Çocukluklarda idrar yolu enfeksiyonları

• En sık görülen enfeksiyonlardan biridir• <5 yaş: K %3-7, E %1-2 (ilk ateşli İYE)

• Tekrarlama oranı ↑ (%12)

• Böbrek hasar riski ! • (VUR+ ise %30)

• Erken tanı, yeterli tedavi, düzenli izlem

Çocukluklarda idrar yolu enfeksiyonları

• Diyaliz ve transplantasyon programlarındaki çocuk hastaların %10-20’sinde ilk tanı: İYE ± VUR

• Reflü nefropatisi olan çocukların%10-30’unda hipertansiyon gelişir

Çocukluklarda idrar yolu enfeksiyonları

• Tanı

• Enfeksiyon yerinin belirlenmesi

• Enfeksiyon nedenlerinin belirlenmesi

• Tedavi

• İzlem

Çocukluklarda idrar yolu enfeksiyonlarıTanı

İdrar incelemesi

• Piüri %80-90 (+), hematüri• Piürinin olmaması semptomatik hastada

enfeksiyonun olmadığını göstermez• Duyarlılık %32-100, özgüllük %45-97

• İdrarda nitrit pozitifliği duyarlılık %16-82, özgüllük %90-100

• Bakteriüri

Çocukluklarda idrar yolu enfeksiyonlarıTanı

İdrar kültürü İdrar toplama yöntemleri

• Suprapubik aspirasyon• Kateterizasyon• Orta akım• Torba

Çocukluklarda idrar yolu enfeksiyonlarıTanı

İdrar Kültürü• Suprapubik aspirasyonda tek koloni• Orta akım, torba 100.000 cfu/ml• Kateterizasyon 10.000-50.000 cfu/ml

Çocukluklarda idrar yolu enfeksiyonlarıTanı

• İdrar Kültürü• İYE etkeni %60-80 E.coli

• Proteus, Klebsiella

Anotomik bozukluklar,tekrarlayan ilaç kullanımı, cerrahi gişimler• S Auerus, • Pseudomonas, • Enterokok, • S.epidermitis, • Grup b streptokok, • H. influenza

İdrar Kültüründe Kontaminasyon

• Yakınma olmaması• Kateterizasyon öyküsü• İdrar mikroskopisinde lökosit olmaması, epitel

olması• Birden fazla mikroorganizma üremesi• Düşük koloni sayısı

Çocukluklarda idrar yolu enfeksiyonlarıEnfeksiyonun yeri

• Klinik bulgular• Biyolojik testler• Görüntüleme yöntemleri

Tedavi planlamasıAntibiyotik seçimi

Antibiyotik veriliş yolu

Tedavi süresi

Çocukluklarda idrar yolu enfeksiyonlarıEnfeksiyonun yeri

Klinik bulgularYenidoğan

• ateş ↑, ↓, • morarma, • uzamış sarılık, • emmeme, • bilinç değişikliği, uykuya eğilim, dokunmaya duyarlılık, • beslenme sorunları, karında gerginlik,kusma, ishal,

kilo alamama

idrarda kanama, idrarda lökosit saptanmasıİdrar ve kan kültürü

Çocukluklarda idrar yolu enfeksiyonlarıEnfeksiyonun yeri

Klinik bulgularBebek / Küçük çocuk• Ateş, solukluk, tekrarlayan karın ağrıları, pişik,

havale• Beslenme sorunları, kabızlık, kilo alamama, kusma,

ishal, gelişme geriliği• İdrarda kanama, kötü kokulu idrar, sık idrar yapma,

ağrılı idrar yapma

Çocukluklarda idrar yolu enfeksiyonlarıEnfeksiyonun yeri

Klinik bulgularBüyük Çocuk

• Ateş, titreme, halsizlik, baş ağrısı, yan ağrısı,

• Ağrılı idrar yapma, istem dışı idrar kaçırma,

• Sık idrar yapma, aciliyet, damla damla idrar kaçırma,

• İdrarda kanama, lökositüri, vajinal akıntı

Çocuklarda İdrar Yolu EnfeksiyonlarıMuayene bulguları

Fizik inceleme• Genel durum• Vital bulgular (Ateş, nabız, solunum, kan basıncı)•Sistem muayenesi

