Çocukluk Çağı Anemileri

Doç. Dr. Serap Karaman

Anemi• Kanın hemoglobin konsantrasyonunda ve oksijen

taşıma kapasitesinde azalmadır.

• Anemi bir tanı değildir, altta yatan önemli bir hastalığın veya beslenme eksikliğinin bir laboratuar bulgusudur.

• Hb ve Hct’nin, çocuk yaş grupları için belirlenmiş normallerin altında olmasıdır.

• Yaşa göre Hb alt sınırları değişkendir.

Yaşa göre eritrosit değerleri: ortalama ve normalin alt sınırı

• Yaş Hb (g/dl) MCV (fl)• Kordon kanı 16.5 13.5 108 98• 1 ay 14.0 10.0 104 85• 2 ay 11.5 9.0 96 77• 3-6 ay 11.5 9.5 91 74• 0.5 - 2 yıl 12.0 10.5 78 70• 2 - 6 yıl 12.5 11.5 81 75• 6 - 12 yıl 13.5 11.5 86 77• 12 -18 yıl kız 14.0 12.0 90 80• erkek 14.5 13.0 88 78Dallman 1977

Fizyolojik anemi

• Yenidoğan döneminde polistemik (Hb:17-21) • 2 aylıkken süt çocukluğunun fizyolojik

anemisi ortaya çıkar (UNUTMA…)

• Daha sonra Hb değeri yavaş olarak artar.

• Puberteden sonra erişkin değerlere ulaşır.

Hemoglobin• > 15 yaş erkekte, < 13 g/dl, • > 15 yaş ve gebe olmayan kadında < 12 g/dl• Çocuklarda-gebelerde < 11 g/dl

World Health Organisation. Worldwide Prevalance of anemia 1993-2005, WHO, 2008

Anemi

Anemi niye önemli?

•Eritrositler oksijen taşır….

•Vücudun dokularına yeterli oksijen sağlaması için yeterli ve sağlam eritrosit sayısı olmalı

Anemilerin Sınıflandırılması

• Etyolojik (Fizyopatolojik) – Yapım azalması– Yıkım artması– Kan kaybı

• Morfolojik– Mikrositik anemiler– Normositik anemiler– Makrositik anemiler

Morfolojik sınıflama

• Tam kan sayımı ve periferik kan yayması değerlendirilmesi

• Eritrosit indeksleri değerlendirilmesi

Eritrosit İndeksleri• Ortalama eritrosit volümü (OEV, MCV)

– Eritrositlerin ortalama büyüklüğünü gösterir– Birimi fentolitre (fl), aneminin morfolojik sınıflandırmasında* – MCV= Hct/ ES

• Ortalama eritrosit hemoglobini (OEH, MCH)– Eritrositlerdeki ortalama hemoglobin miktarını gösterir– Birimi pikogram (pg), MCH= Hb/ ES

• Ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu (OEHK, MCHC)– Eritrositlerdeki ortalama Hb konsantrasyonunu gösterir – Birimi “g/dL RBC” , MCHC= Hb/ Hct

Alt sınır: 70 + yaş (12 yaşa kadar), üst sınır: 84+ (yaşx0,6)

10

Normal eritrosit

Eritrositlerdeki morfolojik değişiklikler

• Anizositoz: Eritrosit çaplarında farklılık (RDW yüksekliği, DEA için tipik)

• Mikrositoz: Eritrosit çapında küçülme (MCV<80) yaşa göre değerlendirilmeli.DEA, talasemi, nadiren Kr. hastalık

• Hipokromi: Artmış merkezi solukluk (DEA, talasemi)• Makrositoz: Artmış eritrosit çapı (MCV>110fl)• Megaloblastik anemi, K.C hastalığı, retikülositoz,

MDS

Hipokromi

Anizositoz, poikilositoz

14Mikrositoz-Makrositoz

MCV

ANEMİ

Mikrositer Normositer Makrositer

- Demir eksikliği anemisi- Kronik hastalık anemisi - α ve ß talasemi sendr.- Kurşun zehirlenmesi- Sideroblastik anemiler - Bakır ve pridoksin ve çinko eksikliği

Megaloblastik değişiklik olmaksızın makrositoz - Yenidoğan dönemi - Retikülostoz - Karaciğer hastalıkları- Hipotroidi- Aplastik anemiler-Diamond Blackfan anemisi- MDS

