NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE

Dr. Mircea PENESCU

Definiţie. Clasificare

Nefropatiile interstiţiale sunt afecţiuni renale plurietiologice, acute sau cronice, caracterizate histopatologic prin afectarea dominantă a interstiţiului renal şi a tubilor, leziunile glomerulare şi vasculare

fiind de importanţă minoră.

Criteriul etiologicNTI infecţioase (microbiene):

• nespecifice• specifice

NTI amicrobiene Criteriul etiologic şi morfologic

NTI nesupurateNTI granulomatoase:

• NTI secundare infecţiilor:- NTI tuberculoasă- NTI din lepră

NTI din: mononucleoza infecţioasă febra tifoidă toxoplasmoză aspergilloză candidoză

• NTI din sarcoidoză• NTI din angeitele necrozante

- NTI din granulomatoza Wegener

- NTI din boala granulomatoasă cronică familială

- NTI granulomatoasă criptogenetică Criteriul topografic

• NTI unilaterale• NTI bilaterale

Criteriul evolutiv• NTI acute• NTI cronice

Criteriul etiopatogenic• NTI de cauză urologică• NTI de cauză medicală• NTI cu etiologia necunoscută

Patogenie.

Majoritatea NTI sunt determinate de factori infecţioşi sau toxici, ce acţionează direct asupra interstiţiului şi tubilor.

Germenii implicaţi acţionează fie direct asupra structurilor renale, fie prin intermediul exotoxinelor pe care le eliberează în circulaţie.

Medicamentele şi substanţele toxice acţionează, de asemenea, asupra unei anumite zone din rinichi, deci au un tropism special.

Implicarea mecanismelor imune în geneza NTI este numai parţial demonstrată:

producerea de NTI prin modele experimentale pe animale folosind anumite metode imunologice;

compoziţia infiltratului inflamator (limfocite, plasmocite); transformarea frecventă a formelor acute în cele cronice; mecanismele imunologice pot perpetua răspunsul inflamator,

chiar în situaţia în care răspunsul iniţial nu a fost imunologic.

Fiziopatologie. Particularităţi anatomo-funcţionale care fac rinichiul vulnerabil la unele

agresiuni: Fluxul sanguin ridicat; Capacitatea nefrocitelor de a decupla legăturile proteice; Substanţele care în mod normal nu sunt toxice la pH = 6,8-7,4

pot deveni foarte toxice; Fagocitoza este diminuată în condiţiile creşterii osmolarităţii. Concentraţia ridicată a amoniacului din interstiţiul renal inhibă

activarea complementului. Consecinţele funcţionale ale afectării structurilor medulare (ansa Henle,

vasa recta, celulele interstiţiale şi tubii colectori) sunt:

• Scăderea capacităţii de concentrare a urinii.

• Scăderea capacităţii renale de conservare a sodiului.

• Acidoza renală.

• Reducerea excreţiei renale a potasiului.

Anatomie patologică

Macroscopic: rinichii de dimensiuni reduse inegali ca talie şi greutate; suprafaţa neregulată, cu cicatrici profunde; capsula apare îngroşată, fibrozată şi infiltrată; pe secţiune transversală apar treneuri albe, care merg de la

papilă la corticală. Microscopic:

predominanţa leziunilor în interstiţiul renal, evidente îndeosebi în zona corticală;

alternanţa zonelor inflamatorii cu arii de parenchim sănătos; leziunile dominante sunt în interstiţiul renal şi secundar în tubi; leziunile tubulare sunt de grade variabile: de la simpla

tumefacţie a celulelor epiteliale tubulare, cu alterarea marginii în perie, până la tubulo-necroză şi tubulo-rhexis;

glomerulii şi vasele apar frecvent normale sau, uneori, prezintă un grad de ischemie;

papila renală este afectată în unele forme etiologice de NTI (analgetice, diabet zaharat, obstrucţia tractului urinar, siclemie, etc.), mergând până la necroză papilară;

examenul în IF poate furniza aspecte variabile: prezenţa de anticorpi anti-MBT; prezenţa de complexe imune (Ig şi C) de-a lungul MBT şi în

interstiţiul renal;

anomalii nespecifice: fibrină în interstiţiu, C3 liniar sau

granular de-a lungul MBT.

