cancerul duodenal

Upload: octavian-pacala

Post on 14-Jul-2015

569 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

CANCERUL DUODENAL ARGUMENTUL-MOTIVATIA ALEGERII LUCRARII" Ce vrednic de dispret ar fi omul daca nu s-ar putea ridica deasupra a tot ceea ce este omenesc. Oare savarsim noi ceva maret atat timp cat luptam cu propriile noastre sentimente? Chiar daca izbutim sa ne situam deasupra lor, noi nu am invins decat niste slabiciuni. Trebuie sa ne ridicam in slavi pentru ca nu suntem la fel cu cei mai rai dintre oameni? Nu vad de ce s-ar mandri cineva in spital pentru ca este ceva mai zdravan decat ceilalti bolnavi" Immanuel Kant " Viata nu valoreaza nimic, dar nimic nu valoreaza cat viata !!! "

Ambrose Bierce

CAPITOLUL I NOTIUNI GENERALE DESPRE BOALATermenul de cancer isi are originea in limba greaca ("Karkinos\" = crustaceu: crab sau rac) si reda sugestiv aspectul morfologic al tumorilor maligne, datorita prelungirilor si a circulatiei colaterale care insoteste tumora primitiva . Definitia bolii canceroase in literatura de specialitate este redata in diverse moduri, de la autor la autor, insa toate variantele subliniaza caracteristicile celulelor si proliferarea lor anarhica . Consideram cancerul un termen generic ce desemneaza mai multe afectiuni avand ca element comun proliferarea celulara anarhica. Prin replicare, aceste celule transformate genereaza un clon celular malign. Dezvoltarea anarhica a acestuia determina in final, formarea unei tumori ce se dezvolta spontan si prin extensie locala si la distanta, in absenta tratamentului, duce inevitabil la decesul pacientului. Evolutia acestor tumori este mai lenta sau mai rapida in raport cu unele particularitati biologice ale acestora si cu raspunsul organismului purtator denumit "gazda". Atat experimental cat si in clinica umana, s-a constatat ca exista o relatie complexa de natura biologica intre tumora si gazda. Cercetarile efectuate in ultimii ani admit ca boala canceroasa este o tulburare genetica, si aduc o serie de argumente demne de luat in consideratie, capabile sa sustina aceste afirmatii : - analize cromozomiale releva ca celulele canceroase prezinta anomalii cariotipice, care includ anormalitati de numar si/sau structura; - modificarile genelor legate de apoptoza (moartea celulara

programata), in dezvoltarea proceselor neoplazice (de exemplu, modificarile sistemului limfoid, care atrag din ce in ce mai mult atentia in ultima vreme; Apoptoza nu mai are loc pentru celulele canceroase. - unii cercetatori apreciaza ca anumite sindroame mostenite (polipoza intestinala familiala, neurofibromatoza, anemia Fanconi etc.) ,se asociaza cu un risc crescut pentru cancer. Alti autori considera cancerul ca o boala transmisa ereditar (cancerele familiale, retinoblastomul, tumora Wilms bilaterala). Argumentele oferite de aceasta teorie ni se par insuficiente pentru a sustine ca toate cancerele sunt ereditar transmise. Dimpotriva, adevaratele cancere care se transmit ereditar reprezinta un numar redus; - celulele se pot transforma devenind maligne prin actiunea unor agenti carcinogeni care produc leziuni la nivelul moleculelor de ADN. Unele tipuri de virusuri ar produce tumori prin integrarea lor in genomul celulei, urmate de modificari ale protoonco-genelor cum ar fi ras, myc etc. Aceste studii sunt in desfasurare si consideram ca pana la sfarsitul secolului unele dintre aceste afirmatii vor fi confirmate. Cancerul este un termen generic care grupeaza un numar mare de afectiuni din punct de vedere al originii, al mecanismului de aparitie si al evolutiei si care au ca element comun proliferarea celulara necontrolata. Acest concept nu implica in mod necesar notiunea de tumora in sensul tumefactiei, deoarece si hemopatiile maligne reprezinta proliferari maligne, adesea fara tumora palpabila si care netratate duc irevocabil la decesul bolnavului.

CAPITOLUL I.1 NOTIUNI DE ANATOMIA SI FIZIOLOGIA DUODENULUI

Duodenul, al carui nume provine de la faptul ca lungimea sa este aproximativ egala cu 12 latimi de deget (30 cm) este partea cea mai larga, mai scurta si mai fixa a intestinului subtire intinzandu-se de la pilor pana la flexura duodenojejunala de unde se continua cu jejunul. Organul are de obicei forma de potcoava sau a literei U, iar atunci cand este scurt a literei V, proiectandu-se in portiunea sa incipienta la nilul vertebrei L1, la dreapta liniei mediane, iar in portiunea sa terminala la stanga liniei mediane in dreptul vertebrei L2. Potcoava duodenala avand, curbura spre dreapta formeaza impreuna cu pancreasul al carui cap il cuprinde in concavitatea sa o unitate morfofunctionala, ambele organe fiind situate initial intraperitoneal, iar apoi in cursul vietii intrauterine evoluand spre o pozitie secundar retroperitoneala in cavitatea abdominala. Intre peritoneul parietal posterior care acopera vasele mari si complexul duodeno-pancreatic situat anterior se interpune fascia de coalescenta duodeno-pancreatica Treitz. Situatie. Duodenul este situat profund in cavitatea peritoneala corespunzand la nilul peretelui abdominal anterior regiunii ombilicale, epigastrului, hipocondrului si flancului drept. Proiectia parietala a duodenului se face intr-o zona delimitata superior printr-o orizontala ce trece prin varful coastelor VIII, inferior printr-o orizontala ce trece prin ombilic iar la dreapta si la stanga prin doua linii verticale situate la aproximativ 6 respectiv 3 cm de linia mediana. Intersectia dintre linia orizontala superioara si linia rticala stanga corespunde proiectiei unghiului duodenojejunal.

Subimpartire si traiect. Cadrul duodenal este subdivizat in 4 portiuni: superioara, descendenta, orizontala si ascendenta. Prima portiune se intinde de la pilor pana la genunchiul sau flexura superioara si este formata la randul ei dintr-o zona proximala, mobila, intra-peritoneala, mai larga numita bulb duodenal si o zona distala fixa. Caracterul mobil al bulbului face ca directia acestuia sa varieze in functie de gradul de umplere a stomacului. Astfel, daca stomacul este gol bulbul duodenal are directie transversala si orizontala, continuandu-se in linie dreapta cu partea distala, fixa a primei portiuni. In, schimb daca stomacul este plin bulbul capata o

directie antero-posterioara. Portiunea superioara se termina subhepatic in dreptul colului culei biliare, la acest nil duodenul facand o curba accentuata - flexura duodenala superioara pentru a lua apoi o directie descendenta. Portiunea descendenta are un traiect paralel cu marginea dreapta a coloanei vertebrale pana la nilul corpului vertebrei L4, unde duodenul face o a doua curba, de data asta spre stanga numita flexura duodenala inferioara. De la acest nil incepe portiunea orizontala, care traverseaza coloana de la dreapta la stanga intinzandu-se pana la nilul radacinii mezenterului de unde se continua cu portiunea ascendenta, care urca paralel cu aorta si corpul vertebrelor L3 si L2 pana la nilul unghiului duodenojejunal (unghiul Treitz) de unde incepe intestinul mezenteric. Raporturi. Partea superioara care masoara aproximativ 5 cm este cea mai mobila din ele fiind invelita aproape in intregime pe ambele fete de peritoneul derivat din cele 2 foite ale micului epiploon, exceptie facand o mica portiune situata in apropierea colului culei biliare avand vena cava inferioara posterior.

