consideraciones anestésicas en paciente pediátrico quemado

7/31/2019 Consideraciones Anestsicas en paciente peditrico quemado

1/46

Consideraciones Anestsicas en

paciente peditrico quemado

Dra. Sara Paulina Miranda Brambila


2/46

INCIDENCIA

EU 2 millones y medio sufren quemaduras.

Mas de 100,000 son hospitalizados.

25%-40% son nios menores de 15 aos.

El grupo ms afectado y con ms mortalidad sonmenores de 4 aos.

Factores de peor pronstico: edad menor 4

aos, sx de inhalacin, sepsis severa, yventilacin mecnica.


3/46

LA MAYORA DE LAS QUEMADURAS SONTRMICAS POR CONTACTO DIRECTO CON

LQUIDOS CALIENTES, VAPORES, FUEGO OCONTACTO DIRECTO CON SUPERFICIESCALIENTES. GRAN PARTE OCURRE EN LA

COCINA.


4/46

FISIOPATOLOGIA

Quemadura: lesin traumticaque destruye la piel (rgano

ms grande del cuerpo).

Piel: depende de esta laregulacin trmica,

homeostasis hidroelectroltica,proteccin contra infeccionesbacterianas.


5/46

FISIOPATOLOGIA

Desplazamientos masivos delquidos.

Hemoconcentracin significativa.

Perdida de albmina por laherida.

Trombosis.

Aumento de la permeabilidadcapilar.

Cambios en la integridadvascular.

Liberacin de Mediadores


6/46

RESPUESTA LOCAL

Zona de coagulacin( no recuperable )

Zona de estasis

( perfusin tisulardisminuida )

Zona de Hiperemia

( aumento de la perfusin

tisular )


7/46

QUEMADURAS

ELCTRICAS:

- Por contacto con circuitos elctricos.- Difcil predecir localizacin yextensin.

- rganos ms afectados: miocardio,mdula espinal y msculo.- Bajo voltaje ( casa): lesin deentrada y salida, y capas de la piel.- Alto voltaje (1000 voltios): grave

lesin a piel, msculo, troncosnerviosos y vasculares.* Tratamiento: Fasciotoma.


8/46

QUEMADURAS

CIRCUNFERENCIALES:

- Trax: insuficiencia respiratoria,

hipoxemia profunda.- Trax y abdomen: reduccin GC yretorno venoso, desaturacin.- Extremidades: isquemia, amputacin.

* Tratamiento: escarotomasURGENTES.


9/46

PRIMER GRADO

EPIDERMIS

SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL: EPIDERMIS Y DERMIS SUPERFICIAL

PROFUNDA: EPIDERMIS Y DERMIS PROFUNDA

TERCER GRADO EPIDERMIS Y DERMIS Y PARTE DE TEJIDOS

PROFUNDOS

CUARTO GRADO FASCIA, MUSCULO Y HUESO


10/46

DEFINICION DE GRAN QUEMADO

Ms de 10% SCT de 3er grado

Ms de 20 a 25% SCT de 2do grado

Ms de 15 a 20% SC% de 2do grado en infantes y neonatos

Quemaduras en cara manos, pies o peritoneo Quemadura por inhalacin

Quemadura elctrica o qumica

Quemadura asociada a trauma

Quemaduras circunferenciales especialmente en pecho Quemaduras en nios con enfermedades concomitantes.

Anesthetic considerations for major burn injury

in pediatric patients, Pediatric Anesthesia 2009 19: 202211


11/46

EVALUACIN DE LA SCQ CON LAREGLA DE LOS NUEVE

La palma de la manorepresenta 1% de

Superficie corporalquemada.


12/46

TABLA DE LUND Y BROWDER


13/46

DIAGNOSTICO PROFUNDIDAD DEQUEMADURA


14/46

GRAVEDAD


15/46

PRONOSTICO De acuerdo al clculo estimado aplicando los ndices descritos, las

quemaduras se clasifican segn su puntaje, en:

En las categoras grave y siguientes debe incluirse adems a todos lospacientes con:

Quemadura respiratoria. Quemadura de alta tensin. Politraumatismo. Quemados con patologas graves asociadas Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o reginperineal


16/46

CONCEPTO

LOS CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS OCURREN EN TODOS LOSORGANOS Y SISTEMAS. SE DIVIDE EN FASE AGUDA(resuelve en 24 a 48 hrs ) y FASE HIPERMETABOLICA.