Anatomie patologică (2)

Fig 1. Pielonefrita cronica este sugerata de fibroza tubulo-interstitiala si cicatrici glomerulare, dispuse neregulat alternand cu arii intacte. Exista o disproportie intre inflamatia tubulo-interstitiala totdeauna marcata si afectarea glomerulara discreta. (coloratia Jones Silver, marirea X 100).

Fig 2. Cicatrici glomerulare prezente cu localizare focala si segmentara in cursul unei PNC prin nefropatia de reflux. Semne sugestive pentru diagnosticul acestei afectiuni sunt cicatricele periglomerulare inconjurand glomeruli relativ intacti si ingrosarea capsulei Bowman. Marirea glomerulelor poate fi prezenta in aceasta forma de GNFS secundara. Patternul cicatricelor tubulo-interstitiale este “regional” - patern geografic. (coloratia Jones Silver, marire X 120).

Fig 3. PNA: infiltrat interstitial limfo-plasmocitar asociat cu edem. Glomerulii, in general, sunt respectati, eventual, cu modificari minime, in special in nefrita la analgezice. (coloratia Jones silver, marirea X 100).

Simptomatologie

Examenul clinic

Anamneza infecţii generale (septicemii) sau locale de vecinătate; afecţiuni inflamatorii în micul bazin (mai ales la femei); tulburări digestive (constipaţie, dispepsii intestinale, enterocolite,

megadolicocolon); tulburări endocrino-metabolice; consumul exagerat de medicamente (antinevralgice, sulfamide,

antibiotice, etc.).

Manifestările clinice generale Sindromul infecţios: febră, frisoane sau frisonete, astenie, adinamie,

cefalee, transpiraţii moderate, artralgii, mialgii, scădere ponderală. Sindromul digestiv: anorexie, greţuri, vărsături, fără a fi legate

totdeauna de alimentaţie, tulburări de tranzit intestinal.

Tulburările funcţionale renaleDureri reno-urinare, care pot ajunge la tabloul unei colici

nefretice, dureri suprapubiene, incontinenţă sau retenţie de urină;Tulburări ale diurezei sub formă de poliurie sau oligurie;Tulburări de micţiune de tipul disuriei sau polakiuriei.

Examenul fizic

tegumente palide, uneori hiperpigmentate; mucoase palide şi uscate; strat celular subcutanat diminuat; tensiunea arterială este normală sau crescută la 18-80% din cazuri; examenul local nefro-urinar poate constata: dureri la palparea

foselor lombare, ptoză renală uni sau bilaterală, puncte costomusculare şi costovertebrale dureroase, manevra Giordano pozitivă uni sau bilateral, şi, uneori, prezenţa globului vezical;

tactul rectal şi tactul vaginal

Simptomatologie. (2)

Investigaţiile paraclinice.

Examenul de urină

Cantitatea de urină din 24 ore este variabilă în raport cu stadiul bolii; Densitatea urinară, valabilă în urina din 24 ore, este scăzută; Culoarea urinii este palidă, îmbrăcând adeseori aspect hidruric; Proteinuria este, în general, discretă până la moderată; Sedimentul: leucociturie, cilindri leucocitari, “glitter cells”, ±

hematurie. Probele de provocare a leucocituriei şi cilindruriei:

Testul Pears-Hutt-Wardener de provocare a leucocituriei prin injectare de pirogeni;

Testul Katz-Wardener de provocare a leucocituriei şi cilindruriei prin injectarea a 40mg de hemisuccinat de hidrocortizon.

Examenul bacteriologic al urinii şi efectuarea antibiogramei, care în cazul prezenţei germenilor are o valoare foarte mare pentru pielonefrite.

Probele funcţionale renale

tulburări de concentrare a urinii; tulburări de acidifiere a urinii; natriureză, care merge până la aspectul de diabet sodat; fugă de bicarbonaţi, care induce acidoză; scăderea filtratului glomerular în faze mai avansate.

