placenta previa, desprendimiento de placenta normoinserta y

ruptura uterina

Placenta Previa: Definición.

• La placenta está localizada encima o muy cerca del orificio cervical interno.

• Mayor causa de hemorragia obstétrica

Tipos.

• Marginal. Ubicada cerca del margen del orifico cervical interno.

• Parcial. Cubre parte del orificio cervical interno.

• Completa. Cubre completamente el orificio cervical interno.

• Implantación baja. Implantada en el segmento uterino inferior.

Factores de alto riesgo

1. Edad Materna: <19 o >35 años

2. Multiparidad: 85% - 90%

3. Tabaquismo

Etiología1. Anormalidades del

endometrio– Escasa o pobre

vascularización en el endometrio

– Legrado– Cesárea anterior– Endometritis– Miomas uterinos

2. Anormalidades placentarias– Placenta grande

(embarazo múltiple), – Lóbulo suscedaneo.

3. Retraso en el desarrollo del trofoblasto

• Sangrado sin dolor– El síntoma más característico (80%)– Tiempo: Embarazo avanzado (despues de

las 28 semanas) y durante el parto– Características:

1. Comienzo incidioso, 2. Indoloro3. Continuo4. Cantidad variable.

• Anemia o shock– Sangrado continuo → anemia– Sangrado abundante → shock

• Posición fetal anormal– Presentación pélvica (frecuente)

Manifestaciones clínicas

Localización por ecografía.

• Método más simple, preciso y seguro.

Diagnósticos diferenciales

• Desprendimiento de placenta

• Alteraciones vasculares

• Anormalidades del cervix– Erosión cervical– Pólipos– Cáncer

Complicaciones

• Hemorragia obstétrica• Infección• Parto prematuro• Sufrimiento fetal o Muerte fetal

Tratamiento

1. Reposo en cama2. Control de las contracciones3. Tratamiento de la anemia4. Prevención de las infecciones

• Interrupción del embarazo:1. Cesárea

1. Placenta previa total (36 semanas), Placenta previa parcial (37 semanas) y si hay sangrado abundante con shock

2. Prevención de hemorragia postparto: Oxitocina o prostaglandinas.

2. Histerectomia: 1. Desprendimiento de placenta con

sangrado no controlado y abundante.

3. Parto Vaginal– Placenta previa vaginal.– Sangrado vaginal escaso.

• Es la solución de continuidad de las membranas corioamnióticas antes que se inicie el trabajo de parto.

• Perdida de la integridad de las membranas corioamnióticas antes del inicio del parto con la siguiente salida del liquido amniótico

Ruptura prematura de membranas

Clasificación• Según el lugar de la ruptura– Alta– Baja

• Según la edad gestacional– Pretérmino– A Termino

< o > 37 semanas

El tiempo transcurrido entre la rotura y el inicio de contracciones deben de ser inferior a una hora, pero se habla que es prematura hasta trascurridas 12

horas.

• La mayoría de las membranas se rompen por:

Hiperdistension

Debilitamiento adquirido o congénito

Lesión Mecánica

Por infecciones

Falta de soporte mecánico

La RPM facilita la contaminación bacteriana. Cuando se han realizado cultivos del liquido

amniótico pocas horas después de RPM el 30% son positivos a agentes patologicos.

AmniosCorion

Amnios se separa del Corion

Parto

Bolsa de las Aguas

Esta ira protruyendo según la dilatación del OCI

Se romperá fisiológicamente por el aumento de la presión

intraamniotica causada por las contracciones

Factores clínicos de

riesgo

1RPM pretérmino

en embarazo previo

•RPMp 21%•RPMt 6%

2Sangrado

transvaginal

41.4% trimestre• 1° 2 veces• 2° o 3° 4-6 veces• Varios 7 veces

3Tabaquismo

RPM 3 veces

Isquemia nicotina

< Vitamina C< Capacidad activar inhibidores proteasas

Relaciones sexuales

Oligoelementos y vitamina C•Deficiencia cobre < maduración de la colágena y elastina•Zinc y cocaína RPM

Exploración genital en el embarazo

Colonización del tracto genital

Infección intraamniotica (IIA)

•Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae

•Ureaplasma urealyticum•Mycoplasma hominis•Fusobacterium •Gardnerella vaginalis

•Ureaplasma urealyticum•Peptostreptococus•Lactobacillus•Bacteroides sp•Fusobacterium

RPMp RPMt

Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI)

Cambio en cuanto al tamaño de la superficie

de la placenta con relación al útero

Alteración en la hemostasia de la

decidua

El sangrado transvaginal previo a la ruptura es mas frecuente en las pacientes con RPM

La infección secundaria de la decidua favorece la inflamación, facilitando el desprendimiento

