ÇOCUKLUK ÇAĞI LENFADENOPATİLERİ

DR. TUĞÇE KALINDOÇ. DR. HANDAN DİNÇASLAN

02.10.2015ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

LENFOİD SİSTEM ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ

Doku sıvısı

ve lenfi transport

etmekYağ ve büyük proteinlerin emilimini ve

transportunu yapmak

İmmünite oluşumunu sağlamak

Lenfatik sistem:• lenf damarları• lenf bezleri • mukozal lenfoid doku (dalak, timus, ileal Peyer plakları ve Waldayer

halkası)

Lenf bezi:• Lenf damarları boyunca yerleşir• Kapsüllü, yuvarlak ya da böbrek biçimli• Dilate lenfatik damarlar ve fibrovasküler bağ dokusu

LENF BEZİNİN ÇATISI

Lenf bezinin çatısı: • Kaba lif demetlerinden meydana gelmiş bir iskelet• Bunların arasındaki ince retiküler ağ

Kapsül

Retikülum hücreleri ve lenfositler

Afferent lenfatik damarlar

Lenfatik sinüs

Hilum

Efferent lenfatik damarlar

LENF BEZİNİN YAPISAL ELEMANLARI

Lenfoid lobül

• Lenf bezinin en temel fonksiyonel yapısı

Dış korteks

• Primer folikül • Germinal merkez• B lenfosit kaynakları

İç korteks (parakorteks)

• Derin kortikal ünite• T hücre kaynakları

Medülla

• Medüller kord• Makrofaj ve plazma hücreleri• B lenfositlerin korda göçüyle plazma hücre proliferasyonu, antikor salınımı

Her afferent lenf damarının direne ettiği bölge farklıdırHer lobül farklı antijenik uyarıyla karşılaşma ve farklı antikor cevapları verme potansiyeline sahiptir

LENF BEZİNİN YAPISAL ELEMANLARI

Subkapsüler sinüs

• Kapsül ile dış korteks arasında• Makrofajdan zengin; giren yabancı partikülü fagosite ederek yayılımını önler• Afferentlerin taşıdığı lenf buraya dökülür

Transvers sinüs

• Efferent lenf damarı vasıtasıyla lenf, bezi terk eder

Medüller sinüs

BİR LENFOSİTİN LENF BEZİNDEKİ YOLCULUĞU

Endotelyal hücrelerden sızıp yüksek endotelyal duvarı geçer

Endotel ile retiküler hücreler arasındaki perivenüler bölgeye düşer

Burada inflamatuar mediatörlerle donanır

Lenfosit, saatlerden günleri bulan zamana dek, antijen ararlar ve yüzlerce kere antijen sunan hücrelerle temas eder. Antijen bulamayınca lobülü terk eder

LENFOSİT ANTİJENLE KARŞILAŞINCA

B lenfosit uyarılır ve çoğalır. Proliferasyonla germinal merkezler oluşur

Germinal merkez reaksiyonu, antijen uyarısından sonra 3- 4. günlerde görülmeye başlar

Plazma hücre prekürsörleri medüller korda göç eder ve olgun plazma hücrelerine dönüşür. Burada antikor salar ve lenfe verir

Yeni, tekrarlayan uyaranlar olmazsa 2-3 hafta sonra bu durum gerileyecektir ve germinal merkez reaksiyonu bitecektir

LENFADENOPATİ OLUŞ MEKANİZMALARI

Lenfadenopati: Lenf bezinin anormal şekil ve/veya yapıda olması

• Kendi hücrelerinin çoğalmasıyla• Lenfadenit• Lenfoma

Lenfadenomegali: Lenf bezinin normalden büyük olması

• Lenf nodu dışından hücre girişiyle• Enfeksiyonlar• Metastaz• Sistemik hastalıklar• Depo hastalıkları

İntrensek

Ekstrensek

HİSTOPATOLOJİLenfoid nekroz •Apopitoz, nekroz, atrofi

Lenfatik sinüs ektazisi •Lenfanjiektazi, genişlemiş sinüsler

Pigment •Hemosiderin (sinüs makrofajlarında), lipofusin

Amiloidozis •Dokudaki amiloidin lenf bezine yerleşmesiyle

Lenfadenit •Lenf bezinin enfeksiyonu

Reaktif lenfosit hiperplazisi

Ekstramedüller hematopez

Lenfoma ve lösemi

Metastaz

Willard-Mack CL. Normal structure, function, and histology of lymph nodes. Toxicol Pathol. 2006;34(5):409–24.