Bulbul duodenal care incepe imediat dupa pilor este portiunea cea mai larga a duodenului. El este legat superior de hilul hepatic prin intermediul ligamentului gastrocolic si inferior de colonul transversal prin intermediul ligamentului duodeno-colonic. Partea superioara este in raport anterior cu lobul patrat al ficatului si cu colecistul. Principalul raport posterior al acestei portiuni se realizeaza cu elementele pediculului hepatic: artera hepatica cu traiect ascendent, vena porta situata posterior si la dreapta arterei si canalul coledoc, care, in portiunea sa retroduodenala de pe fata anterioara a venei porte coboara spre dreapta venind retro-pancreatic. Tot posterior se afla si artera gastroduodenala din care porneste la nilul marginii inferioare a primei portiuni duodenale artera gastro-epiploica dreapta . Planul cel mai posterior este ocupat de vena cava inferioara, care delimiteaza impreuna cu pediculul hepatic situat anterior si cu portiunea superioara a duodenului, situata inferior, foramen epiploicum (orificiul Winslow), prin care marea cavitate peritoneala comunica cu bursa omentala. Inferior duodenul in aceasta portiune are raporturi cu capul pancreasului. Partea descendenta are intre 8 si 10 cm in medie. Pe fata anterioara, in treimea medie, aceasta parte este intretaiata de radacina mezocolonului transversal, care o subimparte intr-o portiune supra si alta inframezocolica. In etajul supramezocolic peritoneul parietal, care acopera fata anterioara a lui D2 deriva, pe partea dreapta de pe fata anterioara a rinichiului drept, iar in partea stanga din peritoneul bursei omentale. In etajul inframezocolic duodenul descendent este acoperit de peritoneu, derivat din foita dreapta a mezenterului . Deasupra mezocolonului transversal D2 are raporturi anterioare cu fata viscerala a lobului drept hepatic si cu fundul colecistului, iar inframezocolic cu ansele jejunale, iar spre dreapta cu colonul ascendent si cu unghiul drept colonie. Spre stanga duodenul descendent are raporturi cu capul pancreasului pe care il inconjoara si de care este fixat intim prin tracturi conjuncti, vase si nervi. Tot la stanga lui D2 se gaseste coledocul in portiunea sa retropancreatica,coborand oblic spre dreapta printr-un sant sau, alteori, canal sapat in parenchimul capului pancreatic . La nilul regiunii postero-mediale a treimii mijlocii a lui D2 coledocul fuzioneaza in peretele duodenal cu duo-tul pancreatic principal (Wirsung) formand ampula hepato-pancreatica (Vater), care se deschide in duodenla nilul papilei duodenale mari . Posterior, duodenul descendent are raporturi prin intermediul fasciei de coalescenta Treitz cu partea mediala a fetei anterioare a rinichiului drept, pediculul renal drept de care este fixat prin tesut areoiar lax , suprarenala

dreapta si vena cava inferioara. Portiunea orizontala - preaortica - variaza foarte mult in lungime, ea lipsind practic cand duodenul are forma de "V" in timp ce atunci cand duodenul are forma clasica de "U" ea masoara aproximativ 6-7 cm incepand la dreapta vertebrei L4, pentru ca apoi sa traverseze coloana vertebrala de la dreapta la stanga, avand o directie usor ascendenta in dreptul marilor vase si terminandu-se imediat la stanga aortei abdominale, de unde incepe portiunea ascendenta. In aceasta portiune duodenul este intretaiat de radacina mezenterului, in care se gasesc artera si vena mezenterica superioara care, trecand anterior de D3 il cuprind in pensa aorto-mezenterica . Portiunea din D3 incepand de la radacina mezenterului impreuna cu portiunea ascendenta pana la baza mezocolonului transversal este acoperita de doua ori de peritoneu .Raporturile anterioare ale lui D3 sunt: vena si artera mezenterica superioara (vena la dreapta si artera la stanga), vasele colonice drepte, iar, prin intermediul peritoneului, cu ansele jejunale. Superior se gaseste procesul uncinat al pancreasului, iar posterior vena cava situata la dreapta si aorta la stanga marginita de o parte si de alta de pilierii diafragmatici. A patra portiune a duodenului in lungime de aproximativ 5 cm urca la stanga coloanei vertebrale si a aortei pana la nilul partii superioare a lui L2 unde, printr-un cot ascutit denumit flexura duodeno-jejunala (unghiul Treitz), se continua cu jejunul. Anterior de D4 se gasesc ansele jejunale, precum si antrul gastric separat de duodenul ascendent prin intermediul bursei omentale si a mezocolonului transversal. In cotul posterior se gasesc vasele renale si spermatice stangi. La stanga portiunii ascendente a duodenului se afla partea mediala a rinichiului stang. Intre rinichi si duoden se gaseste arcul vascular Treitz format, prin incrucisarea dintre vena mezenterica inferioara, care trece anterior de artera colonica stanga . In dreapta lui D4 se afla aorta abdominala si coloana vertebrala. Flexura duodenojejunala, situata pe flancul stang al lui L2, sau la nilul discului intervertebral dintre L2 si L1, are superior fata inferioara a pancreasului si radacina mezocolonului transversal, iar la stanga arcul vascular Treitz, care o separa de rinchiul stang. Flexura este fixata de stalpul stang al diafragmului prin muschiul suspensor al duodenului. Clasic, se considera ca acest muschi este format in partea sa superioara, din fibre musculare striate pornind din pilierul stang al

diafragmului, iar, in partea sa inferioara, din fibre netede cu originea in musculara duodenala. Jit si Grewal considera ca muschiul este format in intregime din fibre musculare netede, avand originea in tesutul conjunctiv din jurul trunchiului celiac si arterei mezenterice superioare precum si din tunica musculara a D4. Muschiul se insera dupa aceiasi autori in 53% din cazuri pe D3 si D4 si doar in 40% din cazuri, pe flexura duodenojejunala, el lipsind la aproximativ 7% din subiecti. Desi muschiul primeste fibre din musculara duodenala, la acest nil nu au fost identificate elemente ale plexului Auerbach, inervatia fiind asigurata de fibre din plexurile celiac si mezenteric superior. Repciuc atribuie acestui muschi un rol de sfincter, inervat antagonic cu duodenul si avand rol de propulsie a continutului duodenal spre jejun. Fosetele duodenale. In vecinatatea duodenului ascendent si al flexurii duodenojejunale, peritoneul prezinta o serie de plici delimitand fosetele sau recesurile duodenale, a caror importanta clinica rezida in posibilitatea aparitiei unor hernii interne prin angajarea anselor intestinale in interiorul recesurilor. Plica duodenala superioara (plica noasa) situata la stanga flexurii duodenojejunale este ridicata de vena mezenterica inferioara, care ocoleste flexura in traiectul ei ascendent spre pancreas. Plica delimiteaza recesul duodenal superior. Plica duodenala inferioara se gaseste intre D4 si peritoneul firidei colonice stangi, ea delimitand recesul duodenal inferior. La stanga si la o oarecare distanta de flexura duodenojejunala artera colonica stanga ridica plica paraduodenala, care delimiteaza recesul cu acelasi nume. Toma lonescu a descris foseta duodenojejunala situata posterior de flexura duodenojejunala si de mezocolonul transversal, precum si foseta retroduodenala situata intre portiunea orizontala a duodenului (uneori si portiunea ascendenta) si aorta.

VASCULARIZATIA DUODENULUIArtere.

