Slide 1

Nefropatiile paraneoplastice

1

Sindroamele paraneoplazice sunt un grup heterogen de semne i simptome asociate cu evoluia bolii maligne care nu sunt datorate efectelor fizice directe ale tumorii primare, adenopatiilor sau metastazelor. Sunt semne i simptome care nu reprezint efectul direct al tumorii primare, adenopatiilor sau metastazelor.

Sindrom paraneoplastic

n ciuda raritii relative, recunoaterea SP este important deoarece: a) pot reprezenta manifestrile precoce a unui neoplasm ocult, recunoaterea SP permite diagnosticul ntr-un stadiu iniial (SP nu sunt dependente de stadiul evolutiv al bolii); b) pot mima boala metastatic i descurajeaz astfel aplicarea unui tratament curativ pentru un cancer localizat; c) complicaiile unui cancer pot fi confundate cu un SP (metastaze, infecii) contribuind la ntrzierea tratamentului; d) pot fi utilizai ca markeri tumorali pentru a urmri evoluia sub tratament sau pentru a detecta o recidiv; e) uneori, pot reprezenta o problem clinic semnificativ, care poate deveni uneori chiar letal. SP pot evolua paralel cu boala neoplazic i tratamentul eficace al malignitii poate conduce la dispariia acestor sindroame. Totui, multe sindroame paraneoplazice, n special, cele cu etiologie imun sau neurologic nu se rezolv predictibil dup tratamentul neoplaziei Sindrom paraneoplastic

Manifestrile renale paraneoplazice Afectarea renal sunt frecvente la pacienii cu cancer.Mai frecvent, se ntlnesc afeciuni neparaneoplazice precum: aciunea direct tumoral (obstrucie de ci urinare, invazie renal), dezechilibre electrolitice (calciu, acid uric, potasiu) i volemice legate de tumor sau de tratamentele oncologice.

SP sunt reprezentate n special de leziuni glomerulare.

Aceste SP se manifest cel mai frecvent printr-un sindrom nefrotic.

Diagnosticul este relevat de prezena unei proteinurii mai mari de 3g pe 24 ore

SP precede, de obicei descoperirea neoplaziei ce trebuie obligatoriu suspectat i cutat n prezena unui sindrom nefrotic ce survine la vrstele de 50-60 de ani, vrste mai avansate dect cele de apariie a sindroamelor nefrotice idiopatice. Sindromul nefrotic se poate rezolva dup tratamentul cu succes a maligitii de baz. Monitorizarea atent pentru dezvoltarea trombozei, mai ales tromboza de ven renal este necesar mai ales n pierderile proteice severe. Dezordini glomerurale Nefrpatiile membranoase sunt evident asoiate cu neoplaziile.

Dei majoritatea cazurilor sunt idiopatice, vrstnicii mai ales asociaz nefropatii glomerurale cu frcven de circa 22%. Cancerele frecvent asociate cu leziuni glomerulare sunt: cancerele pulmonare (mai ales microcelulare), colon, stomac, cancerele uroteliale, mamare, ovariene i uterine. Leziuni glomerulare survin i n limfoamele non-Hodgkin dar i n boala Hodgkin.

Leziunile gromeluare din tumorile solide (80%90%) se prezint sub form de: glomerulonefrit extramembranoas caracterizat prin ngroarea membranei bazale i prezena depozitelor granuloase extramembranoase de IgG i complement (C3), evideniate n imunofluorescena direct. Poate exista un paralelism ntre activitatea limfomului i gradul de proteinurie.

Tratamentul curativ a limfoamelor hodgkiniene este urmat de remisiua bolii iar tratamentul chirurgical al tumorilor solide poate conduce la resoluia hematuriei. Proteinuria tinde s reapar cnd boala recidiveaz i se remite odat cu reluarea tratamentului. n alte cazuri, leziunile glomerulare pot fi: scleroza focal sau glomerulonefrita mebranoproliferativ. Anumite aspecte histologice sunt mai rar ntlnite precum nefroza lipidic i glomerulonefrita proliferativ.