Megaloblastik değişiklik + makrositoz

- B12 eksikliği- Folik asit eksikliği - Konjenital ve akkiz pürin ve pirimidin metabo. bozuklukları

Morfolojik sınıflama

MCV

ANEMİ

Normositer

-Konjenital hemolitik anemiler• Anormal hemoglobinler• Eritrosit enzim defektleri• Eritrosit zar defektleri

- Edinsel hemolitik anemiler

• İmmün hemolitik anemileri• Mikroanjiopatik hemolitik

anemiler• Akut enfeksiyonlara sekonder

– Akut kan kaybı– Kronik böbrek hastalığı– Kemik iliği infiltrasyonu

Morfolojik sınıflama

ANEMİ

Mikrositik Normositik Makrositik

ARTMIŞ YIKIM veya KANAMA

Retikülosit

Retikülositopeni Retikülositoz

MCV

YAPIM YETERSİZLİĞİ

Fizyopatolojik sınıflamaA. ERİTROSİT YAPIMININ YOKLUĞU 1. Kİ yetersizliğia. Aplastik anemiler Konjenital Edinselb. Eritroid seri aplazisi Konjenital Diamond-Blackfan send. Aase sendromu Edinsel Çocukluk çağının geçici eritroblastopenisic. Kİ infiltrasyonu Malignite, osteopetroz, miyelofibrozd. Pankreatik yetmezlik-Kİ hipoplazisi sendromu 2. Eritropoietin yapımının azalmasıa. Kr böbrek hastb. Hipotiroidic. Kr. İnflamasyond. Protein malnutrisyonue. O2 affinitesi az Hb mutantları

B ERİTROSİT MATURASYON BOZUKLUKLARI. 1. Sitoplazmik maturasyon anormallik .

a. Demir eksikliğib. Talasemi sendromlarıc. Kurşun zehirlenmesid. Sideroblastik anemi

2. Çekirdek olgunlaşma anormalliklerie. B 12 vit eksikliğif. Folik asit eksikliğig. Tiamine cevaplı megaloblastik anemilerh. Folat metabolizması anormalliklerii. Orotik asidüri

3. Primer Diseritropoetik anemiler 4. Eritropoetik porfiri

C. HEMOLİTİK ANEMİLER1. Hemoglobin defektleri2. Membran defektleri3. Enzim defektleri4. Otoimmün 5. Mekanik hasar6. PNH7. Isıya bağlı8. Oksidana bağlı9. Plazma lipidlerine bağlı

D. KAN KAYBI1. AKUT2. KRONİK

a. GI: Yapısal defektlerb. İnek sütünebağlı enteropatic. Parazitlerd. Diğer: Pulmoner, üriner,

NEGATİF POZİTİF

Coombs

Korpüsküler• Membran defektleri (Morfoloji, osmotik frajilite)

• Hemoglobinopatiler (Hemoglobin elektroforezi)

• Enzim eksiklikleri

Ekstrakorpüsküler

•İdiopatik•Sekonder: İlaçlar Enfeksiyon Mikroanjiopatik HA (DİC, HÜS, mekanik)

Otoimmün hemolitik anemi

Primer Sekonder (Konnektif doku hast., ilaçlar, vb)

İzoimmün hemolitik anemi

Rh ABO Subgrup uygunsuz kan trans.

Retikülosit

Anemi-Tanı

• Öykü• Fizik muayene• Laboratuar

• Doğum hikayesi (Term, preterm ?)• Yaş ve cins • Memleket, etnik köken (Akdeniz, Trakya **)• Anemi süresi (Hızlı, yavaş), başlama zamanı• Solukluk, sarılık varlığı, başlama zamanı• Geçirdiği enfeksiyonlar (Parvo virüs, hepatit)• Kronik hastalık• Aile öyküsü ( Anemi, sarılık, safra taşı, splenektomi)

Tanı-öykü

Tanı-öykü

• Semptomların süresi: Besin eksiklikleri uzun sürede, hemoliz kısa sürede ortaya çıkar.

