desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta duque
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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
JOSE DUQUE
2014
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JOSE DUQUE
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA
ABRUPTIO PLACENTAE
El desprendimiento prematuro de placenta es la separación parcial o total de la placenta de su inserción decidual en el fondo uterino, previa al nacimiento del feto.
Es la segunda causa de metrorragia en el tercer trimestre de gestación tras laplacenta previa.
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• Suele Ocurrir en el 3er trimestre
• Puede verse desde la semana 20
• 1/200-300 partos
• 2º causa de hemorragia del III trimestre
EPIDEMIOLOGÍA
El desprendimiento prematuro de la placenta, ocurre aproximadamente entre un 0,4 y un 3,5 por ciento de todos los partos.
La forma grave, que produce la muerte del feto, se presenta únicamente en alrededor de 1 por cada 500 a 750 partos
Esta es una patología que tiene tendencia a recurrir en embarazos posteriores con un riesgo de 5,6 a 17 % con un antecedente de abruptio placentae anterior y de aproximadamente un 25 % con antecedente de dos episodios previos
Por lo mencionado anteriormente, consideramos importante realizar una revisión bibliográfica consultando variados textos y artículos publicados en los últimos años sobre esta materia, rescatando las ideas principales, seleccionando y sintetizando los datos relevantes, siendo el objetivo de este trabajo ofrecer un material de consulta rápida y actualizada que sea útil en el enfoque inicial y definitivo de las pacientes portadoras de dicha patología.
Por lo mencionado anteriormente, consideramos importante realizar una revisión bibliográfica consultando variados textos y artículos publicados en los últimos años sobre esta materia, rescatando las ideas principales, seleccionando y sintetizando los datos relevantes, siendo el objetivo de este trabajo ofrecer un material de consulta rápida y actualizada que sea útil en el enfoque inicial y definitivo de las pacientes portadoras de dicha patología.
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TIPOS DE DESPRENDIMIENTO
PARCIAL
Es cuando se desprende uno o varios cotiledones
TOTAL
Es cuando se desprende la totalidad de la placenta.
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De acuerdo con el sitio en que se inicia el desprendimiento placentario se divide en:
Desprendimiento Central
Se desprende uno o varios cotiledones localizados en el centro placentario.No ocurre sangrado exterior.
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Desprendimiento Marginal
Se desprende la placenta por un borde manifestando sangrado externo.
TAMBIÉN SE LO PUEDE CALSIFICAR POR LA INTENSIDAD:
• Formas leves:
En los desprendimientos menores al 30 % de la superficie placentaria, corresponde al grado I, presentan escasa sintomatología con hemorragia vaginal mínima de color oscuro y pequeños coágulos, dolor abdominal leve, consistencia conservada del útero o levemente hipertónico, feto vivo y estado general conservado de madre.
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• Formas de gravedad moderada:
En los desprendimientos del 30 - 50 % de la superficie placentaria, corresponde al grado II, el primer síntoma es el dolor agudo en el abdomen, a nivel del útero; la hemorragia externa escasa, de color oscuro o la hemorragia interna en donde aumenta el tamaño del útero por la presencia del hematoma. Estas últimas son de peor pronóstico porque llevan a un diagnóstico tardío y están asociadas a las formas graves.
La hemorragia también puede ser mixta es decir interna y externa.
El útero se presenta hipertónico, de consistencia leñosa y esto no permite palpar las partes fetales. Como resultado de la hipertonía y el desprendimiento ocurre la abolición de una zona importante de la circulación placentaria y el feto muere en el 20 al 30 % de los casos y en el 90 % de los casos presenta sufrimiento fetal agudo.
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FORMAS GRAVES:
El desprendimiento es total y corresponde al grado III, es de comienzo brusco sin aviso previo, presenta hemorragia externa no abundante aunque esta puede faltar, dolor abdominal intenso, estado general comprometido: shock, anemia aguda, con el aspecto típico de una paciente intoxicada, útero leñoso, feto muerto "in útero" en el 100 % de los casos.
ETIOLOGÍA
Las causas que producen el desprendimiento prematuro de placenta son
desconocidas, pero existen varios factores asociados, tales como:1 los estados
hipertensivos del embarazo (incluyendo toxemia del embarazo e hipertensión
arterial crónica), la edad materna avanzada, multiparidad, el consumo
de cocaína o tabaco, factores mecánicos (traumatismo directo, cordón
umbilical corto, pérdida de líquido amniótico), causas de útero sobredistendido
(incluyendo gestación múltiple, polihidramnios), choque materno, nutrición
inadecuada e infecciones.
