11

CANCERUL DE COLONCANCERUL DE COLON

- Chirurgie Colţea -

22

IntroducereIntroducere

Frecvenţă în creştere: Locul 3-4 după bronho-pulmonar, mamar şi gastric; Decada a 7-a; Mortalitate:

15 la 100.000 loc.- Anglia; 13 la 100.000 loc.- SUA.

Etiologie: Factori ereditari (polipozele colonice, sdr. Polipoide, RUH, etc);

Factori genetici: Deleţie braţ lung cromozom 5 (polipoze adenomatoase); Anomalii genetice pe cromozomii 17 şi 18; (tip Lynch I – suspiciune

cancer colon; tip Lynch II – colon + alte organe; la ♀ sd. Muire-Torre.

Factori imunitari – imunosupresia din HIV;

Factori hormonali;

Factori alimentari (grăsimi, N-nitrozamine,etc).

33

Anatomie Anatomie PatologicăPatologică

Localizare – frecvent colonul de stază: cec, sigmoid.

5 Forme Macroscopice: Ulcerovegetante (reacţie sclerolipom.);

Schiroasă (în virolă);

Mucinoasă (coloidă);

Papilară (viloasă);

Infiltrativ stenozantă.

44

Anatomie Anatomie PatologicăPatologică-microscopic--microscopic-

Origine epitelială:• Adenocarcinom;• Carcinoame;• Carcinom epidermoid;• Carcinoid.

Origine mezenchimală:• Sarcoame (leio,mio, fibro, limfo);• Melanoame.

Histologic – 4 grade de diferenţiere:• Gr I: bine diferenţiate;• Gr II: mediu diferenţiate;• Gr III: slab diferenţiate;• Gr IV: nediferenţiate (anaplazice).

55

Căi de extensieCăi de extensie

Directă (de contiduitate) – în peretele colic:• Axial;

• Circumferenţial.

Lumenală (t. sincrone, metacrone);

Limfatică:• Gg. epi, paracolici, intermediari, centrali;

• Colectoare limfatice – diseminare prin permeaţie.

Hematogenă: invazie vasculară (meta ficat, pulmon);

Perineurală;

Peritoneală (gravitaţională): seroasă-meta în Douglas (Blummer), ovare (Krukenberg).

66Cancer de colon: căi de extensie

77

Stadializare: TNM-UICCStadializare: TNM-UICC

Tis: carcinom “in situ”

T0: fără semne de T primară

T1: T limitată la mc, submc

T2: T invadează musculara şi seroasa

T3: T cu extensie la organele vecine

N0: fără metastaze ganglionare

N1: meta limfogg

M0: fără metastaze la distanţă

M1: cu meta la distanţă

STADIUL IV: orice T, orice N cu M1

88

Stadializare DukesStadializare Dukes

A: cancer la nivelul mc;

B1: cancer limitat la musculara mc, fără gg, invadaţi;

B2: penetrant în musculara mc, fără gg. Invadaţi;

B3: cancer cu invazia organelor vecine adiacente, fără gg. Invadaţi;

C1: limitat la musc. mc, cu gg. +;

C2: a depăşit musc. mc., cu gg. +;

C3: cu invazia organelor adiacente, gg. +;

D: cancer cu meta la distanţă.

99

Dukes rectificată de Astler-CoolerDukes rectificată de Astler-Cooler

A: T limitată la mc.;

B1: T se extinde la musculară;

B2: T se extinde la grăsimea pericolică sau perirectală;

C1: T se extinde la grăsimea perirect + gg. + locali;

C2: T se extinde la grăsimea perirectală + gg. + regionali

1010

ClinicaClinica

SEMNE FUNCŢIONALE

Tulburări de tranzit (≈60%): constipaţie (colon stg), diaree (cec), sd. subocluziv→ocluzie;

Hemoragia: ocultă (test Haemocult-Adler), sânge proaspăt, melenă;

Distensie abdominală (mai frecvent hemiabdomenul dr.);

Tulburări FCŢ.: organe vecine: stomac, duoden, colecist;

Durerea: semn tardiv dar constant, moderată, necalmată de medicamentele uzuale.

SEMNE GENERALE

Scădere ponderală;

Anorexia;

Anemia – paloare, oboseală;

Febră, subfebră;

Icter – meta hepatice.

1111

Examen obiectivExamen obiectiv

Faze incipiente: nimic patologie;

Progresiv: semne de impregnare neoplazică → paloare, icter, scădere ponderală;

Avansat:• T palpabile: cec, colon ascendet, sigmoid;

• TR: T. Sigmoidiene, meta peritoneale.

