Dieta in nefropatiile tubulo-interstitiale

Interstitiul renal

• Interstiţiul renal este ţesutul conjunctiv care se află intre tubi, intre aceştia şi glomeruli, tesut care reacţionează la injurii, inflamaţii sau produşi iritanţi.

• De aceea, intr-o astfel de injurie suferă toate structurile funcţionale ale rinichiului, în majoritatea cazurilor fiind prezentă insuficienţa renală acută, care se poate remite complet după încetarea agresiunii declanşatoare sau poate evolua lent progresiv spre pierderea funcţiei renale.

Tubii renali: contorti si colectori

TUB CONTORT PROXIMAL

ANSA HENLE DESCENDENTA

ANSA HENLE ASCENDENTA, TCD

TUB COLECTOR

Principalele functii tubulo-interstitiale

Mecanisme fiziopatologice

• Leziunea tubulara duce la disfunctie• Cu sau fara insuficienta renala • Indiferent de gradul afectarii epiteliului tubular,

disfunctia este reversibila• CAPACITATE DE REGENERARE A TUBULILOR CU

MB CONSERVATA• NTI cronica: cicatrizari interstitiale, fibroza,

atrofie tubulara si insuficienta renala progresiva

Cauzele NTI

• NTI poate fi cauzată de reacţii alergice la medicamente, utilizarea frecventă şi indelungată a analgezicelor (acetaminofen, aspirină, antiinflamatoare nesteroidiene AINS), reacţii adverse la antibiotice (penicilină, ampicilină, meticilină, sulfonamide), alte reacţii adverse la furosemid, diuretice tiazidice.

• Injurie celulara acuta prin infectii virale, bacteriene, frecvent asociata cu obstructie sau reflux

• Daca nu exista obstructie rinichiul este rezistent la infectie si se vindeca complet fara urmari

NTI acute- cauze

• Reactii de hipersensibilitate la medicamente: penicilline, sulfamide, AINS

• Boli immunologice: lupus, S. Goodpasture • Rejet Acut post-transplant• Infectii bacteriene ( accompaniate de obstructie

sau reflux), virale (cytomegalovirus [CMV], hantavirus, human immunodeficiency virus [HIV], hepatita B [HBV]), fungi (histoplasmoza), si paraziti ( Leishmania, Toxoplasma)

NTI cronice- cauze• medicamente ( analgezice, lithium, cyclosporine, tacrolimus)• metale grele ( plumb, cadmium, mercur)• Uropatie obstructiva, nephrolitiaza, boala de reflux • Boli immunologice( lupus, S Sjögren, sarcoidoza, glomerulopatii,

vasculite, antineutrophil cytoplasmic antibody [ANCA]–vasculite, granulomatoza Wegener si nephropatia chronica de transplant)

• Neoplazii ( mielom, leucemii, amiloidoza)• Boala renala aterosclerotica ischemica- dislipidemie, fumat conditii asociate

cu microembolia cu colesterol , manipulare de cateter deasupra originii arterelor renale

• Boli metabolice( hipercalcemie, cistinoza, depletie de potasiu, hyperoxalurie)

• Genetice (Sindrom Alport, boala chistica medulara )• Diverse (Nefropatia endemica balcanica, Ierburi Chinezesti/nefropatia cu

acid aristolochic

Nefropatia endemica balcanica

• Epidemiologic si clinic sunt implicati factori de mediu

• Contaminarea cu plumb poate fi o cauza • Implicarea unei toxine fungice "ochratoxina"

din grane umede in silozuri (care poate determina boli renale la porci) (inca supozitie)

Intoxicatia cu plumb

• Expunerea din mediu sau occupationala• causeaza nefropatie chronic tubulointerstitiala• Occupationala: sudori, turnatori, industria

bateriilor si minerit • Benzina fara plumb- scade incidenta cauzelor

ocupationale • Expunere sporadica in promiscuitati • Rar: Whiskey moonshine, bauturi din sticle

ceramice glazurate cu plumb

Nefropatia obstructiva

• Afectiuni prostatice la barbati in varsta • Tumori pelvine sau colonice cu prindere

ureterala bilaterala la ambele sexe • nefrolitiaza, cu sau fara infectie de tract urinar• Post-iradiere• Post-droguri: metisergide (fibroza retro-

peritoneala)

Nefropatia cu ierburi chinezestinefropatia cu acid aristolochic

• In 1990, acidul aristolochic a fost recunoscut ca si nefrotoxina potenta ce cauzeaza IRC rapid progresiva la femei tinere ce faceau regim de slabire cu ierburi chinezesti in Belgia