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COCAÍNA
La cocaína inhibe la recaptación de neurotransmisores como
la noradrenalina y adrenalina a nivel de las uniones de los nervios con otros
nervios o músculos. En la madre produce euforia y otros fuertes efectos
estimuladores sobre el sistema nervioso simpático, entre
ellos vasoconstricción e hipertensión. La cocaína atraviesa la placenta y se
cree que causa estos mismos efectos simpaticomiméticos sobre el feto. El
abuso de cocaína durante el embarazo se asocia a una tasa mayor de abortos
espontáneos, de muerte fetal y de desprendimiento prematuro de la placenta,
que puede provocar la muerte intrauterina del feto o una lesión neurológica
del lactante, si sobrevive.3
FISIOPATOLOGÍA
Se han propuesto varios mecanismos que explican el desprendimiento
prematuro de la placenta. Uno de ellos implica la injuria vascular local. Se
produce disrupción de los vasos sanguíneos de la decidua basal, condicionada
por una arteriolitis. Los vasos sanguíneos de la decidua se rompen y se
produce hemorragia en el espacio retroplacentario.
• Poco Conocida– Multiparidad (+ frecuente)– Edad (>35 años)– Enfermedad Vascular (Preeclampsia)– Traumatismos (o Amniocentesis)– Nutricional (- Ac. Fólico)– Tabaco, alcohol y cocaína (> incidencia)– Hipofibrinogenemia Congénita (Fx de
riesgo)– Enfermedades Renales– Diabetes– Rotura prematura de membranas– Cordón Umbilical corto– Descompresión Brusca en la rotura de
membranas de un polihidroamnios
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Otro mecanismo implica un aumento del tono y la presión intramiometral,
con lo que se produce el colapso de las venas. De esta manera, la sangre que
llega al útero, tiene dificultades para ser evacuada. Aumenta entonces la
presión sanguínea dentro de los espacios intervellosos alcanzando valores muy
altos, hasta que se rompen y dan origen al hematoma y al desprendimiento.
Luego de la formación del hematoma subplacentario, la hemorragia puede:
Limitarse a los márgenes de la placenta, en cuyo caso se produce
una hemorragia invisible.
Desprender las membranas y salir a través de la vagina, produciendo
una hemorragia visible.
Invadir la cavidad amniótica.
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Infiltrarse entre las fibras musculares uterinas, dando lugar al útero de
Couvelaire, de color azul característico, con pérdida de la capacidad
contráctil.
CUADRO CLÍNICO
La sintomatología es proporcional al grado de desprendimiento de la placenta.2
Sangrado oscuro no abundante (sin correlación entre gravedad y
sangrado).
Dolor abdominal.
Hipertonía uterina.
Rigidez o distensión abdominal "en tabla".
Distrés fetal o muerte fetal, evidenciado por disminución o ausencia de
latidos cardíacos fetales.
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El DPP suele ser clasificada de acuerdo con la severidad de la sintomatología
de la siguiente manera:
Grado 0: pacientes asintomáticas y diagnosticadas sólo después del
parto a través del examen de la placenta.
Grado 1: La madre puede tener sangrado vaginal leve malestar o
hipertonía uterina, pero sin peligro para la madre o el feto
Grado 2: La madre está sintomática, pero no en estado de choque. Hay
alguna evidencia de sufrimiento fetal evidenciada por frecuencia
cardíaca fetal.
Grado 3: Las hemorragias graves, que pueden ser ocultas, conducen
al choque materno y muerte fetal. Puede haber coagulación
intravascular diseminada materna.
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DIAGNÓSTICO
En el monitoreo fetal se observan una pérdida de la variabilidad y
desaceleraciones tardías.
En la ecografía se evidencia abruptio (zona hipoecoica entre la pared
uterina y la placenta).
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Pruebas de laboratorio
Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas
Recuento de sangre completo
Tiempo de protrombina
Tiempo de tromboplastina parcial
Fibrinógeno
Plaquetas
Test de Kleihauer-Betke
Test de Apt
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Placenta previa
Ruptura uterina
Rotura del seno marginal de la placenta
Colecistitis aguda
Apendicitis aguda
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COMPLICACIONES
MATERNAS
Choque hipovolémico
Coagulación intravascular diseminada.
Insuficiencia renal aguda
Apoplejía uteroplacentaria (Útero de Couvelaire).
Necrosis hipofisaria postparto (Síndrome de Sheehan).
