1. Consideraciones Anestsicas para Hepatectomia Carlos Arturo Snchez Montoya Residente de Anestesiologa y Medicina Perioperatoria Clnica Las Amricas

2. Introduccin Hepatocitos Clulas unipotenciales Regeneracin Limitado en Diabetes, sepsis, cirrosis Mortalidad se ha disminuido 20% a 3% Factores quirrgicos Anestsicos 3. Contexto clnico Cx reseccin heptica Metstasis de Ca colorectal Tumores primarios Carcinoma hepatocelular Colangiocarcinoma Trauma Donacin 4. Objetivos del manejo Entender la anatoma heptica Mejorar la tcnica quirrgica Manejo perioperatorio 5. Anatoma heptica Altamente vascularizado 1.5 L/min 80% vena porta (rama izq y der) 20% arteria heptica (tronco celiaco Drenan vena cava inferior 6. Anatoma Clasificacin de Couinaud 8 segmentos independientes Influjo y eflujo vascular Drenaje biliar Rama de la vena porta Arteria heptica Ducto biliar Venas hepticas (derecha, media e izquierda) 7. Sectores y Segmentos 8. Nomenclatura Mayor vs menor Morbimortalidad > 3 seg vs 4 segmentos 9. Limites que determinan reseccin segura Metstasis colorectal Habilidad para la reseccin de todo el tej maligno Adecuada prediccin del volumen de tejido remanente (remanente funcional heptico) Estudios imagenolgicos Remanente funcional heptico Radio FLR/volumen extirpado 25% - 40% (cirrticos) Aclaramiento verde de indometacina riesgo de morbilidad respiratoria Resecciones mayores Pruebas de coagulacin? 16. Funcin heptica Alteracin heptica temprana Hipoalbuminemia Verde de indocianina ICG Tasa de retencin < 14% a los 15 min limite inferior seguro para hepatectomias mayores (cirrticos) mximo del 60% de tejido no tumoral a resecar Bilirrubinas elevadas, colangitis, creatinina elevada mayor morbimortalidad 17. Conductas previas Desobstruccin Quimioterapia Limita regeneracin Oxaliplatin: neuropatia periferica vs epidural Laparotomia 18. Enfermedad poliqustica renal y heptica Alteracin renal Aumento presin intrabdominal Alteracin mecnica ventilatoria POP algunos pacientes requieren ventilacin mecnica no invasiva 19. Factores de riesgo asociados a falla heptica/renal Edad avanzada Cirrosis / esteatosis Quimioterapia previa Remanente funcional heptico escaso 20. Tcnica anestsica Induccin Propofol + remifentanil + atracurio/cisatracurio Mantenimiento halogenado (iso/sevo/desf) Vasodilatacin Aumenta flujo arterial heptico / pre acondicionamiento isqumico Evitar PEEP Epidural T8/9 o T9/10 Bupivacaina + opioide Riesgo de hematoma No evidencia fuerte 21. Monitoria invasiva Lnea arterial Catter central Temperatura 22. Analgesia Epidural Hematoma peridural? Opioides? TAP + PCA Somnolencia, alucinaciones, depresin respiratoria 23. Manejo Intraoperatorio Riesgo de sangrado Central vs venas de gran calibre Clampeo de arteria heptica y vena porta Venas hepaticas Gasto cardiaco Estticas vs dinmicas Requieren PVC bajas ( 90 mmHg GU > 0,5 cc/kg/h. Tcnica quirrgica mayor determinante Forceps bipolares, argon, fibrina, etc 24. PVC Objetivo 2-5 mmHg Riesgos Mala perfusin de rganos vitales Embolismo areo Riesgo de perdida de reserva volemia 25. PVC bajas implicaciones Puede comprometer la perfusin Dobutamina 2-5 ug/kg/min Noradrenalina 0.05 ug/kg/min Sangrado repentino puede comprometer la hemodinamia del paciente Uso rpido de lquidos o hemoderivados Riesgo de embolismo areo Cada del gasto cardiaco y disminucin ET-CO2 > riesgo con neumoperitoneo con CO2 26. Complicaciones Intraoperatorias Hipovolemia y sangrado Transfusin Recurrencia de malignidad Mayor infeccin Tromboelastografia No disminuye el riesgo de transfusin pero si el numero de hemoderivados usados 27. Postoperatorio Paciente idealmente extubado Rpida movilizacin Paciente acidoticos o hipotrmicos Relajantes neuromusculares Uso de reversin Monitoria 28. Complicaciones Cardiovasculares arritmias Respiratorias Atelectasias y neumonia Gastrointestinal Renales hipoperfusin Neurolgicas Encefalpatia hepatica Opioides Hipoglicemia 29. Bibliografa 30. Bibliografa 31. Bibliografa 32. Bibliografa 33. Bibliografa 34. Bibliografa