Vascularizatia arteriala a duodenului prezinta o variabilitate relativ mare in ceea ce privte originea, traiectul sau chiar prezenta constanta a diferitelor artere de la acest nil. In ultima perioada, o serie de autori, aprofundand anatomia vascularizatiei complexului duodeno-pancreatic, au adus date noi ce contrazic partial cunostintele clasice. Duodenul primeste sange arterial din doua surse: trunchiul celiac si artera mezenterica superioara, ale caror ramuri se anastomozeaza, formand doua arcade duodeno-pancreatice (anterioara si posterioara), care iriga duodenul si capul pancreasului. Mura-kami, descrie ca frecventa, o artera comunicanta intre cele doua arcade. Prima portiune a duodenului este irigata arterial, in partea ei superioara prin artere mici pornind din artera supraduodenala (Wilkie), ramura inconstanta din artera gastroduodenala precum, si prin ramuri din gastrica dreapta, aceasta constituind in 50% din cazuri unica sursa de irigatie a acestei regiuni. In partea sa inferioara D1 primeste ramuri mici din gastro-epiploica dreapta si/sau din gastroduodenala. D2 si D3 sunt vascularizate de arcadele pancreatico-duodenale anterioara si posterioara care, conform nomenclaturii clasice, se formeaza prin anstomozarea ramurilor anterioare si posterioare din artera pancreaticoduodenala superioara (ram terminal al a. gastroduodenale) cu ramurile omologe din artera pancreatico-duodenala inferioara (ram al a. mezenterice superioare). Artera gastroduodenala, ramura a arterei hepatice comune trece posterior de duoden spre fata anterioara a capului pancreatic la nilul limitei distale a portiunii mobile din D1. La acest nil sau pe fata anterioara a capului pancreatic ea se imparte in ramurile ei terminale: artera gastroepiploica dreapta si artera supraduodenala anterioara. Aceasta din urma coboara de-a lugul marginii mediale a lui D2, iar la nilul genunchiului duodenal inferior, sau la aproximativ 1,8 cm sub papila duodenala mare , trece retropancreatic pentru a se anastomoza cu ramura anterioara din artera pancreaticoduodenala inferioara la randul ei ramura a arterei mezenterice superioare. Astfel, se formeaza arcada pancreatico-duodenala anterioara, din care pornesc ramuri duodenale (aproximativ 10) si ramuri pancreatice. Din artera gastroduodenala, deasupra portiunii superioare a duodenului ia nastere artera retroduodenala, care coboara pe fata posterioara a capului pancreasului, trecand mai intai anterior de coledocul retropancreatic, iar mai apoi posterior de acesta pentru a se anastomoza cu ramura posterioara din artera pancreatico-duodenala inferioara formand arcada pancreaticoduodenala posterioara, care da, de asemenea, ramuri duodenale si ramuri

pancreatice. Portiunea ascendenta a duodenului poate avea surse variate de vascularizatie arteriala: arcada posterioara, artera mezenterica superioara sau primele artere jejunale. Aceasta schema clasica de vascularizatie arteriala a fost completata cu date noi de cercetarile recente. Landier , intr-un studiu asupra vascularizatiei arteriale a lui D3 si D4, constata ca, la dreapta arterei mezenterice superioare, duodenul beneficiaza de o distributie regulata a ramurilor arteriale pe ambele sale fete in timp ce la stanga mezentericei superioare, in 40% din cazuri, se constata o arie avasculara, care se poate intinde pana la unghiul duodenojejunal, ceea ce incumba un risc crescut in aceste cazuri, pentru rezectiile si anastomozele efectuate in zona. Bertelli , intr-un studiu efectuat pe 1015 angiografii selecti de trunchi celiac, constata ca, atat artera retroduodenala cat si cea pancreatico-duodenala inferioara anterioara pot avea origini foarte variate. Artera pancreaticoduodenala infero-anterioara are frecvent originea printr-un trunchi comun cu primele 2 artere jejunale (ceea ce impune prudenta in momentul ligaturarii ei). Folosind date obtinute prin tomografie computerizata helicoidala Chong gaseste arcada pancreatica anterioara in 54%, arcada posterioara in 72%, si a. pancreatico-duodenala inferioara in 84% din cazuri. Autorul subliniaza ca diferentele procentuale fata de datele anatomice clasice se pot datora limitelor metodei imagistice folosite. Vene. Drenajul venos al duodenului se realizeaza prin intermediul a doua arcade duodeno-pancreatice (anterioara si posterioara) care dreneaza sangele atat de la duoden cat si de la nilul capului pancreasului pentru a se varsa prin venele pancreatico-duodenale in partea superioara in vena porta, iar in partea inferioara in vena mezenterica superioara tributara directa a venei porte. Mourad , intr-un studiu asupra drenajului venos al duodenului si capului pancreatic gaseste constant arcadele duodeno-pancreatice anterioara si posterioara formate prin anastomozarea venelor pancreaticoduodenale anterioara superioara si anterioara inferioara respectiv posterioara superioara si posterioara inferioara. Practic el considera ca drenajul venos principal al regiunii este impartit in 2 teritorii: unul postero-superior, tributar venei gastroepiploice drepte sau direct portei si altul antero-inferior tributar venei mezenterice superioare. Independent de sistemul arcadelor duodenopancreatice, Saw gaseste relativ constant arcade duodeno-pancreatice

secundare. De la nilul portiunii mobile a lui D1 sangele este drenat prin intermediul venelor suprapilorice, direct in vena porta si prin venele subpilorice in vena gastroepiploica dreapta, care coboara pe fata anterioara a pancreasului, trece printre duoden si pancreas retropancreatic se uneste cu vena colica dreapta pentru a se varsa in vena mezenterica superioara. Intre venele supra si subpilorice exista uneori o anastomoza sub forma venei prepilorice Mayo, care, desi prezinta o variabilitate foarte mare este folosita in chirurgie ca un reper al limitei dintre stomac si duoden . Zona anterioara a portiunii fixe a lui D1 precum si zona anterioara a lui D2 dreneaza prin arcada venoasa anterioara in vena gastroepiploica dreapta. Zonele posterioare ale regiunilor duodenale mentionate dreneaza in vena pancreatico-duodenala postero-superioara pe care Takamuro, o gaseste cel mai frecvent neinsotita de o artera si avand, traiect posterior si inferior de coledoc. La aproximativ jumatate din subiecti sangele din regiunea mijlocie a lui D2 este drenat printr-o vena cu traiect orizontal in vena mezenterica superioara sau in gastro-epiploica dreapta. Venele pancreatico-duodenale inferioare colecteaza sangele de la D3 si D4 pentru a se varsa printr-un trunchi comun in vena mezenterica superioara sau in prima vena jejunala Reichardt, gaseste constant vena pancreatico-duodenala postero-superioara varsandu-se direct in porta si vena antero-superioara tributara a gastroepiploicei drepte, apreciind ca restul venelor prezinta o variabilitate foarte mare din punct de vedere al traiectului, anastomozelor si locului de varsare. Aceste date par a fi confirmate de studiile imagistice efectuate prin tomografie computerizata de Crabo care identifica, in procente semnificative doar venele pancreatico-duodenale antero-superioara (98%) si postero-superioara (88%). Drenajul limfatic al duodenului este impartit in doua teritorii: anterior si posterior. Partea anterioara este drenata in ganglioni aflati pe fata anterioara a capului pancreasului si de aici prin vase limfatice situate de-a lungul arterelor in ganglionii hepatici si apoi celiaci. Ungeheuer identifica 3 curente limfatice de la nilul fetei anterioare a capului pancreasului: curentul superior dreneaza in ganglionii hepatici iar cel mijlociu si cel inferior in ganglionii mezenterici superiori. In final, limfa din cele 3 curente ajunge in nodulii limfatici situati la dreapta originii trunchiului celiac. Teritoriul posterior dreneaza in ganglionii mezenterici superiori.

INERVATIA DUODENULUI

Inervatia extrinseca a duodenului este constituita din fibre nervoase apartinand sistemelor simpatic si parasimpatic provenind din plexurile celiac, mezenteric superior si hepatic anterior. Inervatia parasimpatica este asigurata de nervul vag care trimite fibre pentru duodenul superior din trunchiul sau anterior. Trebuie mentionat ca pe langa fibrele aferente, parasimpatice, de la duoden, prin intermediul vagului si fibre eferente senzitive, care transmit informatii de la osmoreceptori, receptorii de pH (etc.) duodenali. Fibrele simpatice preganglionare provenind din segmentele toracice ale maduvei fac sinapsa in ganglionii situati in plexurile mentionate mai sus cu fibre postganglionare, care ajung mergand alaturi de vasele sangvine la plexurile intramurale. Inervatia intrinseca este formata din plexurile mienteric Auerbach, situat intre stratul muscular circular si cel longitudinal, si din plexul submucos Meisner. Inervatia intrinseca departe de a fi o simpla extensie a sistemului parasimpatic, asa cum era considerata in trecut, este formata dintr-un numar mare de neuroni motori, senzitivi si integrati jucand un rol central in motilitatea duodenala.

