HEMORRAGIAS DE HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITADLA SEGUNDA MITAD

PLACENTA PREVIAPLACENTA PREVIA

DESPRENDIMIENTO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTAPREMATURO DE PLACENTA

PLACENTA PLACENTA PREVIAPREVIA

PLACENTA PREVIAPLACENTA PREVIA

Inserción total o parcial de la Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior placenta en el segmento inferior pudiendo llegar a ocluir el orificio pudiendo llegar a ocluir el orificio cervical.cervical.

Hemorragia.Hemorragia. Incidencia entre 1/130 a 1 /400 Incidencia entre 1/130 a 1 /400

partospartos Representa el 20 % de las Representa el 20 % de las

hemorragias del 3er trimestre.hemorragias del 3er trimestre.

VARIEDADES ANATOMO VARIEDADES ANATOMO CLINICASCLINICAS

Placenta baja Placenta baja

(No alcanza el OCI, menos de 10 cms de (No alcanza el OCI, menos de 10 cms de este)este)

Placenta marginalPlacenta marginal

(Alcanza el OCI sin rebasarlo)(Alcanza el OCI sin rebasarlo) Placenta oclusiva (ocluye el OCI)Placenta oclusiva (ocluye el OCI)

ParcialParcial

TotalTotal

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

CAUSAS OVULARESCAUSAS OVULARES Retraso en la actividad histolítica Retraso en la actividad histolítica

del del trofoblasto.trofoblasto. Aumento del volumen placentarioAumento del volumen placentario Placenta capsularPlacenta capsular CAUSAS MATERNAS – UTERINASCAUSAS MATERNAS – UTERINAS Factores uterinos que afectan a la Factores uterinos que afectan a la

nidación (funcionales – anatómicos)nidación (funcionales – anatómicos)

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

MultiparidadMultiparidad Cicatrices uterinas (miomectomias, Cicatrices uterinas (miomectomias,

cesareas)cesareas) Abortos de repetición (legrados).Abortos de repetición (legrados). Sinequias, polipos, miomas Sinequias, polipos, miomas

submucosossubmucosos TabaquismoTabaquismo CocainaCocaina

ANATOMIA ANATOMIA PATOLOGICAPATOLOGICA

Suelen ser mas extensas y menos Suelen ser mas extensas y menos gruesasgruesas

Mayor penetración en la paredMayor penetración en la pared Acretismo en el 5 – 10 % de los Acretismo en el 5 – 10 % de los

casos.casos. Cordón con implantación excéntrica.Cordón con implantación excéntrica.

CLINICACLINICA

METRORRAGIAMETRORRAGIA

Suele iniciarse en torno a la 28 Suele iniciarse en torno a la 28 semanassemanas

Inesperada e indoloraInesperada e indolora

Sangre “roja” recienteSangre “roja” reciente

Autolimitada- Episodios repetidos Autolimitada- Episodios repetidos y progresivay progresiva

PRESENTACIONES ANOMALASPRESENTACIONES ANOMALAS

FISOPATOLOGIA DEL FISOPATOLOGIA DEL SANGRADOSANGRADO

Mecanismo de Jaquemier Mecanismo de Jaquemier

Estiramiento del segmento inferiorEstiramiento del segmento inferior Mecanismo de SchroederMecanismo de Schroeder

Deslizamiento placentarioDeslizamiento placentario Mecanismo de PinardMecanismo de Pinard

Estiramiento de las menbranasEstiramiento de las menbranas Mecanismo de BartolomewMecanismo de Bartolomew

PLACENTA PREVIA - PLACENTA PREVIA - diagnosticodiagnostico

METRORRAGIAMETRORRAGIA SINTOMAS GENERALES (anemia - SINTOMAS GENERALES (anemia -

hipovolemia)hipovolemia) ESTADO FETAL (bueno)ESTADO FETAL (bueno) EXPLORACIÓN OBSTETRICAEXPLORACIÓN OBSTETRICA

Externa:Anomalias de la presentaciónExterna:Anomalias de la presentación

Interna: especulo ?Interna: especulo ?

Tacto vaginal (contraindicado) Tacto vaginal (contraindicado) ECOGRAFIAECOGRAFIA

DIAGNOSTICO –MEDIOS DIAGNOSTICO –MEDIOS COPLEMENTARIOSCOPLEMENTARIOS

ECOGRAFIA ABDOMINALECOGRAFIA ABDOMINAL ECOGRAFIA TRANSVAGINALECOGRAFIA TRANSVAGINAL RMNRMN Placentografía ?Placentografía ? Termografía ?Termografía ? Localización isotópica ?.Localización isotópica ?.

