UNIDAD VI TÉCNICAS ANESTÉSICAS UTILIZADAS EN ODONTOPEDIATRÍA

1. Medidas generales de asepsia y antisepsia.

La asepsia se define como la protección contra la infección antes, durante o después de las intervenciones quirúrgicas mediante el empleo de una técnica estéril.Se emplea para mantener estériles a todos los objetos, instrumentos y materiales que han de estar en contacto con las heridas.Como medidas generales tiene:

Técnicas de aislamiento Indumentaria adecuada Desinfección Formación sanitaria del personal

En la técnica aséptica se realiza el lavado de manos (reduce la flora bacteriana, dura de 5 a 10 minutos realizándose de 2 a 3 fases), secado, vestido de la bata estéril, enguantado, manejo de campos estériles, y la preparación del campo quirúrgico.

La antisepsia es la destrucción de gérmenes para evitar la infección, inhibiendo el crecimiento y reproducción de los microorganismos.Debe ser bactericida, poder de penetración, manejo fácil, seguro y económico, no agresivo a los tejidos vivos, conservar su eficacia en presencia de materias orgánicas.Algunos antisépticos son_

Alcoholes: etanol, alcohol isopropilico, becilico. Fenol: alquifenoles, halogenofenoles Amonios: cloruro de amonio, benzalconio, cetoxino Isodine

2. Consideraciones anatomofisiológicas.

2.1. Periodo Preescolar

2.2. Periodo Escolar

2.3. Adolescentes

3. Anestésicos locales y su uso clínico.

Los anestésicos locales son fármacos que bloquean la conducción nerviosa de manera específica, temporal y reversible, sin una concomitante alteración importante de la conciencia del paciente.

Están compuestos por una estructura química superponible que se puede dividir en cuatro subunidades:

Subunidad 1: núcleo aromático.

Es el principal responsable de la liposoubilidad de la molécula. Está formada por un anillo bezenico sustituido. La adición de más grupos a este nivel aumentara la liposolubilidad.

Subunidad 2: unión éster o amida

Es el tipo de unión del núcleo aromático con la cadena hidrocarbonada y determinara el tipo de degradación que sufrirá la molécula: los amino-esteres son metabolizados por las pseudocolinesterasas plasmáticas y los amino-amidas a nivel hepático, siendo estas últimas mas resistentes a las variaciones térmicas.

Subunidad 3: cadena hidrocarbonada

Generalmente es un alcohol con dos átomos de carbono. Influye en la liposolubilidad de la molécula que aumenta con el tamaño de la cadena, en la duración de acción y en la toxicidad.

Subunidad 4: grupo amina

Es la que determina la hidrosolubilidad de la molécula y su unión a proteínas plasmáticas y lo forma una amina terciaria o cuaternaria. Según los sustituyentes del átomo de nitrógeno variara el carácter hidrosoluble de la molécula.

Amidas: lidocaína, upivacaina, epivacaina, prilocaina, ropivacaina Se metaboliza 95%en hígado y 5% se excreta sin cambios en la vía renal. Siendo de mayor uso la lidocaína. Provoca

vasodilatación que puede acelerar la absorción, por tal razón suele asociarse con adrenalina. Tiene inicio de acción más rápido y corto que la bupivacaina, sin embargo ambos se utilizan mucho para la infiltración de tejidos, bloqueos nerviosos regionales, anestesia raquídea y epidural.

Se emplea tópicamente para anestesia de uretra, garganta y región anal.La prilocaina tiene una menor velocidad de absorción ya que no posee acciones vasodilatadoras, con menor riesgo de toxicidad y mayor duración de acción. Uso infiltrativo o troncular en odontología.Ropivacaina es el más reciente, sus características clínicas son similares a la buvacaina en cuanto a inicio de acción lento y larga duración, pero tiene menor efecto cardiotónico.

Esteres: cocaína, procaina, cloroprocaina, tetracaina, benzocaína

Estos se hidrolizan en la sangre por acción de la seudocolinesterasa. La cocaína fue la primera en utilizarse, produce vasoconstricción, lo que la hace útil para aplicaciones tópicas como operaciones intranasales, libera noradrenalina de las terminaciones nerviosas lo que produce hipertensión y es adictiva.La procaina tiene una acción más corta se emplea para infiltración.La tetracaina tiene un efecto prolongado y resulta útil como anestésico raquídeo en operaciones prolongadas.La benzocaína solo se utiliza en forma tópica para piel y mucosas.

