cpap boussignac

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3

1

AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló

Guía Clínica de manejo de la CPAP en el AREA de

URGENCIAS

HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓN

Servicio que lo presenta URGENCIAS Fecha de elaboración ENERO 2011 Fecha de revisión Autor/es Carácter con que actúan ………………………………….. … ……………………………………… Dra.Consolación AGUÑA LEAL Médico Adjunto SUH (Instructor del Grupo

de Trabajo de Ventilación Mecánica No Invasiva )………………………………….. … …………………………………..

…………………………………….. ………………………………………

Servicios implicados en la Guía Consensuado ( poner Si o No) URGENCIAS si Gestión de modificaciones Fecha

Vº Bº EL JEFE DEL SERVICIO


2


INDICE

1.- INTRODUCCION.

2.- OBJETIVOS

3.- RECURSOS MATERIALES Y HUMANOS

4.- PROCEDIMIENTO DE ACTUACION

4.1 DEFINICION DEL MODO CPAP

4.2 INDICACIONES

4.3 CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES

4.4 CRITERIOS DE EXCLUSION

4.5 CARACTERISTICAS DE LA CPAP DE BOUSSIGNAC

4.6 PROCEDIMIENTO DE USO DE LA VNI CON CPAP DE BOUSSIGNAC

4.7 CRITERIOS DE RETIRADA

4.8 CRITERIOS DE INTUBACION

4.9 COMPLICACIONES/ FORMAS DE PREVENCION Y RESOLUCION

PRACTICAS

4.10 ALGORITMO DE ACTUACION

5.- BIBLIOGRAFÍA

1.- INTRODUCCION

La insuficiencia respiratoria aguda ( IRA ) hipoxémica es una de las causas

más frecuentes de consulta en los servicios de urgencias tanto hospitalarios como

extrahospitalarios. Supone un elevado número de ingresos en unidades de cuidados

intensivos y en plantas de hospitalización convencional, con el consiguiente consumo

de recursos económicos y humanos.

Se recomienda el uso de ventilación no invasiva en forma de presión positiva

contínua en la vía aérea, (CPAP), en el tratamiento del fallo respiratorio agudo

hipoxémico por EAP cardiogénico, dado que está suficientemente comprobado que


3


disminuye el número de intubaciones orotraqueales, el número de ingresos en UCI, el

número de complicaciones que se derivarían de una ventilación mecánica

convencional, el tiempo de estancia en intensivos y en general el tiempo de estancia

hospitalario total.

Este modo de ventilación, mejora de forma rápida los parámetros clínicos y

gasométricos, así como la morbimortalidad a corto plazo si se compara con los

métodos convencionales de oxigenación.

2.- OBJETIVOS

1.- El objetivo principal de esta guía consiste en suministrar los conocimientos

precisos para que todo el personal de urgencias conozca la técnica de ventilación con

presión positiva contínua en la vía aérea y se unifiquen los modos de actuación,

mejorando con ello sus resultados.

2.- Disminuir el tiempo de estancia en urgencias de los enfermos con insuficiencia

respiratoria aguda hipoxémica y la consiguiente agilización de los ingresos urgentes.

3.- Disminuir el número de ingresos en el Servicio de Medicina Intensiva, al disminuir

el número de intubaciones orotraqueales y aplicación posterior de ventilación

mecánica invasiva desde urgencias, con la consiguiente reducción de costes

sanitarios.

3.- RECURSOS MATERIALES Y HUMANOS

1.- RECURSOS MATERIALES : El material utilizado para ventilar con presión

positiva contínua en la vía aérea que utilizamos en urgencias del Hospital General de

Castellón, es la CPAP de Boussignac. El dispositivo viene almacenado en una

maleta de color azul, situada en la Observación B de Urgencias.

En dicha maleta, pegado al dorso, se encuentra la tabla orientativa sobre la mezcla de

O2 y aire medicinal. Según la PEEP y la FiO2 que queramos utilizar, la tabla nos dice

los litros de gas (O2 o aire medicinal) que hay que usar por la tubuladura verde y la


4


blanca, teniendo siempre en cuenta que la verde es la que produce la turbulencia que

origina la presión intramascarilla.