•Karın /suprapubik / yan ağrısı ve hassasiyet•Kitle•Glob•Orta hat defektleri

• Dış genital muayene Fimozis, Labiyal yapışıklık

• İdrar konsantrasyon yeteneğinin azalması• Antikor kaplı bakteriüri• Beyaz küre sayısı ↑• Eritrosit sedimentasyon hızı ↑• CRP ↑• Kan kültürü• Prokalsitonin

Çocuklarda İdrar Yolu EnfeksiyonlarıLaboratuvar Testleri

Çocuklarda İdrar Yolu EnfeksiyonlarıGörüntüleme Yöntemleri

• Ultrasonografi

Statik bir incelemedir

Böbrek Anatomisi, Yerleşim yeri BoyutlarıKorteks kalınlığıEnfeksiyon bulgularıTaşDilatasyon

Mesane

APN erken dönemde US’de ekojenite artışı

APN erken dönemde US’de duvar kalınlaşması

Akut Pyelonefrit

Akut pyelonefritin erken döneminde DMSA sintigrafisinde sol böbrekte aktivite tutulumunda azalma

h

Power doppler US ve DMSA

Çocuklarda İdrar Yolu EnfeksiyonlarıGörüntüleme Yöntemleri

Renal hasarlanma

Skar

DMSA sintigrafisi

Altın Standart

APN’den 4-6 ay sonra

Akut Pyelonefritte Tedavi

İlk 24-48 saat içinde

• Sıvı tedavisi

• Ampisillin + aminoglikozid (ototoksisite, nefrotoksisite)

1. kuşak sefalosporin + aminoglikozid

3. kuşak sefalosporin (damar / kas içine)

• Ateşsiz 7-10 gün

Akut Pyelonefrit

• Uygun tedaviyle idrar genellikle 24 saat içinde steril hale gelir

• 24-48 saat sonra alınan idrar kültüründe üremenin devam etmesi bakteri direncini veya doğuştan altta yatan bir anormalliği düşündürür

• 48 saat sonra üreyen mikroorganizmanın antibiyotik duyarlılığına göre tedavi düzenlenir

Çocuklarda İdrar yolu enfeksiyonlarıAkut Sistit

• Ağız yolu ile tedavi• 3-5 gün (7-14 gün)• TMP-SMX• Sefaleksin• Nitrofurantoin

Çocuklarda İdrar Yolu EnfeksiyonlarıAsemptomatik bakteriüri

• Son 2 haftadır yakınması olmayan hastanın idrarında anlamlı düzeyde bakteri üremesi

• Uretral sonda, TAK, periuretral kolonizasyon

• Asemptomatik bakteriüri tedavi edilmemeli

Koruma tedavisi

• TMP-SMX

• Nitrofurantoin

• Sefadroksil

• Siprofloksasin

• < 4 ay Amoksisilin

Günlük dozun1/3-1/4’i gece yatarken

Çocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonları

• Görüntüleme • Parenteral tedavi• Koruyucu tedavi

Böbrek hasarlanma riski yüksek hastalar

?

