marcapasos y cdi implicaciones anestÉsicas

MARCAPASOS Y CDI IMPLICACIONES ANESTÉSICAS

Enrique Anaya

Residente Anestesia

CES

HISTORIA Primer marcapasos implantado el 8 de Octubre de

1958

1960-1970: menor tamaño, batería de Litio, implantación venosa.

1962: Desfibrilación externa como terapia para taquiarritmia

1980: Primera demostración exitosa de Desfibrilación en un humano con ICD – Derivadas liberadoras de esteroides

1985: FDA aprueba ICD para uso práctica médicaAssessment and management of patients with pacemakers and implantable cardioverter defibrillators

Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 4

EPIDEMIOLOGÍA

3´000.000 personas tienen Marcapasos.

Mas de 300.000 CDI

The patient with a cardiac pacemaker or implanted defibrillator and management during anaesthesiaCurrent Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:261–268

EPIDEMIOLOGÍA

USA UK

Pacemakers and implantable cardioverter defibrillators Anaesthesia, 2006, 61, pages 883–890

720.000 MC

500.000 CDI

115.000 nuevos dispositivos por año

239.000 MC

2.000 CDI

30.000 nuevos dispositivos cada año

COMPOSICIÓN MARCAPASOS

Generador de pulso

Batería de Litio Chip silicona Circuito electrónico

Sistema de derivadas

Permite paso de corriente desde el generador hasta las cavidades cardíacas

Assessment and management of patients with pacemakers and implantable cardioverter defibrillatorsCrit Care Med 2004 Vol. 32, No. 4

POLARIDAD Unipolares

Punta de electrodo actúa como cátodo

Superficie de generador de pulso: ánodo

Bipolares Ambos electrodos están

dentro del Corazón Ánodo 1-2 cms

proximal a cátodo Menor probabilidad de

interferencia

Single pass


MODOS DE ESTIMULACIÓN

Código NBG desde 1987

Cinco posiciones universalmente aceptadas

En la actualidad 3 primeras mas comúnmente encontradas

Cardiac Rhythm Management Devices (Part I) Anesthesiology 2001; 95:1265–80

NOMENCLATURA

The revised NASPE ⁄ BPEG generic code for antibradycardia, adaptiverate, and multisite pacing. Pacing and Clinical Electrophysiology 2002; 25: 260–4.

MODOS DE PROGRAMACIÓN (1998) VVI más utilizado

AAI: De elección en pacientes con disfunción sinusal y nodo AV intacto

VDD: Ideal en casos de nodo sinusal sano con Bloqueo AV

DDD: ideal


MODOS DE PROGRAMACIÓN (2006)

Pacemakers and implantable cardioverter defibrillators. Anaesthesia, 2006, 61, pages 883–890

VVI (16.9%)

VVIR (24.8%)

DDD (27.3%)

DDDR (25.4%)

MODOS DE PROGRAMACIÓN Rate Adaptative: Elimina interferencia de

movimiento y la vibración y puede censar la ventilación minuto, temperatura, SVO2, para ajustar la FC

VVIR: Fibrilación Auricular crónica con lenta respuesta ventricular

AAIR: Disfunción sinusal pura

DDDR: Alteración NS y AV concomitantes


MODO ASINCRÓNICO AOO – VOO – DOO

NO hay sensibilidad

Respuesta es fija a frecuencia deseada

De elección en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos


TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA

MARCAPASOS BICAMERALES Ventajas

Aumentan GC y PAM

Preservación flujo coronario

Disminuye síntomas de Síndrome Marcapasos

Menor incidencia de ICC y dilatación auricular

Disminuyen aparición de Fibrilación Auricular (menos remodelamiento)


MARCAPASOS BIVENTRICULARES SOLO en pacientes con Falla cardiaca

congestiva

1. Fracción de Eyección baja

2. QRS prolongado

3. No mejoría pese a manejo médico óptimo


SINDROME MARCAPASOS Descrito desde 1969

Efectos hemodinámicos adversos con marcapasos NORMAL que generan limitación para realizar actividades de rutina

Asincronía Auriculo-ventricular

CONGESTIVOS: Semejan falla cardiaca,

disnea, ortopnea, edemas, estertores pulmonares y hepatomegalia.

HIPOTENSIVOS Presíncope, síncope y

disminución de las cifras tensionales sistólicas en un 20%.

INESPECÍFICOS: Dolor precordial, cefalea

y fatigaPacemakers and defibrillators: anaesthetic implications

British Journal of Anaesthesia 93 (1): 95±104 (2004

RESPUESTA A MAGNETO

Varía de acuerdo a marca de dispositivo

Unicamerales entran en pacing asincrónico

Bicamerales usualmente entran en asincrónico DDO

NUNCA se apaga Marcapasos

Cardiac Rhythm Management Devices (Part II) Anesthesiology 2001; 95:1492–1506

CDI


Generador Cubierta de

Titanio Circuitos Microprocesador Baterías Capacitor

Sistema de Derivadas

ATP

CDI

Pacemakers and implantable cardioverter defibrillators Anaesthesia, 2006, 61, pages 883–890

CDI

Funcionamiento Programación para

suministrar energía de acuerdo a ritmo

Modos de pacing similares a los marcapasos modernos


RESPUESTA A MAGNETO

Se impide liberación de descarga a pacientes

Tiempo mínimo de 20 a 30 segundos

Cambio de tono de timbres emitidos

NO se altera la función de marcapasos de estos dispositivos


INDICACIONES MARCAPASOSAHA/ACC

Alteraciones Nodo Sinusal

Disfunción del Nodo sinusal con bradicardia sintomática

Incompetencia cronotrópica sintomática

Bradicardia por medicamentos cuando no hay otra alternativa efectiva (?)