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

Patologia cervico vaginalPatologia cervico vaginal Desprendimiento prematuro de Desprendimiento prematuro de

placenta normo insertaplacenta normo inserta Rotura de vasa previaRotura de vasa previa

Placenta previa / DPPNIPlacenta previa / DPPNI

Sangre rojaSangre roja No dolorNo dolor No hipertoniaNo hipertonia Estado maternoEstado materno Escas afectación Escas afectación

fetalfetal Inexistencia de Inexistencia de

sintomas asociadossintomas asociados

Sangre oscuraSangre oscura Dolor intensoDolor intenso HipertoniaHipertonia Afectación Afectación

maternamaterna Sufrimiento fetalSufrimiento fetal Sintomas de Sintomas de

preeclampsiapreeclampsia

PLACENTA PREVIA - PLACENTA PREVIA - PRONOSTICOPRONOSTICO

MATERNOMATERNO Mortalidad < 1%Mortalidad < 1% Morbilidad 20 – 30% Morbilidad 20 – 30%

(Hemorragia, infección, TEP)(Hemorragia, infección, TEP) FETALFETAL Mortalidad 2%Mortalidad 2% Morbilidad (prematuriad, anoxia , Morbilidad (prematuriad, anoxia ,

CIR, trauma obstetrico)CIR, trauma obstetrico)

PLACENTA PREVIA -PLACENTA PREVIA -TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Estado de la MadreEstado de la Madre Estado FetalEstado Fetal Madurez FetalMadurez Fetal Variedad anatómica de la placentaVariedad anatómica de la placenta Momento del embarazo - PartoMomento del embarazo - Parto Estado de las membranasEstado de las membranas Existencia o no de dilatación cervicalExistencia o no de dilatación cervical Eventuales factores asociadosEventuales factores asociados

Tratamiento en el Tratamiento en el EmbarazoEmbarazo

Reposo y betamiméticos Reposo y betamiméticos /uteroinhibidores?/uteroinhibidores?

Valorar perdida sanguinea y reposiciónValorar perdida sanguinea y reposición Constatación del estado fetalConstatación del estado fetal No practicar tactosNo practicar tactos Evaluación ecográficaEvaluación ecográfica Maduración pulmonar fetalMaduración pulmonar fetal Terminación del embarazoTerminación del embarazo

TRATAMIENTO EN EL TRATAMIENTO EN EL PARTOPARTO

CESAREACESAREA Variedad oclusivaVariedad oclusiva Sangrado intensoSangrado intenso Mal estado generalMal estado general Distocias asociadasDistocias asociadas Primaparidad añosa o infertilidad previaPrimaparidad añosa o infertilidad previa PARTO VAGINALPARTO VAGINAL Variedades parcialesVariedades parciales Amniorresis y occitocinaAmniorresis y occitocina Vigilancia intensivaVigilancia intensiva

VASA PREVIA (Sangrado VASA PREVIA (Sangrado fetal)fetal)

Poco frecuente (1/5000 embarazos)Poco frecuente (1/5000 embarazos) Vasos fetales en las membranasVasos fetales en las membranas Vasos fetales a nivel de OCIVasos fetales a nivel de OCI Lesión de los vasos al romper bolsaLesión de los vasos al romper bolsa Sangrado escasoSangrado escaso Alta mortalidad fetalAlta mortalidad fetal

VASA PREVIA VASA PREVIA DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Ecografico Ecografico

DopplerDoppler Sospecha clínicaSospecha clínica Anatomo PatológicoAnatomo Patológico

DESPRENDIMIENTDESPRENDIMIENTO PREMATURO DE O PREMATURO DE

PLACENTA PLACENTA NORMO INSERTA NORMO INSERTA

(DPPNI).(DPPNI). ABRUPTIO PLACENTAEABRUPTIO PLACENTAE

DPPNI - DPPNI - EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

2ª causa de hemorragia de la 2ª causa de hemorragia de la segunda mitad del embarazo.segunda mitad del embarazo.

Incidencia entre 1 / 120 a 160 Incidencia entre 1 / 120 a 160 partos.partos.

La incidencia aumenta en relación La incidencia aumenta en relación con el número de fetos.con el número de fetos.

Tendencia a la recidiva (RR 3,2)Tendencia a la recidiva (RR 3,2)

ETIOLOGIA – Factores de ETIOLOGIA – Factores de riesgoriesgo

Etiologia desconocida.Etiologia desconocida. Factores de riesgo:Factores de riesgo: Hipertensión crónica – preeclampsia (RR 2,3)Hipertensión crónica – preeclampsia (RR 2,3) Traumatismo abdominalTraumatismo abdominal Malformaciones uterinas y miomas (RR3,2)Malformaciones uterinas y miomas (RR3,2) Tabaco (RR 1,9) / Cocaina (RR 3,9) / alcoholTabaco (RR 1,9) / Cocaina (RR 3,9) / alcohol RPMRPM YatrogeniaYatrogenia Alteraciones geneticasAlteraciones geneticas Trastornos de la coagulación / Anticuerpos Trastornos de la coagulación / Anticuerpos

lupicoslupicos Edad / ParidadEdad / Paridad Compresión de la cava.Compresión de la cava. Cordon corto / amniocentesisCordon corto / amniocentesis /CIR /CIR

DPPNI - PATOGENIADPPNI - PATOGENIA

Hemorragia en la decidua basalHemorragia en la decidua basal Hematoma retroplacentario:Hematoma retroplacentario:

Destrucción placentariaDestrucción placentaria

Hemorragia ocultaHemorragia oculta

Disección membranas- sangrado externoDisección membranas- sangrado externo Lesión endotelio vascularLesión endotelio vascular

Endotelina – Tromboxano - vasoconstriciónEndotelina – Tromboxano - vasoconstrición Hipertonia uterinaHipertonia uterina

ANATOMIA ANATOMIA PATOLOGICAPATOLOGICA

Depresión variable en la cara Depresión variable en la cara placentariaplacentaria

CoaguloCoagulo Sufusiones hemorrágicas en el Sufusiones hemorrágicas en el

miometrio Utero de Couvelairemiometrio Utero de Couvelaire Edema vellositario y rotura vasos Edema vellositario y rotura vasos

fetales.fetales.

Utero de Couvelaire Utero de Couvelaire

CLINICACLINICA HEMORAGIAHEMORAGIA

Escasa, oscura, puede faltar en el 20%Escasa, oscura, puede faltar en el 20%

Discordancia entre sangrado y Discordancia entre sangrado y afectación afectación

maternamaterna DOLORDOLOR

Abdomen y espaldaAbdomen y espalda HIPERTONIAHIPERTONIA

Afectacion fetalAfectacion fetal

FORMAS FORMAS ANATOMOCLINICASANATOMOCLINICAS

ASINTOMATICAASINTOMATICA

Hallazgo tras el alumbramientoHallazgo tras el alumbramiento LEVESLEVES MODERADASMODERADAS GRAVESGRAVES

DPPNI - DIAGNOSTICODPPNI - DIAGNOSTICO

Sospecha clínicaSospecha clínica

SangradoSangrado

Hipertonia / taquisistoliaHipertonia / taquisistolia

Afectacion fetalAfectacion fetal Exploraciones complementariasExploraciones complementarias

EXPLORACIONESEXPLORACIONES

Ecografia: Ecografia:

Sensibilidad 24%,Sensibilidad 24%,

Especificidad 96%. Especificidad 96%.

VPP 80% VPN 53%VPP 80% VPN 53% Auscultación: Ausencia de latido /SFAAuscultación: Ausencia de latido /SFA Registro carditocograficoRegistro carditocografico

Taquisistolia /hipertoniaTaquisistolia /hipertonia

SPBFSPBF Laboratorio: Trombomodulina elevadaLaboratorio: Trombomodulina elevada

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

TRASTORNOS DE LA COAGULACIONTRASTORNOS DE LA COAGULACION

CID (tromboplastina, Act factor X y CID (tromboplastina, Act factor X y endotoxinas)endotoxinas)

Coagulopatia de consumoCoagulopatia de consumo INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL

Necrosis tubular agudaNecrosis tubular aguda

Necrosis corticalNecrosis cortical SHOCKSHOCK

CID CID CONSUMOCONSUMO

TromboplastinaTromboplastina > Trombina> Trombina >Fibrina >Fibrina

intravascularintravascular >fibrinolisis >fibrinolisis

secundariasecundaria

<Antitrombina III<Antitrombina III < Plaquetas< Plaquetas < Fibrinogeno< Fibrinogeno > PDF> PDF

DPPNI - PRONOSTICODPPNI - PRONOSTICO

Extensión / tratamiento precozExtensión / tratamiento precoz Mortalidad materna (1-3%)I.R. Mortalidad materna (1-3%)I.R.

SangradoSangrado Mortalidad perinatal (12 al 85%)Mortalidad perinatal (12 al 85%)

Hipoxia fetalHipoxia fetal

PrematuridadPrematuridad Morbilidad neonatalMorbilidad neonatal

DPPNI- TRATAMIENTODPPNI- TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES

Control de constantes vitales.Control de constantes vitales.

Canalizacíon de una viaCanalizacíon de una via

Control hematologico, coagulación y Control hematologico, coagulación y bioquimicabioquimica

Sonda permanenteSonda permanente

Pruebas cruzadasPruebas cruzadas

HemoterapiaHemoterapia

TRAT. TRAT. CONDICIONANTESCONDICIONANTES

Estado del fetoEstado del feto Edad gestacionalEdad gestacional Dilatación cervicalDilatación cervical Estado y evolución materna Estado y evolución materna

TRATAMIENTOTRATAMIENTO FINALIZACIÓN DEL EMBARAZOFINALIZACIÓN DEL EMBARAZO CesareaCesarea Via vaginalVia vaginal CORRECION DE LOS TRASTORNOS CORRECION DE LOS TRASTORNOS

DELA COAGULACIÓN.DELA COAGULACIÓN. Eliminación de la causaEliminación de la causa Trat. sustitutivo (plasma fresco, Trat. sustitutivo (plasma fresco,

crioprecipitados, crioprecipitados, plaquetas plaquetas antitrombina III)antitrombina III)

Heparina / antifibrinolíticosHeparina / antifibrinolíticos REPOSICIÓN ELECTROLITICAREPOSICIÓN ELECTROLITICA