1212

ParaclinicParaclinic TESTE SCREENING:

• Grupuri cu risc crescut, >40 ani;• Sângerare ocultă în scaun (testul Haemocult);

Ex. LAB.:• Anemie (hipocromă, microcitară)±leucocitoză ↑ neutrofile, ↑VSH• ↑ fosfatază alcalină, ↓proteinelor;• ACE, α-fetoproteina, nespecifice

Rx: irigografia, irigoscopia, proba Fisher (lacune, stenoze, stop)

Endoscopia: diagnostic direct, macroscopic + biopsie

Ecografia, TC, RMN: stadializare, evoluţie postop.;

Urografia, Cistoscopia: compresie, invazie;

Laparoscopia

1313

A

B

C

Adenocarcinom de colon: A. Polipoid; B. sesil; C. Stenozant (stop).

1414

1515

Dg. – Forme anatomo-cliniceDg. – Forme anatomo-cliniceCANCERUL DE COLON DREPT:

Tulburări de tranzit – diaree – constipaţie (excepţional ocluzie!); Durerea – hemiabdomenul drept:

• Tablou clinic de apendicită acută• Plastron în fosa iliacă dreaptă la bolnavii vârstnici;

HDI:• Mică, repetată – sd. Anemic (test Haemocult);• Medie, sânge proaspăt;• Melenă.

Anemia feriprivă, hipocromă; Febră, subfebră (fen. Inflamatorii şi infecţioase peritumorale); T. Palpabilă (fosa şi flancul drept) – sclerolipomatoză peritumorală.

Complicaţii specifice:• Peritonită fecaloidă;• Abces paraneoplazic pericolonic.

1616

CANCERUL DE COLON STÂNG:

Tulburări de tranzit:• Constipaţie severă;• Sd. Subocluziv tip König;• Ocluzie.

Durerea: intensitate ↑ - asociată cu distensie colică (dg ≠ colecistită acută);

HDI – sânge roşu deschis (“zeamă de carne”), falsă diaree cu glere, cheaguri;

Anemie, hipoproteinemie;

Mai rar febră, subfebră;

T. Se palpează mai rar (Φ ↓, lipsa fen. Inflamatorii);

Complicaţii specifice:• Ocluzia intest. Joasă;• Perforaţia diastatică;• Fistule coloviscerale.

1717

Dg. DiferenţialDg. Diferenţial

HDI: hemoroizi, fisuri anale, diverticuloză, polipoză, angiodisplazia, ulcere şi tumori gastroduodenale, t. de diverticul Meckel, etc;

Tulburări de tranzit: colonopatii inflamatorii cr, ulcerul duodenal cronic, ciroză hepatică;

Tumora: • pe colon dr: plastronul apendicular sau colecistic, TBC ileocecală, tumori

genitale, b. Crohn, etc;

• Pe colonul transvers: t. Gastrice, t. Hepatice, t. Pancreatice;

• Pe colonul stâng: b. diverticulară complicată, t. Genitale, t. Renale, t. Retroperitoneale, t. Inflamatorii, fecaloame, etc

1818

EVOLUŢIE: Invazie:

• Locală: circilară, longitudinală;• Regională: ganglioni, organe vecine (fistule);

Metastazare: gg., hepatice, epiploită neoplazică, carcinomatoză peritoneală, ascită carcinomatoasă;

COMPLICAŢII: Obstructive:

Ocluzie; Compresie org. Vecine.

Hemoragice: HDI-hematochezie; Mici, repetate – sd. Anemic; Capricioase.

Septice: Abces pericolic; Peritonită fecaloidă; Celulită retroperitoneală.

Perforaţii Rar:

Tromboze portale; Abcese hepatice; Hipoproteinemie severă, caşecsie.

1919

Tratament ITratament ICOMPLEX:

Medical:• Corectarea dezechilibrelor;

• Compensarea tarelor;

• Pregătirea colonului – discuţii (fortrans).

Chirurgical: Op. de exereză:

• Radicale: Hemicolectomia dreaptă; Hemicolectomia stângă; Colectomia totală; Colectomii segmentare (transvers, sigmoid) Colectomii + rezecţii în bloc de organ invadat.

• Paleative

Op. Derivative:• Interne• Externe

2020

Tratament IITratament II

T. Complicate:• Colon drept:

Hemicolectomia dreaptă; Ileotransverso-anastomoză

• Colon stâng: Colostomie în amonte de T Operaţia Hartmann Derivaţii Operaţii în mai mulţi timp

Rezolvarea ocluziei,peritonitei

Restabilirea tranzitului

Inchiderea colostomei

T. Necomplicate şi rezecabile → operaţii reglate

2121

Noutăţi în chirurgia colonuluiNoutăţi în chirurgia colonului

Operaţii pe colon plin;

Utilizarea suturilor mecanice (stapplere);

Abordul celioscopic (t. necomplicate, mici, etc);

Excizia meta hepatice (radiofrecvenţă, crioablaţie, laser, argon, etc).

Tratament oncologic:

Radioterapia postoperatorie (↓ recidivele locale); Polichimioterapia; Imunoterapia nespecifică, specifică (ac. monoclonali).