Dentro de la maleta, se encuentra el material a utilizar, compuesto por:

Dos caudalímetros de alto flujo (30 lpm), uno de color blanco que irá a la

toma de O2 y otro de color negro , que irá a la toma de aire medicinal.

Una mascarilla con una parte rígida de plástico que constituye la base de la

misma con un aro para conectar el arnés y un aro neumático, hinchable, que

es el que se adapta a la cara del paciente. En su extremo superior se

encuentra una válvula blanca para inyectar con jeringa el aire que precisemos

para hincharla.

Un dispositivo valvular de color verde, con conexión final a un caudalímetro.

Una tubuladura blanca translúcida, para conectar a caudalímetro.

Un dispositivo de nebulización con una conexión en T asociada para

conectarlo al sistema.

Un manómetro

Un arnés para fijar la mascarilla al enfermo.

2.- RECURSOS HUMANOS : Esta forma de administración de O2 necesita del

trabajo conjunto de personal formado en su manejo , tanto del personal médico como

de enfermería, auxiliares y celadores. La CPAP será indicada por el personal médico,

pero puede ser iniciada o colocada tanto por médicos como por enfermeros.

Enfermería además, debe encargarse de colocar los cables de monitorización de

ritmo cardíaco, manguito de tensión y pulsioxímetro, vigilando las variaciones que

acontezcan durante la ventilación. El equipo de auxiliares administrará líquidos por vía

oral al paciente si lo precisa, humidificará la piel bajo la mascarilla y cuidará del confort

en general del paciente (almohadas, etc). Los celadores colocarán al paciente en

posición sentada y ayudarán en su manejo.


5


Manómetro Caudalímetro de alto flujo

Válvula para hinchar la parte neumática de la mascarilla

Dispositivo para sujetar el arnés

Dispositivo valvular de PEEP (tubuladura verde)

Conexión para O2, toma de presión, capnometro, etc.


6


4.- PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN

4.1 .- DEFINICION DEL MODO CPAP

Es una forma de VMNI , en la que aplicamos una PRESION POSITIVA

CONTINUA O CONSTANTE EN LA VIA AEREA y como consecuencia de ello, se

produce una serie de efectos en la fisiología y funcionamiento cardioplumonar :

DESPLIEGUE Y RECLUTAMIENTO de unidades alveolares parcial o

totalmente colapsadas, con lo que disminuye el esfuerzo inspiratorio ciclo a

ciclo y mejora el intercambio gaseoso.

AUMENTO DE PRESION TRANSPULMONAR, superando la presión en

capilares, con lo que favorecemos el paso de fluidos intraalveolares a los

capilares (disminuye el edema intraalveolar)

MEJORA DE LA COMPLIANCE PULMONAR (distensibilidad)

AUMENTO DE LA CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL PULMONAR

DISMINUCION DE PRECARGA Y POSTCARGA, con lo que AUMENTA EL

GASTO CARDIACO en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.

4.2 .- INDICACIONES

Este tipo de ventilación , está indicada

** EN GENERAL, TODA FORMA DE IRA HIPOXEMICA **

EDEMA AGUDO DE PULMON CARDIOGENICO: Es el grupo en el que el uso

de CPAP es fundamental y en el que se tiene mayor experiencia.

OTRAS FORMAS DE IRA EN URGENCIAS:

• Neumonía

• EAP no cardiogénico (hemodiálisis)

• SDRA

• Trauma torácico sin neumotórax

• Inmunodeprimidos con IRA

• Intoxicaciones por gases tóxicos


7


GRUPO ESPECIAL DE ENFERMOS “NO INTUBABLES”:

• Pacientes crónicos

• Pacientes pluripatológicos

• Ancianos frágiles

• Pacientes en situación de cuidados paliativos

ATAQUE AGUDO DE ASMA, para uso de broncodilatadores (micronización de

la medicación)

EPOC REAGUDIZADO

SEMIAHOGADOS

4.3 .- CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES

DISNEA en GRADO MODERADO/SEVERO

Uso de MUSCULATURA ACCESORIA / RESPIRACION PARADOJICA

ABDOMINAL

HIPOXEMIA: SatO2 < 90% , pO2 < 60 mmHg o relación pO2/FiO2 < 200.

FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 rpm

4.4 .- CRITERIOS DE EXCLUSION DE PACIENTES

INCAPACIDAD PARA PROTEGER LA VIA AEREA: Pacientes en

coma, agitados, PCR.

CIRUGIA GASTROINTESTINAL O DE VIA AEREA SUPERIOR

RECIENTE (<15 días), VÓMITOS NO CONTROLADOS ,

HDA ACTIVA

IMPOSIBILIDAD DE CONTROLAR SECRECIONES,

HEMOPTISIS/EPISTAXIS NO CONTROLADA

INESTABILIDAD HEMODINÁMICA (shock establecido no controlado

con fluidos y/o drogas vasoactivas), ARRITMIAS MALIGNAS NO

CONTROLADAS

CRISIS COMICIAL

IMPOSIBILIDAD DE FIJACIÓN DE LA MASCARA (tener en cuenta

otras interfases)


8


DESCONOCIMIENTO DE LA TECNICA: Es preciso personal

entrenado.

4.5 . - CARACTERISTICAS DE LA CPAP DE BOUSSIGNAC

La CPAP de Boussignac es un dispositivo no mecánico de VNI, cilíndrico,

hueco y ligero, que se conecta a una mascarilla facial (interfase oronasal) por su

extremo proximal, quedando su extremo distal (dentado) abierto al exterior.

La presión positiva originada en el sistema CPAP de Boussignac se rige por la

ECUACION DEL PRINCIPIO DE CONTINUIDAD DE MASA DEL TEOREMA DE

BERNOULLI, por el que un gas al circular por un tubo a una determinada velocidad,

aumenta dicha velocidad de flujo si disminuye la sección de dicho tubo. En la CPAP de

Boussignac, el gas que se vehiculiza por la conexión verde, termina en el interior del

sistema tubular en cuatro pequeños canalículos alojados en su pared interna, que

progresivamente disminuyen de sección a modo de “embudos”, provocando un “efecto

jet”, por el que el gas es inyectado a gran velocidad en el centro de este cilindro hueco,

creando una zona de flujo turbulento de alta presión que actúa como una “válvula

virtual”. La inspiración se ve favorecida por la presión constante. Cuando el sujeto

espira, el aire exalado puede salir por la zona abierta dentada hasta que la presión de

espiración iguala la de la turbulencia, momento en que el sujeto no puede seguir


9


espirando, por lo que se crea una presión positiva al final de la espiración (PEEP) que

impide que los alveolos se colapsen.

Este dispositivo tubular presenta dos conexiones laterales:

• La conexión superior o proximal a la abertura dentada (de color verde

translúcido), se conecta a una fuente de aire medicinal o a Oxígeno mediante

el uso de un caudalímetro que permite flujos de hasta 30 lpm. Esta parte

tubular verde es la que crea el efecto jet.

• La conexión inferior o distal (incolora translúcida), más cercana a la zona de

conexión a la mascarilla facial, permite:

Controlar la presión de CPAP si se conecta un manómetro.

Realizar aporte de O2 si el gas administrado por la otra conexión es aire

medicinal.

Monitorizar la pCO2, con el dispositivo correspondiente.

Para modificar el nivel de presión de CPAP establecido, basta con variar el flujo

de los gases inyectados, de manera que a mayor flujo de gas inyectado la presión de

CPAP será mayor y viceversa.

La FiO2 puede administrarse:

• Al 100%: Utilizando la tubuladura verde translúcida conectada a un

caudalímetro de O2. En esta situación, aportamos O2 al 100% y al mismo

tiempo, según el flujo administrado, creamos una presión de CPAP.

• Si conectamos la tubuladura blanca translúcida a un caudalímetro de aire

medicinal, provocamos la mezcla del O2 con el aire medicinal y estaremos

administrando una FiO2 menor del 100% pero siempre > al 60%.

