TUMORI BENIGNE ALE COLONULUI

curs studeni an V

Clinica de Chirurgie Colea

1

2ETIOPATOGENIE 95% leziuni epiteliale (mucoas) - polipi Factori favorizani

Alimentari: grsimi nesaturate, diet srac n fibre vegetale, alimente conservate, lipsa consumului de antioxidani (vit. A, B, E, seleniu)

Genetici: mutaii cromozomiale dominante/recesive ce determin apariia sindroamelor clinice n care se regsesc polipii colonici (Gardner, Turcot, Peutz-Jeghers, etc.)

Demografici: vrsta, Europa, America de Nord

5% - din esut mezenchimal - lipom, fibrom, angiom, hamartom

3ANATOMIE PATOLOGIC Macroscopic - polipi

unici/multipli, orice dimensiune (1 - zeci de mm) endoscopic - clasificai n raport cu contactul la suprafaa

mucoasei colice

Macroscopic - tumori extramucoase dezvoltare: intralumenal, intraparietal, extralumenal

subpediculatpediculat sesil

4ANATOMIE PATOLOGIC MICROSCOPIC

Polipi: adenomatoi (proliferare dezordonat a celulelor

mucoasei): tubulari 70%, viloi 5-20%, tubulo-viloi 10-20%

inflamatori (psedopolipi) - apar n inflamaiile mucoasei hiperplazici - proliferare epitelial papilar

Leziunile mezenchimale: lipom: 0,4%, din adipocitele submucoase, colon dr. leiomiom: f. rar, din fibra neted, colon stg. hemangiomul: din plexuri vasculare submucoase neurofibromul: din celule nervoase submucoase i

mucoase

5DIAGNOSTIC CLINICConturat de apariia complicaiilor Hemoragia:

hematochezie, rectoragii, T.R.

Obstrucia: incomplet i intermitent - apare cnd leziunea

ocup mai mult de 1/3 din lumen - subocluzie scaun amprentat leziuni de la nivelul colonului stng

Invaginarea colic: angajarea n lumen a leziunilor voluminoase,

pediculate sub efectul peristalticii dureri colicative, ocluzie

6DIAGNOSTIC PARACLINIC

anemie feripriv: Hb, Ht, sideremie , reticulocite sindrom inflamator: fibrinogen, protein C test Hemocult pozitiv hipoproteinemie - malabsorbie n sindroame congenitale

Genetic: modificri cromozomiale la nivelul genei APC metod de screening pentru depistarea riscului de

apariie a polipozei adenomatoase familiale la persoanele cu AHC gr. I

7IMAGISTIC Colonoscopia - metoda de elecie

lumin alb lumin spectral magnificaie biopsie

Ecoendoscopia diagnosticul structurilor extramucoase evaluarea infiltrrii straturilor submucoase n cazul

degenerrii maligne a leziunilor epiteliale Irigografie - simpl, dublu contrast Coloscopia virtual (CT) - neinvaziv, sensibilitate ridicat Capsula endoscopic - neinvaziv, sensibil, cost crescut CT cu substan contrast - leziuni cu dezv. extralumenal

8DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Al simptomelor - hemoragie, obstrucie, durere colicativ Al tumorii:

benigne/maligne primitive/secundare epiteliale/mezenchimale

Alte afeciuni digestive ce pot induce aceleai simptome: boli inflamatorii: specifice/nespecifice angiodisplazii diverticuloz endometrioz TBC intestinal

9EVOLUIE

Adenoame Cresc aprox. 1 cm n 3 ani Adenoamele viloase > 2 cm - 30% degenerare

malign Displazia simpl - moderat - sever - ADK

Polipii hiperplazici fr risc de degenerare malign risc crescut de sngerare

Polipii inflamatori au doar form nu i structur de polip apar n faza de vindecare a bolilor inflamatorii biopsie - dg. diferenial cu polipii adevrai

10

TRATAMENT

Excizia endoscopic sau chirurgical

Motivaie: potenial degenerativ apariia de complicaii n evoluia natural perfecionarea echipamentelor i tehnicilor de rezecie

endoscopic

Formaiunile rezecate endoscopic care se dovedesc la ex. HP ADK ce au depit muscularis mucosae se numesc infiltrative i necesit intervenie chirurgical cu viz oncologic.

