AKUT MİYELOİD LÖSEMİBİYOLOJİ, EPİDEMİYOLOJİ, KLİNİK ÖZELLİKLER VE TANI

Prof. Dr. Hale ÖrenDokuz Eylül Üniversitesi Tıp FakültesiÇocuk Hematoloji Bilim Dalı

19 Kasım 2016TPHD Lösemi Okulu, Ankara

Çocukların çoğunda AML gelişimini açıklayabilecek bir risk faktörü yoktur.

Ancak bazı olgularda kalıtsal ve kazanılmış predispozan risk faktörleri saptanabilir.

Prenatal dönemde alkol, pestisidler, topoizomeraz II inhibitör/kafein içeren içecek, yiyecekler ve viral enfeksiyonlara maruziyet AML’ye yol açabilir (Pui, Oski)

Down sendromu, Bloom sendromu, Li-Fraumeni sendromu, Klinefelter sendromu, Diamond-Blackfan sendromu, Shwachman-Diamond sendromu, Kostmann sendromu, Noonan sendromu, Fanconi anemisi, nörofibromatozis, diskeratozis konjenita, AML’ye yatkınlığı olan ailesel trombosit bozukluğu (FDP/AML), konjenital amegakaryositik trombositopeni, ataksi telanjiektazi AML’ye yatkınlık yaratan hastalıklardandır.

En sık Down sendromu AML’ye transforme olur.

NF1, TP53, RUNX1, CEBPA, GATA2 ve ANKRD26 mutasyonları germline predispozisyon yaratan (ailesel AML?) mutasyonlardır.

Kazanılmış risk faktörleri arasında iyonize radyasyon, petrol ürünleri, benzen gibi organik maddeler, herbisid ve pestisidler, aplastik anemi, myelodisplastik sendrom, juvenil myelomonositik lösemi, paroksismal nokturnal hemoglobinüri sayılabilir.

Özellikle alkilleyici ajan (siklofosfamid, nitrojen mustard, ifosfamid, melfalan, klorambusil), topoizomeraz II inhibitörleri (etoposid) ve radyoterapi uygulanmış çocuklarda sekonder AML riski yüksektir.

AML gelişimi için günümüzde “iki vuruş” modeli daha çok kabul görmektedir; önce birinci, sonra ikinci etkenin genetik instabiliteye neden olduğu ve sonuçta lösemiyi başlatan hücrelerin ortaya çıktığı düşünülmektedir.

1) t(8;21)’den kaynaklanan RUNX1-RUNX1T1 füzyontranskripti AML gelişmiş ergenlerin yenidoğankanlarında saptanmıştır.2) Uzun süredir kemik iliği morfolojik olarakremisyonda olan bazı hastalarda füzyon transkriptlerisaptanması bu görüşü desteklemektedir.

Günümüzde pediatrik AML’liolguların % 80-%90’ındaen az bir bilinen genomikdeğişim saptanmaktadır.

Dick JE Blood 2008

Hematopoetik progenitör hücrenin kendiniyenilemesi ve diferensiasyonunu regüleeden, sıklıkla sporodik gelişen genetikdeğişiklikler AML’ye neden olabilir.

. Genetik değişim ve mutasyonlar sonucu ya ikikromozomun yan yana gelmesi ile onkojenik özelliktaşıyan füzyon geninin oluşması ya da yerdeğişimleri ile bir taraftaki genin fonksiyonununartarak onkojenik özellik kazanması veya baskılayıcıniteliğini kaybederek hücreyi lökomogeneze sokacakolaylara karşı koruyamaması söz konusudur.

AML’de diferansiyasyonu etkilemeyen ancak proliferasyonu ve/veya hücre sağkalımını artıran Tip 1 mutasyonlar (BCR-ABL, FLT3, KIT, ALM, N-RAS, K-RAS, PTPN11, TEL-PDGFβR) ve diferansiyasyonu ve apoptozu bozan Tip 2 genetik mutasyon ve füzyonlar (AML-ETO ve PML-RARA füzyonları, CEBPA, CBF, CBFB-MYH11, CBP-P300, NUP98-NSD1, TIF1 ve HOX mutasyonları, MLL rearanjmanları) saptanabilir.

Mutasyonlar

Yaşam süresiProliferasyon

BCR‐ABLFLT3RAS

DifferensiasyonApoptoz

AML1‐ETOPML‐RARA

MLL

Tip I mutasyon Tip II mutasyon

Hücre

KML benzeri MDS benzeriAML

NPM1 ?