3.1 Indicaciones y contraindicaciones.

Anestésico Indicaciones ContraindicacionesLidocaína Anestesia local o

regional por bloqueo nervioso, por infiltración con aguja via subcutánea o mediante bloqueos caudales o epidurales

Evitar en caso de isquemia regional.Evita en todos aquellos pacientes con hipersensibilidad conocida a los anestésicos locales del tipo de las amidas, asi como en estado de shock o bloqueo cardiaco

Mepivacaina Infiltración local y subcutáneaBloqueo nervioso, plexico y troncularAnestesia peribulbarAnestesia epiduralAnestesia intraduralAnestesia dental

Contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a anestésicos locales tipo amida.

Articaina Anestesia loco- Alergia a amidas

regionalExodonciaPulpectomiasCirugía maxilo-facial

Pacientes con metahemoglobinemia congénito idiopáticaNo debe administrarse en pacientes con afecciones cardiovasculares gravesEn caso de glaucoma o diabetes

Prilocaina Anestesia por infiltración, regional o bloqueo nervioso periféricoBloqueo nervioso donde este contraindicado un vasoconstrictor

Hipersensibilidad a amidasAnemiaMetahemoglobinemia congénita o adquirida

4. Dosificación.

Fármaco Dosis máxima Mg / cartuchoLidocaína (2%) sola o con adrenalina

4-4 ( 300 mg max) 36

Mepivacaina (2%) con levonordefrina

4-4 (300 mg max) 36

4.2. Dosis máxima.

Peso del paciente Dosis máxima (mg) Numero de carpulas10 44 1.215 66 1.820 88 2.425 100 2.730 132 3.640 176 4.850 2200 6.1

5. Técnicas anestésicas.

Se debe utilizar un adecuado lenguaje con el niño, es importante no mentir con respecto al dolor, distraer al niño, se debe controlar el movimiento de cabeza.

Se comienza retrayendo el tejido suavemente y se empieza a aplicar la anestesia, la asistente extiende el brazo sobre el tórax del niño de una manera pasiva para impedir los movimientos corporales. Una vez la aguja penetra el tejido no debe retirarse ante reacciones del niño.

Molares superiores primarios y permanentesNervio alveolar posterior: molares permanentes.Nervio alveolar medio: raíz mesiovestibular del primer molar permanente, premolares y molares primarios.

Al anestesiar la aguja ha de penetrar en el pliegue mucovestibular e insertarse a una profundidad cercana a los ápices vestibulares. Es conveniente depositar la solución junto al hueso.

Incisivos y caninos superiores primarios y permanentesSe inerva por la rama alveolar anterosuperior del nervio maxilar superior.

Se usa la infiltración vestibular, se inserta la aguja en el pliegue mucovestibular a una profundidad que se aproxime a los ápicesEs contraindicado depositar con rapidez la solución en esta zona por la molestia que causa la expansión súbita de los tejidos.

Bloqueo infraorbitarioAnestesia de todos los dientes anteriores superiores. La aguja se inserta en cualquier lugar del pliegue mucovestibular del incisivo lateral al primer molar primario y se lleva cerca del hueso hasta una profundidad que aproxime el agujero infraorbitario.

Tejido palatinoSe inerva por nervio nasopalatino y palatino anterior. Debe infiltrarse una gota de anestésico en el tejido marginal lingual del diente hasta que se observe isquemia del tejido.

Dientes inferioresInervados por el dentario inferior, penetra el agujero del conducto dentario inferior en la porción lingual de la mandíbula.La ubicación de dicho orificio cambia por remodelación, en sentido más superior al plano oclusal, conforme el niño madura hacia la edad adulta el agujero se localiza en el plano oclusal o un poco más arriba de el durante la dentición primaria. En adultos promedia 7 mm por arriba del plano oclusal. El agujero está cerca de la mitad entre los bordes anterior y posterior de la rama de la mandíbula.

