cpap introducción
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Dr. Marco Rivera Meza Dr. Marco Rivera Meza PediatraPediatra
[email protected]@gmail.com
Servicio Neonatología HBCRServicio Neonatología HBCRManagua; NicaraguaManagua; Nicaragua
Programa de Apoyo Ventilatorio al Recién NacidoModalidad CPAP nasal
Justificación1. La prematurez continua siendo un problema importante de salud pública
en nuestro país.
2. La patología respiratoria neonatal es una de las principales causas de morbimortalidad en los servicios de atención neonatal.
3. El equipamiento de las unidades de cuidado intensivo neonatal con equipo de alta tecnología es una acción de alto costo económico.
4. La estrategia de manejo ventilatorio conocida como Presión Positiva Continua a la Vía Aérea, modalidad CPAP nasal ha demostrado efectividad clínica siendo también una tecnología de bajo costo.
Programa de Apoyo Ventilatorio al Recién NacidoModalidad CPAP nasal
Objetivos:1. Difundir el conocimiento de la estrategia de manejo ventilatorio: CPAP
nasal.
2. Capacitar al personal médico y paramédico que se encuentre en contacto con recién nacidos en estado crítico, con dificultad respiratoria.
3. Unificar estrategias de manejo en pacientes con CPAP nasal
4. Realizar un registro del impacto clínico de la capacitación en CPAP nasal.
5. Reducir la morbimortalidad neonatal por patología respiratoria.
PREMATUREZ
UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA
Tetanos neonatal
14%
Asfixia21%
Traumas11% Malform.
congénitas11%
Sepsis7%
Prematurez10%
Otras5%
Diarrea2%
Neumonía19%
Causas directas de la mortalidad Neonatal Mundial
WHO Mother and Baby Package, 1993Fuente: Mortalidad perinatal. Bol Hosp Inf Mex Vol 61:442-456, septiembre-octubre 2004
40-70% de las muertes
infantiles son neonatales
Prematurez: un problema de salud pública
Es la aplicación de la presión positiva a la vía aérea en un paciente que respira espontáneamente.
Impide la apertura y colapso repetidos de la unidadAlveolar, con lo que evita el daño pulmonar.
PRESION POSITIVA CONTINUA A LA VIA AEREA
Descripción original de la aplicación clínica por George A. Gregory y otros
en el artículo:TREATMENT OF THE IDIOPATIC RESPIRATORY
DISTRESS SYNDROME WITH CONTINUOS POSITIVE AIRWAY PRESSURE,
NEJM 284,24:1971
PRESION POSITIVA CONTINUA A LA VIA AEREA
Año Autor Resultado
1971 Gregory et al Primer uso en neonatos, demostró un incremento en la oxigenación y sobrevida
1973 Kattwinkel et al Reducción de la duración de la exposición a altos niveles de oxígeno
1973 Herman – Reynolds Mejoría en la oxigenación con PEEP ≥ 5, no mayor mejoría con PEEP 10 cmH20
1976 Speidel et al CPAP nasal regulariza el patrón respiratorio y reduce o elimina las crisis de apnea
1979 Alexander et al CPAP nasal mejora la oxigenación y produce fuga de aire
CPAP : EVOLUCION
Año Autor Resultado
1982 Engelke et al CPAPN postextubación mejora la oxigenación y los niveles de CO2
1986 Kim et al CPAP endotraqueal por seis horas reduce el éxito a la extubación
CPAP : EVOLUCION
Año Autor Resultado1991 Higgins et al CPAPN postextubación efectiva en menores de 1000 gramos
1993 Chan et al CPAPN postextubación de 3 cmH20, no diferencia con extubación a casco.
1994 Da Silva et al Incremento de PEEP de 1 cm incrementa la CRF en promedio 1.3 ml/kg
1995 Tapia et al CPAPN postextubación de 3 -4 cmH20, no diferencia con extubación a casco.
1995 So et al Reintubación menos frecuente en niños con CPAPN
1998 Davis et al Éxito a la extubación 66% con CPAPN vs 40% con caso cefalico
CPAP : EVOLUCION
ANALISIS DE GRAFICA DERIESGO RELATIVO (RR) ANALISIS DE GRAFICA DERIESGO RELATIVO (RR) Intervención / ControlIntervención / Control
LímiteLímiteinferiorinferior
LímiteLímitesuperiorsuperior
INTERVALO DE CONFIANZA (IC – 95%)INTERVALO DE CONFIANZA (IC – 95%)
Protector SignificativoProtector SignificativoRR= 0,44 (0,32-0,60)RR= 0,44 (0,32-0,60)
ProtectorProtector No SignificativoNo SignificativoRR= 0,86 (0,62-1,18)RR= 0,86 (0,62-1,18)
Perjudicial Perjudicial No SignificativoNo SignificativoRR= 1,04 (0,87-1,25)RR= 1,04 (0,87-1,25)
Perjudicial SignificativoPerjudicial SignificativoRR= 1,18 (1,06-1,32)RR= 1,18 (1,06-1,32)
RR
TITULO DEL TRABAJO
VARIABLE DE RESULTADO
MANIOBRA EN ESTUDIO
¿Debe ser usado tempranamente?
Thorkild J, Gronvall J, Petersen s, Andersen G. “Minitouch” treatment of very low birth weight infants. Acta Paediatr 1993; 82:934-938 .
