İnfertil erkekte varikosel tedavisi sonrası gebelik

Prof.Dr.Önder YAMANAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji

A.B.D

Sunu Planı

• Varikosel tanımı ve pato-fizolojisi• Varikosel testisi etkiler mi ?• Varikosel cerrahisinin gebeliğe etkisi ?

– Eski ve yeni meta-analiz sonuçları • Hangi Varikosel cerrahisi ? • ÜYT devrinde varikosel cerrahisi

Disfonksiyone testiküler

ven

Peritestiküler staz

VARİKOSEL PATOFİZYOLOJİSİ

Patofizyoloji

• Hipertermi• Testiküler kan akımı ve

venöz basınç değişiklikleri

• Renal/adrenal reflü• Hormonal disfonksiyon• Artmış oksidatis stres

(ROS)• Apoptozis• DNA hasarı• Kadmiyum

ISINMA • Isı artışı:

– Metabolizmanın değişmesine

– Sertoli hücre fonksiyonunda değişikliklere

-- DNA sentezinde görev alan enzimlerin aktivitelerinin azalmasına

– Testise gelen besin ve oksijenin azalmasına

– Apopitozise sebep olabilir.

• Adrenal metabolitlerin reflusu• Hipertermi• Hipoksi• Lokal testiküler hormonal imbalans• İntratestiküler hiperperfüzyon zararlanması• Toksik etkiler

– Testiküler büyümede düşüş– Semen anormallikleri– Leydig hücre disfonksiyonu– Histolojik değişiklikler

2009

Sunu Planı

• Varikosel tanımı ve pato-fizolojisi• Varikosel testisi etkiler mi ?• Varikosel cerrahisinin gebeliğe etkisi ?

– Eski ve yeni metaanaliz sonuçları • Hangi Varikosel cerrahisi ?

Hargreave TB. Proceedings of the VIth International Congress of Andrology; 1997;31–44.

World Health Organisation Varicocele trial

0

5

10

15

20

25

30

35

Beklenen Beklenen gebelik 95% CI gebelik 95% CI

1.6–4.41.6–4.4

Geç tedavi Geç tedavi grubu 95% CI grubu 95% CI

10–24.910–24.9

Erken tedavi Erken tedavi grubu 95% CI grubu 95% CI

25.9–43.825.9–43.8

p < 0.003

1. yılda kümülatif

gebelik

Varikosel tedavisi-KılavuzlarVarikosel tedavisi-Kılavuzlar

• Fertilite düzeltilmesi amacıylaFertilite düzeltilmesi amacıyla gebelik oranlarını gebelik oranlarını iyileştirmediği için iyileştirmediği için varikoselektomi önerilmemelidir.varikoselektomi önerilmemelidir.

National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2005National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2005

Klinik varikosel + bozulmuş sperm parametrelerine Klinik varikosel + bozulmuş sperm parametrelerine sahip sahip infertil erkeklerde infertil erkeklerde Varikosel tedavisi önerilmelidirVarikosel tedavisi önerilmelidir.. Best Policies Practice Groups of the AUA 2002Best Policies Practice Groups of the AUA 2002 Best Policies Practice Groups of the ASRM 2004Best Policies Practice Groups of the ASRM 2004

Gebelik elde etmek için Gebelik elde etmek için varikosel tedavisi fayda sağlamakla varikosel tedavisi fayda sağlamakla birlikte hala birlikte hala tartışmalıtartışmalıdır.dır.

EAU Guideline on Male infertilityEAU Guideline on Male infertility

Seçilen 7 çalışma, bildiri (1979-2002)Seçilen 7 çalışma, bildiri (1979-2002) Dahil edilme-hariç tutma kriterleri: ?Dahil edilme-hariç tutma kriterleri: ?

TedaviTedavi KontrolKontrol Gebelik oranlarıGebelik oranları % 21.7% 21.7 % 19.3% 19.3

Yarar: 1.01 (95% CI: 0.73-1.4)Yarar: 1.01 (95% CI: 0.73-1.4)

Evers and Collin, Lancet, 2003Evers and Collin, Lancet, 2003

Varikosel tedavisi-Sistematik derleme-Varikosel tedavisi-Sistematik derleme-20032003

Öneri: Varikosel tedavisi açıklanamayan erkek Öneri: Varikosel tedavisi açıklanamayan erkek subfertilitesinde fertiliteyi iyileştirmez.subfertilitesinde fertiliteyi iyileştirmez.