Alte investigaţii de laborator

hemograma arată anemie normocromă normocitară, leucocitoză moderată;

viteza de sedimentare a hematiilor este constant crescută; ionograma sanguină şi urinară arată modificări în pielonefrite; fibrinogenul înregistrează valori moderat crescute, atestând

prezenţa proceselor inflamatorii în rinichi; electroforeza poate evidenţia hiper- şi hiper--globulinemie.

Investigaţiile paraclinice. (2)

Examenele imagistice

Examenele radiologice

• Radiografia renală simplă evidenţiază: rinichi asimetrici ca talie, cu diferenţă mai mare de 1,5cm ; conturul neregulat, boselat; calcificări posibile.

• Urografia: papilele renale apar modificate sub formă de măciucă, farfurie; hidrocalicoză; indicele parenchimatos redus; hipoplazii polare segmentare.

• Arteriografia renală globală şi selectivă: vascularizaţie redusă; întârzierea apariţiei substanţei de contrast.

Scintigrafia renală: asimetrie renală dimensională; captare slabă, neomogenă a radiofarmaceuticului;

Sonografia evidenţiază forma, dimensiunile rinichilor, ecostructura parenchimului şi a cavităţilor reno-urinare.

Biopsia renală

Biopsia renală, combinată de preferinţă cu microlombotomie:

infiltrate inflamatorii în interstiţiul renal;

scleroză interstiţială radiară, plecând de la calice;

atrofia epiteliului tubular cu dilataţia tubilor;

prezenţa în tubi a cilindrilor coloizi, care conferă un aspect

pseudotiroidian;

hialinoză periglomerulară;

endarterită proliferativă.

Principalele forme etiopatogenice şi clinice de nefropatii interstiţiale

Nefropatiile interstiţiale prin uropatie obstructivă Nefropatiile tubulo-interstiţiale de cauză medicală:

Nefropatiile tubulo-interstiţiale infecţioase (pielonefritele)Nefropatiile tubulo-interstiţiale toxic-medicamentoase

Nefropatiile interstiţiale de cauză metabolică (hiperuricemică,

hipercalcemică (nefrocalcinoza), oxalică, kaliopenică, cistinoza renală) Nefropatiile interstiţiale imunologice Nefropatiile tubulo-interstiţiale granulomatoase Nefropatiile tubulo-interstiţiale în hemopatii sau neoplazii (NTI

infiltrative) Nefropatiile tubulo-interstiţiale în bolile ereditare

Nefropatiile interstiţiale de cauză necunoscută (Nefrita interstiţială primitivă cronică, Pielonefrita xantogranulomatoasă, Nefropatia

endemică balcanică)

Nefropatiile interstiţiale prin uropatie obstructivă Definiţie. Nefropatia interstiţială prin uropatie obstructivă reprezintă

tulburările funcţionale şi afectarea structurală a rinichiului secundare unui obstacol intrinsec, mecanic sau funcţional, existent la nivelul tractului urinar.

Termenul de nefropatie prin uropatie obstructivă versus uropatie obstructivă şi hidronefroză:

uropatie obstructivă: modificări structurale ale tractului urinar proximal, produse de un obstacol la acest nivel;

nefropatia prin uropatie obstructivă (nefropatia obstructivă): tulburări funcţionale şi modificări structurale de intensitate variabilă ale tractului reno-urinar.

În obstrucţiile urinare, există trei consecinţe importante:

• insuficienţă renală funcţională indusă de hiperpresiunea pielică;

• leziuni organice în amonte de obstacol, datorită stazei;

• supraadăugarea infecţiei urinare, care agravează leziunile.