1.- Aplicado en cuanto se presentan signos de dificultad respiratoria (primeros quince minutos de vida)2.- Puede usarse en menores de 1500 gramos al nacer 3.- Puede usarse en menores de 33 semanas de edad gestacional 4.- Se asocia a menor frecuencia de hemorragia intracraneal
Existe una reducción de la frecuencia de intubaciónde 76 a 35% en neonatos de muy bajo peso al nacercon dificultad respiratoria. (Evid B, IIb)
CPAP NASAL
¿Debe ser usado tempranamente?
Gittermann MK, Fusch C, Gittermann AR, Regazzoni BM, Moessinger Ac. Early nasal CPAP treatment reduces the need for intubation in very low birth weight infants.Eur J Pediatr 1997; 156:384-388 .
1.- Aplicado en cuanto se presentan signos de dificultad respiratoria (primeros quince minutos de vida)2.- Puede usarse en menores de 1500 gramos al nacer 3.- La presencia de cualquier signo de dificultad respiratoria, constituye una indicación de su uso.4.- Existe un mayor efecto cuando hay Apgar bajo a los cinco minutos. 5.- Se asocia significativamente a mayor sobrevida
Existe una reducción de la frecuencia de intubaciónde 53 a 30% en neonatos de muy bajo peso al nacercon dificultad respiratoria. (Evid B, IIa)
CPAP NASAL
¿Debe ser usado tempranamente?
1.- Aplicado en cuanto se presentan signos de dificultad respiratoria (primeros quince minutos de vida)2.- Puede usarse en menores de 1500 gramos al nacer 3.- Puede usarse en menores de 33 semanas de edad gestacional 4.- Se asocia a menor MORTALIDAD5.- Se asocia a una mayor frecuencia de NEUMOTORAXExiste evidencia que apoya el uso de CPAP en neonatospretermino con dificultad respiratoria. (Evid A, I)
CPAP NASAL
Subramaniam P, Henderson-Smarth DJ, Davis PG. Continuous distending airway pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants.(Cochrane Review) in: Cochrane Lybrary,Issue 3, 2000, Oxford Updated Software
CPAP TEMPRANO vs CONTROL
OR (IC 95%)
FALLA
NECESIDAD VMI
MORTALIDAD
MORTALIDAD 1500g O MENOS
.1 .2 1 5 10
MORTALIDAD > 1500 G
NEUMOTORAX
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
RETINOPATIA
¿Debe ser usado tempranamente?CPAP
0.66 0.51,0.87
RR IC 95%
0.49 0.29,0.82
0.24 0.07,0.84
2.89 1.16,7.21
¿Debe ser usado post-extubación?
1.- La CPAP nasal es efectiva en la prevención de falla a la extubación y reduce las necesidades de uso deoxígeno a los 28 días de vida, en neonatos pretérmino, que requirieron un período de intubación endotraqueal y ventilación mecánica (menor de 14 días). (Evid A,I)
Davis PG, Henderson-Smarth DJ. Nasal continuos positive airways pressure immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants. (Cochrane Review) in: Cochrane Lybrary,Issue 2, 2000, Oxford Updated Software
CPAP NASAL
¿Debe ser usado postextubación?
OR (IC 95%)
.1 .2 1 5 10
CPAP NASAL POSTEXTUBACION
CPAP NASAL vs CASCO CEFALICO (MENORES DE 14 DIAS DE EDAD)FALLAUSO DE OXIGENO A 28 DIAS
CPAP NASAL vs CASCO CEFALICO (MAYORES DE 14 DIAS DE EDAD)FALLA
FALLAREINTUBACIONUSO DE OXIGENO A 28 DIAS
FALLAUSO DE OXIGENO A 28 DIAS
CPAP NASAL vs CASCO CEFALICO (AMINOFILINA)
CPAP NASAL vs CASCO CEFALICO (AMINOFILINA)
CPAP NASAL
OR (IC 95%)
.1 .2 1 5 10
¿Debe ser usado postextubación?
CPAP NASAL vs CASCO CEFALICO (SOLO ICAs)FALLAUSO DE OXIGENO A 28 DIAS
CPAP NASAL POSTEXTUBACION
FALLA
FALLAUSO DE OXIGENO A 28 DIAS
CPAP NASAL vs CASCO CEFALICO (CPAP ≥ 5 cm agua)
CPAP NASAL vs CASCO CEFALICO (CPAP < 5 cm agua)
CPAP NASAL
La prestigiosa revista NEJM en un editorial del 16 de mayo del 2010, nos muestra un interesante analisis, sobre le uso de CPAP nasal versus Intubacion y ventiloterapia mas surfactante, y el uso de bajos niveles de saturacion. Aunque en su analisis menciona algunos sesgos o limitantes de estos resultados, menciona los beneficios importantes que se logran en los prematuros comprendidos entre las 24 - 27 semanas de gestacion. Importantes conclusiones como la no existencia de diferencias significativas con respecto a mortalidad, displasia o retinopatia (aunque la tasa de ROP grave fue menor en el grupo con menos saturacion de oxigeno). Un dato interesante es la aparicion de neumotorax, en ambos grupos observandose mayor incidencia del mismo en el grupo que necesito ventilacion, por lo que no siempre es de esperarse que el CPAP produzca mas neumotorax que el grupo control. ¿Cómo los resultados de este ensayo pueden ayudar a los neonatólogos ? Ellos muestran que iniciar CPAP al nacer en los bebés muy prematuros, aunque no en algunos, tiene beneficios importantes y sin efectos secundarios graves. Predecir qué tipos de bebés no tendrán una respuesta adecuada al tratamiento con CPAP, por lo que deben recibir ventilación precoz y surfactante debe ser un objetivo futuro.
Gracias por mi CPAPGracias por mi CPAP