Epigenetik modifikasyonlar (tip III) Speck and Gilliland, Nat RevCancer 2002

Epigenetik regülatörlerdeki EZH2, ASXL1 ve DNMTA gibi mutasyonlar maturasyon duraklamasına ve proliferasyonun artmasına neden olurlar.

Pediatrik AML’de hastaların %20 kadarında sitogenetik normaldir. Bunların %70 kadarında moleküler tetkiklerle Tip 2 mutasyonlar tespit edilebilir.

Çocukluk çağında en sık t(8;21) AML-ETO, inv(16) CBF-AML, t(15;17) PML-RARA ve MLL rearanjmanları bulunur.

Aynı hastada Tip 1 ve Tip 2 mutasyonlar birlikte saptanabilir. RAS mutasyonları MLL rearanjmanları ile, KİT mutasyonları CBF-AML ile ve FLT3-ITD ise PML-RARA ve NUP98-NSD1 mutasyonları ile birlikte bulunabilir.

Çocukluk çağı akut miyeloid lösemisinde rekürren genetik lezyonların izlenme sıklığıRubnitz, British Journal of Haematology 2012;159:259–287

Creutzig U, et al. Blood 2012

De novo pediatrik AMLn=237

Sitogenetik normal grup

Creutzig U, et al. Blood 2012

CEBPA geni normal miyeloid gelişim için gerekli bir transkripsiyon faktörüdür; bu genin fonksiyon kaybına neden olan bialleik mutasyonlar çocukluk çağı AML’de %4-%5 oranında gözlenir.

CEBPA gen mutasyonları granülositik diferansiasyonu bloke eder ve maturasyon duraklamasına neden olur.

Daha çok AML-M2 tipindeki olgularda izlenebilmektedir.

MLL gen rearanjmanlarının lökomogenezdeki rolütam olarak bilinmese de sıklıkla iki yaş altındakiçocuklarda saptandığı ve prognozu olumsuzetkilediği iyi bilinmektedir. Çocukluk çağında denovo AML olan ve 11q23/MLL rearanjmanı saptanan733 çocuktan %47’sinde ek sitogenetik aberasyonsaptanmıştır.

PML-RARA füzyon proteini, t(15;17), fizyolojik düzeylerdeki retinoik asit tarafından sağlanan transaktivasyonu inhibe eder ve diferansiasyonun durmasına neden olur. Moleküler hedef tedavide ilk başarılı sonuca ulaşan ATRA tedavisi ile bu blokaj kaldırılır; diferansiasyon sağlanır.

CBF mutasyonları gibi, RARA mutasyonlarının da lösemi geliştirebilmesi için ek genetik mutasyonlara ihtiyacı olduğu düşünülmektedir.

APL’de RARA ve ZBTB16, NUMA1, FLT3, NPM1 veya STAT5B translokasyonları saptanabilir. Bu translokasyonlardan bazıları ATRA’ya dirençlidir. Ancak bu olgularda FLT3 mutasyonu bile olsa prognoz iyidir.

APL ve FLT3 mutasyonu varsa tanıda beyaz küre sayısı yüksek, hipogranüler varyant tipinde ve indüksiyon sırasında erken ölümler daha fazla olmaktadır.

GATA1 özellikle eritroid ve megakaryosit serilerindiferansiasyonunda önemli rol oynar. GATA1mutasyonları, primer olarak AMKL veya Downsendromlu çocuklarda megakaryoblastik tiptetransient miyeloproliferatif hastalıkta saptanır.

Lökomogenezde tek başına rol oynamazlar veprenatal olarak bile saptanabilen GATA1mutasyonlarının lösemi gelişiminde ilk genetikvuruşu gerçekleştirdiği artık iyi bilinmektedir.

Bazı sitokin reseptörlerinin aktive edicimutasyonları sinyal iletiminde artışa ve lösemikhücre proliferasyonu, artmış yaşam süresi vekemoterapi rezistansına neden olmaktadır. FLT3 vec-KIT genlerinde bunlara yol açan aktive edicimutasyonlar söz konusudur.

c-KIT mutasyonları daha çok STAT3sinyalizasyonunu aktive eder; CBF mutasyonlarının%25’inde bu mutasyon saptansa da diğer çocuklukçağı AML olgularında % 5’ten daha az pozitifliği sözkonusudur. Son yıllardaki sonuçlar prognozuolumsuz etkilemediğini göstermektedir.

NPM1 geni hücre çekirdeği ve sitoplazma arasında görev yapan nükleoler proteini kodlar; mutasyon blastik hücrenin maturasyonunu engeller.

NPM1 mutasyonları iyi prognostik özellik taşır. Normal karyotiple birlikte, % 20 oranında pozitif bulunabilirler.