Principalele cauze de uropatie obstructivă

Corpi străini: calculi, coaguli, papile necrozate Inflamaţie – procese fibroase

tuberculoză urinară (bazinet, ureter, vezică, prostată, uretră) stricturi ureterale nespecifice fibroză retroperitoneală periureterală cistita interstiţială retracţia post-iradiere a vezicii (scleroza vezicală) fibroză prostatică, prostatite stricturi uretrale rupturi traumatice de uretră bilharzioze

Malformaţii congenitale disectazie pielo-ureterală = boală sau sindrom de colet dilataţia chistică a ureterului terminal uretere retrocave compresiuni printr-o arteră anormală megauretere boală de col vezical valve uretrale anomalii ale meatului uretral

Tumori

adenom de prostată cancer al prostatei tumori papilomatoase ale ureterului sau vezicii cancer vezical cancer secundar ganglionar retroperitoneal infiltraţia canceroasă a micului bazin şi a ţesutului retroperitoneal

Leziuni neurologice – vezica neurologică

paraplegia post-traumatică prin: afecţiuni medulare tabes polinevrita diabetică accidente vasculare cerebrale

Principalele cauze de uropatie obstructivă (2)

Cauzele uropatiei obstructive

Forme clinice de nefropatii prin uropatii obstructiveNefropatia interstiţială prin obstacol ureteral unilateral

Obstrucţia completă a ureterului produce în primele 6 ore tulburări

funcţionale complet reversibile, în primele 5-6 zile tulburări

funcţionale, dar şi structurale la nivelul tubilor, în 3 săptămâni

rinichiul fiind profund deteriorat, astfel încât funcţia renală nu mai este

decât vag ameliorată după ridicarea obstacolului. Între 3 săptămâni şi

3 luni se definitivează distrucţia completă a rinichiului.

Obstrucţia incompletă a ureterului, acută sau cronică duce la

distrugerea progresivă a rinichiului respectiv într-o perioadă mai

îndelungată, în raport cu gradul hipertensiunii pielice.

Fiziopatologie. Obstrucţia ureterală unilaterală este asociată cu o creştere a infiltratului inflamator renal cu macrofage, responsabile de acumularea celulelor inflamatorii fiind moleculele de adeziune.

Anatomie patologică. Macroscopic, se pot înregistra următoarele modificări:

distensie mare a pelvisului şi arborelui caliceal, acumulându-se până la 3L urină

reducerea parenchimului renal la o simplă lamă, cu ştergerea diferenţei dintre corticală şi medulară

rinichiul contralateral indemn se hipertrofiază

Microscopic, găsim leziuni tubulare şi glomerulare, vasele şi interstiţiul păstrând structura lor. Apare o fibroză difuză, extensivă şi rară în nuclei.

Nefropatia interstiţială prin obstacol ureteral unilateral.

Nefropatia interstiţială prin obstacol pe calea urinară comună sau prin obstacol pe ureter unic.

Obstrucţia completă duce la retenţie acută de urină, dacă obstacolul este subvezical sau la anurie, dacă obstacolul se găseşte pe un ureter unic.

Este posibil ca anuria să fie reflexă prin spasm al sfincterului preglomerular Clara.

Din punct de vedere clinic şi biologic anuria mecanică induce tabloul clinic al unei IRA.

Obstrucţia incompletă, cu persistenţa diurezei. Obstrucţia

incompletă pe calea comună determină apariţia progresivă a

hidronefrozei bilaterale sau unilaterale, în caz de ureter unic.

Nefropatia de reflux.

Prin nefropatie de reflux se înţelege inflamaţia rinichiului, consecutivă fluxului urinar retrograd la nivelul ductelor Bellini.

Consecutiv refluxului intrarenal, apare ruptura epiteliului cu extravazarea urinii în interstiţiu cu răspuns inflamator la urina sterilă sau un răspuns mult mai amplu în cazul urinei infectate, conducând în final la fibroză.

Progresiunea fibrozei şi deteriorarea funcţiei renale după rezoluţia refluxului este o consecinţă a HTA renin-dependente ce se instalează.

Tratamentul constă în: menţinerea urinii sterile; evitarea constipaţiei; golirea periodică a vezicii urinare; cistografii micţionale anual.

Nefropatiile tubulo-interstiţiale de cauză medicalăNefropatiile tubulo-interstiţiale infecţioase (pielonefritele)

Pielonefritele acuteDefiniţie. Prin pielonefrită acută se înţelege o afecţiune bacteriană

acută concomitentă a ţesutului interstiţial renal şi a pielonului, infecţia fiind propagată pe cale ascendentă sau hematogenă (descendentă).