• A una FiO2 < o igual al 60%: Utilizamos la tubuladura verde translúcida

conectada al caudalímetro de aire medicinal y la blanca translúcida a un caudalímetro de O2. De esta manera, mezclamos ambos gases. La presión la

generamos fundamentalmente con aire medicinal.

Para saber qué FiO2 y que PEEP administramos, existen unas tablas que indican

el flujo a administrar por ambos caudalímetros, según la forma en que se esté

utilizando.


10


4.6 .- PROCEDIMIENTO DE USO DE VNI CON CPAP DE BOUSSIGNAC

1. Siempre debemos preparar el material antes de que el enfermo llegue a

observación B.

2. Sacaremos la mascarilla y la hincharemos con una jeringa de 10 cm, con aire

ambiente, teniendo cuidado en presionar sobre la válvula de la mascarilla

mientras inyectamos el aire (si no presionamos, no hinchamos el sistema)

3. Colocar luego la válvula verde a la mascarilla (sólo hay una forma de ser

colocado), dejando la parte fenestrada hacia fuera.

4. Situar la conexión blanca en la toma accesoria de la mascarilla.

5. Extraer de la pared los caudalímetros normales, de flujo hasta 15 lpm, y

conectar los de alto flujo (el blanco a la toma de O2 y el negro a la de aire

medicinal).

6. Conectar las tubuladuras verde y blanca a los caudalímetros según el objetivo

que nos hayamos propuesto. Si queremos administrar una FiO2 mayor al 60%,

la tubuladura verde se conectará al caudalímetro de O2 y la blanca a la de aire


11


medicinal. Si queremos una FiO2 del 100% (máxima), no mezclaremos con

aire medicinal y colocaremos sólo la verde a la fuente de oxígeno, dejando la

otra conexión cerrada o conectada al manómetro. Si queremos administrar

FiO2 menor al 60%, (es lo que hacemos habitualmente en nuestra unidad para

comenzar a usar la CPAP), conectaremos la tubuladura verde al aire medicinal

y la blanca al oxígeno.

7. Abrir los caudalímetros a los litros que indiquen las tablas para los objetivos

fijados. ¡¡¡ Comprobar siempre que funcionan correctamente y se produce

salida de gases por ambos !!! Para ello es recomendable comenzar con la

apertura del caudalímetro colocado en la tubuladura blanca (que hace menos

ruido) y luego el de la tubuladura verde (el ruido de la presión generada

enmascara el anterior)

Una vez tenemos al paciente colocado en su box de observación B:

8. Asegurarnos de que está correctamente sentado incorporando la cabecera

entre 45º y 90º, de forma que esté confortablemente apoyado en el respaldo y

evitemos ansiedad asociada a dolor de espalda o a fatiga por estar demasiado

tumbado.

9. Monitorizar totalmente las constantes del paciente: Pulsioxímetro, frecuencia y

ritmo cardíacos y tensión arterial, tomando nota de todas ellas al comienzo de

la ventilación (para comparar con la evolución posterior)

10. Explicar al enfermo lo que vamos a hacer, tranquilizándolo y acompañandolo

en todo momento. Se debe explicar la técnica de forma sencilla, diciéndole lo

que va a sentir (“un chorro de aire”), que no debe preocuparse porque

enseguida va a notar que respira con menos trabajo y que es muy importante

que colabore con nosotros (fase de confianza).

11. Se debe acercar la mascarilla a su cara con nuestra mano, sujetando con

nuestra otra mano la cabeza del paciente para que no hayan fugas, aunque sin

agobiarlo, hablándole contínuamente, instándolo a que respire despacio y con

tranquilidad. Se le puede ofrecer que sujete él la mascarilla. No debemos

colocar el arnés hasta que comprobemos que el paciente tolera la mascarilla y

ventila correctamente.


