La Prevenzione del

Dolore cronico

Postoperatorio in

Chirurgia Toracica

Germano de Cosmo

24-Novembre 2017

Sede Moderato Severo Durata

% % gg.

Toracica 35 65 4

Addominale alta 30 70 3

Addominale bassa 55 30 2

Schiena-arti inferiori 30 70 3

Anorettale 40 50 3

Testa-collo 45 15 1

Mammella 45 15 1

Intensità e Durata del dolore Postoperatorio

Tecniche adeguate per il controllo del dolore

Chirurgia Colorettale

Analgesia perioperaoria

Dolore Cronico Postoperatorio

• Numero Interventi Chirurgici

• Chirurgia Ambulatoriale

Problema Emergente

Presente indipendentemente dal tipo di chirurgia

Incidenza dolore a 12 mesi

Dolore moderato 11.8%

Dolore severo 2.2%

Prevalenza Dolore Postoperatorio

Persistente

Anno 1999

Prevalenza Dolore Cronico

Kehlet 2006

Dolore Cronico Postoperatorio dopo toracotomia

Incidenza 20-60%

Dolore severo 10%

Dolore scatenato da:

Sfioramento ferita

Tosse

Sforzi

A Riposo

Incidenza del dolore non è cambiata sostanzialmente

Dolore che riappare o

persiste nelle adiacenze

della cicatrice

toracotomica due/tre mesi

dopo la procedura

chirurgica

definizione IASP

1 su 2-4 pazienti sottoposti a

toracotomia soffrono di dolore

cronico

Definizione Dolore Cronico

Post- Chirurgico

• Dolore cronico post chirurgico che è un continuum

del dolore acuto o insorge dopo una fase

asintomatica

• Dolore cronico di più elevata intensità rispetto al

dolore preoperatorio o con differenti caratteristiche

• Il dolore è localizzato a livello del campo chirurgico o

è un dolore riferito

• La linea di demarcazione temporale è stata posta a 3

mesi

• Il dolore influenza enormemente la qualità della vita

Definizione

Dolore Persistente Dolore Cronico

Potenzialmente

Reversibile

Modficazioni Strutturali

Irreversibili

Fisico

Psicologico

Spirituale

Riduzione qualità della vita

Dolore Totale

Cronico Postoperatorio

Dolore Toracico da Acuto a Cronico

▪ Lesione della parete

toracica, trauma locale dei

tessuti

▪ Distorsione forzata della

ferita chirugica

▪ Lesioni costali, avulsione

costocondrale

▪ Rottura legamento

costocondrale posteriore

▪ Irritazione della pleura

parietale

▪ Dolore riflesso

Patogenesi

• Neuropatico

• Viscerale

• Miofasciale

• Infiammatorio

Il dolore acuto non è sempre temporaneo e non è

sempre correlato alla infiammazione presente al sito

chirurgico

Come e perchè un dolore acuto diviene cronico

Prevenire la cronicizzazione è meglio che curare

La transizione da dolore acuto

a cronico interviene attraverso

modificazioni patofisiologiche

discrete

La durata e intensità dello

stimolo doloroso porta alla

sensibilizzazione centrale e

periferica

Il meccanismo è complesso e

sono coinvolti diversi

meccanismi recettoriali e

rimodellamenti cellulari

• Dolore nocicettico

• Dolore infiammatorio

• Dolore neuropatico

• Sensibilizzazione

periferica e centrale

Il dolore non riflette sempre la presenza di uno stimolo

nocicettivo

Dolore Neuropatico• Cicatrice con trigger point

• Dolore diffuso lungo la cicatrice

Dolore neuropatico difficile da trattare

Qualità di vita insufficiente

• Dolore che tende a ridursi e a risolversi nel tempo

• Dolore che si presenta anche a distanza di tempo

Caratteristiche del Dolore

Caratteristiche

• Bruciore 38%

• Shock elettrico 37%

• Dolore da freddo 11

Sensazioni Anormali

• Formicolio

• Punture

• Aghi

• Intorpidimento

• Pizzichio

Modificazioni Sensitive

• Ipoestesia

• Allodinia

Grosen K 2012

Toracotomia anteriore: PPCP: 20%

Valutazione neurofisiologica:

lesione nervosa nei soggetti

con e senza PTPS

La cronicizzazione del dolore postoperatorio è un

evento subdolo

I possibili fattori di rischio coinvolti sono numerosi

Dolore: problema multimensionale con interazione tra

fattori biologici, chirurgici e psicologici.