• Beslenme: AS, keçi-inek sütü, demir(et), folik asit (taze meyve ve sebze) ve vit B12 (et,süt ürünleri) alımı

• İlaçlar: Folat metabolizması ile etkileşim (antiepileptikler, trimetoprim, sulfa ilaçlar, NSAİİ)

• Enzim eksikliğinde hemolize yol açan oksidan ilaçlar (Bakla sorulmalı, anne de sorgulanmalı)

Tanı-öykü

• Adet öyküsü: Menorajide demir kaybı• Sarılık veya idrar renginde koyulaşma:

Hiperbilirubinemi, hemoliz veya inefektif eritropoeze işaret eder.

• Kilo kaybı: Malignite,..

Tanı-Fizik muayene

• Deri: Pigmetasyon Peteşi, purpura Sarılık, kaşıntı izleri Kavernöz hemanjioma Alt ekstremitede ülserler

• Kafa, yüz: Frontal, maksillar çıkıntı• Gözler: Mikroftalmi• Ağız, dil: Glossit, angular stomatit, kırmızı dil,..• İskelet anomalileri: Baş parmak yokluğu, anomalisi,..• Organomegali , Lenfadenopati

Tepeden tırnağa…

Anemi hastasının tanısında fizik muayene bulguları

• Hiperpigmentasyon• Mikroftalmi• Baş parmak anomalileri Fanconi Aplastik Anemisi• Peteşi,purpura, eşlik eden

trombositopeni (HÜS, Kİ infiltrasyonu,

megaloblastik anemi, Evans Sendromu)

• Sarılık Hemolitik anemi, KC hast, ..• Nöropati: B12 eksikliği

• Ağrısız glossit,stomatit: DEA• Kırmızı dil:Megaloblastik A• Alın, zigomatik ve maksiller

kemik çıkıklığı Talasemi• Körlük: Osteopetroz• Splenomegali: Hemolitik

anemi, lösemi, lenfoma, enfeksiyon

• Üç falankslı başparmak• Diamond-Blackfan Anemisi• LAP: Malignite

Öykü ve fizik muayene ile

• Kanıyor mu?• Nutrisyonel mi?• Hemoliz mi?• Kronik hastalık anemisi mi?• Kalıtımsal mı?

Sorularına yanıt bulabiliriz.

Anemi ayırıcı tanısı

2 kritik soruyu sor….

I) Anemi izole mi?, başka seriler etkilenmiş mi?

II) Retikülosit sayısı nasıl?

Anemi ayırıcı tanısı

• Anemi İzole değilse, eşlik eden lökosit ve/veya trombosit değişiklikleri varsa KİA öncelik kazanır (Malignite, aplastik anemi, infiltratif hastalıklar,..)

• Akut kanama-lökositoz• Kronik kanama-trombositoz

Anemi ayırıcı tanısı

• Retikülosit nasıl?

• Düşük mü, normal mi, yüksek mi?

Retikülosit• Eritrositin rezidüel RNA

materyali içeren en genç formu

• RNA materyali, supravital boyalar ile boyanarak mavi granüller oluşturur

• Eritropoezin aktifliği hakkında bilgi veren en önemli parametredir

Anemi ayırıcı tanısı

II) Retikülositoz var mı?

a) Yok ise, yapılamıyor. b) Var ise, yapılıyor ama yıkılıyor..(Hemolitik

anemi)

Anemi- Laboratuar

• Tam kan sayımı• Periferik yayma• D. Coombs• Retikülosit

Anemik hastada olmazsa olmazlar…….

Periferik kan yaymasının incelenmesi

• Her üç hücre dizisi incelenmelidir .• Eritrositer, lökositer, trombositer seri)• Yaymanın kuyruk kısmı incelenir.• İmmersiyon yağı ile inceleme (X100) • Yaymada eritrositlerin düzgün, birbirinden ayrı

durduğu, merkezi solukluklarının görüldüğü bir alan seçilir.

Periferik kan yayması incelemesi

Eritrositler • Çap• Şekil bozuklukları • İnklüzyon cisimciği • Mikroorganizma varlığı yönünden incelenir.