12


12. La forma de ventilar al paciente depende de la patología de base y a tratar :

a) EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA HIPOXÉMICA ( EAP,

SEMIAHOGAMIENTO ) :

Iniciar la ventilación con FiO2 al 60% y la PEEP a +5 cm de H2O

(equivale a unos 15 lpm de ambos caudalímetros, como forma rápida de

recordarlo). Si el paciente tolera esta presión y se adapta, se irá aumentando

de 2 en 2 cm de H2O la presión cada 4-5 min, vigilando las constantes del

enfermo, hasta conseguir el nivel óptimo de PEEP, que sería aquel en el que

se consigue mejor saturación de O2, menor frecuencia cardíaca, TA más

estable y menor trabajo respiratorio. Estos niveles suelen oscilar entre 7 y 10

cm de H2O de PEEP. En ocasiones, se va aumentando los niveles de presión ,

el paciente mejora, y llegamos a un punto en que el paciente vuelve a

deteriorarse, generalmente porque provocamos alteración en las presiones

torácicas y en la hemodinámica del paciente, empeorando el funcionamiento

del corazón como bomba. Si esto ocurre, se debe disminuir de nuevo la

presión, de 2 en 2 cm de H2O, hasta alcanzar de nuevo la estabilización del

paciente, y notaremos que además la situación es aún mejor que previamente

ya que se han reclutado más alveolos y la oxigenación será mejor.

En caso de que se aprecie que no hay mejoría evidente en los primeros

5 -10 min, cambiar rápidamente la conexión verde al caudalímetro de O2, de

forma que administraremos O2 al 100%. La otra conexión puede cerrarse.

En todos los casos, no se deben de olvidar las demás medidas de

tratamiento para el EAP: Diuréticos, vasodilatadores (nitroglicerina, cloruro

mórfico), etc.

En el caso de que el paciente no tenga TA adecuada (sea menor de 110

mmHg), se administrarán los tratamientos apropiados para mejorarla (fluidos,

inotropos) antes de iniciar la VNI.

En mujeres se recomienda sondar al paciente antes para monitorizar

diuresis, evitando así el esfuerzo que supone orinar en cuñas, así como la

tendencia a quedar tumbado empeorando la mecánica respiratoria. Cuando el

paciente se encuentre estable, se recomienda practicar una GA para


13


comprobar que ha mejorado. También debería hacerse si el paciente no

mejora, por si se hace necesario retirar e intubar al paciente.

b) EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA SECUNDARIA A CRISIS

ASMÁTICA :

Suelen ser pacientes jóvenes. La CPAP puede ser utilizada para

mejorar la mecánica respiratoria al compensar la autoPEEP que presentan por

el broncoespasmo, mejorar la hipoxemia y conseguir mayor broncodilatación al

utilizar los fármacos nebulizando con este sistema. El sistema “nebuliza” y

“microniza”, es decir, crea micropartículas del fármaco con mayor facilidad de

vehiculización, consiguiendo mayor concentración del producto y a niveles

bronquiales más distales. El efecto broncodilatador es casi inmediato.

Se inicia colocando el producto a nebulizar en el recipiente de

nebulización, que se conectará mediante el dispositivo en T intercalado entre la

mascarilla y la válvula de PEEP.

En sujetos muy hipoxémicos, conectaremos la tubuladura verde al

caudalímetro de O2, a 15 lpm, de forma que estaríamos aportando una FiO2

de 100% y una PEEP de +5 cm de H2O con esta única conexión. Al dispositivo

de nebulizar, se le conectará la tubuladura blanca, que a su vez se conecta al

caudalímetro de aire medicinal, a no más de 6 lpm, con lo que comenzará la

nebulización.

Se recomienda mantener el dispositivo de CPAP de esta manera

durante unos 30 min, aunque se termine el líquido de nebulizar. Luego, se

puede retirar el nebulizador, disminuir a 11 lpm el O2 y si el paciente mantiene

la SatO2 y no empeora su dinámica respiratoria, retirar la CPAP y colocar un

ventimask al 40%.

No se debe desechar el mecanismo de CPAP, ya que podemos repetir

la dosis de broncodilatadores cada 20 min si es preciso, en tres ocasiones

durante la primera hora.