Diagnosticul SP nefrologice este unul de excludere; nu poate fi afirmat dect dup eliminarea altor cauze precum: sindromul nefrotic, metastazele, tulburrile venoase renale. Evoluia sa este paralel cu cea a neoplaziei, diminund dup terapia acesteia i reaprnd dup recidiva tumoral. Alte manifestri paraneoplazice sunt amiloidoza renal (mielom multiplu), nefropatiile cu pierdere de potasiu i calciu (leucemiile monocitare i mielomonocitare), obstruciile intrarenale prin mucoproteine (n cancerele pancreatice), diabet zaharat.

Prevalena este rar, mai mic de 1 %.Se semnaleaz mai frecvent n neoplazii ale tumorilor solide de la nivelultubului digestiv, (stomac, colon), aparatului respirator (plamn), sngelui,organelor genitale (ovar), limfoame, leucemii. Afectarea renal n cadrulneoplaziilor se manifest prin sindrom nefrotic sau chiar proteinurie/hematurieizolat, fapt care ne oblig a efectua un examen clinico-biologic complet in direciaunei posibile neoplazii.

Nefropatii glomerulare din neoplazii

Importana practica: La orice persoan n vrst constatarea elementelorunui sindrom nefritic, sindrom nefrotic sau chiar a unei proteinurii/hematurii izolate ne oblig la efectuarea unui examen clinico-biologic complet n vederea elucidrii unui proces neoplazic asociat.

Nefropatii glomerulare din neoplazii

Patogenie

n producerea GN din neoplazii sunt incriminate mecanisme imune. Ca antigene pot participa antigene asociate tumorii sau antigene fetale reprimate. S-au evideniat antigene provenite din carcinoame bronice, colonice, gastrice,prostatice n depozitele glomerulare (Davison). n boala Hodgkin e prezentafectarea glomerular cu leziuni minime n care sunt incriminate mecanismele imunitii celulare, fiind implicate limfocitele T.

Nefropatii glomerulare din neoplazii

Tablou clinico-biologicSunt prezente elementele clinice ale unui proces neoplazic de organ .Alturi de acestea sunt prezente manifestri renale.Formele clinico-biologice de manifestare pot fi: proteinurie izolat, sindrom nefrotic mai rar sindrom nefritic sau hematurie izolat.Biologic se constat: VSH crescut, fibrinogen crescut, alte date biologice nfuncie de organul afectat, prezena de markeri tumorali specifici. CIC pot ficrescute, iar la unii bolnavi se constat crioglobuline crescute.Uneori semnele clinico-biologice ale unei neoplazii de organ sunt absente,poate fi prezent ns un VSH crescut.

Nefropatii glomerulare din neoplazii

Forme morfopatologiceGlomerulonefrita membranoaseste cea mai frecvent form de manifestare a afectrii renale din neoplazii, mai ales n carcinoamele tubuluidigestiv, bronic, boala Hodgkin.Nefropatia cu leziuni minime este semnalat mai frecvent n boalaHodgkin.Glomerulonefrita mezangiocapilarse asociaz cel mai frecvent cu limfoamele maligne, respectiv leucemialimfatic cronic. Pot fi prezente crioglobuline n serul bolnavilor.Alte tipuri de nefropatii din cursul neoplaziilor: glomerulonefrita rapidprogresiv. Uneori sunt prezente leziuni de vasculit(Appel i colab).Amiloidoza a fost semnalat n unele boli maligne: carcinom renal, boala Hodgkin, leucemie limfatic cronic. Boala poate apare i la bolnavi cu neoplasme latente (Birkeland i colab)..

Nefropatii glomerulare din neoplazii

DiagnosticPrezena unei leziuni renale i n special a sindromului nefrotic lapersoanele n vrst impun efectuarea de investigaii n vederea excluderiietiologiei neoplazice a acestora. Evidenierea unei hematurii, proteinurii, sindrom nefritic,sindromnefroticlaunbolnavneoplazicimpunesuspiciuneaunei nefropatii secundare procesului tumoral.Diagnostic diferenial: cu alte afeciuni renale care pot fi prezente la un bolnav neoplazic. Evoluie: sindromul nefrotic apare dup o evolutie de 1.5 ani a carcinoamelor, unele cazuri evolueaz spre insuficien renal. Excepional pot lua tabloul unei GNRP.