36

• Hemoglobinopatilerde• Karaciğer

hastalıklarında ve splenektomi sonrası görülür

Target cell (hedef hücresi)

38

Orak hücre

Bite cell (Isırılmış elma-G6PD eksikliği)

Anemi- Laboratuar

• Tam kan sayımı *Eritrosit indeksleri, RDW• PY• Retikülosit• Özgül testler

• Demir, DBK, ferritin, B 12, Folat,…• İdrar, dışkı muayenesi• Bilirübinler, LDH, haptoglobulin• Ozmotik frajilite• Hb elektroforezi• G6PD, PK enzimleri• Gerekirse KİA

Anemi-klinik

• Solukluk, halsizlik• Baş ağrısı, baş dönmesi• Çabuk yorulma, iştahsızlık, irritabilite• Çarpıntı, dispne, ödem• Bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı• Sarılık, ateş, bacak ağrısı, eklem ağrısı• Hepatomegali, splenomegali• Hemoglobinüri, safra taşı• Fiziksel ve mental gelişimde gerileme

Anemi

• Çocukluk çağında en sık anemi, DEA

• 2. sıklıkta, enfeksiyon ve kronik hastalık anemisi

Mikrositer aneminin değerlendirilmesi

• Demir göstergeleri (SD, TIDC, ferritin, Tf saturasyonu (SD/TIBC < %16)

• Beta-talasemi minör (artmış Hb A2) veya başka hemoglobinopatilerin tanınması için Hb elektroforezi yapılmasıdır.

• Hb A2 de artış yoksa genellikle alfa-talasemidir.

• Mentzer indeksi:

(MCV/eritrosit sayısı) <13 talasemi taşıyıcılığı

Önce demir eksikliğini ekarte et.

Demir eksik ise önce tedavi ver

Sonra elektroforez iste..

Mikrositer aneminin değerlendirilmesi

• Anne ve babanın TKS ve PY incelemesi tanıda yararlı olabilir.

• Kr. hastalık anemisi de araştırılmalıdır.

• Tüm bu nedenlerin hiçbiri gösterilemezse sideroblastik anemi olasılığı için kemik iliği aspirasyonu yapılır.

• Demir eksikliği (DE), vücut demirinin eksik olmasıdır.

• Tüm dünyada ve her yaşta en sık görülen besinsel eksikliktir.

• Demir eksikliği anemisi (DEA) ise, DE sonucu Hb miktarının azalmasıdır.

Nathan and Oski’s, 8 th ed, 2015. Disorders of Iron and Copper Metab olism, the Sideroblastic Anemias, and Lead Toxicity

Demir eksikliği ve anemisi-Tanım

• Yaş• Cinsiyet• Coğrafya• Beslenme alışkanlıkları• Sosyoekonomik durum

• En sık 6-24 ay arasındaki süt çocuklarında, adölesanlarda, gebe ve üreme çağındaki kadınlarda görülmektedir

Nathan and Oski’s, 8 th ed, 2015. Disorders of Iron and Copper Metabolism, the Sideroblastic Anemias, and Lead Toxicity

Etkili..

Demir eksikliği anemisi-sıklık

• Sadece anemi olmaz, tüm sistemler etkilenir.

• Mental, motor ve kognitif fonksiyonlar üzerine etkilidir.

• Bu nedenle DEA gelişmesi engellenmeli, gelişen vakalar tedavi edilmelidir.

Metallinos-Katsaras et al. Eur J Clin Nutr 2004;58:1532; Akman et al. (Marmara Ün) Acta Paediatr 2004;93:1391; Johnston MV. Ind J Pediatr 2012;49:16

Demir eksikliğinde…

DEA nedenleri

• 1. Yetersiz alım• 2. Artmış gereksinim (prematüre,mültipl doğ.)• 3. Kan kaybı

– Perinatal (plasental,umbilikal)– Postnatal (GİS, akc., burun, kalb, böbrek,

hemodializ, trauma)• 4. Bozuk emilim

– Malabsorpsiyon sendromları

Demir eksikliği yayma

• Hipokromi• Mikrositoz• Ovalosit• Anizositoz• Target hücreleri

Demir eksikliği

• Prelatent (1. evre)

• Latent (2. evre)

• Belirgin (3. evre)

• Demir depoları az Hb normal, Serum Fe normal

• Serum Fe azalmış TDBK artmış TS azalmış

• Mikrositoz, Hb azalmış hipokromi

Kemik iliğinde demir boyası

• Halka sideroblastlar• Artmış demir yükü

işareti

• Demir eksikliğinde ise hiç yok !!!