• De atunci mai multe cazuri au fost raportate oriunde pe glob• Termenul mai acurat este de nefropatie cu acid aristolohic

(care se poate afla in mai multe plante medicinale • Forma de NTI toxica• Asociere cu cancerul uro-epitelial • Acidul Aristolochic este trigger pentru fibroza renala dar si

efect mutagen cauzand expresia unor oncogene • Functie anormala a TP53, cunoscuta gena onco-supresoare

Gena TP53- “gardianul”genomului uman

NTI rejet posttransplant

• Nefrotoxicitatea tratamentului cu cyclosporina/tacrolimus

• Dozele trebuie titrate. • Inlocuirea lor cu alte imunosupresoare • Ex: rapamicina

Semne clinice

• Semnele clinice pot fi : urme de sânge în urină, febră, oligurie, modificări ale statusului mental (stari confuzive), greţuri şi vărsături, erupţii cutanate, edeme, creştere în greutate prin retenţie hidrosalină

Modificari obiective

• se decelează edeme, • încărcare pulmonară (stază), • hipertensiune arterială (prin mecanism

hipervolemic).

Modificari paraclinice

• Examinările de laborator includ examen complet de urină, osmolaritatea urinară, teste biochimice, ureea şi creatinina, hemo-leucograma, uneori fiind necesară biopsia renală pentru elucidarea diagnosticului.

Biopsie renala

Infiltrat difuz interstitial cu mononucleare fara modificari glomerulareTubi separati de edem si inflamatiealternativ cu arhitectura normala(periodic acid-Schiff, 40 X).

NTI acute

• Leziunile tubulare acute duc la disfunctie tubulara, cu sau fafa insuficienta renala

• Indiferent de severitatea leziunilor epiteliale tubulare, disfunctia renala este reversibila (capacitate regeneratoare a epiteliului)

• Daca membrana bazala este conservata

NTI cronice

• Caracteristici clinice de insuficienta renala cu pierderea capacitatii de concentrare a urinii

• Determinarea sodiului urinar (diferentiere de IRA)

Principii dietetice

• In functie de tipul acut sau cronic• Hiposodata• Controlul aportului hidric• Hipoproteic in functie de retentia azotata• Atentie la restul nutrientilor (control seric!)

Principii de tratament • Identificarea si tratarea cauzei declansatoare • Oprirea medicatie nefrotoxice, duce rapid la

rezolutia clinica• Limitarea aportului de sare si lichide va imbunatati

edemele si tensiunea arteriala in caz de IRA• Limitarea consumului proteic chiar daca nu e

prezenta retentia azotata.• Uneori e necesara dializa, dar pentru o perioada

scurta in caz de insuficienta renala acuta• Corticosteroizii pot fi utili in unele cazuri

Prognostic • Majoritatea pacientilor care prezinta insuficienta renala, proteinurie

si anormalitati acido-bazice necesita evaluare nefrologica si spitalizare pana la rezolutia simptomelor

• Bolnavii hipertensivi trebuia sa urmaza o dieta hiposodata• Pentru toti pacientii cu boala renala incipienta ghidurile clinice

recomanda o dieta saraca in grasimi, bogata in fructe si vegetale (DASH)

• Pacientii trebuie urmariti si dupa spitalizare pana la rezolitia completa a simptomelor.

• cei care nu se remit si dezvolta boala cronica renala (IRC) rebuie urmariti pe termen lung pentru controlul HTA si pentru protejarea rinichilor de alte injurii (tratamente nefrotoxice, terapii, interventii)

NTI cu plumb

• Because no effective therapy reverses the long-term consequences of lead poisoning, the best therapy is prevention and awareness of potential environmental and occupational sources for lead exposure. Therefore, implement environmental measures, such as removal of lead from indoor paint and gasoline, and eliminate other sources of exposure. Use caution with imported ceramics, particularly if glazed.

• In patients with established lead nephropathy, treatment consists of management of hypertension, gout, and chronic renal insufficiency. Many patients with lead nephropathy progress to end-stage kidney failure and require dialysis.