14


c) EN LA REAGUDIZACIÓN DE EPOC : Lo indicado en este caso sería utilizar

el sistema BiPAP. El sistema CPAP puede utilizarse, en ausencia del anterior,

con la misma finalidad que en la crisis asmática, es decir, intentando disminuir

el trabajo respiratorio del paciente y utilizando el dispositivo para nebulizar.

En este caso, la tubuladura verde se conectaría al aire medicinal,

comenzando por 15 lpm, por lo que sólo aportamos PEEP, y la tubuladura

blanca al dispositivo de nebulizar a un flujo no mayor de 6 lpm. De esta

manera, no se ventila al paciente con exceso de O2, disminuyendo el riesgo de

que retenga CO2.

La dosis de broncodilatadores debe ser la adecuada para no provocar

taquicardia al enfermo.

El mecanismo debe dejarse el tiempo suficiente hasta que mejore

clínicamente, practicando GA en el momento en que nos parezca estable para

Dispositivo o cámara para la nebulización

Conexión en T para la nebulización


15


comprobar su utilidad, o si el paciente disminuye su nivel de conciencia, para

comprobar si retiene CO2, con lo que habría que disminuir el aporte de O2 a 3

lpm o pasar a BiPAP.

13. Controlar la presión intramascarilla con el manómetro, de forma que la

oscilación de la aguja no supere 1 cm de H2O. Si esto es así, indica que el

enfermo está bien adaptado a la ventilación. Si oscila más de 1 cm de H2O y

de forma irregular, es indicativo de mala adaptación y posible fracaso de la

ventilación con CPAP. Debemos comprobar también que no hay fugas

alrededor de la mascarilla, lo cual podemos notar no sólo con sentir el aire

alrededor de la misma sino con el ruido que emite, que será continuo. Si no hay

fugas, el ruido es intermitente, coincidiendo con la respiración del enfermo.

14. Una vez comprobamos que el paciente está adaptado, podemos colocar el

arnés de fijación, sin excesiva tensión para que no provoque dolor y

claustrofobia. Se recomienda que puedan pasar dos dedos sin dificultad entre

la cara y el arnés, comprobando que no se produzcan fugas.

15. La primera hora es fundamental para el correcto devenir de la técnica.

Realizaremos control clínico y de parámetros de ventilación y del grado de

control del paciente.

16. Como regla general, procuraremos tener GA en el momento previo al inicio de

la ventilación y a la hora de iniciada, así como ante cualquier indicio de

empeoramiento.

17. Debemos dejar un descanso de 5 min cada hora de ventilación, siempre que el

estado del paciente lo permita, ofertando agua, limpiando secreciones o

humidificando la piel de la cara en contacto con la interfase.

4.7 . - CRITERIOS DE RETIRADA

La decisión de retirar este sistema de ventilación, y pasar a un sistema

convencional de aporte de O2 es tan importante como el comenzar a usarlo.

La retirada debe ser progresiva, disminuyendo los niveles de presión de la

misma forma que se incrementaron previamente.


16


Se retirará cuando consigamos:

• Control o mejoría del factor causante del fallo respiratorio agudo.

• Mejoría o desaparición de la disnea, sin uso de la musculatura accesoria.

• Fc <100 lpm.

• FR < 30 rpm.

• Cuando con una FiO2 de 0.4-0.5 se consiga una SatO2 > 90% de forma

mantenida, acompañando a la mejoría clínica y de la gasometría (pO2 >70

mmHg o pO2/FiO2 > 200)

4.8 . - CRITERIOS DE INTUBACION

Protección de la vía aérea: nivel de conciencia disminuido, agitación, confusión,

inquietud.

Trabajo respiratorio excesivo: Taquipnea > 36 rpm, tiraje, uso de musculatura

accesoria.

Fatiga de músculos inspiratorios, asincronía toracoabdominal.

Acidosis metabólica: pH <7.10 (Indicativo analítico de la fatiga muscular).

Acidosis respiratoria por retención de CO2.

Agotamiento general del paciente.

Hipoxemia: pO2< 60 mmHg, SatO2 < 90% a pesar del aporte de O2.