Pielonefrita acută ascendentă (NTI acută ascendentă)Etiopatogenie: două categorii de factori: factorii determinanţi

microbieni şi factorii favorizanţi. într-o treime din pielonefritele acute tractul urinar este normal.

Infecţia se produce pe cale ascendentă: ureterală şi, mai rar, prin căile limfatice, localizându-se iniţial în medulară, unde sunt condiţii de dezvoltare a infecţiei.

Pielonefritele acute.

Anatomie patologică.

Macroscopic:

rinichii sunt edematoşi, măriţi de volum, prezintă multiple abcese vizibile la suprafaţă, care uneori străpung capsula.

Suprafaţa rinichiului prezintă regiuni parcelare de congestie şi paloare.

Pe secţiune se observă zone triunghiulare, cenuşii-albicioase, cu dispoziţie radiară, cu vârful la papilă, precum şi abcese în corticală.

Arborele pielo-caliceal apare dilatat, congestionat şi acoperit cu secreţii purulente.

Microscopic:

inflamaţie acută cu edem interstiţial şi infiltraţie focală cu

polinucleare neutrofile, mici abcese; necroza epiteliului tubular, dispariţia MBT, cilindri granuloşi în

lumen; în formele severe, glomeruli invadaţi de PMN (glomerulită

invazivă); tromboza capilarelor segmentare, uneori cu ruptura membranelor

bazale capsulare şi capilare, cu proliferare celulară mezangială; în formele severe apar: excluderea circulaţiei prin obliterarea

arterelor de calibru mediu, cu zone de ischemie în jur; leziunile sunt parcelare, ceea ce explică discrepanţa dintre tabloul

clinic şi rezultatele puncţiei biopsie renală; dacă boala nu este stăpânită, se formează o supuraţie renală

extinsă, cu topirea piramidelor Bertin şi risc de moarte; vindecarea se realizează prin apariţia de cicatrice lineare cu

retracţie în medulară.

Fig 4. Pielonefrita acuta este diagnosticata prin evidentiere agregarilor intratubulare de neutrofile polimorfonucleare, inconjurate de inflamatie interstitiala continand PMN, limfocite, plasmocite; inflamatia este predominanta la nivelul tubulilor. (Coloratia Jones Silver , marirea X 200).

Simptomatologia. Debutul Examenul fizic Investigaţiile paraclinice:

Examenul sumar de urină; Examenul urinii din 24 ore;Examenul bacteriologic (uroculturi, hemoculturi);Probele funcţionale renale;

Examenul sângelui.

Examenul radiologic:

• Radiografia renală simplă.

• UrografiaBiopsia renală

Pielonefritele acute. (2)

Pielonefritele acute.(3)

Diagnosticul pozitiv: anamneză care relevă prezenţa unor factori favorizanţi, sindrom infecţios lombalgii, colici nefretice sindrom cistiticexamen de urină cu proteinurie discretă, leucociturie-piurie,

cilindri leucocitari, uroculturi pozitivemărirea de volum a rinichilor la examenul radio-urografic.

Diagnosticul diferenţial se va face cu: cistitele, cistopielitele, litiaza renală tuberculoza renalăbolile febrile (malarie, septicemii, febra tifoidă, meningită)pneumonia bazalăpancreatita acută.

Evoluţia şi prognosticul PNA. Tratată corect PNA ascendentă are un prognostic favorabil. Se poate vindeca spontan, dar în acest caz există riscul cronicizării. Se va îndepărta orice factor favorizant, iar bolnavul va fi urmărit 1-2 ani prin examene de urină periodice.

Complicaţiile PNA sunt:

- Pionefroza, care este secundară, de regulă, unor factori obstructivi.

- Flegmonul perinefretic, apărut datorită efracţiei focarelor corticale prin capsulă în atmosfera perirenală.

- Necroza papilară, care este atât o complicaţie, cât şi o formă clinică.

- Septicemia, care apare prin deversarea masivă a germenilor în circulaţie.

- Insuficienţa renală acută, care survine numai în formele severe de PNA.