REAKTİF HİPERPLAZİ

Foliküler hiperplazi

Romatoid artrit

Castelman hastalığı

Erken HIV infeksiyonu

Bakteriyel infeksiyonlar

Parakortikal hiperplazi

Enfeksiyoz mononükleoz

Aşı sonrası lenfadenitler

İlaç ilişkili lenfadenopatiler

Makrofaj Hiperplazisi

Tüberküloz

Sarkoidoz

Kedi tırmığı hastalığı

Mantar infeksiyonları

Mixed patern

Dermatopatik lenfadenit

Protozoal infeksiyonlar

Lupus lenfadeniti

Kikuchi hastalığı

Kimura hastalığı

-Doğumda hiçbir lenf nodu palpe edilmez

Çevresel antijenlerle karşılaşmasıyla lenfoid sistem uyarılır ve gelişir

-6 yaşındayken erişkin boyutunda-Puberte döneminde erişkin dönemdekinin iki katı-Puberte ile beraber küçülmeye başlar

• Park, 4-8 yaş arasındaki çocukların %90’ında lenf nodu palpe etmiştir • Larsson ve arkadaşlarının çalışmasında sağlıklı çocukların %38-45’inde lenf bezi palpe

edilmiştir

• Park YW. Evaluation of neck masses in children. American Family Physician. 1995. p. 1904–12.• Larsson LO, Bentzon MW, Berg Kelly K, Mellander L, Skoogh BE, Strannegård IL, et al. Palpable lymph nodes of the neck in Swedish schoolchildren. Acta

Paediatr. 1994;83(10):1091–4.

LENFADENOPATİ NEDENLERİEnfeksiyon

• Lenf bezinin primer maligniteleri• Metastaz (Solid tümör, lösemi)

Malignite• Bağ dokusu hastalıkları• Depo hastalıkları

Sistemik hastalıklar

Hipersensivite reaksiyonları

Lenfoproliferatif hastalıklar

Nadir benign hastalıklar

Nonspesifik Reaktif Hiperplazi

ETYOLOJİEnfeksiyon

Çocuklardaki lenfadenopatinin en sık nedeni

• ÜSYE• Bilateral, çoklu, nispeten daha küçük lenf nodları• Eritem, ısı artışı görülmez, nadiren süpürasyon

Akut viral lenfadenit

• Kırgınlık, ateş, boğaz ağrısı• Atipik lenfositler• Maligniteyle ilişkisi saptanan ilk insan virüsü• Hodgkin lenfoma riskini 2-4 kat arttırdığı gösterilmiştir• Konjenital immün yetmezliği olan hastalarda EBV ilişkili lenfoproliferatif hastalık riski

EBV

Tower RL, Camitta BM. Lymphadenopathy [Internet]. Nineteenth. Nelson Textbook of Pediatrics. Elsevier Inc.; 2011. 1724-1724.e6 p.

Akut Bakteriyel Lenfadenit

• Büyüklüğü 2-3 cm’i geçebilen, hassas, tek taraflı servikal lenf nodları• En sık submandibular• En sık etken staphylococcus aureus veya streptococcus pyogenes• Yenidoğanlarda grup B streptekoklara bağlı tek taraflı fasiyal veya submandibuler

şişlik• Periodontal hastalığı olan, diş çürüğü olan çocuklarda anaerobik bakteriler etken • %25’inde fluktuasyon

Subakut ya da Kronik Lenfadenopati: Antibiyoterapi verilen ancak 2-4 hafta sonrasında küçülmeyen, sebat eden lenf nodu

• ‘m. tuberculosis’ (scrofula) veya nontüberküloz mikobakteriler (mycobacterium avium-intracellulare ve mycobacterium scrofulaceum)• Aniden oluşup ve 2-3 hafta içerisinde büyüyüp olgunlaşan• Cilt mor-pembe renkli, incelmiş, parşomen görünümünde• Nontüberküloz lenfadenitte fluktuasyon %50 oranında görülür ve %10’u kendiliğinden drene olur