NPM1 mutasyonlarına lösemi-başlatan hücre popülasyonlarında ve genellikle relapsta rastlanması, bu mutasyonların primer onkojenik olayda rol oynadığını düşündürtmektedir.

Sıklıkla AML monositik morfolojidedir. Sağ kalım %80 dolayındadır.

FLT3 genini etkileyen ana iki mutasyon ITD ve TKDmutasyonlarıdır. Bu mutasyonlarla genin otoinhibitörbölgesinin zarar gördüğü, FLT3 tirozin kinazaktivitesinin ortaya çıktığı ve hücreproliferasyonunun arttığı bildirilmiştir.

Özellikle FLT3-ITD mutantının FLT3-WT allelikorana artış göstermesi prognozu kötüleştirir(sağkalım %20’nin altında). Bu oranın >0.4 olması COGprotokolünde ilk remisyonda allojeneik kök hücretransplantasyonu için endikasyon kriterlerindenbiridir.

FLT3 mutasyonu olan ve CD34+ CD38- AML’si olan çocuklarda matur özellik gösteren CD34+ CD38+ olanlara göre prognoz çok daha kötü bulunmuştur (4 yılda %11 ve %100).

Bu da bir mutasyonun immatür ve matür prekürsör hücrede farklı etki yaratabileceğini göstermektedir.

Tüm genom sekanslama analizindeAML’li olgularda aynı anda farklı somatikmutasyonlar ve birden fazla lösemispesifik tek nükleotidpolimorfizmi saptanabilmektedir. Tüm genom taramalarında çocuklukçağı AML’de ASXL1, DNMT3A,TET2, IDH1, IDH2mutasyonlarına nadiren rastlanmıştır.