5.1. Anestesia tópica.Se usa para disminuir la molestia de la aguja en la mucosa. Tiene algunas ventajas y desventajas, entre las segundas se encuentra el sabor del fármaco, asociación entre la aplicación de la típica con la introducción de la aguja.Debe aplicarse con una

pequeña cantidad en la mucosa con un copito de algodón, tiene un tiempo de eficacia entre 30 segundos y 5 minutos

5.2. Anestesia por infiltración. Deposito del anestesico en las ramas terminales del nervio a través de la dermis o tejido subcutaneo. Esta técnica facilita la difusión adecuada del agente en los niños, porque sus huesos son menos densos que los de adulto.Los más utilizados son lidocaína, procaina y bupivacaina.

5.3. Anestesia troncular.Bloqueo nervioso, que consiste en aplicar anestésico en o cerca del tronco nervioso principal. Esto produce una zona amplia de anestesia en los

tejidos.

6. Complicaciones y fracasos en la administración de anestésicos a niños.

Locales: Traumatismos masticatorios, hematomas, infecciones, lesión neural por la aguja, trismo, rotura de la aguja en el tejido blando.

Sistémicas:Reacciones alérgicas e insuficientes cardiovasculares y del sistema nervioso central. (mareos, visión borrosa, ansiedad, temblores, convulsiones, depresión del SNC y muerte)

7. Analgesia y sedación. Generalidades. Sedación mínima (ansiolisis): Estado inducido por fármacos con respuesta verbal normal de los pacientes, función cognoscitiva normal y sin afectación de las vías respiratorias ni función cardiovascular.

Sedación moderada: (sedación consciente) depresión del estado de conciencia inducido por fármacos durante el cual los pacientes responden fácilmente a órdenes verbales o a algún estímulo táctil ligero. No es necesaria ninguna actuación para mantener la vía aérea con respiración espontanea adecuada.

Sedación profunda: Estado inducido por fármacos en el que el paciente no recupera el nivel de conciencia con dichos estímulos (aunque puede ser despertado por estímulos repetidos o dolorosos). La habilidad del paciente para mantener la función respiratoria en forma independiente puede estar impedida. Pueden requerir ayuda para mantener la vía aérea y la respiración espontanea puede ser inadecuada. La función cardiovascular usualmente está preservada

Objetivos de la realización de sedo-analgesia en urgencias: conseguir un control adecuado del dolor y la ansiedad, evitar la desorientación se debe evitar los movimientos del paciente proporcionando el nivel óptimo de comodidad con máxima seguridad. La amnesia asociada evita el mantenimiento de una percepción de vivencia desagradable seguridad = adecuada función cardio - respiratoria situación recomendada corresponde al nivel 3-4 de la escala de Ramsay o al llamado “nivel de sedación y analgesia moderada” por la Sociedad Americana de Anestesiología.

Sus indicaciones son: Incisión y drenaje de abscesos Desbridamiento de heridas Reducción de fracturas y luxaciones Prolapso de hernias Tubos de drenaje torácico Reparación de

heridas sobre todo en niños Realización de pruebas complementarias (TAC RMN)

Algunos casos de punción lumbar Cardioversión Extracción de cuerpos extraños Exploraciones dolorosas o provocadoras de ansiedad Extracciones dentales Hemorroide trombosada

Fármacos en sedo-anestesiaLas complicaciones de los fármacos están asociadas a la preparación de los médicos.

KETAMINA Provoca sedación y analgesia y amnesia, manteniendo los reflejos conservados así como la función respiratoria. Produce “fenómenos emergentes”, desde alucinaciones y pesadillas en despertar a estallidos violentos. (30%). Se reduce su incidencia con benzodiapinas o propofol. Más en mujeres y trastornos de la personalidad menos frecuentes en niños. Aumenta la presión intracraneal aumenta secreciones. Provoca estimulación simpática con lo que puede ser útil en shock o inestabilidad hemodinámica o crisis asmáticas. Ventajas: apnea infrecuente, conserva reflejos, broncodilatadora Dosis: presentación Vial 500 mg (10 ml) 1 ml = 50 mg Bolo IV