17/46

CARDIOVASCULAR

AGUDA

DESCENSO GASTO CARDIACO

DEPRESION MIOCARDIO AUMENTO DE LA VISCOSIDAD

SANGUINEA

INCREMENTO DE LASRESISTENCIAS VASCULARES

HIPOVOLEMIA

TARDIA

AUMENTO DEL GASTO CARDIACO

DECREMENTO DE LASRESISTENCIAS PERIFERICAS

TAQUICARDIA

HIPERTENSION SISTEMICA


18/46

PULMONAR

EDEMA DE MUCOSA

MAL ACLARAMIENTOMUCUCOCILIAR

HIPERTENSION PULMONAR.

TAPONESENDOBRONQUIALES

INACTIVACION DELSURFACTATE

EDEMA INTERSTICIAL

LARINGOESPASMO,BRONCOESPASMO

NEUMONA

TRAQUEOBRONQUITIS

ALTERACIN V/Q

QUEMADURA DE VIBRISAS

ESTRIDOR

ESPUTO CARBONACEO


19/46

EN FASE AGUDADISMINUCION DE FG.

EN FASE METABOLICA

AUMENTA FG PERO PUEDEHABER DISFUNCIONTUBULAR

MIOGLOBULINURIA Y

DISFUNCION RENAL

EN FASE AGUDA APOPTOSISCELULAS HEPATICAS

ELEVACION DETRANSAMINASAS Y BLLS

DISMINUCION DEPROTEINAS Y AUMENTO DEREACTANTES DE FASE

AGUDA

RENAL Y HEPATICO


20/46

METABOLICO - GASTROINTESTINAL

DESPUES DE LA FASEAGUDA SON LIBERADASHORMONAS DE ESTRS

PROPORCIONAL A LAQUEMADURA

PERSISTE Y DECLINA DE 9 A12 MESES

DISMINUCION DE VITAMINA DY HORMONA TIROIDEA

DAO EN LA BARRERAMUCOSA

PERMEABILIDAD

AUMENTADA A BACTERIAS YENDOTOXINAS

NUTRICION TEMPRANAMINIMIZA EL DAO

ULCERAS DE STRESSDUODENAL Y GASTRICA

SX. COMPARTIMENTAL


21/46

SNC

Alucinaciones

Delirio (ms habitual)

Cambios en la personalidad

Convulsiones Coma

Considerar edema cerebral y

aumento de la PIC( primeras fases)

SNC


22/46

SNC Alteraciones psicolgicas

ms frecuentes:delirium *(mayores de 10

aos)psicosis rganica *

encefalopata delquemadocrisis convulsivasalteraciones del sueo

(ms frecuente)

depresionesdistimiasfobias y otros transtornos

de ansiedad

SNC


23/46

SISTEMA HEMATOPOYTICO

Aumento de viscosidad sangunea(hemoconcentracin por lquidos)

Anemia hemoltica

Se ha encontrado un inhibidor de cel. Madreeritroide Trombocitopenia al inicio Aumento de plaquetas 10-14 das post.

Quemadura Aumento de los factores V, VII, VIII YFibrinogeno ( primeros 3 meses post. Lesin)

SISTEMA HEMATOPOYETICO


24/46

SISTEMA CUTNEO

Destruccin extensa de la piel origina:* incapacidad para regular el calor* incapacidad para conservar lquidos y electrlitos* incapacidad de proteccin contra infeccin bacteriana

Los nios tienen una relacin mucho mayor entre SCTy el peso, por lo que son ms propensos a hipotermiapeligrosa y desequilibrios hidroelectrolticos

Efectos tardos: contracturas y formacin de cicatriz.