Aportul de sare

• O dieta normosodata contine 150-200mmol sau 9-12g sare sau 3-5 g de sodiu

• Pacientii necesita mai putin de jumatate din aceasta

• Numai 10% din sodiu se gaseste alimente proaspete, restul rezulta din adaos alimentar

• O cantitate mare se gaseste in hrana procesata, semipreparate, fast-food

Exemple de diete

• Hiposodate• Hipoproteice• Normocalorice• Aport de lichide conform echilibrului

Echilibrul hidric

• Aport• Pierderi:

– Diureza– Pierderi insensibile (respiratie, perspiratie)-350-

500ml– Transpiratie excesiva: fiecare grad peste 37- 350-

500 ml– Pierderi digestive

ratatouille• 2 linguride ulei de rapita sau masline• 2 cupe de ceapa, tocata• 2 cupe zucchini taiat cuburi• 3 cupe dovlecel galben, cuburi• 1 vanata medie, curatata , cuburi• 2 morcovi medii, curatati si feliati• 1 ardei verde taiat felii mici• 1 ardei galben taiat felii mici• 1 ardei rosu taiat felii mici• 1 cupa rosii pasate• 3–4 catei usturoi zdrobiti• 1 lingura: busuioc, oregano, rozmarin, cimbru, salvie• 1 lingura piper negru• 2 lingura parmezan ras

Nutrienti / portie

• Calorii 110• Proteine 3 g• Carbohidrati 12 g• Grasimi 4 g• Colesterol 0 mg• Sodiu 150 mg• Potasiu 586 mg (!!)• fosfor 85 mg• Calciu 71 mg• Fibre 5.2 g

Platou de fructe cu crema de afine • 240ml frisca• 1/2 cupa crema de afine• 1/4 lingurita nucsoara• 1/4 lingurita ghimbir• mere medii taiate in 12 felii fiecare• 4 pere medii taiate in 12 felii fiecare• 4 cupe ananas proaspat taiat• Suc de lamaie

nutrienti

• Calorii 70• Proteine <1 g• Carbohidrati 13 g• Grasimi 2 g• Colesterol 4 mg• Sodiu 8 mg• Potasiu 101 mg• Fosfor 15 mg• Calciu 17 mg• Fibre 1.5 g

Omleta confetti

• 1 lingura margarina• 1 lingura ulei de rapita• 2 linguri ardei rosu tocat• 2 linguri ardei galben tocat• 2 linguri ceapa verde, tocata • 2 linguri ciuperci proapete, feliate• 1 lingurita usturoi, tocat• 4 oua• 4 linguri smantana• 1/8 lingurita chimion• 1/8 lingurita piper

nutrienti

• Calorii 210• Proteine 11 g• Carbohidrati 6 g• Grasimi 16 g• Colesterol 0 mg• Sodiu 220 mg• Potasiu 196 mg• fosfor 42 mg• Calciu 56 mg• Fibre 0.5 g

Miel umplut

• 1 picior de mier fara os, bine curatat (cca 1kg)• 2 linguri frunze de oregano uscate si zdrobite• 1/4 cupa rozmarin proaspat frunze, tocate• 2 catei de usturoi, zdrobiti,• 1 lingurita sare• Piper dupa gust• 4 linguri unt, margarina• Suc de la o lamaie• 1 pahar apa

nutrienti

• Calorii 318• Proteine 30 g• Carbohidrati 0 g• Grasimi 22 g• Colesterol 118 mg• Sodiu 326 mg (114 mg, preparat fara sare) mg• Potasiu 394 mg• Fosfor 228 mg• Calciu 32 mg• Fibre 0.5 g

Curcan cu ardei

• 8 argei grasi verzi mari (se pot folosi si ardei rosii, galbeni, portocalii)

• 0,9 Kg carne curcan• 1 cupa orez fiert• 1 lingura paprika • 1 lingurita sare• 1 ou• 1 ceapa medie, tocata marunt• 3 catei de usturoi medii, zdrobiti• 1/2 cupa rosii zdrobite• 1 cupa supa de carne de vita fara sare

nutrienti

• Calorii 221• Proteine 26 g• Carbohidrati 9 g• Grasimi 9 g• Colesterol 96 mg• Sodiu 292 mg• Potasiu 565 mg !!!• Fosfor 270 mg• Calciu 42 mg• Fibre 2.0 g

Sandwich cu castraveti

• 2 linguri crema de cascaval• 1 lingura maioneza• 1 /4 lingurita dressing pt salate• 4 felii paine alba• 1/2 castravete curatat si feliat• 1virf de cutit marar uscat

nutrienti

• Calorii 253• Proteine 5 g• Carbohidrati 29 g• Grasimi 13 g• Colesterol 19 mg• Sodiu 425 mg• Potasiu 208 mg• Fosfor 98 mg• Calciu 109 mg• Fibre 1.9 g

Adrese utile

• www.davita.com• www.edren.org

Longdan Xieganwan