Mikobakteriyel lenfadenit

• Bartonella henselae• Sıklıkla aksiler bölge (%52) ve servikal bölgede (%28) lenfadenopati • Lenf nodunun çapı genellikle 4 cm’den büyük ve lenf nodları hassas• %30-50 olguda süpürasyon

Kedi Tırmığı Hastalığı

Fungal, parazitik, fırsatçı etkenler

ETYOLOJİMalignite

•2 haftadan uzun süren ağrısız lenfadenopati•B semptomlarıLenfomalar

•Solid tümör•Lösemi (genellikle generalize lenfadenopati, diğer fm bulgularıyla birlikte)

Metastazlar

ETYOLOJİSistemik Hastalıklar

Romatoid artrit

• Otoimmün, kronik ve sistemik bir hastalık• Uzun süreli olgularda hyalin membran birikimi nedeniyle lenfadenopati

Sistemik lupus eritomatozus (SLE)

• immün sistem kaynaklı, kollojen- vasküler bir hastalık• Adölesanlarda ve genç yetişkinlerde • Hastaların %12’sinde generalize lenfadenopati

Depo Hastalıkları

• Nieman-Pick hastalığı• Gaucher hastalığı

ETYOLOJİHipersensivite Reaksiyonları

Serum hastalığı

• Antijen-antikor komplekslerinin neden olduğu bir tip 3 hipersensivite reaksiyonu• Yabancı madde vücuda girdikten 7-12 gün sonra semptomlar• Ödem, eritem, ateş ve döküntü • Bazı ilaçlarla serum hastalığı benzeri bir tablo; ilaç alımından 1-3 hafta sonra

Aşı

• Difteri-boğmaca-tetanoz

Alloprinol Atenolol Kaptopril Karbamezepin

Altın Hidralazin Penisilinler Fenitoin

Primidon Primetamin Qinidine

Trimetoprim-Sulfometaksaz

ol

Sulindac

ETYOLOJİLenfoproliferatif Hastalıklar

Lenfoid dokunun (lenf nodu, dalak, kemik iliği, karaciğer) kontrol edilemeyen hiperplazisi

Reaktif poliklonal hiperplaziden (immünolojik olaylar), monoklonal (malignite) hiperplazilere kadar geniş bir hastalık yelpazesi

Castelman Hastalığı (anjiyofoliküler lenfoid hiperplazi)’nda, lenfoid dokuda malign olmayan plazma hücreleri ve kan damarlarının birikimi

EBV ilişkili lenfoproliferatif hastalıklar, konağın immünolojik yetersizliği ile ilişkili. Lenfoproliferatif sendromların insidansı immünsüpresyonun derecesi ile paralel

ETYOLOJİEnfeksiyon Dışı Benign Hastalıklar

Kikuchi – Fujimoto Hastalığı

• Etyolojisi bilinmeyen nadir bir hastalık• Büyük çocuklarda bilateral, büyük, sert, ağrılı, sıklıkla da arka servikal üçgende yer alan lenf nodları

Kawasaki Hastalığı (Mukokutanöz Lenf Nodu Sendromu)

• Etyolojisi bilinmeyen, akut ve ateşli bir çocukluk çağı vasküliti • Ön servikal bölgede 1,5 cm’i geçen büyüklükte, hassas ve fluktuasyon vermeyen lenf nodları

Rosai- Dorfman Hastalığı

• Masif bilateral servikal nodal büyüme

Sarkoidoz

• Etyolojisi bilinmeyen kronik granülomatöz bir hastalık• Bilateral, tek tek, sert, fikse lenf nodları

ETYOLOJİNonspesifik Reaktif Hiperplazi

Lenfadenopatili hastada inflamatuar bir hastalık öyküsü

olmaması

Negatif laboratuvar testleri

6 aylık zamanda progresif küçülme

gözlenmesi

LENFADENOPATİYİ TAKLİT EDEN DURUMLAR

Anterior servikal •Brankial yarık kisti•Vasküler malformasyon

Orta hat•Tiroglossal kanal kisti•Dermoid kist

Oksipital•Vasküler malformasyon

Preairiküler•Hemanjiyom•Vasküler malformasyon•Tip 1 brankial yarık kisti

• Lenfadenopati olarak değerlendirilen hastaların %22’si diğer baş ve boyun kitlelerinden birisidir

LENFADENOPATİLİ HASTAYA NASIL YAKLAŞALIM?