Lesioni nervose sono frequenti nei soggetti con dolore

cronico e non

Differenti e individuali meccanismi fisiopatologici

intervengono nella transizione del dolore da acuto a

cronico

Fattori di Rischio

• Correlati al paziente

• Correlati alla procedura

– Anestesia

– Toracotomia

– VATS

Fattori di Rischio

• Età

• Genere femminile

• Fattori genetici

• Dolore preoperatorio

• Vulnerabilità psicologica

– Ansietà, Depressione, Ipervigilanza, Ideazione catastrofica

• Intensità dolore acuto postoperatorio

– Dolore neuropatico acuto postoperatorio

• Efficienza del sistema di controllo inibitorio diffuso

• Dolore postoperatorio elevato

E’ possibile prevenire il

dolore cronico?

Come mitigare il dolore

cronico?

Prevenzione

• Trattamento dolore cronico

preoperatorio

• Tecniche Analgesiche

multimodali

• Fisioterapia

• Farmaci

• Tecnica chirurgica mini-invasiva

Trattamento multimodale del Dolore

Attivazione in vario

modo delle vie del

dolore cronico

Impiego di farmaci ad

azione antinocicettiva

a vari livelli

Limitazione

sensibilizzazione

centrale e periferica

Alterazioni a livello

centrale e periferico

Approccio Chirugico

• VATS

– VATS e minitoracotomia

• Toracotomia

– Anteriore

– Posterolaterale

VATS : riduce l’incidenza di lesioni nervose

Anestesia

Tecniche Analgesiche

• Analgesia locoregionale

– TEB

– PVB

– Analgesia retrolaminare

• Anestesia Generale

• Farmaci Adiuvanti

Tempistica e modalità di somministrazione

PVB

• Analgesia

postoperatoria

equivalente

• Ridotta incidenza di

complicanze

postoperatorie

• Ridotta incidenza di

ricovero in terapia

intensiva

• Riduzione dolore

cronico

La peridurale continua è una tecnica ottimale per il controllo del dolore postoperatorio acuto,

Riduce l’ incidenza di dolore persistente postoperatorio?

Epidurale vs Blocco Paravertebrale

VAS 48 h

Davies RG et al Br J Anaesth 96 418. 2006

Infusione epidurale di anestetico

ha effetto sul dolore cronico

Infusione epidurale di anestetico

non ha effetto sul dolore cronico

Il blocco paravertebrale riduce

il dolore cronico

Il blocco epidurale iniziato

prima della incisione riduce il

dolore cronico

Nessun impatto in acuto

Riduzione dolore cronico

TIVA riduce dolore cronico rispetto

alla anestesia inalatoria

Preventive Analgesia?

Scarso effetto nel controllo del dolore acuto

Può avere effetto nella prevenzione del dolore cronico

The role of intraoperative interventions to minimise chronic postsurgical

pain

Sibtain Anwar and Ben O’Brien

Incidence of post-thoracotomy pain: a comparison between total

intravenous anaesthesia and inhalation anaesthesia

Jun-Gol Song Jin Woo Shin Eun Ho Lee Dae Kee Choi Ji Youn Bang Ji

Hyun Chin In Cheol ChoiEur J Cardiothorac Surg (2012) 41 (5): 1078-1082.

DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezr133Published: 18 January 2012 Article

history

RESULTS:The prevalence of CPTS was significantly lower in patients

receiving TIVA than in those receiving inhalation anaesthesia at 3 months

(38.2% versus 56.5%, P = 0.001) and at 6 months (33.5% versus 50.6%, P =

0.002), respectively. Moreover, allodynia-like pain was significantly less

common in the TIVA group at 3 (P = 0.021) and 6 months (P = 0.032). NRS

score of acute pain, however, did not differ significantly between the two

groups.CONCLUSIONS:TIVA with propofol and remifentanil may reduce

the incidence of CPTS at 3 and 6 months.