SISTEMA CUTANEO


25/46

SISTEMA METABLICO

Mayor utilizacin de glucosa, grasa y protena Mayor demanda de Oxgeno Incremento en la produccin de dixido de

carbono Mediadores implicados: IL, FNT, catecolaminas,

prostanoides y otros La hipertermia inducida por infeccin o factor

central tambin causa aumento del O2 y dixidode carbono

SISTEMA METABOLICO


26/46

CALCIO

Calcio ionizado bajo (dura 7semanas post. A la lesin)

Hipofosfatemia

Hipermagnesemia Tx con calcio es importante( por

efectos cardiovasculares

adversos en su disminucin) Cloruro de calcio 2.5 mg/kg

Gluconato de calcio 7.5 mg/kg

CALCIO


27/46

FARMACOLOGIA

Disminucin de captacin ydepuracin de medicamentos

Aumento en el volumen dedistribucin central o total

Aumento y disminucin deglucoprotena cida alfa1 ylbumina= mayor o menorfraccin libre de medicamentos

Alteraciones en la sensibilidad ala Sc en la unin neuromuscular

FARMACOLOGIA


28/46

FARMACOLOGIA

Aumento del volumen de distribucin. Alteraciones en protenas. Aclaramiento acelerado de frmacos a nivel

heptico y renal.* por efecto de aumento GC.

Mayor sensibilidad de RMD (Sc)Es mayor a partir del 5 da-21 das post.

* no utilizarla desde las 24 hrs de la lesin hastael 1er ao.

FARMACOLOGIA


29/46

FARMACOLOGIA

Los RMND: aumento en la resistencia.(Principalmente en scq 30%)

* aparece al 7 da posterior a la lesin, esmxima a los 40 das y puede durar hasta 2aos.

* aumentar dosis 2.5- 5 veces.*Mecanismo: aumento en los # receptores deacetilcolina.

Es aconsejable un neuroestimulador de nervioperifrico.

FARMACOLOGIA

REPOSICIN


30/46

REPOSICINHIDROELECTROLTICA

Frmula de Cincinatti:4 ml/kg/% scq+ 1500 ml/m2 sc en las primeras 24hrs.

Frmula de Galveston:5000 ml/m2 scq + 2000 ml/m2 primeras 24 hrsposteriormente 3750 ml/m2 scq+ 1500 ml/ m2 sc

El 50% del volumen se administra en las primeras 8 hrs yel resto en las 16 hrs siguientes.Fase de resucitacin: 24-48 hrs.

REPOSICIN


31/46

REPOSICINHIDROELECTOLTICA

REPOSICIN


32/46

REPOSICINHIDROELECTOLTICA

Brooke 0.5 ml/kg + 1.5 ml/kg x % scq x kg

El 50% se administra las primeras 8 hrs y el resto enlas siguientes 16 hrs.* Excepto en nios con peso menor de 10 kgs.


33/46

SOLUCIONES

Solucin salina isotnica: (ringerlactato) en scq menor del 40%

Solucin salina hipertnica: scqmayor del 40% y/o Sx inhalacin.

Soluciones con albmina:

albmina menor de 2.5 gr/dl (8hrs despes de la lesin por fugacapilar)Dosis 1-2 gr/kgfrmula: (2.5 g/dl albminasrica actual g/dl) x kg x 3

Plasma fresco 10-20 ml/kg (casosgraves)


34/46

VALORACIN DE LA VOLEMIA

Difcil Signos de hipovolemia

(taquicardia y descenso de laT/A) son tardos en el nio.

Solo se encuentra cuando laprdida sea mayor del 25% Claridad mental, perfusin

perifrica y la T son tiles. PVC en quemaduras

extensas. Presin arterial cruenta en scqmayor del 50%.

PCP (presin capilarpulmonar) en reserva cardiaca

limitada.