STRUCTURA PERETELUI DUODENAL

Peretele duodenal cuprinde 4 tunici: seroasa, musculara, submucoasa si mucoasa. Seroasa duodenala este reprezentata de peritoneu, care il inveleste complet doar in prima portiune a lui D1. Restul duodenului este acoperit de peritoneu doar pe fata anterioara. Musculara este constituita din 2 straturi de fibre musculare netede: longitudinal (extern) si circular (intern) mai bine indidualizat. Intre cele 2 straturi ale muscularei se gaseste plexul nervos mienteric Auerbach. Submucoasa contine partea inferioara a glandelor Brunner precum si plexul nervos submucos Meisner structurat in 2 : intern si extern. Mucoasa prezinta macroscopic, cu exceptia bulbului si mai pronuntat la nivelul lui D2, plici circulare (valvulele conivente Kerkring). In traiectul sau intramural coledocul ridica, in portiunea postero-mediala a lui D2, o plica longitudinala care se termina la nivelul unei formatiuni proieminente denumita papila duodenala mare. Aceasta contine ampula hepatico-pancreatica - Vater - locul de confluenta a coledocului si a canalului pancreatic principal (Wirsung). Ampula Vater este inconjurata de fibre musculare netede cu rol de sfincter (sfincterul Oddi) si se deschide in duoden la nivelul unui orificiu care centreaza papila duodenala mare. Superior de papila duodenala mare se afla o ridica-tura mai mica denumita papila duodenala mica centrata de asemenea de un orificiu prin care se varsa in duoden duetul pancreatic accesor (Santorini).

Suprafata mucoasei este formata din numeroase ridicaturi de aproximativ 1 mm prezente si la restul segmentelor intestinului subtire, denumite lozitati intestinale. Tot la nivelul suprafetei mucoasei se gasesc si orificiile glandelor duodenale Brunner si ale celor intestinale Lieberkiihn. Glandele Brunner specifice duodenului sunt mai frevente la nivelul lui D1 disparand aproape spre D4. Ele sunt structuri glandulare arborescente localizate in cea mai mare parte in submucoasa, formate dintr-un singur strat de celule mucosecretante continand pepsinogen II. Secretia acestor glande este clara, vascoasa, alcalina (pH 8,2-9,3) continand pe langa bicarbonat si factor epidermal de crestere (EGF).Intre mucoasa si submucoasa se gaseste un strat fin de fibre musculare netede formand muscularis mucosae. Fibre musculare mai lungi, avand punct de plecare la acest nivel, ajung pana in interiorul lozitatilor intestinale.

Tunicile duodenului

FIZIOLOGIE Duodenul, locul in care se intalnesc 3 sucuri digestive (bila, sucul pancreatic si sucul duodenal) joaca un rol crucial in cadrul procesului de digestie a principiilor alimentare. Motilitatea duodenala este constituita in general din cele 2 tipuri de miscari peristaltice specifice intestinului subtire. - Contractiile segmentare sunt contractii localizate si concentrice, care se intind pe o lungime de aprox. 1 cm, fiind separate intre ele de portiuni variabile de intestin necontractat. Ele sunt declansate de umplerea segmentului respectiv cu chim si au rolul de a amesteca continutul cu sucurile digestive. Aparand intr-un ritm de 7-l2/minut, contractiile segmentare sunt generate de raspunsurile reflexe ale neuronilor motori din plexul mienteric la stimulii inregistrati de baroreceptori. - Miscarile propulsive se deplaseaza cu aprox. 1,5-2 cm/sec de-a lungul intregului intestin spre anus antrenand, odata cu ele, si continutul. De obicei sunt contractii slabe care inceteaza dupa cativa centimetrii astfel ca, per total, viteza de deplasare a chimului nu este decat de 1 cm/ minut. Miscarile propulsive sunt stimulate postprandial atat prin asa-numitul reflex gastroenteric (distensia gastrica duce la stimularea baroreceptorilor de la acest nivel, care provoaca impulsuri de-a lungul plexului mienteric spre duoden) cat si prin stimularea chemoreceptorilor duodenali de

catre chimul ajuns la acest nivel. Stimulii mentionati produc, prin intermediul plexului mienteric initial, contractia stratului muscular longitudinal urmata de contractii ale stratului circular . Contractiile sunt controlate de un ritm electric bazai, generat de stratul muscular longitudinal si care la nivelul duodenului este de aprox. 12 unde/ minut. Ritmul electric bazai nu genereaza contractii, el constituind mai degraba fundalul necesar pentru aparitia propriu-zisa a contractiilor . in cursul fazei pozitive a acestor unde lente apar varfuri de potential, care produc contractii musculare segmentare si propulsive. Frecventa maxima a ritmului electric bazai este inregistrata in treimea medie a lui D2 in jurul ampulei Vater, aceasta zona functionand ca un adevarat pacemaker intestinal. - Contractia fibrelor musculare din muscularis mucosae, controlata tot de reflexe cu punct de plecare in plexul mienteric, duce la aparitia unor pliuri mucoase suplimentare, marind astfel suprafata de mucoasa expusa chimului. Fibrele musculare de la nivelul vilozitatilor se contracta atat prin intermediul plexului mienteric cat si ca raspuns la actiunea unui hormon numit vilikinina secretat de mucoasa duodenala la contactul cu chimul. Motilitatea duodenului prezinta cateva particularitati fata de modelul descris. Aceasta zona formeaza un complex functional cu regiunea antropilorica. Contractiile gastrice sunt coordonate cu cele ale duodenului, in sensul ca duodenul incepe sa se contracte doar atunci cand unda contractila gastrica a ajuns la pilor. Contractiile duodenale se produc doar in momentele de depolarizare a musculaturii sale netede. Ritmul acestor depolarizari este de 4 ori mai mare induoden fata de stomac ceea ce face ca la o contractie gastrica duodenul sa raspunda printr-

una sau mai multe contractii. Odata stomacul golit acesta, impreuna cu duodenul, se contracta in cicluri de aproximatv 90 de minute impartite in 3 faze. In prima faza de aprox. 40 de minute nu apar contractii gastroduodenale. Urmeaza o faza intermediara in care numarul contractiilor gastrice creste progresiv pana la 3 contractii/minut iar cel al contractiilor duodenale pana la 12 contractii/minut In faza a 3-a, care dureaza 10 minute, ritmul contractiilor se mentine constant la maximumul atins in faza precedenta dupa care ciclul se reia daca intre timp nu a avut loc o ingestie de alimente . Duodenul influnteaza la randul sau motilitatea gastrica, feedbackurile declansate de la nivelul sau, constituind factorul principal de reglare a golirii gastrice. Astfel, cand concentratia de proteine, glucide sau lipide este prea mare in duoden sau chimul este fie hipo fie hiperosmolar chemoreceptorii si osmoreceptorii de la acest nivel genereaza reflexe ducand la inchiderea pilorului, care prezinta in continuare o serie de contractii spastice intr-un ritm intermediar fata de cel gastric (3 contractii/min) si cel duodenal (12 contractii/min). Cercetarile recente par sa infirme teoria clasica potrivit careia pilorul ar sta in majoritatea timpului inchis. Datele de manometrie si ecografie intracavitara arata contrariul, iar pH-metria a evidentiat episoade frecvente de reflux duodenogastric la persoane sanatoase si asimptomatice . La nivel duodenal se gasesc chemoreceptori pentru aminoacizi (triptofan), glucide, lipide, receptori pentru pH (stimulati de scaderea pH-ului duodenal sub 4), osmoreceptori precum si baroreceptori (stimulati de cresterea presiunii la nivelul bulbului). Stimularea acestora induce un raspuns pe cale nervoasa si altul pe cale hormonala avand ca efect: scaderea contractilitatii