Pielonefritele acute.(4)

Nefrita interstiţială hematogenă (pielonefrita acută hematogenă sau descendentă)

Etiopatogenie. Însămânţarea parenchimului renal se face pe cale hematogenă (descendentă), cu germeni proveniţi din focare de infecţie de vecinătate sau de la distanţă. Germenii implicaţi: Staphylococcus aureus, Enterococcus,

Pseudomonas aeruginosa, leptospire, ricketsii, brucele germenii Gram negativi (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella).

Anatomie patologică. Leziunile apar la 3-7 zile de la localizarea germenilor, fiind asemănătoare cu cele din PNA ascendentă. Microscopic: focarele de inflamaţie acută parcelară, abcese, distrucţii de tubi sau

tubi îngroşaţi, destinşi de conţinutul leucocitar sau de cilindri. În vasele medulare apar trombi în primele trei zile, secundar cărora

rezultă infecţii septice. Procesul difuzează radiar, “în pană” spre cortex.

Simptomatologia este marcată de tabloul septicemiei şi numai examenele sistematice de urină surprind localizarea germenilor în rinichi.

Evoluţia şi prognosticul: se confundă cu cel ale bolii cauzale unele forme regresează sub tratamentul instituit, altele se complică

cu IRA altele se cronicizează linia evolutivă este în funcţie de virulenţa germenului, de prezenţa

factorilor favorizanţi. Tratamentul este în principal cel al bolii cauzale.

Nefrita interstiţială hematogenă (2)

Pielonefrita cu Candida albicans

Cauze: utilizarea abuzivă a antibioticelor, corticoterapia prelungită. Teren: copii, gravide, bătrâni, cei cu boli consumptive sau cu

deficienţe imunitare. Rinichiul poate fi infectat pe două căi: hematogenă sau ascendentă Histologic: nefrită interstiţială în focare, cu elemente granulomatoase

care pot conflua şi apoi fistulizează în parechim sau în atmosfera perirenală cu diseminare în întregul rinichi (corticală şi medulară), abcesele drenând prin căile excretorii renale.

Simptomatologia poate fi dramatică, îmbrăcând aspectul unei PNA uni sau bilaterale, conducând la apariţia unor abcese cu necroze papilare. Alteori, bolnavii prezintă subfebrilitate prelungită, lombalgii sau

chiar colici nefretice repetate, ducând la confuzii cu tuberculoza renală.

Investigaţiile: examenele de urină, uroculturile pe mediu Sabouraud (ce

evidenţiază colonii albe cu aspect cremos)urografia (caverne confluente şi traiecte fistulare)deficite imune: hipogammaglobulinemii, limfocitopenie.

Evoluţie. În absenţa tratamentului specific - distrugerea rinichilor. Tratamentul trebuie instituit cât mai precoce cu putinţă şi vizează

suprimarea cauzelor favorizante:echilibrarea unui eventual diabet suprimarea antibioticelor, a corticoizilor suprimarea infecţiilor fungice de vecinătate (uretrite, vaginite). Antibioticul de elecţie ar fi Amfotericina B, administrat în perfuzii

intravenoase, în doze de 0,75-1mg/kg/zi, timp de 30 zile. Nefrotoxicitatea Amfotericinei B obligă la înlocuirea sa cu alt

antifungic: stamicină sau mycostatin sau cu diflucan (fluconazol).

Pielonefrita cu Candida albicans (2)

Tratamentul pielonefritelor acute Măsuri generale de tratament Principii esenţiale de terapie a PNA

Tratamentul antibiotic Înainte de identificarea germenilor, se va administra ampicilină 3-4g/zi, după care se trece la terapia ţintită conform antibiogramei, timp de câteva săptămâni.

Tratament de atac: cefalosporine (ceftazidim, ceftriaxon, cefuroxim), tetracicline, carbenicilina (Pyopen) - singure sau in combinaţii

În cazurile grave, se indică administrarea parenterală a antibioticelor pentru a realiza concentraţii sanguine ridicate.

tratamentul de întreţinere: quinolone sau sulfamide cu acţiune prelungită.

