostichePaura di essere sottoposto ad indagini diagnostiche

�� Paura delle medicinePaura delle medicine

�� Paura della causa del dolorePaura della causa del dolore

�� Il medico Il medico èè troppo impegnatotroppo impegnato

�� Nulla può essere o sarNulla può essere o saràà fatto (senso di fatalismofatto (senso di fatalismo--rassegnazione etrassegnazione etàà--relato)relato)

�� Livello socioLivello socio--culturale bassoculturale basso

�� DisponibilitDisponibilitàà finanziarie (fascia C)finanziarie (fascia C)

GESTIONE DEL DOLORE CRONICOGESTIONE DEL DOLORE CRONICO

Influenzata da 3 parametri:Influenzata da 3 parametri:

1.1. Frequente etFrequente etàà avanzata del paziente avanzata del paziente

2.2. Natura cronica del trattamento con possibili effetti collateralNatura cronica del trattamento con possibili effetti collaterali i connessi alla somministrazione longconnessi alla somministrazione long--termterm

3.3. Elevati rischi di interferenze con altri farmaci non sospendibiElevati rischi di interferenze con altri farmaci non sospendibilili

Modificazioni fisiologiche nel soggetto anziano:

� Riduzione dell’efficienza del fegato e del flusso ematico

� Riduzione della perfusione e della funzionalità renale

� Decremento della massa corporea e del volume d’acqua

� Riduzione della concentrazione delle proteine plasmatiche

� Riduzione del numero dei recettori per i farmaci e minore attività dei

farmaci ai siti recettoriali

FARMACI DEL DOLORE: ANALGESICI FARMACI DEL DOLORE: ANALGESICI NON OPPIACEINON OPPIACEI

Analgesici puri:Analgesici puri: paracetamoloparacetamolo

tramadolotramadolo

FANS:FANS: derivati dellderivati dell’’acido acetilsalicilicoacido acetilsalicilico

derivati oxicamiciderivati oxicamici

derivati dellderivati dell’’acido aceticoacido acetico

derivati dellderivati dell’’acido propionicoacido propionico

fenamatifenamati

altrialtri

Altri:Altri: antidepressivi tricicliciantidepressivi triciclici

anticonvulsivantianticonvulsivanti

antidepressivi SSRIantidepressivi SSRI

GABAGABA--ergiciergici

NMDANMDA--antagonistiantagonisti

ANALGESICI PURI NELLANALGESICI PURI NELL’’ANZIANOANZIANO

Paracetamolo: Paracetamolo:

proprietproprietàà analgesiche ed antipiretiche, non antiinfiammatorie.analgesiche ed antipiretiche, non antiinfiammatorie.

Picco di concentrazione plasmatica in 30Picco di concentrazione plasmatica in 30--6060’’; emivita di 2 h.; emivita di 2 h.

Metabolismo epaticoMetabolismo epatico

Scelta prudente nellScelta prudente nell’’anziano per assenza di gastrolesivitanziano per assenza di gastrolesivitàà

Tramadolo:Tramadolo:

Azione sui recettori degli oppioidi (dolore centrale) + inibitorAzione sui recettori degli oppioidi (dolore centrale) + inibitore della ricaptazione e della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (dolore neuropatico)della serotonina e della noradrenalina (dolore neuropatico)

Azione entro 1 h dallAzione entro 1 h dall’’assunzione per os; effetto per 3assunzione per os; effetto per 3--6 h (24 h)6 h (24 h)

Effetti collaterali: nausea/vomito; confusione.Effetti collaterali: nausea/vomito; confusione.

La somministrazione di tramadolo in aggiunta ai FANS nel dolore La somministrazione di tramadolo in aggiunta ai FANS nel dolore di origine osteodi origine osteo--articolare permette una netta riduzione del dosaggio di questi uarticolare permette una netta riduzione del dosaggio di questi ultimi (70ltimi (70--80%), con 80%), con notevoli vantaggi sulla gestione longnotevoli vantaggi sulla gestione long--term.term.