Nefropatii glomerulare din neoplazii

Complicaii: tromboza venei renalePrognostic: este n relatie cu afeciunea tumoral: n general prezena leziuniirenale influeneaz n puine cazuri evoluia bolii.Tratament: este cel al afeciunii neoplazice tratament chirurgical, chimioterapic,radioterapic. Tratament simptomatic: medicaie diuretic, antiproteinuric (AINS). Inhibitorii enzimei de conversie i blocanii de receptori de AII controleaz HTA iproteinuria. Sindromul dislipidemic n cadrul sindromului nefrotic se controleazcu statine.

Nefropatii glomerulare din neoplazii

Hipercalcemia cronica ce apare in hiperparatiroidismul primar, sarcoidoza, mielom multiplu,intoxicatiacu vitamina D sau neoplazii cu metastaze osoase poate provoca afectare tubulointerstitiala siinsuficientarenala progresiva.

Hipercalcemia cronica

Cea mai precoce leziune renala indusa de hipercalcemie este o modificare degenerati focala a epiteliilor renale, in principal in ductele colectoare, tubii contorti distali si ansa Henle. Necroza tubulara conduce laobstructianefronului cu staza urinara intrarenala ce favorizeaza precipitarea locala asarurilorde calciu si infectia. Poate aparea si atrofie si dilatare a tubulilor, ca si fibroza interstitiala, infiltrat leucocitar cu mononucleare si depozite interstitiale de calciu (nefrocalcinoza). Depozitarea calciului poate avea loc in glomeruli si peretii arteriolelor renale.

Din punct de vedere clinic, cel mai remarcabil defect este incapacitatea de concentrare urinara maxima, rezultand poliurie si nicturie. Perturbarea transportului de clor in portiunea ascendenta a ansei Henle este responsabila, cel putin in parte, pentru acest defect de concentrare. in plus, la aceasta anomalie mai poate contribui si responsivitatea scazuta a duetelor colectoare la actiunea sopresinei. Atat in hipercalcemia acuta severa, cat si in hipercalcemia prelungita de severitate mai mica pot surveni reduceri ale RFG si ale fluxului sanguin renal. in aceste stari cronice s-au mai descris acidoza tubulara distala renala si pierderi de sodiu si potasiu. Hipercalcemia necontrolata conduce la afectare tubulointerstitiala severa siinsuficientarenala manifesta.

Tratamentul nefropatiei hipercalcemice consta in reducerea concentratiilor serice de calciu pana aproape de normal si corectarea anomaliei primare a meolismului calciului. Tratamentul hipercalcemiei este descris in modulul 354. Prognosticul recuperarii functieirenaledepinde de severitatea leziunilor renale in momentul in care este corectata hipercalcemia. Disfunctia renala din hipercalcemia acuta poate fi complet reversibila. Insuficienta renala progresi corelata cu hipercalcemia cronica poate totusi sa nu se amelioreze odata cu corectarea tulburarilor meolismului calcic. in orice caz, trebuie depuse toate eforturile pentru a normaliza concentratia serica a calciului in scopul de a reduce la minim deteriorarea in continuare a functiei renale.

TRATAMENT

Litiaza urinarLitiaza urinar este o problem important de sntate la nivel mondial cu o prevalen n populaia general estimat la 2-3% i o rat de recuren n decursul vieii de aproximativ 50%. Creterea aparent a incidenei poate fi rezultatul unei creteri reale, dar i a depistrii litiazei asimptomatice datorit investigaiilor imagistice mai performante.