În PNA recidivantă există două atitudini posibile: tratarea fiecărui puseu acut timp de 10-15 zile cu antibiotic; tratament continuu: iniţial se administrează ampicilină 3-4g/zi ca

tratament de atac, apoi se continuă cu unul din preparatele: cotrimoxazol, norfloxacin – dimineaţa şi seara.

Prezenţa unei septicemii obligă la administrarea a două antibiotice: ampicilină 3-4g/zi x 20 zile plus gentamicină 80mg la 8 ore x 10 zile.

PNA la gravide. În cazul PNA la gravide se pot utiliza: ampicilină, unele cefalosporine şi carbenicilină, iar furantoinul cu mari rezerve. Sunt contraindicate:

tetraciclinele ce prezintă riscuri pentru: mamă (icter grav sau IRA), şi pentru făt (fixare în ţesutul osos şi mugurii dentari)

sulfamidele, în special cotrimoxazolul, datorită acţiunii antifolice şi teratogene a trimetoprimului

streptomicina şi kanamicina care au efecte toxice pe nervii cranieni ai fătului

rifampicina care este toxică în primul trimestru de sarcină quinolonele ce trebuie evitate în primele trei luni şi după luna a

opta; acidul nalidixic induce icter fetal prin inhibarea glucuroniltransferazei

cloramfenicolul care este hematotoxic medular pentru făt şi mamă

Tratamentul pielonefritelor acute (2)

Pielonefrita cronică

Definiţie. Pielonefrita cronică reprezintă o nefrită interstiţială bacteriană asociată cu inflamaţia bazinetului, în care leziunile sunt dominante în interstiţiul renal şi secundare în tubi. Epidemiologie. PNC reprezintă cauza a minimum 20% din insuficienţele renale cronice.Etiologie. Bacteriologia PNC după diferiţi autori

Germen (%) Sarre Kienitz Legrain UrseaEscherichia coli 32,8 35 60 68,5Enterococcus 32,6 17 10 4,6Streptococcus 9,3 - - 0,4Proteus mirabilis 7,2 15 10-20 3,6Klebsiella 4,2 7 5-10 12,3Pseudomonas aeruginosa 3,8 4 5-10 1,8Staphylococcus aureus 2,6 9 2,5 0,5Alkaligenes 2,2 - - 1,4Aerobacter cloacae 2,6 - - 1,6

Simptomatologia PNC. Manifestări clinice.

Generale febră, frisoane astenie, adinamie scădere ponderală cefalee, migrenă

Cutanate pigmentare pseudo-

addisonia Cardio-vasculare

HTA hipertrofie ventricul stâng/ hipertrofie cardiacă

globală pericardită

Digestive: anorexie, vomismente limbă saburală hepatosplenomegalie

Osoase: osteopatie

Nefro-urinare: lombalgii colici nefretice polakiurie disurie urini tulburi, urât

mirositoare

Examen de urină: hipo-izo-subizostenurie osmolaritate urinară scăzută leucociturie, piurie celule Sternheimer-Malbin cilindri leucocitari hematurie microscopică bacteriurie

Examen biochimic: diselectrolitemie acidoză azotemie

Explorarea funcţională renală: clearance-urile scăzute natriureză probă de concentrare deficitară acidoză hipercloremică

Hematologic: anemie moderată, leucocitoză VSH crescută

Radiologic: rinichi mici asimetrici contur neregulat indice parenchimatos redus deformări caliceale

Explorări izotopice + sonografia: inegalitate morfologică şi

funcţională între rinichi zone de hipocaptare

Biopsie renală: infiltrat inflamator şi zone de

scleroză în interstiţiu, alternând cu zone sănătoase

tubi deformaţi, îngroşaţi cu aspect pseudotiroidian

Simptomatologia PNC. Investigaţii paraclinice.