FANS NELLFANS NELL’’ANZIANOANZIANO

MoltepicitMoltepicitàà di formulazioni che consentono svariate vie di somministrazionedi formulazioni che consentono svariate vie di somministrazione

EFFETTI AVVERSI:EFFETTI AVVERSI:

Apparato gastroApparato gastro--intestinale:intestinale:

Sanguinamento, ulcerazioni, perforazioni, occlusioni.Sanguinamento, ulcerazioni, perforazioni, occlusioni.

Il rischio in generale Il rischio in generale èè delldell’’1%, ma aumenta al di sopra dei 65 anni.1%, ma aumenta al di sopra dei 65 anni.

Utile profilassi per gastroprotezione (anziani, TAO, terapia corUtile profilassi per gastroprotezione (anziani, TAO, terapia corticosteroidea).ticosteroidea).

Sistema nefrovascolare:Sistema nefrovascolare:

Edemi, ipertensione ed IRA (anziani, ACEEdemi, ipertensione ed IRA (anziani, ACE--inibitori, disfunzioni preesistenti).inibitori, disfunzioni preesistenti).

Negli anziani possono causare peggioramento di uno stato congestNegli anziani possono causare peggioramento di uno stato congestizio.izio.

Alterazioni dellAlterazioni dell’’emostasi:emostasi:

Aumento del tempo di sanguinamento.Aumento del tempo di sanguinamento.

ANALGESICI OPPIACEI NELLANALGESICI OPPIACEI NELL’’ANZIANOANZIANO

CLASSIFICAZIONE:CLASSIFICAZIONE:

Deboli:Deboli: Forti:Forti:

Codeina (agonista parziale)Codeina (agonista parziale) Morfina (agonista puro)Morfina (agonista puro)

TramadoloTramadolo Fentanyl (agonista parziale)Fentanyl (agonista parziale)

Destropropossifene (agonista parziale) OssicodoneDestropropossifene (agonista parziale) Ossicodone (agonista parziale)(agonista parziale)

Metadone (agonista puro)Metadone (agonista puro)

�� Un agonista parziale somministrato insieme ad un agonista puro può diminuirne gli

effetti.

� Gli agonisti puri non dovrebbero mai essere sostituiti con agonisti parziali

(possibile il contrario).

� Gli agonisti-antagonisti (Pentazocina) sono poco maneggevoli e non vengono più

utilizzati.

ANALGESICI OPPIACEI NELLANALGESICI OPPIACEI NELL’’ANZIANOANZIANO

EFFETTI AVVERSI:

Stipsi:

Presente in oltre il 70% dei pazienti.

Aggravata da: scarsa introduzione di liquidi, dieta povera di fibre, scarsa mobilità.

Prevenzione: introduzione almeno 1 settimana prima di alimenti ricchi di fibre, adeguata idratazione, utilizzo eventuale di lattulosio.

Possibile la sostituzione con altro analgesico oppiaceo, l’impiego di diversa via di somministrazione o l’utilizzo di Naloxone per via orale.

Nausea e vomito:

Nel 25-30% dei pazienti; causati dalla stimolazione della zona trigger chemorecettrice, dal ritardato svuotamento gastrico e dall’aumentata eccitabilitàvestibolare.

Trattamento: antiemetici antidopaminergici (metoclopramide e levosulpiride); cambio dell’oppiaceo o della via di somministrazione.

ANALGESICI OPPIACEI NELLANALGESICI OPPIACEI NELL’’ANZIANOANZIANO

Xerostomia:Xerostomia:

Nel 50% dei pazienti.Nel 50% dei pazienti.

Prevenzione: adeguata igiene orale.Prevenzione: adeguata igiene orale.

Trattamento: prodotti sostitutivi della saliva; adeguata idratazTrattamento: prodotti sostitutivi della saliva; adeguata idratazione.ione.