De-a lungul timpului, s-au fcut progrese semnificative n ceea ce privete metodele de tratament minim invaziv, dar i n aprofundarea litogenezei, dar pn n anii 1980, litiaza urinar a reprezentat o problem major de sntate, foarte muli pacieni avnd nevoie de intervenii chirurgicale extensive, aproximativ 20% dintre pacienii cu boal litiazic recurent care au necesitat intervenii chirurgicale multiple au dezvoltat un grad de insuficien renal. Datorit progreselor fcute, ntre 80 i 90% dintre pacienii cu litiaz reno-ureteral au indicaie de rezolvare prin ESWL, 8-10% prin tehnici endourologice (nefrolitotomie percutanat, ureteroscopie antero- i retrograd) i doar 1-2% pe cale chirurgical clasic.

Litotriia extracorporeal (extracorporeal shock waves lithotripsy (ESWL). Litotriia extracorporeal (extracorporeal shock waves lithotripsy (ESWL). ' Metoda permite nlturarea calculilor fr efectuarea unei intervenii chirurgicale sngernde.

Principiul ESWL const n dezintegrarea calculilor sub aciunea undelor de oc generate n afara organismului i transmise focalizat pe calcul. Fragmentele rezultate n urma dezintegrrii sunt eliminate spontan.

Metoda este aplicat pe plan mondial din 1980 (Germania), iar n R. Moldova din 1992. Este o metod relativ inofensiv, bine tolerat de pacieni, dar cu unele indicaii i limite deja bun definite, Astfel, rezultate ncurajatoare se vor obine n: calculii renali cu diametrul sub 2 cm, calculii ureterali, calculi restani dup procedee chirurgicale clasice sau endoscopice. Metoda nu se va utiliza n insuficien renal, graviditate, pielonefrit acut litiazic, coaguiopatii severe. Este esenial ca dup ESWL s lie asigurat permeabilitatea cilor urinare. Dac aceasta este dereglat, se va recurge la montarea unei sonde autostatice "double J".

Odat cu introducerea litotriiei extracorporeale n algoritmul terapeutic al pacientului litiazic, aceast metod a devenit tratamentul de elecie a calculilor renali cu diametrul mai mic de 2 cm, iar datorit progreselor fcute, ntre 80 i 90% dintre pacienii cu litiaz renoureteral au indicaie de rezolvare prin ESWL.

Metoda se bazeaz pe dezintegrarea calculilor prin unde de oc produse n afara organismului, unde ce penetreaz esuturile fr a produce leziuni ale acestora, acionnd prin mai multe fore mecanice i dinamice, cea mai important fiind considerat cavitaia

Perfecionarea continu a echipamentelor de litotriie extracorporeal precum i a instrumentarului endoscopic au rsturnat complet indicaiile de tratament ale litiazei renoureterale, nlociund chirurgia deschis. La aceasta se adaug valul de presiune al pacienilor ce solicit noile metode de tratament datorit suferinei clinice reduse (dispare plaga operatorie) i a reintegrrii rapide socio-familiale (tratament ambulator sau n condiii de spitalizare minim).

Perfecionarea continu a echipamentelor de litotriie extracorporeal precum i a instrumentarului endoscopic au rsturnat complet indicaiile de tratament ale litiazei renoureterale, nlociund chirurgia deschis. La aceasta se adaug valul de presiune al pacienilor ce solicit noile metode de tratament datorit suferinei clinice reduse (dispare plaga operatorie) i a reintegrrii rapide socio-familiale (tratament ambulator sau n condiii de spitalizare minim).

Tehnologia anilor 80 90 de fragmentare a calculilor era caracterizata de un focar terapeutic mare, de o densitate energetica mare, fragmentare buna a calculilor, dar si de durere. Suferinta produsa de bombardament era atat de mare, incat toti pacientii necesitau anestezie, neputand suporta durerea asociata tratamentului.

Fragmentarea se facea in fragmente mari, mijlocii, mici si nisip si atunci automat riscul unor blocaje renale era mai mare, ceea ce insemna durere, colici renale, uneori nevoia unei spitalizari pentru o perioada scurta de timp sau a unei interventii pentru a debloca rinichiul.

Progresul tehnologic a facut ca din punctul de vedere al mecanismului de fragmentare acesta sa se realizeze la nivelul unor fragmente extrem de mici sau chiar nisip si atunci nu exista risul unor blocaje renale.