PROPOFOL Emulsión lipídica favorece la contaminación bacteriana. Efecto principal es disminución del nivel de conciencia dosis dependiente con un rango de sedación ligera a coma aunque con margen terapéutico estrecho. No propiedades analgésicas. Antiemético, anticomicial, antipruriginoso Apnea en 40% Ventajas rapidez de acción, desaparece el efecto 5 a 10 minutos tras dosis única y 10 a 20 tras suspender la infusión. Disminuye reactividad bronquial, faríngea y laríngea Dosis Presentación 1%: 1 amp de 20 ml = 200 mg 1 frasco de 50 ml = 500 mg 1frasco de 100 ml =1000mg •Las 3 presentaciones: 1 ml = 10 mg 2%:

MIDAZOLAM Menor permanencia que el diacepan pero puede permanecer en obesos, ancianos, hepatopatas. Sedante no analgésico: desde sedación ligera a profunda e hipnosis. Mucha amnesia 20% apnea en sanos con dosis de inducción.Ventajas:

Muy hidrosoluble permite administración en soluciones muy adecuadas y buena absorción IM (ambas más frente a otras bzd).Dosis: Presentación Amp 15 mg (3 ml) Sedación ligera: 2,5-5 mg IV. Repetir según respuesta. Precauciones: Puede presentar efectos prolongados en ancianos y pacientes con insuficiencia hepática (reducir dosis 25%). Su efectos hipnótico puede ser revertido con flumacenil pero no los efectos hemodinámicos (hipotensión).

ETOMIDATO Sedante no analgésico Acción ultracorta. Predecible. Comienzo de acción muy rápido. (El paciente se duerme con dosis de inducción a los 30 a 60 segundos tras 0,3 mg /kg) Hipoventilación y apnea en 25% Dolor en sitio de inyección. Provoca contracciones y movimientos musculares hasta mioclonias (50%) que disminuyen con benzodiacepinas y opiáceos. No se debe usar en epilepsia ya que provoca disminución de producción de cortisol durante 24 horas (con una dosis). No puede usarse en infusión. No debe usarse en sepsis. Ventajas:Menos inestabilidad hemodinámica, es predecible y seguro incluso en cardiopatía estructural. Precaución en epilépticos. Produce mioclonias, movimientos incontrolados de los ojos, apneas cortas y espasmo laríngeo (se puede prevenir premedicando con Midazolam 2-5 mg iv ) En perfusión continua provoca supresión corticoadrenal.

OPIACEOS Euforia y bienestar, sedación Depresión del reflejo de la tos Depresión respiratoria y rigidez torácica (variable) C51 morfina: Libera histamina y venodilatación causando hipotensión. Es más rápido pero puede provocar hipotensión, bradicardia y estimulación vagal sobre todo con dosis elevadas. No se indica en procedimientos cortos.

OXIDO NITROSO Inducción a la PSA indicado en fóbicos a agujas, niños. Sedante y analgésico leve

8. Conceptos básicos de anestesia general

Anestesia: Del griego, en concreto aquella se compone de tres partes diferenciadas: el prefijo an que significa “sin”; el concepto aesthesis que se puede traducir como “sensación” y el sufijo ia.

anestesia general a aquella que afecta la conciencia, produce el surgimiento de una amnesia temporal y elimina los reflejos. La sustancia que se suministra cuenta con propiedades hipnóticas y puede aplicarse de distintas maneras (a través de inhalaciones, agujas intravenosas, etc.).

Anestesia local, en cambio, sólo bloquea el dolor en una zona concreta del cuerpo. Sus efectos hacen que los impulsos eléctricos de los músculos y los nervios no se transmitan con normalidad por un

periodo transitorio. Un ejemplo de anestesia local es aquella que se emplea cuando se deben extraer dientes al paciente.

Anestesia locorregional, que anula la sensibilidad en uno o más miembros. Este es el caso de la anestesia peridural (también conocida como anestesia epidural), que consiste en introducir un anestésico local dentro del denominado espacio epidural. Esta sustancia actúa sobre las terminaciones nerviosas cuando salen de la médula.

La anestesia intradural o anestesia raquídea, por su parte, se aplica en el espacio intradural y hace efecto con mayor rapidez si se compara con la peridural.A la hora de determinar el tipo de anestesia que se le administrará a un paciente.