Attenzione alla coAttenzione alla co--somministrazione di antisomministrazione di anti--colinergici!colinergici!

Effetti endocrini:Effetti endocrini:

PiPiùù o meno rilevanti in correlazione allo meno rilevanti in correlazione all’’etetàà del paziente.del paziente.

Aumento della secrezione di prolattina e riduzione della produziAumento della secrezione di prolattina e riduzione della produzione di gonadotropine.one di gonadotropine.

Alterazione della secrezione dellAlterazione della secrezione dell’’ormone della crescita.ormone della crescita.

Alterazione dellAlterazione dell’’asse ipotalamo ipofisi surrene.asse ipotalamo ipofisi surrene.

Tolleranza:Tolleranza:

Ridotta durata dellRidotta durata dell’’analgesia, soprattutto nelle prime settimane di trattamentoanalgesia, soprattutto nelle prime settimane di trattamento

Prevenzione: rotazione delle molecole utilizzate o della via di Prevenzione: rotazione delle molecole utilizzate o della via di somministrazionesomministrazione

EFFETTI AVVERSI:EFFETTI AVVERSI:

ANALGESICI OPPIACEI NELLANALGESICI OPPIACEI NELL’’ANZIANOANZIANO

Dipendenza fisica/psichica: Dipendenza fisica/psichica:

Crisi dCrisi d’’astinenza: dolore, agitazione, diarrea, irritabilitastinenza: dolore, agitazione, diarrea, irritabilitàà..

Depressione respiratoria:Depressione respiratoria:

Rara, per rapido sviluppo di tolleranza fisica del centro del reRara, per rapido sviluppo di tolleranza fisica del centro del respiro.spiro.

Attenzione alle condizioni preesistenti (BPCO, enfisema)!Attenzione alle condizioni preesistenti (BPCO, enfisema)!

Antidoto: Naloxone.Antidoto: Naloxone.

Sonnolenza e confusione:Sonnolenza e confusione:

PiPiùù frequenti nei soggetti anziani, soprattutto nelle prime giornatfrequenti nei soggetti anziani, soprattutto nelle prime giornate di trattamento.e di trattamento.

�� Se somministrati correttamente e titolati allSe somministrati correttamente e titolati all’’effetto, gli effetti collaterali degli effetto, gli effetti collaterali degli oppioidi sono minimi e prevenibili anche nei soggetti anzianioppioidi sono minimi e prevenibili anche nei soggetti anziani

�� Negli anziani il rischio di accumulo Negli anziani il rischio di accumulo èè maggiore (molto elevato con FG < 30 maggiore (molto elevato con FG < 30 ml/min) consigliabile utilizzare dosi piml/min) consigliabile utilizzare dosi piùù basse ed evitare oppioidi a lunga basse ed evitare oppioidi a lunga emivita.emivita.

EFFETTI AVVERSI:EFFETTI AVVERSI:

DOLORE E DEPRESSIONEDOLORE E DEPRESSIONEDOLORE E DEPRESSIONEDOLORE E DEPRESSIONEDOLORE E DEPRESSIONEDOLORE E DEPRESSIONEDOLORE E DEPRESSIONEDOLORE E DEPRESSIONE

Prima l’uovo o la gallina?

Dolore e depressione vanno trattati insieme (potenziamento reciproco)

Sintomi fisici sono componenti nucleari della diagnosi di disturbo depressivo

maggiore (DSM IV TR.).

Più aumenta il numero dei sintomi somatici lamentati e la loro durata nel tempo,

maggiore è la probabilità che derivino da una sintomatologia depressiva.

(Kroenke et al.)