• En iyi gösterge

DEA ayırıcı tanıHastalık DEA Talasemi minor KHA

MCV , NFe NTDBK NTS N , NFEP NFerritin NsTFR NKİ Fe - + +

• Nedeni belirlemek

• Anemiyi düzeltmek

• Demir depolarını normal düzeye getirmektir.

** Beslenmenin düzeltilmesi, hasta ve ailenin eğitimi önemli…..

Tedavide izlenecek yol

DEA tedavi

• Profilaktik• Oral• Parenteral

• 3-6mg/kg/gün• 2-3 dozda• 3-4 ay süre ile

• Tedavi Yan etkileri• Bulantı• Kusma• Epigastrik ağrı• İshal• Kabızlık• Dişlerde renk değişimi

Talasemi majör

• Beta zincir yapımı yoktur (Hb A yoktur)• Yaşamın ilk yıllarında ciddi mikrositik anemi• Anemiyi düzeltmek için, kemik iliği ekspansiyonu• Düzenli transfüzyon olmadan yaşam mümkün değil• Büyüme geriliği• Doku oksijenizasyonu ve büyüme için, düzenli

transfüzyon gerekli…• Demir Birikimi

Beta Talasemi Majör

ORGAN ETKİLENİMİ

Orak hücreli anemi

• Anormal beta globin zinciri sentezi sonucu oluşan Hb S

• “Hemoliz ve vazooklüzyon” ile karakterize , kalıtsal anemiler grubundan bir hastalıktır.

Hb’deki β globin zincirinin 6. pozisyonunda, “glutamik asit”in “valin”le yer değiştirmesi sonucu, anormal bir hemoglobin olan Hb S oluşur.

Hb S

Krizler1. Vazo-okluzif (Ağrılı) Krizler: El-ayak sendromu, akut

göğüs sendromu (AGS), abdominal ağrılı krizler, akut santral sinir sistemi krizleri (Serbrovasküler olaylar), priapizm

2. Sekestrasyon Krizi- Splenik Sekestrasyon Krizi- Hepatik Sekestrasyon Krizi

3. Aplastik Kriz

4. Hiper Hemolitik Kriz

Fankoni aplastik anemisi• Otozomal resesif geçen, kemik iliği yetmezliği tablosudur.• Hastalığın karekteristik laboratuar bulgusu progresif

pansitopenidir. • Eritrositlerdeki azalma tipik olarak ilk tespit edilendir, sonra

lökositler ve plateletler azalır. • Pansitopeni, hipo-hiperpigmentasyon ve konjenital

malformasyonlarla karakterizedir.• Tanı, özellikle diepoxybutane (DEB) ve mitomisin C (MMC)

gibi DNA’ya hasar veren ajanlar ile uyarılma sonrası artmış kromozomal kırık tespitine dayanır.

• Malignite riski artmıştır.

Fankoni aplastik anemisi

• Kemik iliğinde kırmızı kan hücrelerinin yetersizliği• Konjenital anomaliler • Kansere yatkınlık ile karakterize kalıtsal kemik iliği yetmezliğidir.•Anemi, hayatın ilk aylarında ortaya çıkar.

Diamond Blackfan Anemisi

Diamond Blackfan Anemisi

Diamond Blackfan Anemisi

Herediter sferositoz

• Hücre zarı proteinlerinin (spektrin, ankirin, band 3 ve protein 4.2) kalıtsal hasarı mevcuttur.

• Bu nedenle eritrosit zarı lipit içeriği azalır. • Eritrositlerde yüzey hacim ilişkisi bozulur• Eritrositler santral solukluğu olmayan küre seklinde

(sferosit) hücrelere dönüşür.

• Normalde eritrositler, her gün dalak dolaşımından geçerler.

• Böylece eritrositler kalite kontrol sisteminden geçerek sağlıklı olanlar dolaşıma geri dönerler.

• Normal bir eritrosit, eğilip bükülebilme yeteneğine sahiptir..

• AMA…..• Sferositlerin böyle bir yeteneği yoktur….• Hemoliz…

Klinik

• Anemi• Sarılık• Splenomegali, en sık..

Tanı

• Klinik bulgular • Periferik yaymada sferositoz varlığı, • Ailede hemolitik anemi öyküsünün bulunması • Anormal ozmotik frajilite (OF) testinin varlığı

ile konur (Artmış ozmotik frajilite, azalmış direnç)

• *MCHC’de artış..