Anamnez• Süre• Diğer şikayetlerin varlığı• Geçirilmiş enfeksiyonlar

LENFADENOPATİLİ HASTAYA NASIL YAKLAŞALIM?

Hastanın yaşı

Lenfadenopatinin yeri

Ne zamandan

beri var olduğu

İlişkili bulgu ve

semptomlar

Generalize ya da

lokalize olması

Çocuğun Yaşı

Yenidoğanda lenf bezi palpe edilmez

Bebeklerde ve süt çocukluğu döneminde oksipital ve postairüküler adenopati sık ve bunların çoğu idiyopatik

Erken çocukluk çağında (en sık 3-5 yaş) lenf nodu palpe edilir

Okul öncesi ve okul çağı çocuklarında ÜSYE nedeniyle servikal lenfadenopatiler sık

İnguinal lenfadenopati, geç adölesan dönemde seksüel geçişli hastalıklarla ilişkili

Lenf Nodunun Boyutu

İnguinal bölgede 1,5 cm

epitrohlear bölgede 0,5 cm

Lenf Nodunun Yeri

Epitrohlear, supraklaviküler ve popliteal lenfadenopati hiçbir yaş grubunda yaygın değildir

• Biyopsi serilerinde %54- 85 arasında bir malignite oranı bulunmuştur

Supraklaviküler lenf nodu görüldüğünde, malignite yönünden ayırıcı tanısı mutlaka yapılmalıdır

Kedi tırmığı hastalığında büyümüş aksiler lenf nodları; farenjitte, büyümüş servikal lenf nodları görülür

• Lee Y, Terry R, Lukes RJ. Lymph node biopsy for diagnosis: a statistical study. J Surg Oncol. 1980;14(1):53–60• Oguz A, Temel EA, Citak EC, Okur FV. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in children. 2006;(61):549–61. • Bazemore AW, Smucker DR. Lymphadenopathy and malignancy. American Family Physician. 2002. p. 2103–10.

Lokalize ve Generalize Lenfadenopati Varlığı

Lokalize lenfadenopati

• Tek bir lenf nodunun ya da aynı anatomik bölgeyi direne eden komşu lenf nodlarının büyümesi• Lokal sebepler (lenfadenit gibi)

Generalize lenfadenopati

• Komşu olmayan iki veya daha fazla anatomik bölgenin drenajını yapan lenf bezlerindeki lenfadenopati• Sistemik hastalıklar• Eşlik eden patolojik bulgular • Akut lösemi-generalize lenfadenopati• Lenfomalar-hem generalize hem de lokalize lenfadenopati

Lenf Nodunun Niteliği

Yumuşak, kolay sıkıştırılabilen, serbest hareket edebilen-> benign

Fibrozis-> sert lenf nodu-> malignite, enfeksiyon

Sabit, lastik kıvamı->lenfoma ve kronik lösemi; akut loseminin lenf nodları daha yumuşak

İnvazyon-> fikse lenf nodu-> malign

İnflamasyon-> fikse lenf nodu-> tbc, sarkoidoz

Lenfadenopatinin Süresi

DÜŞÜK MALİGNİTE RİSKİ

2 haftadan kısa ya da 1 yıldan uzun süredir varolup,

büyümeyen lenfadenopatiler

VEuzun süredir olan

lenf nodları, malign gibi

düşünülmemekte

İSTİSNAHodgkin hastalığı. Yavaş büyür; tanı

konmadan 6-12 ay öncesinde

lenfadenopati başlamıştır

BİYOPSİ4-6 haftada

küçülmezsa ya da 8-12 haftada

tamamen normal boyutlarına dönmezse

< 2 hf akut2-4 hf subakut

<4-6 hf kronik

FİZİK MUAYENE

Cilt renginde, mukozada ve konjonktivalarda solukluk

Saç- saçlı deride tinea capitis varlığı

Her türlü döküntü, ekimoz, peteşi

Ororfarenks hiperemisi, tonsillofarenjit bulguları, otit

Nazal obstrüksiyon, yumuşak damak depresyonu

Splenomagali, hepatomegali, batında ele gelen kitle

Dispne

TESTLER

Kan testleri

• Tam kan sayımı, periferik yayma• ESH• CRP• LDH• Bazı spesifik serolojik testler