Azione protettiva del Propofol?

Recettori

glutammato

glicina

GABAA

Influenza dell’anestesia?

Oppiodi

• Remifentanil ad alte dosi

• Iperalgesia postoperatoria

Bolo 0.15 - 1 mg.K. 0.25mg.kg -1 h

Gabapentinoidi

• Gabapentin

• Pregabalin 300 mg e poi 150 nei giorni successivi

Bloccano il flusso di Ca ++ attraverso il recettore presinaptico

α 2 δ subunità

Effetti sul dolore acuto

Effetti sul dolore cronico?

FANS

Effetti della attivazione della Ciclo-ossigenasi

Upregulation della interleuchina 1-β

Sensibilizzazione centrale mediante PGE2

Metabolismo di anandamide e 2AG in sostanze che si

legano ai recettori prostaglandine

Ossidazione di 2AG con formazione di prostaglandine

Dolore

dopo

Chirugia Toracica

Metodica

chirurgica

Aspettative

Esperienze

precedenti

Fattori

Sociali

Sesso

Eta

Dolore

preoperatorio

Tecnica

Anestesiologica

Patologia

presistente

Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19: 551-6.

Non è il tempo d’inizio ma la durata e

l’efficacia dell’intervento analgesico

ad avere un ruolo determinante nel

trattamento del dolore postoperatorio

e nel prevenire l’insorgenza di

iperalgesia e dolore cronico.

MACROFAGI

MICROGLIA*

MICROGLIA**

ASTROCITI

OLIGODENDROCITI

COX 2 inibitori

Analgesia Multimodale

oppioidi

Dolore Persistente Postoperatorio

Quale la metodica

migliore

Esiste una metodica di

scelta in ogni caso?

Quale è il rapporto

rischio - beneficio

Il problema principale di una metodica analgesica invasiva è che quando

una complicazione sopraggiunge, il danno è sproporzionato al beneficio

che si poteva ottenere

Divinum sedare dolorem

PTPS

Trattamento

• Farmacologico– Gabapentin-Pregabalin

– FANS

– Farmaci protettori microglia

• Interventistico

– Peridurale

– Blocco Intercostali

– Radiofrequenza pulsata

– Stimolazione campo periferico

– Stimolatore midollare

• Psicologico

Solak O, 2007; Cohen SP, 2006; Graybill J, 2011; Fiorelli A, 2010

Conclusioni

• Trattamento perioperatorio è notevolmente

differente

• La scelta della tecnica anestesiologica può avere

implicazioni anche a distanza di tempo

• La analgesia intra e postoperatoria normalmente

utilizzata può essere inadeguata per procedure e

pazienti ad alto rischio di dolore neuropatico

• Analgesia nella fase perioperatoria.

• Farmaci adiuvanti?

Metodiche Anestesiologiche

Zona Grigia Del Dolore

Dimissione

Dolore nelle 4-6 settimane postoperatorio

Componente Neuropatica - Infiammatoria

Dolore cronico

Studi Prospettici

• Valutazione intensità del dolore nel tempo

• Valutazione più appropriata del tipo dolore

cronico

• Tecniche analgesiche di durata adeguata

Marinetti

Dolore Cronico

Difficile da trattare

Prevenzione è di importanza cruciale

Dolore Cronico

– Difficile da trattare

– Prevenzione è di importanza cruciale

The role of intraoperative interventions to minimise chronic

postsurgical pain

Br J Pain. 2017 Nov; 11(4): 186–191.

Nuovi Farmaci?

Nuove tecniche?

Servizi di terapia del

dolore

Valutare la traiettoria

delle modificazioni e

della entità del dolore

Grazie

È un efficace analgesico e

antipiretico ma ha solo un

debole effetto

antinfiammatorio (non è da

considerarsi un FANS ?).

E’ preferibile l’uso come

singolo principio attivo (a

parte insieme alla codeina per

il dolore neoplastico)