100

806040200-20

2121

25_a

t

2046

16_a

t

2180

01_a

t20

4069

_at

2099

05_a

t

2131

47_a

t

2011

05_a

t20

1152

_s_a

t

2011

53_s

_at

2183

56_a

t

2024

78_a

t20

2479

_s_a

t

2038

65_s

_at

2057

80_a

t

2171

65_x

_at

2064

61_x

_at

2121

85_x

_at

2015

79_a

t20

9604

_s_a

t

2022

07_a

t

2022

08_s

_at

2100

31_a

t20

6804

_at

2048

90_s

_at

2048

91_s

_at

2117

96_s

_at

2135

39_a

t

2132

32_a

t

2222

08_s

_at

2006

72_x

_at

2120

71_s

_at

2058

21_a

t20

7467

_x_a

t

2020

86_a

t

2053

24_s

_at

2000

57_s

_at

2086

98_s

_at

2104

70_x

_at

2085

98_s

_at

2033

00_x

_at

2011

32_a

t20

0600

_at

2014

43_s

_at

2090

22_a

t21

8499

_at

2018

95_a

t

2158

84_s

_at

2025

58_s

_at

2010

18_a

t

2035

20_s

_at

2166

20_s

_at

2026

71_s

_at

2050

67_a

t

3940

2_at

2018

10_s

_at

2018

11_x

_at

2011

36_a

t

2034

71_s

_at

2096

44_x

_at

2221

01_s

_at

2134

23_x

_at

2060

33_s

_at

2019

76_s

_at

2033

58_s

_at

2150

06_a

t

2130

17_a

t

2133

17_a

t37

986_

at

2048

49_a

t

2051

09_s

_at

2093

88_a

t

2025

17_a

t

2065

74_s

_at

2096

95_a

t

2028

38_a

t21

9471

_at

4479

0_s_

at

2197

53_a

t22

1747

_at

2036

11_a

t

2212

46_x

_at

2217

48_s

_at

2150

54_a

t

2198

66_a

t

2204

51_s

_at

2062

31_a

t

2186

25_a

t

2020

74_s

_at

2046

61_a

t34

210_

at

2106

29_x

_at

2115

81_x

_at

2115

82_x

_at

2156

33_x

_at

2141

81_x

_at

2145

74_x

_at

2093

01_a

t

2034

34_s

_at

2088

92_s

_at

2188

25_a

t

2009

53_s

_at

2033

72_s

_at

2033

73_a

t

2124

89_a

t20

8092

_s_a

t

2184

86_a

t

2052

90_s

_at

2060

01_a

t22

1840

_at

2046

89_a

t

2144

38_a

t21

1656

_x_a

t

2039

32_a

t

2088

94_a

t

2109

82_s

_at

2044

46_s

_at

2196

86_a

t

2115

30_x

_at

2048

06_x

_at

2115

29_x

_at

2029

12_a

t

2152

23_s

_at

3803

7_at

2091

01_a

t

2128

27_a

t

2097

71_x

_at

2097

72_s

_at

2200

68_a

t

3931

8_at

2012

79_s

_at

2112

42_x

_at

2154

94_a

t

2200

62_s

_at

2055

62_a

t21

1803

_at

2162

59_a

t

2220

22_a

t20

1904

_s_a

t

2021

23_s

_at

2091

91_a

t

AFFX

-HS

AC

07/X

0035

1_M

_at

2197

42_a

t

2219

32_s

_at

2118

46_s

_at

2046

74_a

t

3597

4_at

2045

62_a

t

2133

58_a

t

Çocuk ve ergenlerde akut miyeloid lösemi lösemilerin %20’sini oluşturur.

İnsidansı her yıl milyonda 5-7’dir. Çocukluk döneminde ilk yaş insidansın en yüksek

olduğu yaştır (100,000de 1.5). Dokuz yaşına kadar insidans azalır (100,000de 0.4),

adolesan dönemde yeniden artış gösterir (100,000de 16.1) ve daha sonra benzer sıklıkta görülmeye devam eder.

Kız ve erkeklerde eşit oranlarda izlenir.

KLİNİK BULGULAR

AML’de hastaların çoğunda kemik iliği ve ekstramedüller lösemik infiltrasyona bağlı bulgular ön plandadır.

Ateş, solukluk, halsizlik, kanama, kemik ağrısı, kemik hassasiyeti, kilo kaybı ve enfeksiyon bulguları vardır.

Ciltaltı nodüller, “blueberry muffin” Dişeti infiltrasyonu Dissemine intravasküler koagülasyon

(özellikle M3’te) Kloroma (en sık epidural ve retroorbital)

veya myeloid/granülositik sarkom denen tümör kitleleri (M2, t(8;21) ile ilişkili, M4, M5)

Tanıda %5-30 SSS tutulumu (+)

Konvulsiyonlar nadirdir. SSS tutulumunun tanısı beyin-omurilik sıvısının mikroskobik incelemesi ile yapılır. SSS tutulumu süt çocuklarında, FAB AML M4, M5’li ve hiperlökositozlu olgularda daha fazla izlenir.

Testis tutulumu nadirdir.

Leukemia cutis

Blueberry muffin

Orbital tutulum

FİZİK MUAYENE

Kanama bulguları, organ büyüklükleri (lenf nodları karaciğer, dalak, böbrekler, testisler), deri infiltratları, diğer ekstramedüller bulgular, akciğer dinleme bulguları (enfeksiyon, lökostaz), nörolojik durum, kemik ve eklemler, göz muayenesi bulgularına dikkat edilmelidir.

LABORATUVAR BULGULARI Anemi, lökopeni, trombositopeni sıktır. Periferik

kan yaymasında olguların çoğunda blastik hücreler görülebilir. Özellikle APL’de yaygın damar içi pıhtılaşması gelişebilir. AML M4, M5’de renaltubuler disfonksiyonun sonucu olarak hipokalemi, hipofosfatemi, hipokalsemi ve hipoalbuminemiolabilir. Hiperürisemi ve mediastinal kitle az görülür.

Tanıda istenecek laboratuvar incelemeleriKemik iliği aspiratından istenecek tetkikler ve: Tam kan sayımı, lökosit formülü Elektroliter (Na, K, Ca, P) Protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı Fibrinojen, D-dimer, FDP Böbrek fonksiyon testleri, karaciğer enzimleri,

bilirubin, ürik asit, LDH Enfeksiyon durumu (bakteriyolojik, mikolojik,

virolojik) Kan grubu

HLA-tiplendirmesi Endokrinolojik incelemeler Gerekirse idrarda beta-HCG (gebelik testi) Duruma göre üreme ile ilgili testler (puberte

durumuna göre) Ultrasonografi: Batın, mediasten, organomegali,

böbrek-barsak-timus tutulumu, lenf nodları, testisler (kuşku halinde)

Direkt grafi: İki yönlü toraks grafisi EKG, ekokardiyografi Gerekliyse EEG, kraniyal tomografi/kraniyal MRG:

Serebral kanamanın ve lösemik infiltrasyonun ayırt edilmesi

BT/ MRG toraks ve batın: Organ tutulumu, yer kaplayıcı oluşum (kuşku halinde)

SSS tutulumunun tanımlanması: Lomber ponksiyon lökosit sayısı <50,000/mm3 ve trombosit sayısı >30,000/mm3 ise yapılır. Hücre sayısının >5/μL ve santrifüj preparatında ağırlıklı

lösemi hücrelerinin olması (bu tanımlama için BOS’ta kan olmamalıdır).

