COMO CONDUZIR O CASAL INFERTIL: VISAO DO

ESTERILEUTA

Dra. Altina Castelo BrancoNASCER - Medicina Reprodutiva

Fatores de mau prognóstico :

Tempo de infertilidade Idade avançada (>39 anos) Pacella et al., 2012

Aderências pélvicas Keay et al., 1998

Antecedente de cirurgia ovariana e/ou endometriose Somigliana et al., 2012

Tabagismo Goldstein et al, 2012

IMC elevado Loh et al., 2002

Anamnese

5-

Takahiro S et al Fertil Steril 2005;83:908

Presença de endometrioma e resultados de FIV

com endometrioma com endometriose esem endometrioma

fator tubário

Dr Artur Dzik

Endometrioma e FIV: remover antes do estímulo

ovariano ?

Garcia-Velasco et al Fertil Steril 2004;81:1194

Dr Artur Dzik

NASCIDOS

POR

CICLO

%

Diagnóstico

Relatório SART 2004 / FIV à frescotaxa de nascidos por ciclo X diagnóstico

http://www.cdc.gov/nccdphp/drh/art.htm

Consequências da diminuição da reserva folicular em FIV

TUBÁRIO OVULAT “POOR” ENDOM UTERINO MASC OUTROS ISCA

M.FEM MASC+FEM

Dr Artur Dzik

Quantas videolaparoscopias devemos fazer em pacientes com endometriose e endometrioma que desejam engravidar?

Exames Complementare

s Femininos:

1. Dosagem hormonal no 3° dia do ciclo (2°- 4° dia) (FSH, LH, Estrógeno, PRL, T4, TSH)

2. USG no 3° dia do ciclo (2°- 4° dia)3. HSG do 8° ao 13° dia do ciclo4. Histeroscopia e laparoscopia (?) 5. Ressonancia Magnetica ?

Masculinos:

SPG, SPC, CAPACITAÇÃO ESPERMÁTICA

1- DOSAGENS HORM. NO 3˚DIA (PREDITORES DA

BAIXA RESPOSTA OVARIANA)

FSH

ou/e

E2

ou/e

Inibina B ou/e HAM

> 25 mUI/ml (Scott et al., Fertil. Steril. 1989)> 25 UI/l (Pearlstone et al., Fertil. Steril. 1992)> 11.4 mUI/ml (Esposito et al., Hum. Reprod. 2002)> 10 UI/l (Lok et al., Fertil. Steril. 2004)

> 80 pg/ml (Smotrich et al., Fertil. Steril. 1995)> 60 pg/ml (Licciardi et al., Fertil. Steril. 1995)> 60 pg/ml (Evers et al., Fertil. Steril. 1998)

< 45 pg/ml (Seifer et al., Fertil. Steril. 1997) < 90 pg/ml (Seifer et al., Fertil. Steril. 1999)

< 1,3 ng/ml (Van Rooiji et al., Hum. Reprod. 2002)< 1,0 ng/ml (Fanchin et al., Fertil. Steril. 2002)

2- CFA PELA USG NO 3˚DIA

(PREDITOR DA BAIXA RESPOSTA OVARIANA)

≤ 10 folículos antrais (Chang et al., Fertil. Steril. 1998)

A CFA é o melhor valor preditivo de baixa resposta ovariana e taxa de gravidez na FIV. Uma metanálise e comparação com o FSH e volume ovariano. (Hendriks et al., Fertil. Steril. 2005 e 2007)

A CFA em 3D e o HAM tiveram acurácia semelhante em prever a baixa resposta ovariana (Jayaprakasan et al.,Fertil. Steril. 2008) e inibina B em 2010

Histerossalpingografia

Histerossalpingografia

Espermograma

Numeração: >15 milhões Motilidade: A+B>

32% Morfologia: >4%

OMS

Tipos de tratamento

1. Coito programado (15%)

2. IIU (inseminação intra-uterina) 20-25%

3. FIV/ ICSI (40-50%)

4. PGD (diagnóstico pré-implantação)

As 2 primeiras opções exigem:• Pelo menos 1 trompa pérvea (HSG)• Pelo menos 5.000.000 de

espermatozóides injetados, do tipo A ou B após uma capacitação espermática

Ransom et al.,1996

Baixa respondedora

Normo respondedora

Hiper respondedora

INTENSIDADE VARIÁVEL DA RESPOSTA OVARIANA À HOC

Vale a pena investir em coito programado ou inseminação intra uterina em pacientes com trompas alteradas ou parceiros com sêmen ruim? E em pacientes baixas respondedoras?

Se a intensidade da resposta ovariana aos medicamentos é variável, também não seria o dia em que a paciente estaria fértil?

Como fazer o coito programado no consultório?

Hiper-respondedoras(SOP) LH/FSH≥2,5 e USG ≥ 25 folículos

Metformin 1,5g/dia Drilling Citrato de clomifene (1 - 2 cp/dia por 5 a 7 dias,

iniciados entre 2˚- 4˚ dia) Inibidor da aromatase FSHr (50/75UI diários, iniciados entre 2˚- 4˚ dia,

com aumentos de 37,5UI a cada 5 dias se não houver recrutamento folicular) Van Der Meer et al.,1994 Hedon et al., 1997

OBS: sendo os 3 últimos seguido de ultrassom seriada para detectar dia fértil e combater efeitos colaterais

Gjonnaes et al.,1984

Coito Programado/IIU:

Normo-respondedoras(10 fol.< USG <25 fol., FSH<10UI/L e E2<60pg/ml)

1) Ciclo natural (USG seriada + HCG / pico do LH - Confirme)

2) Citrato de clomifene 2cp (2˚- 6˚ dia)

3) 75/150 UI FSHr diárias iniciados entre 2˚- 4˚ dia do ciclo menstrual

4) Citrato de clomifene 2cp p/ 5 dias seguido no 8˚ dia por FSHr

Coito Programado/IIU:

Baixa-respondedoras (USG <10 fol., FSH>10UI/L e/ou E2>60pg/ml)

Coito Programado/IIU:1) Ciclo natural (USG seriada + HCG / pico do LH -

Confirme)

2) 150/225 UI FSHr diárias iniciados entre 2˚- 4˚ dia do ciclo menstrual

3) GnRha (2˚ dia) + FSHr (4˚ dia)

D2 Dose diária do GnRHa na fase folicular

Protocolocurto

Gonadotrofinas

GnRHa

Conclusão

Procurar ser o mais conservador possível ao intervir sobre os ovários, visando não afetar a reserva ovariana da paciente

O sucesso do tratamento deve-se, a correta indicação de qual tratamento prescrever, somado a uma criteriosa avaliação do status ovariano.

Coito programado com estímulo ovariano deve, preferencialmente, ser feito com USG seriada

OBRIGADA !