Hipoplasia pulmonar

Disminución en el numero de células

pulmonares, alveolos y vías aéreas

Se presenta en rupturas de edades

gestacionales tempranas

Se asocia a:-muerte neonatal

-hipertensión pulmonar-neumotorax

No se conoce el mecanismo

Síndrome de compresión fetal

-Hipoplasia pulmonar-Deformidades faciales y de las

extremidadesSíndrome de Potter

-Neonatos con oligohidramnios-Agenesia renal

-Deformidad de las extremidades y defectos craneofaciales por falta de espacio para el crecimiento y

movimiento fetal

90% salida de liquido acuoso transvaginal en forma súbita

Aumenta dramáticamente el riesgo de infección

Solo se justifica si es para evaluar las condiciones del cérvix en pacientes con trabajo de parto o embarazo de termino

Diagnostico de RPMPacientes con historia sugestiva de RPM se debe realizar especuloscopia con equipo estéril

Evidencie liquido amniótico en fondo de saco posterior

Salida de liquido con la maniobra de TarnierPrueba de cristalografía con imagen en hojas de

helecho en el frotis de liquido amniótico. La prueba puede presentar negativas falsas cuando el liquido se contamina con huellas dactilares en el portaobjetos, moco, semen o sangre

Prueba con papel de nitrazina positiva. Se puede presentar positivas falsas debido a contaminación con orina, sangre, semen, leucorrea,

tricomonas.Prueba de flama positiva. Se caracteriza por la presencia de una capa

blanquecina formada por desnaturalización de las proteínas cuando el portaobjetos se somete al calor

Prueba de fibronectina fetal (FNF) positiva, la fibronectina fetal es una glucoproteina que se localiza en las membranas corioamnioticas y es

facilmente detectable en LA y en vagina cuando existe una solucion de continuidad

El ultrasonido no debe considerarse una prueba diagnostica, aunque la presencia de oligohidramnios puede estar de acuerdo con RPM

Manejo de la RPMObjetivo. Morbilidad materna y perinatal secundaria a infección y Prematurez.

La evaluación inicial de la paciente requiere confirmar el diagnostico, establecerla edad gestacionalPesopresentación del feto

buscar datos de infección madurez pulmonarestablecer el bienestar fetal.

INFECCION: FiebreFetidez de LA o de secreciones genitales Taquicardia fetal y materna Leucocitosis.

Estudio de LA1. Se le realizara tincion de

Gram2. Cuenta leucocitaria3. Glucosa

solicitar un cultivo de secreciones genitales buscando :

1) tricomonas2) bacteroides 3) ureaplasma.

MADUREZ PULMONAR

métodos para establecer MP:

Fosfatilglicerol: método mas confiable cuando se utiliza el liquido amniótico acumulado en vagina.

BIENESTAR FETAL.

EMBARAZO DE TERMINO

A las pacientes con embarazo de termino y RPM se les inicia antibioticos (amikacina + clindamicina)

En caso de que las condiciones cervicales sean favorables se induce la madurez cervical con prostaglandinas.

En caso de que el cérvix sea desfavorable, se interrumpe por vía cesárea.

EMBARAZO DE PRETERMINO

Embarazos de ‹ 34 SDG

1ro se confirma el Dx. De RPM

se descartan indicaciones de interrupción inmediata del embarazo como: sufrimiento fetal agudo malformaciones fetales incompatibles con la vida infección clínica o subclinica edad gestacional menor de 27 SDG.

Diariamente se monitoriza la presencia de signos clínicos de infección, como: fiebre taquicardia materna y/o fetal LA fétidoleucocitosis mayos de 13 000.

Se induce madurez pulmonar con dexametasona a 6mg c/12 hrs/4 dosis

Al ingreso solicitar 1. BH2. EGO3. Exudado de Secreciones

Genitales4. prueba de madurez

pulmonar.

Ruptura uterina

ClasificaciónSe calsifican deacuerdo a 2 cirterios: grado del órgano

involucrado y espontaneidad:

• Completa:defecto del espesor total de la pared uterina que la expone a la cavidad abdominal.

• Incompleta:defecto de la pared contenido por el peritoneo visceral o ligamento ancho

• Total: cuando se encuentra involucrado tanto el cuerpo uterino como el segmento

• Parcial: cuando solo se encuentra comprometido el segmento uterino

• Espontánea• Traumática : cuando existe un factor extrínseco.

• Dolor suprapúbico intenso que no cede al finalizar la contracción

• Sangrado genital oscuro• Hematuria• Palpación fácil de ligamentos redondos• Bradicardia fetal• Interrupción de la actividad uterina• Sangrado genital• Signos y síntomas de shock hipovolémico• Disminución de la dilatación y ascenso de la

presentación.

Cuadro clínico

Manejo Hemodinámico:-instalación de 2 vías intravenosas permeables-Administración rápida de soluciones cristaloides

para el mantenimiento del volumen -Transfusión de componentes sanguínos.Manejo Quirúrgico:-reparación de la ruptura-Ligadura de vasos pélvicos-histerectomía

Tratamiento