Seçilen 8 randomize kontrollü çalışma (1985-2004)Seçilen 8 randomize kontrollü çalışma (1985-2004)

Meta-analize dahil etme kriterleri:Meta-analize dahil etme kriterleri: Subklinik varikosel (3 çalışma)Subklinik varikosel (3 çalışma) Klinik varikosel + normal semen analizi (2 çalışma)Klinik varikosel + normal semen analizi (2 çalışma) Varikosel ? + bozulmuş semen parametreleri (3 çalışma)Varikosel ? + bozulmuş semen parametreleri (3 çalışma)

Karşılaştırma: Gebelik oranlarıKarşılaştırma: Gebelik oranları

Peto Odds ratio: 1.1 (95% CI: 0.73-1.68)Peto Odds ratio: 1.1 (95% CI: 0.73-1.68)

Evers and Collin, Cochrane Database Syst Rev 2004Evers and Collin, Cochrane Database Syst Rev 2004

Varikoselektomi-Meta analiz-2004Varikoselektomi-Meta analiz-2004

Öneri:Öneri: Varikosel tedavisi açıklanamayan erkek Varikosel tedavisi açıklanamayan erkek infertilitesinde fertiliteyi düzeltmez.infertilitesinde fertiliteyi düzeltmez.

Varikosel-Tedavi EndikasyonlarıVarikosel-Tedavi Endikasyonları İnfertiliteİnfertilite Semptomatik varikoselSemptomatik varikosel

Türk Androloji Derneği Varikosel Kılavuzu, 2005Türk Androloji Derneği Varikosel Kılavuzu, 2005

Varikoselektomi-Meta analiz-2006Varikoselektomi-Meta analiz-2006 Seçilen 8 randomize klinik çalışmaSeçilen 8 randomize klinik çalışma

Meta-analizden çıkarılma kriterleri:Meta-analizden çıkarılma kriterleri: Subklinik varikosel Normal semen analizi

Meta-analize dahil etme kriterleri:Meta-analize dahil etme kriterleri: Klinik varikosel Bozulmuş semen parametreleri varlığı

Kriterlere uyan 3 randomize çalışmaKriterlere uyan 3 randomize çalışma Tedavi grubu (n: 120) Kontrol grubu (n: 117)

Ficarra V et al, Eur Urol 2006Ficarra V et al, Eur Urol 2006

Ficarra V. Eur Urol 49, 2006

Meta-analize dahil edilme kriterleri:Meta-analize dahil edilme kriterleri: İnfertiliteİnfertilite Anormal semen analiziAnormal semen analizi Palpabl varikoselPalpabl varikosel Cerrahi teknikCerrahi teknik

1. Yüksek ligasyon 2. İnguinal3. Mikrocerrahi

Postop 24 ay izlem süresiPostop 24 ay izlem süresi Doğal spontan gebelik sonuçlarıDoğal spontan gebelik sonuçları

Marmar J et al, Fertil Steril 2007Marmar J et al, Fertil Steril 2007

• 5 randomize klinik çalışma5 randomize klinik çalışma– Tedavi grubu (n: 396)Tedavi grubu (n: 396)– Kontrol grubu (n: 174)Kontrol grubu (n: 174)

TedaviTedavi Kontrol Kontrol

Gebelik oranlarıGebelik oranları % 33 % 15.5% 33 % 15.5

Marmar J et al, Fertil Steril 2007Marmar J et al, Fertil Steril 2007

Varikoselektomi- Meta-analiz-2007Varikoselektomi- Meta-analiz-2007

UROLOGY 70: 532–538, 2007

METOD• 1985-2007 arası,

• 136 çalışma incelenmiş,

• 17’si değerlendirmeye alınmış,

• Yalnızca her hasta için cerrahi öncesi ve sonrası en az üç en az üç

semen analizi (sperm sayımı,motilitesi, morfolojisi) semen analizi (sperm sayımı,motilitesi, morfolojisi)

olan çalışmalar dahil edilmiş

BULGULAR• 17 çalışma ,

• 10 çalışmada mikrocerrahi mikrocerrahi öncesine göre sonrası;

• Toplam 1231 hastada, sperm konsantrasyonu sperm konsantrasyonu ortalama 9,71x10^6/ml9,71x10^6/ml (p<0,00001)

• Toplam 1015 hastada sperm motilitesi %9,92 sperm motilitesi %9,92

artmıştır (p=0,0001)

BULGULAR• 7 çalışmada sperm morfolojisi sperm morfolojisi değerlendirilmiş,

• WHO kriterlerine göre, 528 hasta incelenmiş, sperm morfolojisi %3,16 %3,16 oranında düzelmiş olduğu görülmüş (p=0,01)

SONUÇ

Klinik palpable varikoseli olan infertil erkeklerde cerrahi varikoselektomi semen parametrelerini düzeltmede

etkili bir yöntemdir ve bu bilgi mutlaka bütün çiftlerle paylaşılmalıdır

Buraya ASRM bestpractice varikosel önerisi kopyalansın

Sunu Planı

• Varikosel tanımı ve pato-fizolojisi• Varikosel testisi etkiler mi ?• Varikosel cerrahisinin gebeliğe etkisi ?