35/46

PREDICCION DE PERDIDAS SANGUINEASDURANTE DEBRIDAMIENTO E INJERTOS

SCT > 30%0 a 1 da post injuria ....0.41 ml x cm2

2 a 16 da post injuria0.72 ml x cm2

>16 das post injuria .0.49 ml x cm2

SCT < 30%Cualquier da post injuria .... 1.2 ml x cm2

Anesthetic considerations for major burn injury

in pediatric patients, Pediatric Anesthesia 2009 19: 202211

VIA DE ADMINISTRACIN DE


36/46

VIA DE ADMINISTRACIN DESOLUCIONES Primero acceso venoso

perifrico. Sistema venoso central en

shock hipovolmico. Acceso venoso femoral es

seguro y eficaz. Acceso Intraseo: casosdifciles; menores de 8 aos

crticamente enfermos ytemporalmente.permite flujos de 100/ml/ hr y

frmacos de RCPAGUJAS 16-18 gSitios de puncin: mesetatibial anterior, maleolointerno, cresta ilaca anteriory fmur distal.


37/46

MANEJO ANESTSICO

1.- Reanimacin inicial.2.- Conocimiento de la fisiopatologa.

3.- Preparacin fisiolgica y psicolgica.

4. Equipo especfico dentro del quirfano.

5.- Sedacin y control del dolor adecuadamenteen el traslado del paciente.

Fentanil; midazolam.

* hacen tolerancia a narcticos y sedantes.

CONSIDERACIONES ANESTESICAS


38/46

MANEJO ANESTSICO

6.- Correccin del volumen intravascular.7.- Reducir prdida de calor durante eltransporte y en el quirfano.8.- Vigilancia con monitoreo adecuado:

catter arterial y venoso centralsonda urinariaEKGoxmetro de pulsocapngrafo



39/46

Intubacin de emergencia son: Falla ventilatoria inminente Lesin por inhalacin Riesgo u obstruccin

inminente en evolucin de lava area ( quemadurasfaciales y en cuello )

Intoxicacin por monxido decarbono.EN QUEMADURA FACIAL FIJAR TUBO CON

SEDA.



40/46

MONITORIA

Pulsoximetria en lbulo deoreja, lengua.

Presin arterial invasiva encaso de reposicin degrandes volmenes porperdidas sanguneas.

Temperatura Catter central y gasto

urinario.


41/46

PERDIDA DE CALOR

Radiacin 60% Elevar la temperatura delquirfano, usar lmparas

de calor.

Conveccin 12% Elevar la temperatura delquirfano hasta 40 C

Conduccin 3% Sabanas y cobijascalientes

Evaporacin 25% Plsticos, gaseshumidificados.


42/46

MANEJO ANESTSICO

INDUCCIN.

Intravenosa:

a) tiopental (volumen intravascular adecuado)

b) fentanil morfina-oxido nitroso

Inhalatoria: lenta, principalmente en alteracionesde las vas respiratorias.

*tener presente la probable depresincardiovascular



43/46

MANEJO ANESTSICO

RELAJACIN MUSCULAR.

RMD (Sc) : contraindicada

RMND :Rocuronio, pancuronio, atracurio yvecuronio son los ideales.

* Intubacin Rpida: dosis altas de atracurio ovecuronio.

* Reversin del BNM: no es alterada



44/46

MANEJO ANESTSICO

MANTENIMIENTO : xido nitroso- oxigeno- relajantemuscular-narctico agente inhalable.

Ketamina: 1-2 mg/kg i.v, 5-8 mg/kg im. Propofol: 0.5- 4 mg/kg.



45/46

MANEJO DEL DOLOR

Dolor es la primera reaccin a la lesin trmica. Aspecto importante. Difcil (variabilidad del estimulo). Grado de dolor es directamente proporcional a la

extensin de la lesin. Acenta el hipermetabolismo, desnutricin,

depresin inmunitaria y alteraciones

psiquitricas.


46/46

MANEJO DEL DOLOR

Fase aguda de las lesiones( 5 semanas). AINE + Opiaco + Ansioltico. Va de administracin: iv, bolo, PCA.

Ketoprofeno, Paracetamol.

Fentanil 0.5-2 mcg/kg/hrMorfina 30 mcg/kg/hr c/ 5 y posteriormente 10-20 mcg/kg/hrMidazolam

Difenhidramina 1.5 mg/kg/6 krs oral

consideraciones anestésicas en paciente pediátrico quemado

Documents