Semnele radiourografice de PNC. Anomalii ale parenchimului renal

- reducerea globală a dimensiunilor rinichilor, dar asimetrie între ei (unul fiind cu peste 1,5 cmmai mic decât celălalt)

- contur neregulat cu ancoşe şi boseluri, expresie a cicatricelor renale- atrofia unui pol renal (hipoplazie segmentară)- distanţa de la papilă la bord (indicele parenchimatos) este redusă

datorită atrofiei corticale- calcificări: litiază, nefrocalcinoză

Modificări ale cavităţilor excretorii (care apar remaniate) calicele mici apar apropiate, tasate, împinse, cu contur păstrat evantaiul pielocaliceal, aspect de “flori ofilite” papilele în formă de: “farfurie”, “măciucă”, “ciupercă” necroză papilară cu aspect de “inel” sau “cleşte de crab” bazinetul dilatat, hipoton, cu contur neregulat, fuziform, verticalizat ureterele sunt hipotone

Obstacol urinar în cazul efectuării cistografiei: hidronefroză, hidroureter, reziduu vezical

Semne asociate: litiază, reflux vezico-ureteral

Tratamentul PNC.

Principii: tratarea infecţiei urinare - tratament antiinfecţios; tratarea hipertensiunii arteriale; corectarea factorilor care favorizează infecţia parenchimului renal

- tratament urologic; corectarea tulburărilor funcţiei renale - tratament fiziopatologic şi

simptomatic. Măsuri generale Tratamentul antibiotic - imperative:

identificarea agentului infecţios şi a sensibilităţii acestuia; înlăturarea factorilor favorizanţi tratamentul antiinfecţios nu va fi instituit până nu s-au recoltat cel

puţin două uroculturi şi o hemocultură administrarea iniţială a unei scheme de atac timp de 3-4 săptămâni,

urmate de un tratament de lungă durată care poate fi aplicat continuu în doze reduse, timp de mai multe luni până la 1 an sau intermitent 7-10 zile/lună, în doze mari, timp de ani de zile.

În alegerea medicamnetului antiinfecţios trebuie respectate câteva principii:

să aibă un spectru cât mai limitat la agentul infecţios izolat din urină;

să se elimine predominant prin urină sub formă de metaboliţi activi;

să nu precipite în urină, indiferent de pH; să fie bine tolerat; să producă cât mai puţină rezistenţă microbiană.

Tratamentul PNC. (2)

Nefropatiile tubulo-interstiţiale toxic-medica-mentoase. Nefropatia la analgetice.

Definiţie. Nefropatia la analgetice este o nefropatie interstiţială cronică, asociată cu necroze papilare datorate consumului excesiv şi prelungit de analgetice.

Patogenie. Necroza papilară este rezultanta a două categorii de factori agresivi: ischemici şi toxici.

Prototip - nefropatie la la fenacetină (Zollinger şi Spuhler). Ipoteza acţiunii toxice a ingredientelor asociate cu fenacetina; Ipoteza diminuării rezistenţei la infecţiile renale; Ipoteza imuno-alergică (reacţie de hipersensibilitate întârziată).

Anatomia patologică: nefropatie interstiţială bilaterală, având drept caracteristică prezenţa obligatorie a necrozelor papilare.Macroscopic:

• rinichii apar de dimensiuni reduse, cu capsula aderentă, brăzdaţi de striuri albicioase

• Suprafaţa rinichilor apare neregulată cu cicatrici retractile• chiste, necrozele papilare, calcificări, sechestre de papilă.

Nefropatia la analgetice. Anatomia patologică (2). Microscopic:

necrozele papilare şi sărăcia infiltratului inflamator în interstiţiu pigment brun-auriu, intracitoplasmatic, foarte asemănător lipofusci-

nei pigment brun-negricios în papilele necrotice şi alte ţesuturi cum ar fi

cartilajele ce reprezintă un metabolit al fenacetinei, 3-amino-7-etoxi-fenazona;

- necroza celulelor interstiţiale, a anselor Henle şi a capilarelor;

- fine calcificări ale MB îngroşate ale anselor Henle;

- existenţa de zone sănătoase şi zone necrotice, ultimele conţinând cristale birefringente aciculare;

- îngroşarea importantă a capilarelor situate sub endoteliul pielic şi ureteral, precum şi în vezică.

- modificările cortexului renal apar numai în fazele avansate sau severe.

Fig 5. Fragment de papila medulara necrozata prezent in urina

Fig 6. Necroza papilara in nefropatia la analgetice.