4.9 .- COMPLICACIONES / FORMAS DE PREVENCIÓN Y RESOLUCIÓN PRACTICAS

Complicaciones graves hay muy pocas. En la mayoría de casos, suponen un fracaso

del tratamiento y casi siempre es por desconocimiento de la técnica. Son más

frecuentes en tratamientos prolongados a lo largo de días o semanas, cosa que no

sucede nunca en urgencias.

• RELACIONADAS CON LA INTERFASE :

DISCONFORT (30-50%): Evitar la tensión excesiva en el arnés,

protección de puente nasal, descansos programados.


17


LESIONES DEL PUENTE NASAL (eritema, ulceración: 5-10%):

Colocar protección antes de iniciar la técnica en pacientes en que se

prevee que el tratamiento será prolongado, descansos programados,

cambio de interfase.

CLAUSTROFOBIA ( 5-10%) : Elección correcta de la interfase, iniciar

con presiones mínimas, utilizar sedación ligera (cloruro mórfico)

• RELACIONADAS CON LA PRESION/FLUJO (poco frecuentes) :

SEQUEDAD DE MUCOSA NASAL Y ORAL (10-20%): Uso de suero y

emolientes, humidificadores, descansos programados.

CONGESTIÓN NASAL (20-50%): emolientes, corticoides tópicos,

antihistamínicos.

SINUSITIS, DOLOR EN SENOS PARANASALES (10-30%): Mismo que el

anterior.

DISTENSIÓN GÁSTRICA (poco frecuente): Uso de SNG o de agentes

propulsivos.

• COMPLICACIONES MAYORES (Muy poco frecuentes) :

HIPOTENSIÓN: Infrecuente y relacionada con una mala selección del

paciente (insuficiencia cardíaca con baja fracción de eyección, auto-PEEP y

EPOC)

PARADA RESPIRATORIA: Mala selección del paciente. Tener claros los

criterios de IOT.

BAROTRAUMA: Muy rara. Indicar niveles de CPAP mínimos efectivos en

caso de sospecha de enfisema-bullas. Confirmar la no existencia de

neumotórax en caso de trauma torácico antes de iniciar la VNI.

El uso de CPAP en el tratamiento del fallo respiratorio agudo no aumenta el

riesgo de síndrome coronario.

La incidencia de neumonía es mucho menor. Precaución si el paciente no

es capaz de manejar secreciones o vomita, por el riesgo de neumonía por

aspiración (que también es menor que en ventilación invasiva)


18


4.10 . - ALGORITMO DE ACTUACION

IRA HIPOXEMICA FR> 25 rpm ó SatO2 < 90% tras aplicar fiO2>0.5 durante al menos 5 minutos

Presencia de respiración espontánea Paciente con nivel de conciencia suficiente que le permita expectorar y toser

NO SI

TRATAMIENTO CONVENCIONAL

1. CRITERIOS DE EXCLUSION

2. INICIAR VNI

Tras 60 min: Valoración clínica y gasométrica

3. DETERIORO/ COMPLICACIONES MEJORÍA

PROSEGUIR TRATAMIENTO

4. CRITERIOS DE RETIRADA

INTUBACION OROTRAQUEAL

NO SI


19


5.- BIBILIOGRAFIA

1.- Carratalá J.M., Albert, A.R. Manual de manejo de CPAP de Boussignac de Vygon

para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda. Grupo de trabajo de

ventilación mecánica no invasiva. 2ª edicion, Septiembre 2008.

2.- Minaya J.A., Artacho R, Ayuso F, Cabriada V, Esquinas AM: Manual práctico de

Ventilación mecánica no invasiva en Medicina de Urgencias y Emergencias. Manual del

alumno. Ed. Aula Médica. 2007

3.- Esquinas A. Tratado de Ventilación Mecánica no invasiva. Práctica clínica y

metodología. Editorial Aula Médica. 2006.

4.- Minaya JA et al. Manual práctico de ventilación mecánica no invasiva en medicina

de urgencias y emergencias. 2007.

cpap boussignac

Documents