Exista progrese care se traduc in caracteristicile componentelor acestui aparat care au facut ca densitatea energetica la contactul generator, perna ultrasonica, tegumentul pacientului sa fie modificat in asa fel incat sa dispara durerea, focarul s-a micsorat si atunci si riscul de a produce leziuni in jurul calculului in rinichiul care se trateaza este mai mic.

Una dintre investigatiile recomandate pentru a stabili indicatia de tratament cu litotritorul este urografia.Litotritorul este obligatoriu asociat sursei generatorului de unde ultrasonice. Acest generator este pus in contact cu pacientul prin intermediul unui burduf plin cu lichid, aceasta apa degazata deionizata face oficiul unei lentile care focuseaza energie intr-un punct fix. Acesta poate fi situat mai aproape sau mai departe de generator in functie de reglajul utilizat in timpul sedintei.Controlul fragmentarii calculului in cursul sedintei se realizeaza ecografic. Ecograful este in line, coaxial cu generatorul de unde de soc, ceea ce face ca conjugand imaginea de pe monitor cu reglajele din aparat, in momentul in care calculul a fost suprapus in tinta de pe ecranul ecografului, este sigur ca acel calcul este suprapus cu focarul de tratament, cu zona in care se concentreaza energia, care duce in final la fragmentarea calculilor. O sedinta dureaza 40 de minute si se realizeaza fara nicio o forma de anestezie

Beneficiile proceduriiPacientii sunt atrasi de metode de tratament care presupun o suferinta fizica mica sau chiar absenta, iar tratamentul cu tehnologia actuala este atractiva deoarece nu necesita spitalizare si nicio forma de anestezie. Terapia este in mod real lipsita de durere.Se scutesc cheltuieli, costuri sociale si medicale, care sunt mai lungi si mai complicate pentru celelalte modalitati de tratamentSe scuteste o spitalizare prelungita, costul asociat medicatiei, spitalizarii, anesteziei, tehnicilor operatorii mai complicate.

Exist o mulime de factori de care depind rezultatele ESWL, cum ar fi dimensiunea calcululi, localizarea, compoziia, fragilitatea, tipul litotritorului, prezena obstruciei sau a infeciei [15]. Evoluia litotritoarelor a dus la apariia echipamentelor de generaie III i IV, mult mai sofisticate, mult mai sigure, mai uor de folosit, posibilitatea efecturii procedurii fr anestezie, stabilitatea energiei undei electromagnetice, intervalul lrgit de reglaj a intensitii undelor precum i posibilitatea de reglaj permanent a acestora pe parcursul procedurii [8]. Toate acestea au dus la faptul c procedura poate fi efectuat, mai nou, chiar de tehnicieni bine specializai [16].

Indicatia de a supune un calcul acestei forme de tratament este dictata de mai multe conditii:

conditii ce tin de calcul (dimensiune, tipul de calcul);conditii care tin de rinichiul in care se gaseste calculul;conditii care tin de comorbiditatile bolii asociate pe care le prezinta pacientul;conditii care sunt dictate de aparatura cu care se lucreaza, tipul acesteia si de experinta medicului care lucreaza cu ea.

Rezultatele cele mai bune se obtin pentru o dimensiune a calculului de pana la 1cm, 1cm si jumatate diametru maxim.Exista 7 forme chimice de calculi si aceste forme chimice asociaza proprietati fizice diferite, ceea ce face ca unii calculi sa fie extrem de duri si sa se dezagrege greu, iar altii foarte usor.Aceasta inseamna ca unii calculi pot fi faramati chiar la dimensiuni mai mari, in masura in care se cunoaste chimia lor si sunt foarte usor de fragmentat, iar altii, chiar la o dimensiune mai mica, daca sunt calculi de cistina sau de de oxalat de calciu monohidrat cei mai duri calculi nu pot fi supusi procedurii, iar rezultatele sunt previzibil proaste si necesita alte forme de tratament.