gastrice, contractia pilorului, inlocuirea miscarilor duodenale propulsive cu miscari segmentare toate acestea avand drept rezultat final transferul unei cantitati relativ constante de energie (aprox. 2 kcal/min) dinspre stomac spre duoden. Calea hormonala de reglare a golirii gastrice se realizeaza prin intermediul cholecistokininei secretata de mucoasa jejunala in special la concentratii duodenale mari de lipide (actioneaza ca un inhibitor competitiv al gastrinei), secretinei eliberata de mucoasa duodenala mai ales la scaderea pH-ului, precum si a GIP (gastric inhibitory peptide) produs si eliberat de la nivel jejunal pentru a contracara concentratiile crescute de lipide si glucide. GIP este atat un inhibitor al golirii gastrice cat si un stimulator al secretiei de insulina. Lu considera ca acidifierea continutului duodenal induce relaxarea stomacului prin mai multe mecanisme: la o scadere mica a pH-ului duodenal inhibarea motilitatii gastrice se realizeaza doar prin intermediul secretinei, in timp ce la acidifieri masive sunt implicate: secretina, cnolecistokinina, precum si stimularea directa a vagului de catre HCI. Prezenta chimului la nivelul dudenului induce, dupa Geelkerken , si un efect vasomotor producand vasoconstrictie la nivelul trunchiului celiac si vasodilatatie in teritoriul arterei mezenterice superioare. Secretia duodenala. Glandele Brunner, descrise anterior, sunt localizate predominant in primii centimetri ai duodenului, intre pilor si papila Vater. Aceste glande secreta mucus ca raspuns la stimulii iritanti locali, stimularea vagala si stimularea prin hormoni intestinali (secretina)

. Cu exceptia ariei in care se gasesc glandele Brunner pe intreaga suprafata a mucoasei duodenale (ca de altfel la nivelul intregului intestin subtire) se intalnesc mici depresiuni denumite criptele sau glandele Lieberkuhn. Acestea secreta sucul intestinal, un lichid clar, cu pH neutru care odata secretat este rapid reabsorbit de la nivelul vilozitatilor. Acest turn-over foarte accelerat al fluidului intestinal asigura antrenarea chimului spre vilozitati unde are loc etapa intestinala a digestiei si absorbtia. Celulele epiteliale de la nivelul marginii in perie a mucoasei intestinale contin enzime digestive: peptidaze care desfac peptidele in aminoacizi absorbabili, monozaharidaze (sucraza, maltaza, izomaltaza si lactaza) care transforma dizaharidele in monozaharide, precum si lipaza intestinala, care actioneaza asupra diferitelor forme de lipide transformandu-le in acizi grasi si glicerol. Reglarea secretiei intestinale este asigurata de stimulii locali (tactili si iritativi) prin intermediul unor reflexe nervoase locale si, intr-o masura mult mai mica, prin relee hormonale (cholecistokinina, secretina). Absorbtia la nivelul duodenului respecta aceleasi reguli ca pe intregul intestin subtire. Principalele principii alimentare (proteine, glucide si lipide) sunt desfacute de-a lungul tractului digestiv, pana la nivelul intestinului subtire in elementele lor constitutive de baza care reprezinta si forma lor absorba-bila: aminoacizi, monozaharide si acizi grasi. Acestea sunt absorbite la nivelul marginii in perie a enterocitelor trecand apoi in sangele portal. Apa se absoarbe prin difuzie si prin osmoza, acest din urma

mecanism contribuind la mentinerea izoosmolaritatii chimului. Sodiul care joaca un rol esential in absorbtia monozaharidelor si a aminoacizilor este la randul lui absorbit printr-un mecanism activ. Clorul se absoarbe la nivelul duodenului in special prin difuzie pasiva. Calciul se absoarbe in cea mai mare parte la nivel duodenal, prin mecanism activ. Tot prin consum de energie se absorb si alti ioni: Fe, K, Mg, bicarbonati etc.

CAPITOLUL I.2 DIAGNOSTICUL CLINIC DE CANCER DUODENAL.MODIFICARILE ORGANISMULUI IN CANCERUL DUODENALDiagnosticul cilinic de cancer duodenal,se stabileste dupa urmatoarele standarde:

Tumorile benigne ale duodenului se intalnesc cu frecventa asemanatoare cu a celor maligne si cu incidenta egala pentru barbati si femei, fiind localizate, indeosebi, pe D2 (6, 9). Semnalate de mai mult de un secol de catre Rokitansky (1861), Laboulbene (1871) si Cruveilhier (1876) au fost studiate mai amanuntit de catre Bormann (1926). Etiologia lor nu este precizata, fiind asemanatoare cu a altor tumori benigne, gastrice sau intestinale.-

Originea tumorilor benigne duodenale este in oricare din straturile peretelui si sunt clasificate din tesutul din care provin. Macroscopic ele pot fi sesile sau pediculate, cu evolutie extra- sau intraduodenala, de consistenta solida, rotunde sau olare si suprafata neteda (foarte rar mamelonate sau viloase). Microscopic, se intalnesc toate tipurile de tumori cu structura asemanatoare cu tesutul de origine. Posibilitatea de malignizare este apreciata diferit de unii autori, mai ales cele situate pe D2 . -Tumorile maligne ale duodenului au fost descrise, pentru prima data de Hamburger (1746) apoi de Morgagni (1767). Multa vreme ele au fost confundate cu cancerul ampular pana cand Pic (1894) le diferentiaza de acesta si le clasifica in supravateriene (parapilorice), perivateriene (periampulare) si subvateriene (prejejunale). Desi tumorile duodenale maligne sunt rare, studiile efectuate consemneaza ca ele reprezinta 20-24% din totalul cancerelor intestinului subtire (19). Aproape 25% din tumorile maligne ale duodenului se asociaza, sincron sau metacron, cu alte localizari - intestinale, mamare, prostatice, cale . Frecventa lor este in deceniile 6-8 de ata cu o incidenta, sensibil egala, la barbati si femei.

ClasificareTumorile maligne duodenale primitive, dupa originea lor, se clasifica in: - epiteliale: adenocarcinomul, carcinoidul, adenomul los malign; - mezenchimale: leiomiosarcomul, limfomul.

MODIFICARILE ORGANISMULUI IN CANCERUL DUODENAL In cancerul duodenal,apar o serie de modificari ale organismului ce sufera de aceasta boala.Acestea sunt: -faciesul reprezinta aspectul caracteristic al unei boli,in cazul de fata pacientul are un facies palid,hipocratic;

-starea generala alterata,datorita semnelor si simptomelor prezente; -culoare palid teros a tegumentelor; -limba rosie-zmeurie,cu epiteliul descuamat,dar cu prezenta papilelor; -anorexie,definite prin lipsa poftei de mancare,la pacientul cu cancer duodenal se instalezaza datorita neputineti si regimului strict; -cruste albicioase la nivelul buzelor ,datorita deshidratarii; - sacdere ponderala,care poate fi usoara(80% din greutatea ideala),moderata(80-65%) si severa,(sub 65%),aparand in toate afectiunile duodenale;este important a sti intervalul de timp in care s-a produs slabirea,si daca ea a aparut in conditiile unei alimentatii normale; -eructatiile,definite ca fiind caze ce provin din stomac; -aerofagie,datorita alimentatiei.