– Eski ve yeni metaanaliz sonuçları • Hangi Varikosel cerrahisi ?

MATERYAL-METOD• Ocak 1980-Nisan 2008,

• 107 varikosel tedavisi sonuçları ile ilgili çalışma incelenmiş,

• Sadece anormal semen parametreleri ve tek veya çift taraflı palpablepalpable varikoseli olan olgularda tedavi ile ilgili çalışmalar incelenmiş

Çayan et al 2008

MATERYAL-METOD• 36 çalışma kriterlere uymuş,

• Bu 36 çalışmanın hepsinde de palpable varikoseli olan infertil erkeklerde,

– Partnerinde postoperatif spontan gebelik oranları ve/veya

– Çeşitli tekniklerle varikosel onarımındaki komplikasyon oranları bildirilmiş

• Varikosel tedavisi sonrası YÜT uygulanarak gebelik meydana gelen olgular çalışmalara dahil edilmemiş

SONUÇLAR• 4473 hasta,

• 1748 (%39,07) hastanın çeşitli tekniklerle tedavi sonrasında eşinde spontan gebelik gelişmiş

• En yüksek spontan gebelik oranı, mikroskopik yöntemlerde izlenmiş

SONUÇLARteknikteknik rekürrensrekürrens hidroselhidrosel gebelik

PalomoPalomo %14,97 %8,24 %37,69

Mikroskopik Mikroskopik subinguinal veya inguinal

%1,05 %0,44 %41,97

Laparoskopik Laparoskopik %4,3 %2,84 %30,07

Radyolojik Radyolojik embolizasyoembolizasyonn

%12,7 _

%33,2

Makroskopik Makroskopik inguinal/sub.inguinal/sub.

%2,63 %7,3 %36

Varikoselektomi ÜYT akışını değiştirirmi?

• Varikoselektomi sonrası hastaların %50’sinde motil sperm sayısında iyileşme ve buna paralel ortalama 7 ayda %36.6 spontan gebelik

• Preop IVF veya ICSI adayı olanlarda %31 spontan gebelik veya IUI adayı haline gelmiş

• Preop IUI adayı olanların %42’sinde spontan gebelik (Çayan-Kadıoğlu 2002)

574 infertil erkek-palpabl varikoselli574 infertil erkek-palpabl varikoselli Grup 1 (n: 353): 0-3 yılGrup 1 (n: 353): 0-3 yıl Grup 2 (n: 132): 3-6 yılGrup 2 (n: 132): 3-6 yıl Grup 3 (n: 47): 6-9 yılGrup 3 (n: 47): 6-9 yıl Grup 4 (n: 42): >9 yılGrup 4 (n: 42): >9 yıl

Post Vx semen parametreleri ile uzun infertilite süresi Post Vx semen parametreleri ile uzun infertilite süresi arasında negatif korelasyonarasında negatif korelasyon

Zorba et al, Urology 2009Zorba et al, Urology 2009

Varikosel- İnfertilite süresiVarikosel- İnfertilite süresi

 The role of varicocele repair in the new era of assisted reproductive technologyMarcello CocuzzaI; Mariana Amora CocuzzaII; Frances Monette Papa

BragaisIII; Ashok AgarwalIII

ÜYT Çağında Varikoselektomi

• Varikoselektomi ort.30 aylık takip sonrası %50 gebelik; IUI, IVF, ICSI kombine edildiğinde gebelik %70 (Kamal 2001)

• Pre-op sperm Spontan Gebelik ÜYT ile Gebelik5 milyon çok %61 %82

5 milyon az %8 %30 İkinci gruba Öncelikle ÜYT önerilebilinir

İleri derecede varikoselİleri derecede varikosel Normal/normale yakın testis volümleri Normal/normale yakın testis volümleri Normal FSH/testosteron, düşük inhibin BNormal FSH/testosteron, düşük inhibin B Toplam motil sperm sayısı > 5 milyonToplam motil sperm sayısı > 5 milyon Normal genetik testlerNormal genetik testler Kısa infertilite süresiKısa infertilite süresi Moleküler bozukluk saptanmamasıMoleküler bozukluk saptanmaması

Başarılı Varikoselektominin Başarılı Varikoselektominin BelirteçleriBelirteçleri

Türk Androloji Derneği, Varikosel Kılavuzu, 2005Türk Androloji Derneği, Varikosel Kılavuzu, 2005

ICSI Devrinde Varikoselektomi

• Varikosel sonuçları için beklenilmez; Fakat: 1-Varikosel onarımı yaşam boyu etkir2-ICSI bebeklerinin uzun dönem sonuçları?3-Kadına morbidite4-Maliyet