Conditiile care tin de rinichi sunt dictate de pozitia rinichiului,acesta trebuie sa se gaseasca in pozitie lombara normala, profund in abdomen sub diafragma (structura anatomica care separa toracele de organele abdominale). Daca rinichiul este situat in alta parte, respectiv in abdomen cum este ectopia pelvina sau presacrata, adica cand nu este in acea pozitie inalta, atunci este imposibil de tratat cu unde de soc datorita dificultatilor de reperaj radiologic sau ecografic.O alta conditie este aceea a posibilitatii pacientului de a-si mentine pozitia pe masa de tratament. Undele de soc se aplica asupra unui pacient care este culcat pe spate sau lateral, pe o parte. Daca exista malformatii importante ale coloanei vertebrale de tip cifotic, scoliotic sau combinatia acestor doua, pozitia nu poate fi mentinuta, respectiv tratamentul este extrem de dificil si uneori chiar imposibil de efectuat.

O alta dificultate in aplicarea acestei metode de tratament o reprezinta bolnavii obezi.Obezitatea poate constitui o contraindicatie de aplicare a undelor de soc deoarece distanta dintre generatorul undelor de soc si focarul de tratament, zona de energie maximala care duce la distrugerea calculului este mai mica decat distanta de la tegument la calculul pacientului. Cand exista un exces de tesut adipos, aceasta distanta devine mult mai mare si practic focarul terapeutic nu poate fi suprapus cu calculul, tratamentul nu poate fi aplicat.Exista si alti pacienti care se pot califica greu sau deloc pentru aceasta procedura de terapie, daca se iau in considerare principalele complicatii ale acestei metode de tratamet care tin deriscul de sangerare. Pacientii care fac tratamente care impiedica coagularea sangelui, au afectiuni cardiologice care obliga la un tratament anticoagulant sau antiagregant risca o sangerare mai importanta. In aceste cazuri procedura nu se aplica si daca se poate intrerupe acel tratament, exista obigatia de a-l intrerupe cu 7 zile inainte de procedura cu unde de soc.

Tot in gama bolilor,hipertensiuneaeste o problema deoarece riscul sangerarii este asociat unei presiuni mari in vasele de sange. Mai intai pacientul trebuie controlat medicamentos pentru a-si normaliza tensiunea si apoi se poate califica pentru litotritie.O ultima limitare tine detehnologia medicala. In principiu pentru a distruge un calcul acesta trebuie cautat, gasit si suprapus cu focarul terapeutic zona de densitate energetica maxima care duce la fragmentarea calculului. Lucrul aceste se face in doua feluri, fie ecografic, ce permite o localizare in timp real toata sedinta terapeutica sau radiologic cu raze X.

Exista situatii in care ecografia sau radiografia nu se pot aplica:exista calculi radiotransparenti, care nu se vad pe o radiografie.exista calculi care nu pot fi localizati cu ecograful, calculii care sunt situati in ureter. Indicatia de a trata cu unde ultrasonice calculii se refera in special la rinichi si la calculii din ureter cu exceptia primilor 2-3 cm sub jonctiunea pieloureterala, deci imediat dupa ce calculul a plecat din rinichi, dincolo de acesti 2 3cm calculul nu mai poate fi localizat corect ecografic.

Contraindicatii:

ESWL nu se poate utiliza in caz de:insuficienta renala cronica;tulburari ale echilibrului hidro-electrolitic;graviditate;la persoane obeze, la care nu se poate vizualiza calculul ecografic datorita grosimii stratului adipos din jurul rinichiului;la persoane cu anomalii scheletice (deviatii congenitale sau dobandite ale coloanei vertebrale-cifoze, scolioze);anomalii de pozitie a rinichilor - nu permit localizarea sau bombardarea calculilor;calculi pe rinichi trasplant;calcul fixat si impactat in ureter;calculi din oxalat de calciu si calculii cistinici, care au o duritate redutabila;calculi asociati cu dilatatia importanta a cailor urinare situate deasupra sa.

Prognostic si evolutia pacientului dupa (ESWL):In general rata de succes este peste 90%, pacienti raminind fara calculi pina la 2 ani.