CAPITOLUL I.3 DEFINITIE,CLASIFICARE SI FACTORI CARE AU DETERMINAT APARITIA CANCERULUI DUODENALAdenocarcinomul primitiv de duoden este o tumora rara, ajungand la mai putin de 0,5% din carcinoamele tractului gastro-intestinal si la 1/3 din localizarile cancerului pe jejuno-ileon. Etiopatogenie Ca si in cazul altor neoplazii, etiopatogenia adenocarcinomului duodenal nu se cunoaste. Frecnta scazuta a bolii, a dus la unele speculatii referitoare la existenta unor factori de protectie a mucoasei duodenale reprezentate de :

- continutul alcalin al lichidului duodenal;- tranzitul rapid cu absenta stagnarii alimentelor in duoden; - proprietatile mucoasei duodenale de a secreta imunoglobuline si hidroxilaze ce pot inactiva anumiti factori cancerigeni; - absenta bacteriilor in lumenul duodenal. Aparitia cancerului s-ar datora producerii de mucina de catre epiteliul glandular, care ar diminua actiunea protectiva a factorilor de mai sus si prezentei leziunilor cu potential de malignizare, reprezentate de adenoame (brunnerian, liberkuhnian), de adenomul vilos si foare rar de dirticuli .

Anatomie patologicaLocalizarile frecvente ale adenocarcinoamelor duodenale sunt in regiunea periampulara, pe D2 si foare rar in dirticuli.

Macroscopic s-au descris 2 forme;- getanta - tumora ce proemina in lumen, adesea ulcerata si necrozata, ce produce sangerari; - infiltranta, cu extensie circulara si mai rar longitudinala, ce duce la stenoza lumenului, este cea mai frecventa.

Microscopic se deosebesc : - adenocarcinomul liberkuhnian cu origine in glandele Liberkuhn, cu celule cilindrice si nudei in mitoza; - adenocarcinomul brunnerian, cu punct de plecare in glandele Brunner cu celule sferoidale; - epitelioame cilindrice, de tip gastric, dezvoltate pe insulele aberante de mucoasa gastrica; - adenomul vilos malign ( mai departe). Extensia la organele cine se face relativ,tarziu, cel mai afectat fiind pancreasul. Invazia ganglionara apare precoce iar, in raport cu localizarea tumorii, sunt interesati ganglionii retroduodenopancreatici, subpilorici, din pediculul hepatic si mezenterici superiori.

Metastazele, la distanta, sunt rare si tardive. StadializareStadializarea preoperatorie a cancerelor duodenale, primiti, conform clasificarii TNM, este asemanatoare cu a celor intestinale. T: Tx - tumora primara ce nu poate fi evaluata To - nu se evidentiaza tumora primara Ti -,tumora ce invadeaza lamina proprie sau submucoasa T2 - tumora ce invadeaza musculara proprie T3 - tumora ce ajunge in subseroasa sau in tesuturile perimusculare non-peritonizate cu o extensie de sub 2 cm diametru T4 - tumora ce depaseste seroasa or invadeaza organele sau structurile adiacente, sau cu o extensie mai mare de 2 cm in diametru. N: Nx - nu se pot evalua ganglionii regionali No - nu exista ganglioni regionali invadati Ni - ganglioni regionali cu metastaze

M: Mx - nu se poate aprecia existenta metastazelorMo - fara metastaze la distanta Mi - prezenta metastazelor la distanta. Stadializarea (p.TNM) corespunde celei preope-ratorii.In raport de gradul de diferentiere (grading). G: Gx - nu se poate aprecia gradul de diferentiere Gi - cancere bine diferentiate G2 - cancere moderat diferentiate G3 -

cancere slab diferentiate G4 - cancere nediferentiate Stadiile tumorii se prezinta astfel:

Stadiul 0 Tis No MoI Ti No Mo T2 No Mo II T3 No Mo T4 No Mo III Tm Ni Mo

IV TM Ni MiCarcinoidul duodenal evolueaza, adesea, sincron sau metacron cu alte neoplazii endocrine (APUD) si ocupa locul 2, ca malignitate dupa adenocarcinom . Tumora se poate localiza pe orice segment duodenal, are dimensiuni in jur de 1-l,5 cm si este de culoare rosiatica, cu o posibiliate de malignizare de 90%, pana la precizarea diagnosticului. Aproape 40-50% din adenoamele viloase ale duodenului sunt maligne in comparatie cu cele ale colonului care au un potential scazut . Majoritatea tumorilor viloase sunt localizate periampular ,au simptomatologie asemanatoare cu alte tumori duodenale. Aparitia icterului suspicioneaza malignizarea tumorii. Leiomiosarcomul este cea mai frecventa tumora duodenala maligna mezenchimala (20%), cu localizare preferentiala pe D2. Originea tumorii este in musculatura neteda ce invadeaza structurile vecine, are dimensiuni variabile si este acoperita de mucoasa normala. in tumorile voluminoase mucoasa se ulcereaza si produce sangerari. Metastazarea se produce pe cale hematogena, in ficat si pulmon. Limfosarcoamele primitive ale duodenului sunt rare. Se considera ca doar 5% din limfoame sunt localizate, primar, la intestin, iar dintre acestea 10% au localizari duodenale .

Cele mai multe sunt non-hodgkiniene (cu celule P) si mai rar hodgkiniene (cu celule T) si cu incizia ganglionilor mezenterici.

CAPITOLUL I.4 MANIFESTARI SI PROBLEME DE DEPENDENTA PREZENTE LA PACIENTUL CU CANCER DUODENAL Pacientul cu cancer duodenal,prezinta:

-

disconfort digestiv - greturi, senzatie de voma si numai

in caz de complicatii apar manifestari clinice zgomotoase(hemoragii) - hemoragii oculte sau manifeste, urmare a ulceratiei mucoasei sau tumorii; - obstructii duodenale, in tumori voluminoase realizand sindromul de obstructie inalta;

- degenerare maligna, in special in adenomul liberkuhnian si vilos - polipii adenomatosi sunt sesili sau pediculati, de obicei asimptomaici, se pot ulcera si sangera, ducand la anemie secundara. Localizarile periampu-lare pot induce aparitia icterului. De cele mai multe ori se gasesc in cazul polipozei familiale (sindrom Peutz-Jeghers) sau sindromului Gardner. Duodenofibroscopia periodica si biopsiile repetate sunt necesare in urmarirea evolutiei si aparitia malignizarii. -

manifestari de pancreatita acuta;- scaderi

ponderale cu alterarea starii generale. Examenul obiectiv este neconcludent. in afara unei sensibilitati dureroase in hipocondrul drept, rareori se poate palpa impastarea sau tumora.

stenoze, urmate de varsaturi;- icter asociat cu fenomene de angiocolita;

- perforatii cu generalizata.

semne

de

peritonita

-sindromul carcinoid, urmare a secretiei de serotonina si se manifesta prin "flash" cutanat postprandial, dureri difuze si mici sangerari. Dozarea de 5 histoxitripta-mina este crescuta.

-obstructia lumenului si apare sindromul de ocluzie inalta.- tumora neteda, cu mucoasa fara falduri, normala sau ulcerata, cu obstructia lumenului (in cele voluminoase) ,iar biopsia (din profunzime) evidentiaza prezenta atipiilor.

CAPITOLUL I.5-I.6 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE SPECIFICE SI LA INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER DUODENALAsistenta medical are ca sarcin de baz asigurarea condi iilor optime dengrijire multilateral a bolnavilor , aceasta fiind o munc care necesit cuno tin e profesionale temeinice i calita i morale deosebite.