11

CANCERUL DE COLON

- Chirurgie Colea -

12

Introducere

Frecven n cretere: Locul 3-4 dup bronho-pulmonar, mamar i gastric; Decada a 7-a; Mortalitate:

15 la 100.000 loc.- Anglia; 13 la 100.000 loc.- SUA.

Etiologie: Factori ereditari (polipozele colonice, sdr. Polipoide, RUH, etc);

Factori genetici: Deleie bra lung cromozom 5 (polipoze adenomatoase); Anomalii genetice pe cromozomii 17 i 18; (tip Lynch I suspiciune

cancer colon; tip Lynch II colon + alte organe; la sd. Muire-Torre.

Factori imunitari imunosupresia din HIV;

Factori hormonali;

Factori alimentari (grsimi, N-nitrozamine,etc).

13

Anatomie Patologic

Localizare frecvent colonul de staz: cec, sigmoid.

5 Forme Macroscopice: Ulcerovegetante (reacie sclerolipom.);

Schiroas (n virol);

Mucinoas (coloid);

Papilar (viloas);

Infiltrativ stenozant.

14

Anatomie Patologic -microscopic-

Origine epitelial: Adenocarcinom; Carcinoame; Carcinom epidermoid; Carcinoid.

Origine mezenchimal: Sarcoame (leio,mio, fibro, limfo); Melanoame.

Histologic 4 grade de difereniere: Gr I: bine difereniate; Gr II: mediu difereniate; Gr III: slab difereniate; Gr IV: nedifereniate (anaplazice).

15

Ci de extensie

Direct (de contiduitate) n peretele colic: Axial; Circumferenial.

Lumenal (t. sincrone, metacrone);

Limfatic: Gg. epi, paracolici, intermediari, centrali; Colectoare limfatice diseminare prin permeaie.

Hematogen: invazie vascular (meta ficat, pulmon);

Perineural;

Peritoneal (gravitaional): seroas-meta n Douglas (Blummer), ovare (Krukenberg).

16

Cancer de colon: ci de extensie

17

Stadializare: TNM-UICC

Tis: carcinom in situ T0: fr semne de T primar T1: T limitat la mc, submc T2: T invadeaz musculara i seroasa T3: T cu extensie la organele vecine

N0: fr metastaze ganglionare N1: meta limfogg

M0: fr metastaze la distan M1: cu meta la distan

STADIUL IV: orice T, orice N cu M1

18

Stadializare Dukes

A: cancer la nivelul mc;

B1: cancer limitat la musculara mc, fr gg, invadai; B2: penetrant n musculara mc, fr gg. Invadai; B3: cancer cu invazia organelor vecine adiacente, fr gg. Invadai;

C1: limitat la musc. mc, cu gg. +; C2: a depit musc. mc., cu gg. +; C3: cu invazia organelor adiacente, gg. +;

D: cancer cu meta la distan.

19

Dukes rectificat de Astler-Cooler

A: T limitat la mc.;

B1: T se extinde la muscular;

B2: T se extinde la grsimea pericolic sau perirectal;

C1: T se extinde la grsimea perirect + gg. + locali;

C2: T se extinde la grsimea perirectal + gg. + regionali

20

ClinicaSEMNE FUNCIONALE

Tulburri de tranzit (60%): constipaie (colon stg), diaree (cec), sd. subocluzivocluzie;

Hemoragia: ocult (test Haemocult-Adler), snge proaspt, melen;

Distensie abdominal (mai frecvent hemiabdomenul dr.);

Tulburri FC.: organe vecine: stomac, duoden, colecist;

Durerea: semn tardiv dar constant, moderat, necalmat de medicamentele uzuale.

SEMNE GENERALE

Scdere ponderal;

Anorexia;

Anemia paloare, oboseal;

Febr, subfebr;

Icter meta hepatice.

21

Examen obiectiv

Faze incipiente: nimic patologie;

Progresiv: semne de impregnare neoplazic paloare, icter, scdere ponderal;

Avansat: T palpabile: cec, colon ascendet, sigmoid;

TR: T. Sigmoidiene, meta peritoneale.