Hamilton Depression Scale per i 3 gruppi prima del trattamento

Hamilton Depression Scale per i 3 gruppi dopo il trattamento

STUDIO CENTRO DI SALUTE MENTALE DI STUDIO CENTRO DI SALUTE MENTALE DI STUDIO CENTRO DI SALUTE MENTALE DI STUDIO CENTRO DI SALUTE MENTALE DI STUDIO CENTRO DI SALUTE MENTALE DI STUDIO CENTRO DI SALUTE MENTALE DI STUDIO CENTRO DI SALUTE MENTALE DI STUDIO CENTRO DI SALUTE MENTALE DI

GENZANO (Roma)GENZANO (Roma)GENZANO (Roma)GENZANO (Roma)GENZANO (Roma)GENZANO (Roma)GENZANO (Roma)GENZANO (Roma)

83 Pazienti3 gruppi: 1. sostegno psicologico

2. S.S.R.I (sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram)3. venlafaxina (noradrenergico + serotoninergico centrale)

(14/10/2009)

ANTIDEPRESSIVI ED ANZIANOANTIDEPRESSIVI ED ANZIANO

SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors):antidepressivi di scelta

efficaci quanto gli antidepressivi triciclici, minore tossicità

Fluoxetina: lunga emivita di eliminazione

Paroxetina: maggior effetto sedativo, azione anticolinergica, inibizione Cyt P-450 2D6

Sertralina : maggiormente attivante (diarrea).

Le dosi di questi farmaci devono essere ridotte fino al 50%.

Antidepressivi triciclici:sono efficaci

quelli con i minori effetti collaterali sono da preferire negli anziani

quelli con significativi effetti anticolinergici (amitriptilina, imipramina), antistaminici

(doxepina) e antidopaminergici (amoxapina) sono da evitare.

Nortriptilina e Desipramina: più affidabili, bassa potenza anticolinergica ,tossicità cardiaca

e neurologica

Nortriptilina: minore azione di blocco a-adrenergico (ipotensivo).

Trazodone: utile nei pazienti agitati, bassa potenza anticolinergica meno

cardiotossico, priapismo.

Bupropione: non cardiotossico, convulsioni.

Mirtazapina, Nefazodone, Venlafaxina: riservati ai pazienti che non rispondono

agli SSRI o che non li tollerano.

Metilfenidato: può essere utile per il trattamento di pazienti anziani selezionati

affetti da depressione che hanno avuto un ictus o che hanno una patologia di tipo

medico. L'inizio dell'azione del farmaco è rapido.

ANTIDEPRESSIVI ED ANZIANOANTIDEPRESSIVI ED ANZIANO

ANTIDEPRESSIVI E DOLOREANTIDEPRESSIVI E DOLORE

Gli antidepressivi triciclici sono trattamenti efficaci per il dolore e la depressione;

gli SSRI sembrano fornire un beneficio minore.

Duloxetina e Venlafaxina (SNRI):

inibitori della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina

hanno mostrato in studi clinici di alleviare il dolore ed i sintomi depressivi

si sono dimostrate utili nella neuropatia diabetica ed in alcune forme di dolore

cronico

Gli antidepressivi rimangono farmaci elettivi per la depressione ed i disturbi

ansiosi, tuttavia il loro uso può essere esteso al dolore cronico, alla depressione

associata a dolore fisico e al dolore fisico con o senza depressione. (Xagena_2007 )

IL DOLORE NEUROPATICOIL DOLORE NEUROPATICO

Causato da malattia o danno del sistema somatosensoriale:

distribuzione metamerica

dolore spontaneo

caratteristiche particolari (parestesie, bruciore, punture)

Cause più frequenti: neuropatia diabetica

radiculopatie

Vengono frequentemente prescritti FANS, nonostante i rischi potenziali e la scarsa

efficacia

In realtà richiede un differente approccio terapeutico rispetto al dolore

nocicettivo: anticonvulsivanti

antidepressivi

TRATTAMENTO DEL DOLORE TRATTAMENTO DEL DOLORE NEUROPATICONEUROPATICO

Antidepressivi:

Amitriptilina: inibizione della ricaptazione noradrenergica e serotoninergica

attività analgesica ed elevazione dell’umore

effetti collaterali anticolinergici (tachicardia, ritenzione urinaria)

Nortriptilina: efficacia analoga con minori effetti collaterali.