Ingrijirea bolnavilor cu cancer duodenal nainte de interven ia chirurgical , variaz n raport cu starea general a bolnavului i cu timpul avutla dispozi ie pn n momentul opera iei. O bun pregatire a bolnavilor mbun t e te prognosticul interven iei i reduce mortalitatea intra i postoperatorie. Ea const dintr-o serie de m suri luate cu scopul de a nt ricapacitatea de rezisten a organismului i de a preveni complica iile postoperatorii. Pregatirea preoperatorie const in: - preg tirea fizic i psihic a bolnavului;

-preg tirea general ; -preg tirea pentru opera ie. PREGATIREA FIZICA SI PSIHICA A PACIENTULUI Ajun i la sec ia de chirurgie , pacien ilor trebuie s li se asigure un confort fizic i psihic , deoarece ace tia sunt de obicei agita i, speria i, inhiba ide teama interven iei , de diagnosticul imprevizibil , de anestezie , de durere , demoarte.Asistenta medical are obliga ia , ca prin comportamentul i atitudinea eis nl ture starea de anxietate n care se g se te bolnavul , s l ajute s -siexprime gndurile, grija, teama , s -i insufle ncredere n echipa operatorie , s explice ce se va ntampla cu el n timpul transportului i n sala de preanestezie ,cum va fi a ezat pe masa de opera ie , cum va decurge opera ia. Trebuie

s lasigure c anestezia i interven ia sunt benigne , c va fi nso it i ajutat i s -lfereasc de traumatisme psihice.ncrederea bolnavului n asistenta medical va sc dea dac aceasta nu vada dovad de r bdare , pricepere , limbajul folosit trebuie sa fie adecvat , pentelesul celui care comunic , s nu prezinte team , anxietate , iar n ceea ce prive te aspectul exterior s dea dovad de sobrietate i demnitate. PREGATIREA GENERALA Asistenta medical , printr-o observa ie clinic just , are obliga ia : s observe i s consemneze aspectul general al pacientului , naltimea i greutateasa(obezitatea i ca exia) , vrsta aparent i real , aspectul pielii (ne ajuta sacunoa tem starea de hidratare sau deshidratare a organismului ), inuta, faciesul ,mersul, starea psihic . Trebuie s urmareasc atent i sistematic , necesit ile pacientului pentru ca tehnica de ngrijire s fie una pertinent i de calitate. Culegerea datelor trebuie s se fac cu mare aten ie i minu iozitate , iar sursele de informare vor fi: foaia de observa ie, foaia de temperatur , familia pacientului, ceilal i membri ai echipei de ngrijire , principala surs r mne pacientul. Toate datele privind starea general a pacientului i evolu ia bolii acestuia se noteaza permanent in foaia de observatie.

Asistenta medical are obliga ia de a urm ri , m sura i nota n foaia deobserva ie : tensiunea arterial , pulsul, respira ia, temperatura, diureza, scaunul,iar medicul va face examenul clinic pe aparate prin:inspec ie, palpare, percu ie,auscultatie. n ziua interven iei , bolnavul nu are voie s mai consume lichide , s fumeze , se vor indeparta bijuteriile i proteza dentar mobil . Bolnavul va fiajutat de asistenta medical s mbrace lenjerie curat . Aceasta va pregatidocumentele : F.O , analize , radiografii care vor nso i pacientul n sala deopera ie i va transporta bolnavul n sala de opera ie unde va fi preluat deasistenta de anestezie.Transportul bolnavului cu ulcer duodenal se va face cutarga .Acesta trebuie s fie a ezat confortabil i va fi acoperit .n sala de preanestezie , asistenta medical va verifica regiunea ras i vanota eventualele escoria ii , va verifica starea de cur enie (regiunea inghinal ,ombilicul, axilele, unghiile ) , dac a fost indepartat proteza dentar i va preg ti zonele pentru perfuzie , prin badijonare cu antiseptice colorate.

n sala de opera ie, asistenta va instala i fixa pacientul pe masa de opera ie , va monitoriza func iile vitale , va ob ine un abord venos, va preg ticmpul operator , va badijona cu alcool pentru degresarea i cur tirea pielii deantisepticul anterior , apoi va urma badijonarea cu tinctura de iod .n cazul n care prime te

rol delegat , asistenta ajut la instalareacmpului steril textil. Dac timpul este suficient iar pacientul independent ,asistenta i va face obligatoriu dou toalete generale n 24 ore (dac este posibilcu s pun antiseptic ) .Preg tirea bolnavului n urgente chirurgicale . Dat fiind timpul foartescurt avut la dispozi ie , preg tirea bolnavului se face n acela i timp cu preg tirea s lii i a chirurgilor. Preg tirea const n : -sp larea cu ap cald i s pun , numai a zonelor cu risc;

-raderea , cu aten ie , pentru a nu provoca escoria ii; -badijonarea zonei cu antiseptic colorat; -eventualele pl gi prezente se vor pansa i se vor proteja foarte atent. Rolul preg tirii preoperatorii a bolnavului de ine un rol important n prevenirea infectiilor nosocomiale. INGRIJIREA POSTOPERATORIE A PACIENTILOR CU CANCER DUODENAL Perioada postoperatorie reprezint intervalul dintre sfr itul opera iei icompleta vindecare a bolnavului . ngrijirile din aceast perioad variaz dup natura opera iei , starea general a pacientului i dup complica iile iaccidentele postoperatorii.

n aceast perioad bolnavul necesit o supraveghere i ingrijire foarte atente , deoarece de aceasta depinde via a bolnavului. ngrijirea pacien ilor dup interven ii chirurgicale ridic urm torele probleme: -Preg tirea salonului i a patului. Pentru primirea bolnavului , preg tirea salonului i a patului se face nc din timpul opera iei . Pentru a-i proteja sistemul nervos , dup opera ie este bines fie plasat ntr-o camer izolat , cu pu ine paturi i dac se poate cu pacien icare au suferit aceea i interven ie chirurgical .Temperatura din salon nu va depa i 20 grade celsius . Patul se preg te tecu lenjerie curat .Lng patul bolnavului se preg te te sursa cu oxigen cuumidificator , sering i substan e medicamentoase calmante, cardiotonice, pansamente , garou, vat ,alcool, t vi renal , urinarul.Transportul bolnavului de la sala de opera ie n ingrijirea bolnavului n perioada postnarcotic ,transportul in salon se face cu targa , bolnavul este nvelit cu grij . n perioada postnarcotic , pn la revenirea complet a cuno tin ei , bolnavul va fi atent supravegheat , c ci dup narcoz pot survenicomplica ii:c derea napoi a limbii , tulbur ri de respira ie, circula ie, asfixie.Uneori bolnavul are numai grea i face eventual eforturi pentru a voma,alteori elimin con inutul stomacal :suc gastric, bil . Deoarece func iile scoar eicerebrale nu sunt nc restabilite , bolnavul se poate

scula ,poate fi agitat ,ncearc s -si desfac pansamentul.Pozi ia bolnavului aflat nc sub influen a anesteziei va fi cea orizontal ,n decubit dorsal , f r pern . Aceasta pozi ie este favorabil n special pentru bolnavii care au fost opera i cu rahianestezie .Pentru a preveni pericolul deasfixie , c derea napoi a limbii i aspirarea mucozit ilor n trahee dup anestezia general dac felul opera iei o permite se mai poate a eza bolnavul ntimpul somnului n decubit lateral .ncepnd din a doua zi dupa interven ie se vor mobiliza membreleinferioare pentru a preveni staza venoas i a u ura circula ia de ntoarcere. Supravegherea pacientului n primele zile dup interven ie In perioada postoperatorie , asistenta medical are sarcina de a supraveghea activitatea tuturor organelor i aparatelor , de multe ori pacientul nefiind n stare s semnaleze singur modific rile survenite n starea lui.n ceea ce prive te aspectul general al bolnavului , asistenta va urm ri:culoarea fe ei ,a tegumentelor i mucoaselor, acestea indicnd de multe oriapari ia unor complica ii postoperatorii. Asistenta medical ve supraveghea intre ine n perfect stare de cur enie pielea i va lua toate m surile pentru a preveni apari ia escarelor , suprimnd orice presiune exercitat asupra regiunilor predispuse.Temperatura se m soar cel pu in de dou ori pe zi iar la indica iamedicului i de mai multe ori. n primele zile , dup interven ie sunt ntalnitefrecvent st ri