22

Paraclinic TESTE SCREENING:

Grupuri cu risc crescut, >40 ani; Sngerare ocult n scaun (testul Haemocult);

Ex. LAB.: Anemie (hipocrom, microcitar)leucocitoz neutrofile, VSH fosfataz alcalin, proteinelor; ACE, -fetoproteina, nespecifice

Rx: irigografia, irigoscopia, proba Fisher (lacune, stenoze, stop)

Endoscopia: diagnostic direct, macroscopic + biopsie

Ecografia, TC, RMN: stadializare, evoluie postop.;

Urografia, Cistoscopia: compresie, invazie;

Laparoscopia

23

A

B

C

Adenocarcinom de colon: A. Polipoid; B. sesil; C. Stenozant (stop).

24

25

Dg. Forme anatomo-cliniceCANCERUL DE COLON DREPT:

Tulburri de tranzit diaree constipaie (excepional ocluzie!); Durerea hemiabdomenul drept:

Tablou clinic de apendicit acut Plastron n fosa iliac dreapt la bolnavii vrstnici;

HDI: Mic, repetat sd. Anemic (test Haemocult); Medie, snge proaspt; Melen.

Anemia feripriv, hipocrom; Febr, subfebr (fen. Inflamatorii i infecioase peritumorale); T. Palpabil (fosa i flancul drept) sclerolipomatoz peritumoral.

Complicaii specifice: Peritonit fecaloid; Abces paraneoplazic pericolonic.

26

CANCERUL DE COLON STNG:

Tulburri de tranzit: Constipaie sever; Sd. Subocluziv tip Knig; Ocluzie.

Durerea: intensitate - asociat cu distensie colic (dg colecistit acut);

HDI snge rou deschis (zeam de carne), fals diaree cu glere, cheaguri;

Anemie, hipoproteinemie;

Mai rar febr, subfebr;

T. Se palpeaz mai rar ( , lipsa fen. Inflamatorii);

Complicaii specifice: Ocluzia intest. Joas; Perforaia diastatic; Fistule coloviscerale.

27

Dg. Diferenial

HDI: hemoroizi, fisuri anale, diverticuloz, polipoz, angiodisplazia, ulcere i tumori gastroduodenale, t. de diverticul Meckel, etc;

Tulburri de tranzit: colonopatii inflamatorii cr, ulcerul duodenal cronic, ciroz hepatic;

Tumora: pe colon dr: plastronul apendicular sau colecistic, TBC ileocecal, tumori

genitale, b. Crohn, etc;

Pe colonul transvers: t. Gastrice, t. Hepatice, t. Pancreatice;

Pe colonul stng: b. diverticular complicat, t. Genitale, t. Renale, t. Retroperitoneale, t. Inflamatorii, fecaloame, etc

28

EVOLUIE: Invazie:

Local: circilar, longitudinal; Regional: ganglioni, organe vecine (fistule);

Metastazare: gg., hepatice, epiploit neoplazic, carcinomatoz peritoneal, ascit carcinomatoas;

COMPLICAII: Obstructive:

Ocluzie; Compresie org. Vecine.

Hemoragice: HDI-hematochezie; Mici, repetate sd. Anemic; Capricioase.

Septice: Abces pericolic; Peritonit fecaloid; Celulit retroperitoneal.

Perforaii Rar:

Tromboze portale; Abcese hepatice; Hipoproteinemie sever, caecsie.

29

Tratament ICOMPLEX:

Medical: Corectarea dezechilibrelor; Compensarea tarelor; Pregtirea colonului discuii (fortrans).

Chirurgical: Op. de exerez:

Radicale: Hemicolectomia dreapt; Hemicolectomia stng; Colectomia total; Colectomii segmentare (transvers, sigmoid) Colectomii + rezecii n bloc de organ invadat.

Paleative

Op. Derivative: Interne Externe

30

Tratament II T. Complicate:

Colon drept: Hemicolectomia dreapt; Ileotransverso-anastomoz

Colon stng: Colostomie n amonte de T Operaia Hartmann Derivaii Operaii n mai muli timp

Rezolvarea ocluziei, peritonitei

Restabilirea tranzitului

Inchiderea colostomei

T. Necomplicate i rezecabile operaii reglate

31

Nouti n chirurgia colonului

Operaii pe colon plin;

Utilizarea suturilor mecanice (stapplere);

Abordul celioscopic (t. necomplicate, mici, etc);

Excizia meta hepatice (radiofrecven, crioablaie, laser, argon, etc).

Tratament oncologic:

Radioterapia postoperatorie ( recidivele locale); Polichimioterapia; Imunoterapia nespecific, specific (ac. monoclonali).