SSRI: non hanno effetti analgesici diretti.

Venlafaxina: effetti benefici.

Antiepilettici:

Carbamazepina (fenitoina, valproato): nevralgia del trigemino

tossicità epatica, anemia aplastica

Gabapentin (levetiracetam, lamotrigina, topiramato: minori effetti collaterali

Notevole variabilità e soggettività d’azione

TRATTAMENTO DEL DOLORE TRATTAMENTO DEL DOLORE NEUROPATICONEUROPATICO

Oppiacei:

A dosaggi molto elevati

Devono essere usati in base al singolo caso ed interrotti se inefficaci o in caso di

effetti collaterali non tollerati

Terapie topiche: se aree di dolore molto localizzate (lidocaina, capsaicina)

Fisioterapia: contro gli spasmi muscolari

Tecniche neurolesive: solo per pazienti con aspettativa di vita < 12 mesi

Tecniche di stimolazione: possono perdere efficacia nel tempo

Psicoterapia

DOLORE E UDDDOLORE E UDD

Causato dai recettori delle strutture sottostanti l’epidermide (meccanico e

neuropatico)

�protezione della lesione

�cambi di postura

�Analgesici

Con una medicazione avanzata si ottiene anche il controllo sulla sintomatologia

dolorosa, in quanto pare prevenga la disidratazione ed il raffreddamento delle

terminazioni nervose.

La riduzione del dolore è un fattore favorente il processo di guarigione delle ferite

poichè in presenza di un dolore elevato si manifesta il fenomeno dellla

vasocostrizione che provoca una diminuzione delll'apporto di ossigeno e delle

sostanze necessarie al processo riparativo nella zona interessata dalla lesione.

UTILIZZO COMUNE DEGLI

ANALGESICI:

� il paracetamolo è il più usato, ma a basse dosi ed al bisogno

� i FANS sono prescritti a dosi elevate e continuativamente

� gli oppioidi sono utilizzati a basso dosaggio

Won et Al., JAGS 2004

SCALA OMS E DOLORE CRONICOSCALA OMS E DOLORE CRONICO

�� Step 1 (dolore lieve):Step 1 (dolore lieve): Paracetamolo e/o FANSParacetamolo e/o FANS

�� Step 2 (dolore moderato):Step 2 (dolore moderato): Oppioidi deboli +/Oppioidi deboli +/-- ParacetamoloParacetamolo

�� Step 3 (dolore grave):Step 3 (dolore grave): Oppioidi fortiOppioidi forti

Step 1 Step 2 Step 3

LINEE GUIDA AGS (2002)LINEE GUIDA AGS (2002)

1. Miglior analgesico per l’individuo:

inizialmente un solo farmaco

individualizzazione del farmaco (dolore, intensità, stato di malattia, reazioni

avverse).

2. Classi di farmaci dettate dalla scala OMS.

3. Più bassa dose efficace e schedula più semplice.

4. Oppioidi in caso di dolore da moderato a severo.

5. Via meno invasiva (via orale, rettale e transdermica); non via intramuscolare. In casi

selezionati: EV, SC, PC.

6. Dosi ad orario + dosi ulteriori per controllare il dolore se necessarie.

7. Prevenzione degli effetti collaterali (rotazione degli oppioidi o della via di

somministrazione).

8. Metodiche invasive solo per casi realmente resistenti.

””Oppioidi e Gestione del Dolore Cronico Grave negli Oppioidi e Gestione del Dolore Cronico Grave negli Anziani: documento di consenso di un Panel di esperti sui Anziani: documento di consenso di un Panel di esperti sui sei farmaci pisei farmaci piùù utilizzati del terzo gradino OMSutilizzati del terzo gradino OMS”” (2008)(2008)

�� Preferibili preparazioni a Preferibili preparazioni a lento rilasciolento rilascio (aiutano la compliance dei pazienti, v. sistemi (aiutano la compliance dei pazienti, v. sistemi

transdermici).transdermici).