subfebrile cauzate de resorb ia detritusurilor din plag .Febra poate surveni dup anestezia rahidian , iar persisten a acesteia sauridicarea ei treptat indic o complica ie n evolu ia postoperatorie (infec ie, pneumonie). Cre terea temperaturii n aceste cazuri este nso it de dureri,fenomene inflamatorii locale, tuse , junghiuri.Asistenta va urm ri pulsul de mai multe ori pe zi .Dac pulsul devinefiliform indic o hemoragie intern . Aparatul respirator se supravegheaz stabilind tipul , frecven a ,amplitudinea respira iei. n caz de dispnee saurespira ie superficial se anun medicul i la indica ia lui se administreaz oxigen sau medicamente adecvate. n general , n primele ore dup interven iachirurgical ,pacientul nu urineaz . Dup 6-12 ore , asistenta medical trebuies ajute pacientul s -si goleasca vezica urinar n cazul n care nu s-a l sat sond permanet n vezica urinar .Asistenta va supraveghea i ngriji pacientul n timpul v rs turilor.Asistenta trebuie s supravegheze aspectul limbii , mucoaselor bucale , iabdomenul pacientului. Ea va urmari cu aten ie restabilirea func iei tubuluidigestiv .ntarzierea elimin rii gazelor provoac balonari si dureri abdominale. -lini tirea bolnavului; -a ezarea lui n pozi ii de menajare a par ilor dureroase; -utilizarea tratamentului medicamentos calmant.

Lini tirea bolnavului are o importan foarte mare n primele zile .Bolnaviisuport cu greu durerile i sufer din cauza fricii de durere ai nelini tii pentrureu ita interven iei . ngrijirea atent , serioas , supravegherea permanent ,l murirea bolnavului asupra modului de evolu ie i de regresare treptat a durerii n perioada postoperatorie vor avea un efect pozitiv asupra st rii sale.Pacientul trebuie s se conving c se va vindeca i aceast convingere i vaatenua starea de nelini te. n combaterea durerilor postoperatorii un rolimportant l are repausul pl gii operatorii , care se asigur printr-o bun pozi ie a bolnavului n pat , favoriznd circula ia n esuturi i evitnd compresiuneaterminaliilor nervoase . n primele zile , cnd durerea postoperatorie este maiviolent se pot administra calmante pe cale injectabil , la indicatia medicului.Administrarea medicamentelor hipnotice i calmante exclude insomnia postoperatorie , att de frecvent n primele zile dup interven ie . ngrijiri speciale acordate n cazul complica iilor Complica iile digestive , cel mai des ntlnite sunt v rs turile i balonarea postoperatorie .V rs turile cedeaz n majoritatea cazurilor dup ngrijirilecurente .Se administreaz la indica ia medicului medicamenteantivomitive:plegomazin, metoclopramid.Gazele intestinale , care rezult din nghitirea aerului i din procesele defermenta ie , se elimin greu din

cauza paraliziei intestinului i a hipertonieisfincterelor , provocnd balonarea postoperatorie , n acest caz se aplic tubul degaze. n caz de reten ie de urin se acord ngrijirile obi nuite.Apari ia complica iilor pulmonare este favorizat de infec iile acute saucronice preoperatorii ale c ilor respiratorii , de tabagism i de ac iuneasubstan elor barbiturice , care deprim centrul respirator.Pentru a prevenicomplica iile pulmonare , bolnavul se supune unui tratament preventiv cu antibiotice , calmante ale tusei i expectorante. n caz de insuficien respiratoriese administreaz oxigen . Ventila ia pulmonar poate fi favorizat prin mobilizarea precoce a bolnavului i gimnastic respiratorie.Dup laparatomie , la unii bolnavi sl bi i , subnutri i n urma unui efortspontan ca: v rs tura, tuse sau str nut , organele abdominale pot s eviscereze prin plaga operatorie desfacut n urma efortului . Eviscera ia poate s se produc pn la sfr itul primei s pt mni dup interven ie .Bolnavulsemnaleaz o durere vie la nivelul pl gii , imediat dup efort , cu senza ia c s-arupt ceva .Eviscera ia este o complica ie grav , care necesit refacerea imediat a suturilor , n caz contrar ducnd la peritonit .Pentru prevenirea ei , asistenta va sf tui pacientul ca n timpul eforturilor detuse , v rs tura, s comprime u or cu palmele plaga operatorie , diminundastfel contrac ia spontan a musculaturii abdominale .Dac pacientul acuz semnele subiective locale amintite se verific plaga.Organele eviserate ,

herniate nu sunt vizibile , dar pansamentul va fiimbibat cu o secre ie sero-sanguinolent caracteristic .n acest caz se anun imediat medicul pentru a lua m surile de urgen . Rehidratarea i alimentarea bolnavului Alimenta ia pacien ilor n perioada postoperatorie va fi strict individualizat .Dup laparatomie , peristaltica tubului digestiv se reia la: 24 de ore pentruinterven iile pe stomac.n cazul interven iilor chirurgicale efectuate pe tubul digestiv superior peristaltica intestinal este perturbat n primele 48-72 de ore.n acest intervaleste montat o sond nazogastric ce previne v rs turile i distensia abdominal .Sonda se men ine 34 zile apoi se reia alimenta ia ncepndu-se culichide:ceai , ap plat , sup strecurat .Dup ce s-a restabilit func ia digestiv i tranzitul intestinal s-a normalizat se pot da: iaurt, pireuri de legume, brnz devaci, ou fiert moale, compoturi din fructe, gri cu lapte, carne fiart pasat . Cnd alimentarea bolnavilor nu este posibil pe cale bucal , se va continuaalimentarea prin perfuzii intravenoase cu glucoz , ser fiziologic, solutii Ringer.Cantitatea i tipul de lichide i de electroli i ce vor fi administrate vor ficalculate zilnic n functie de bilan ul pierderilor intra i postoperatorii imediate,de greutate, de vrsta i de tarele asociate. Mobilizarea bolnavului

Mobilizarea bolnavului trebuie f cut ct mai curnd.n urma mi c rilor circula ia sanguin devine mai bun , peristaltismul intestinal i func iaexcretoare se mbun t esc , schimburile nutritive sunt mai active , ventila ia pulmonar se intesific i se pune n mi care ntreaga musculatur .Dac nu exist contraindica ii , bolnavul va fi ntors pe o parte i pe alta lafiecare 60 minute , n primele 12-24 ore postoperator pentru a favorizaexpansiunea plamnilor i pentru a preveni atelectazia.O aten ie deosebit trebuie acordat prevenirii i sau diminu rii riscului deflebotromboza i de accidente tromboembolice , n special la bolnavii la careaceasta este mare (neoplazici, obezi, varstnici). Bolnavii con tien i vor findruma i s execute mi c ri active ale membrelor inferioare din or n or .Complexitatea evolu iei postoperatorii , multitudinea complica iilor ce se pot ivi , impun asistentei medicale un comportament i o contiin irepro abil . Rolul asistentei medicale este important asigurnd ngrijire 24 de ore din24. Asistenta medicala va fi foarte atent n executarea , cu strictete i punctualitate , a tuturor indica iilor chirurgului , ea fiind cea care se afl permanent printre pacien i , observnd orice modificare in evolu ia st rii de sanatate a acestora.

CAPITOLUL I.7 EDUCATIA PENTRU SANATATE IN PERITONITA In cazul pacientului cu peritonita,asistenta medicala : -determina bolnavul sa se supuna tratamentului conform indicatiilor medicale; -determina bolnavul sa se prezinte la controlul periodic la intervalul recomandat de specialist,daca tratamentul s-a incheiat; -explica bolnavului necesitatea ingrijirii personale si aplicarea cu strictete a acesteia; -explica bolnavului avantajele unei ingrijiri corecte; -se asigura ca bolnavul are un confort psihic si fizic corespunzator; -stabileste legaturi cu membrii familiei bolnavului,pentru a colabora,avand in vedere natura bolii cat si efectele psihice pe care boala le poate provoca bolnavului.

.