Bloqueo AV Adquirido

Bloqueo AV de III grado asociado a: Bradicardia sintomática Bradicardia por medicamentos Asistolia ≥ 3 segundos Ritmo de escape de menos de 40 Ipm Enfermedades neuromusculares Bloqueos postoperatorios

Bloqueo de II grado con bradicardia sintomática



Bloqueo Bifascicular y Trifascicular

Bloqueo AV completo intermitente

Bloqueo AV II grado tipo 2

Síndrome Q-T largo

Cardiomiopatía hipertrófica y dilatada.


INDICACIONES CDIAHA/ACC

Pacientes que han sobrevivido episodio de taquiarritmia ventricular espontánea cuya causa no es reversible

Cardiomiopatía con Fracción de Eyección < 35%

Post-IAM con FE < 30% y QRS > 120 mseg

FV sostenida espontánea

Síndrome de Brugada.

Terapia puente para trasplante cardiacoThe patient with a cardiac pacemaker or implanted defibrillator and management during anaesthesia

Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:261–268

INTERFERENCIA

QUÉ NO DA INTERFERENCIA

Radios de banda civil Taladradoras

eléctricas Mantas eléctricas Afeitadoras eléctricas Radios de

aficionados Almohadillas

eléctricas Equipos de seguridad

aeroportuaria

Detectores de metales

Hornos de microondas

Transmisores de televisión

Controles remotos de televisión

Aparatos de rayos X


QUÉ SI DA INTERFERENCIA

• Grupos electrógenos

• Equipos para soldar

• Algunos aparatos utilizados por los dentistas

• Máquinas de resonancia magnética

• Máquinas de radioterapia para el tratamiento del cáncer

• Equipos pesados o motores con imanes potentes


INTERFERENCIA HOSPITALARIA Electrocauterio

Monitoria

Movimiento

Potenciales de Acción Muscular

Medicamentos

Estimulador de Nervio periférico


INTERFERENCIA


EFECTOS DE INTERFERENCIA Respuestas Potenciales

Inhibición

Disparo

“Reset” a modo de fabricación

Modo asincrónico

Disparo innecesario de choques

Daño físico del dispositivo


EFECTOS DE INTERFERENCIA Consecuencias Clínicas:

Bradicardia

Asistolia

Taquiarritmias

Disminución de Gasto cardíaco

Daño endocárdico


MANEJO PERIOPERATORIO

CONSULTA PREANESTESICA Identificar pacientes con marcapasos/ICD

Estimar magnitud de morbilidad cardiológica

Determinar dependencia de Marcapasos

Examen físico adecuado

Marca y Modelo de Dispositivo

Pacemakers and defibrillators: anaesthetic implications British Journal of Anaesthesia 93 (1): 95±104 (2004

CONSULTA PREANESTESICA Electro fisiólogo tratante

Indagar respuesta a Magneto

Determinar si existe alta probabilidad de Interferencia electromagnética

Saber si se cuenta con equipo necesario para situaciones emergentes


IDENTIFICACIÓN

CONDUCTA PREANESTESICA Reprogramar a modo Asincrónico

Disminución de Sensibilidad

Instauración de Frecuencias mayores que actividad intrínseca

Desactivar pacing sensible a frecuencia (movimiento muscular, movimientos respiratorios)

Desactivar ATP


MANEJO INTRAOPERATORIO Placa de electrocauterio lo mas cerca de sitio

operatorio y lo mas lejos de MP/ICD

Verificar que la placa haga contacto pleno con piel de paciente

Monitoría básica (Indicador de pulso)

Bisturí Frío, Bipolar o Armónico

Planes de contingencia disponiblesPacemakers and defibrillators: anaesthetic implications


MANEJO INTRAOPERATORIO

Evitar acidosis, alcalosis, Hiperkalemia, Hipoxemia, isquemia miocárdica, Hiperglicemia severa.

Anti arrítmicos.

Succinilcolina.

NINGÚN agente anestésico genera interferencia directa con estos dispositivos.


MANEJO POSTOPERTARIO

Monitoria estricta

Equipo de desfibrilación disponible

Remitir a electrofisiología para verificar persistencia de modo de programación necesario


PACIENTE URGENTE Identificar tipo dispositivo

Determinar si dispositivo funciona

Determinar si EMI genera inestabilidad hemodinámica

Magneto

Remisión en postoperatorio inmediato a Electrofisiología


RIESGOS NO QUIRURGICOS Desfibrilación

externa/RCP

Resonancia Magnética

Litotripsia

Radioterapia

DiatermiaPacemakers and defibrillators: anaesthetic implications


QUE SIGUE…..

Sistema basado en la nanotecnología y que entre otras cosas podrá ser monitoreado por los médicos desde cualquier parte del mundo a través de un computador y aprovechará la propia energía del corazón para funcionar, sin necesidad de baterías.

CONCLUSIONES MP/ICD dispositivos de alta complejidad que

requieren manejo especializado

NUNCA olvidar posibilidad de interferencia con equipos de ambiente médico

Realizar monitoria completa incluida toma de pulso manual

Tener equipos de rescate a la mano en caso de eventos adversos

Remitir a Electrofisiología una vez terminado procedimiento

GRACIAS !!

BNP se debe realizar idealmente con técnica combinada. US para visualización directa del nervio . NS con bajas corrientes para una adecuada identificación.

Si solo se dispone de ENP. Realizar solo después de evaluación por electro fisiólogo. Evitar estimulación de nervios cercanos al dispositivo. Guardar un margen mínimo de 15cm. El electrodo debe estar ubicado lejos del dispositivo y se

coloca antes de la estimulación eléctrica. Pulsos de estimulación no > 0.2 mseg. Frecuencia de estimulación no < 1Hz.

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