�� Nel dolore oncologico la Morfina Nel dolore oncologico la Morfina èè il farmaco piil farmaco piùù sperimentato; Fentanyl e Buprenorfina sperimentato; Fentanyl e Buprenorfina

presentano profili di tollerabilitpresentano profili di tollerabilitàà ed efficacia analogamente buoni.ed efficacia analogamente buoni.

�� Nel dolore non oncologico buona efficacia, ma mancano studi speNel dolore non oncologico buona efficacia, ma mancano studi specifici nellcifici nell’’anziano.anziano.

�� Nel dolore neuropatico sono necessarie dosi piNel dolore neuropatico sono necessarie dosi piùù elevate; lelevate; l’’introduzioneintroduzione precoceprecoce in terapia in terapia èè

preferibile.preferibile.

�� In caso di In caso di compromissione della funzionalitcompromissione della funzionalitàà epatica e renaleepatica e renale sono raccomandabili (ad sono raccomandabili (ad

eccezione della Buprenorfina) la riduzione delle dosi, un aumenteccezione della Buprenorfina) la riduzione delle dosi, un aumento dello dell’’intervallo di intervallo di

somministrazione ed un attento monitoraggio della clearance creasomministrazione ed un attento monitoraggio della clearance creatininica.tininica.

�� La Buprenorfina La Buprenorfina èè ll’’unico oppioide ad evidenziare un tetto nella depressione respiraunico oppioide ad evidenziare un tetto nella depressione respiratoria.toria.

�� Esistono alcune indicazioni che alte dosi di oppioidi correlinoEsistono alcune indicazioni che alte dosi di oppioidi correlino con aumentati con aumentati effetti effetti

immunosoppressiviimmunosoppressivi (tranne la Buprenorfina). (tranne la Buprenorfina). Ma anche il dolore causa immunosoppressione!Ma anche il dolore causa immunosoppressione!

�� Una Una titolazione lentatitolazione lenta aiuta a ridurre laiuta a ridurre l’’incidenza dei tipici effetti avversi iniziali (nausea e incidenza dei tipici effetti avversi iniziali (nausea e

vomito).vomito).

IN GENERALEIN GENERALE

�� Opportuno seguire la prescrizione di Opportuno seguire la prescrizione di un farmaco alla voltaun farmaco alla volta..

�� Consapevolezza dei possibili Consapevolezza dei possibili effetti additivieffetti additivi di una multiterapia.di una multiterapia.

�� Dosi relativamente basse.Dosi relativamente basse.

�� Utile Utile perseverareperseverare nei tentativi farmacologici per un adeguato periodo di tempo nei tentativi farmacologici per un adeguato periodo di tempo

con dosi basse e lentamente incrementate.con dosi basse e lentamente incrementate.

�� Intervallo sufficientemente lungoIntervallo sufficientemente lungo tra ltra l’’introduzione dei vari farmaci per introduzione dei vari farmaci per

consentire la valutazione degli effetticonsentire la valutazione degli effetti

ALTRI TRATTAMENTI ANALGESICIALTRI TRATTAMENTI ANALGESICI

� TENS

� ANESTESIA

infiltrazione dei trigger points

blocco dell’innervazione simpatica periferica

� NEUROCHIRURGIA

neuroablazione

neurostimolazione

neurofarmacologia

� TRATTAMENTO FISIATRICO

� PSICOTERAPIA

� MANOVRE (massaggi, posizionamenti, elevazione estremità…)

� IPNOSI

GRAZIE PER LGRAZIE PER LGRAZIE PER LGRAZIE PER L’’’’ATTENZIONE !ATTENZIONE !ATTENZIONE !ATTENZIONE !