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FETALES
Hipoxia
Anemia
Restricción del crecimiento intrauterino
Prematuridad
Malformaciones congénitas
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Problemas de crecimiento
Parto prematuro - el que comienza demasiado temprano; es decir, antes de las 37 semanas de embarazo
Nacimiento sin vida - cuando el bebé muere en el útero antes de nacer, pero después de las 20 semanas de embarazo
El desprendimiento de la placenta sucede en alrededor de 1 de cada 10 nacimientos prematuros (10 por ciento). Los bebés prematuros (nacidos antes de las 37 semanas de embarazo) tienen más probabilidades que los bebés nacidos más tarde de sufrir problemas de salud durante las primeras semanas de vida, discapacidades duraderas o incluso que mueran.
TRATAMIENTO
Si tiene un desprendimiento leve entre las 24 y 34 semanas de embarazo, es preciso que la controlen cuidadosamente en el hospital. Si las pruebas demuestran que usted y su bebé están bien, es posible que su profesional le dé un tratamiento para tratar de que permanezca embarazada lo más posible.
También es posible que desee que usted se quede en el hospital hasta el momento del parto. Si el sangrado se detiene, quizás pueda regresar a su casa.
Si tiene un desprendimiento leve cuando está a término completo o cerca de término completo, el profesional puede recomendar inducir el parto o la cesárea. Es posible que deba tener al bebé de inmediato si:
El desprendimiento de la placenta empeora. Está sangrando mucho. Su bebé está teniendo problemas.
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El tratamiento puede incluir administración de líquidos a través de una vena (vía intravenosa) y transfusiones de sangre. Igualmente, se hará un control cuidadoso de la madre en búsqueda de síntomas de shock.
Se vigilará al feto en busca de signos de sufrimiento fetal, que incluye frecuencia cardíaca anormal.
Si tiene desprendimiento moderado a grave, por lo general deberá tener al bebé de inmediato. La necesidad de dar a luz rápidamente puede aumentar las probabilidades de que le hagan una cesárea.
Si pierde mucha sangre por el desprendimiento, quizás necesite una transfusión de sangre. Es muy poco común, pero si tiene sangrado profuso que no puede controlarse, es posible que le hagan una histerectomía. La histerectomía es cuando el útero se extrae mediante cirugía. Este procedimiento puede evitar el sangrado mortal y otros problemas del cuerpo. Pero también significa que no podrá quedar embarazada en el futuro.
Se puede necesitar una cesárea de emergencia. Si el bebé está muy inmaduro y hay sólo un pequeño desprendimiento de placenta, la madre puede ser hospitalizada para observación minuciosa y se le puede dar de alta a los pocos días si su estado no empeora y cualquier sangrado se detiene.
Si el feto está lo suficientemente desarrollado, se puede practicar un parto vaginal si es seguro para la madre y el niño; de lo contrario, se puede hacer una cesárea.
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• Terminar la gestación lo antes posible
• Mantenimiento de las constantes maternas (Shock Hipovolémico)
• Cruzar sangre para posible transfusión• Estudio de Coagulación (Alteraciones:
plaquetopenia severa, - del fibrinógeno y factores de coagulación II, V y VIII )
• Feto muerto- Vía Vaginal
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PREVENCIÓN
Para ayudar a reducir su probabilidad de tener desprendimiento de placenta, siga estos pasos:
Evite el consumo de drogas y el tabaquismo durante el embarazo. Reciba cuidado prenatal apropiado y regular a lo largo del embarazo. Trate con rapidez condiciones como la presión arterial alta.
En la mayoría de los casos, no se puede prevenir el desprendimiento. Pero quizás pueda reducir su riesgo si se trata la alta presión arterial , no fuma ni usa drogas ilegales y usa siempre un cinturón de seguridad cuando viaja en un vehículo.
EXPECTATIVAS (PRONÓSTICO)
La madre generalmente no muere a raíz de esta afección. Sin embargo, cualquiera de los siguientes factores aumenta el riesgo de muerte tanto de la madre como del bebé:
Cuello uterino cerrado. Retraso en el diagnóstico y tratamiento del desprendimiento prematuro
de la placenta.
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Pérdida excesiva de sangre que causa choque o shock. Sangrado uterino oculto en el embarazo. Ausencia del trabajo de parto.
El sufrimiento fetal ocurre temprano en este trastorno en aproximadamente la mitad de todos los casos. Los bebés que sobreviven tienen un 40 a 50% de probabilidades de presentar complicaciones que van de leves a graves.