Kültürler

• Cilt ve boğaz kültürleri• Kan kültürü• Abse kültürü

Mantoux Tüberkülin Cilt Testi

• Tüberküloz şüphesinde (M. Tüberkülozis)

AKUT LÖSEMİ

ENFEKSİYOZ MONONÜKLEOZ• Eritrositlerin etrafına yapışmış• Geniş mavi sitoplazmalı lenfosit• (Downey hücresi)

GÖRÜNTÜLEME

Göğüs Radyografisi

• Mediastinel ve hiler lenfadenopatiyi tespit etmede

Ultrasonografi

• Çocuklarda palpe edilebilen lenf bezlerini görüntülemede, radyasyon maruziyeti olmadığından ilk tercih• Solit-kistik kitlelerin ayrımında yardımcı• Lenf bezinin enfeksiyöz-malign ayrımında da; lenf bezinin şekil ve sınırlarını tespit etmek suretiyle yardımcı• Sedasyon ihtiyacı yok, kolay ulaşılır, hızlı sonuçlanır ve daha ucuz

Bilgisayarlı Tomografi

MR

A

B

MEDİASTEN GENİŞLİĞİ: A/B: > 0.30

ULTRASONOGRAFİ

Normal lenf bezleri, tipik ovoid şekilli. Çevre yumuşak dokuyla kıyaslandığında, yağlı hilumundan dolayı hipoekoik olabilir

Doppler ultrasonografide, normal bir lenf bezinin kanlanması hilumda artar

Malign karakterli lenf bezlerinde, normal ovoid şeklini kaybedip çevre dokuyla benzer görünüm

Enfeksiyöz nedenli bir lenfadenopati ön planda düşünülüyorsa ve hasta yatış gerektirecek septik bir tabloda değilse:

Ampirik antibiyotik oral olarak başlanır (Amoksisilin-Klavulonik asit, Sefuroksim, Ampisilin-Sulbaktam)

Sistemik semptomlar var, genel durumu kötü ise iv tedavi ve yatış

Hasta bu esnada sık aralıklarla kontrole çağrılır (2-3 gün)

Fluktuasyon, abse formasyonu saptanırsa insizyon, drenaj, kültür basamakları uygulanır

Tedaviye cevap yoksa veya büyüme varsa biyopsi alınır

LENF NODU BİYOPSİSİ

Eğer öykü ve fizik muayene maligniteyi düşündürüyorsa

Supraklaviküler yerleşimliyse

İki haftalık takip süresince lenf bezi büyümeye devam ediyorsa

Tanıya yönelik yapılan diğer testler negatif veya normalse

8-12 haftalık izlem sonunda normal boyutlarına gerilemiyorsa

• Knight PJ. When is lymph node biopsy indicated in children with enlarged peripheral nodes? Pediatrics. 1982;69(4):391-6• Lanzkowsky P. Lymphadenopathy and Splenomegaly. Man Pediatr Hematol Oncol. 2011;461–71.

EKSİZYONEL BİYOPSİ

Tanıda altın standart

Lenf nodu grubu arasından en atipik olan; palpe edilen en büyük ve en sert lenf nodu seçilir ve lenf nodu kapsülüyle beraber çıkarılır

Supraklaviküler veya alt servikal lenf nodları ise en yüksek tanı şansına sahiptir

İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ

Yetişkinlerde sık kullanılan bir yöntem olmasına rağmen çocuklarda çok fazla tercih edilmez

• Schoot ve arkadaşlarının çalışmasında, lenfadenopatili 64 çocuğa ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılmış, 11 hastada aspire edilen materyalin lenf bezi olmadığı görülmüştür

Sedasyon ihtiyacı

Alınan örnek küçüktür ve lenf bezinin yapısı hakkında fikir vermez

Yanlış negatiflik konusunda yüksek risk

Van De Schoot L, Aronson DC, Behrendt H, Bras J. The role of fine-needle aspiration cytology in children with persistent or suspicious lymphadenopathy. J Pediatr Surg. 2001;36(1):7–11.