Kan kontaminasyonu kuşkusu olan durumda SSS pozitif sayılan durumlar: Hücre sayısının >5/μL ve santrifüj preparatında ağırlıklı lösemik hücrelerinin olması ve santrifüj preparatında eritrosit/lökosit sayısı oranının <100:1 olması veya BOS’talösemik hücelerin oranının kandakinden fazla olması.

MRG/BT’de beyinde veya meninkslerde yer kaplayan oluşum

Kraniyal sinir felci başka bir nedene bağlanamıyorsa ve blastlarla retinal infiltrasyonun gösterilmesi (göz doktoru bulgusu) SSS tutulumu olarak kabul edilir.

TANI MIC-M

>%20 blast şartı aranmaz

Creutzig U, et al. Blood 2012

Prognoz Kriterleriİyi Prognoz AML-M3 - t(15;17) AML-M4 Eozinofili ile birlikte – inv (16)

veya t(16;16) * AML-M2 bol Auer rodlu– t(8;21) * t(9;11) M4/M5 morfoloji, erkek,

infantlarda * Down sendromlu olgular < 1 yaş **Tedaviye erken yanıt önemli

Kötü Prognoz- 5/del(5q),-7/del(7q), inv3/t(3;3), +8, ve kompleks karyotipler-FLT3 mutasyonu

- t(6;9)(p23;q34) - MDS sonrası AML- 2 kür intensif KT sonrası persistan AML - Tedaviyle ilişkili AML

Rezidüel hastalık: 2 kür intensif KT sonrası Kİ blast ≥0.1 ise tedavi yanıtı kötü

AML’DE MRD

Minimal rezidüel hastalığın gösterilmesi AML’de önemli bir prognostik faktör sayılmaktadır ve riske göre tedavi sınıflamasında karar verilmesini sağlayan bir etmen olabilir. AML’nin heterojenitesi nedeniyle şimdiye dek genel olarak kullanılabilen sınır değerler tanımlanamamıştır. Prensip olarak MRD tanısı için polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ve çoklu parametreli immunfenotiplemenin kullanımı uygundur.

PCR 10-4’de 10-6’ya kadar olan duyarlılığı ile daha hassastır; ancak AML’li çocukların sadece %30-40’ında MRD tanısında kullanılabilecek füzyon genleri ile gösterilebilen lösemiye özgü gen rearanjmanları saptanmaktadır.

Buna karşılık çoklu parametreli immunfenotiplemede hastaların yaklaşık %90’ında lösemi ilişkili immunfenotip saptanabilmektedir. Ancak duyarlılık 10-2’den 10-4’e kadar olup belirgin olarak daha azdır. Bunun sebebi özellikle AML’de lösemiye özgü antijen ekspresyonunun olmamasıdır.

Günümüzde AML’de indüksiyon tedavisi 1. blok sonunda MRD bakılması, tedavi sonucunun değerlendirilmesi ve özellikle yüksek riskli hastalarda KİT endikasyonunun belirlenmesi açısından önerilmektedir.

İndüksiyon 1. blok sonunda hastaların 3 yıllık relaps insidansı MRD <%0.1 ise %20, MRD≥%1 bulunursa %45 olarak saptanmıştır

Erken dönemde RUNX1-RUNX1T1 veya CBFB-MYH11’in RT-PCR ile <10-4 bulunması, uzun süreli sağkalımın işaretidir. MRD’nin izlemde artması (molekülerden klinik relapsa geçiş 2-8 ay olabilmektedir), erken KİT veya yeniden kemoterapiye başlamak için önemlidir.

Bu nedenle AML tanısı konan hastalarda mutlaka tanı sırasında kemik iliği örneklerinden sitogenetik ve FISH ile RUNX1-RUNX1T1, CBFB-MYH11, PML-RARA, MLL; moleküler genetik ile FLT-ITD, WT1, c-KIT, CEBPA, NPM1, MLL-AF1Q, MLL-AF6, MLL-AF10 kromozomal anormalliklerine bakılması önerilmektedir.

AYIRICI TANI Akut lenfoblastik lösemi, aplastik anemiler,

myelodisplazi, myeloproliferatif hastalıklar, juvenilromatoid artrit, kollagen doku hastalıkları, enfeksiyöz mononükleoz ve diğer viralenfeksiyonlar, lenfoma, nöroblastom, Ewing sarkom, rabdomyosarkom gibi metastatik solid tümörler ayırıcı tanıda düşünülmelidir