• Yaş ( 2 yaş altı)

• Tekrarlayan ateşli İYE

• Üriner sistem anormallikleri (Yüksek dereceli VUR, Duplikasyon, UPD, UVD, PUV)

• Fonksiyonel İşeme bozuklukları– İdrar tutma

– Tam boşaltamama

– Nörolojik olmayan nörojenik mesane (Hinman. Ochoa)

Çocuklarda İdrar Yolu EnfeksiyonlarıBöbrek Hasarlanma Riski Yüksek Hastalar

• Bakteri virulansı (p fimbriya, mannoz dirençli hemaglütinasyon, ESBL+, VRE, MRSA)

• Genetik yatkınlık (P1 kangrubu, Lewis antijeni,ACE gen polimorfizmi, TLR, TGFβ, Kollajen polimorfizmi,)

• İmmün yatkınlık (Yenidoğan, Tx, HIV, kemoterapi)

Çocuklarda İdrar Yolu EnfeksiyonlarıBöbrek Hasarlanma Riski Yüksek Hastalar

Tedavide gecikme

Yetersiz tedavi

Çocuklarda İdrar Yolu EnfeksiyonlarıBöbrek Hasarlanma Riski Yüksek Hastalar

Çocuklarda İdrar yolu EnfeksiyonlarıTekrarlama

Tekrarlama %10-30

Yaş: İlk İYE <6 ay

VUR (> Gr 3)

İlk İYE de renal skar (konjenital kaynaklı olma olasılığı var )

İşeme bozukluğu

Kabızlık

Koruma tedavisi

Akut pyelonefrit

Vezikoüreteral reflü

Sık tekrarlayan İYE (sistit)

Nörojenik mesane

İdrar yollarında tıkanıklık ve İYE

İdrar yollarının taş hastalığı ve İYE

İzlemde görüntüleme gereken hastalar

• Akut pyelonefrit (tüm yaş grupları)• 1 yaş altı çocukta bakteriüri• Erkek çocukta tekrarlayan sistit• İYE ve hipertansiyon• İYE ve gelişme geriliği • Doğuştan orta hat anormalliği (meningosel,

myelomeningosel)• Ailede VUR• Prenatal saptanmış böbrek anomalisi

Doğuştan anormallikler

İdrar yolu enfeksiyonu olan çocuklarda• Vezikoüreteral reflü: %30-40

<1yaş erkek %68<3yaş %50

• Doğuştan darlıklar: Kızlarda %2; erkeklerde %10

• Tekrarlama: İlk 1 yılda kızlarda %30; erkeklerde %15-20– İlk 5 yılda kızlarda %50; erkeklerde ↓

Çocuklarda İdrar yolu Enfeksiyonlarıİzlemde Görüntüleme

Vezikoüretral reflü

• Voiding sistouretrografi– Duyarlılık %100 – Özgüllük %100

• VUS• Radionüklidsistografi

hVezikoüreteral reflü

Vezikoüreteral reflü

• Sağlıklı çocuklarda %1-3• İYE olan <5 yaş çocuklarda %30-40 • Prenatal hidronefrozu olanlarda %15-25• Kardeşlerde %5-51 • Reflüsü olan annenin çocuğunda %66

VSUG

• < 2 yaş ateşli İYE• Prenatal hidronefroz/hidroureter, PUV,

izlemde İYE• Kardeş/annede VUR• İşeme disfonksiyonu ve İYE• Tek taraflı mültikistik displastik böbrek

Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonlarıİşeme Bozuklukları

Sorgulama: İdrartutma, damla damla idrar kaçırma, gece- gündüz idrar kaçırma, sıkışma hissi, acil tuvalate gitme gereksinimi, çaprazlama, kabızlık

İnceleme: Dış genital muayene (fimozis, labiyal yapışıklık) mesane kapasitesi ölçümü, rezidü araştırması

Üroloji danışımı: Ürolojik değerlendirme

Üroflowmetre, Ürodinami

Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonlarıİşeme Bozukluğu Tedavisi

• Çocuğa idrar tutmanın değil idrar yapmanın öğretilmesi

• Davranış Tedavisi– Saatli işeme– İkili işeme– Tam boşaltma

• İlaç tedavisi• Kabızlığın tedavisi

Çocukluk Çağında İdrar Yolu Enfeksiyonları

• Erken tanı, doğru tedavi• Düzenli ve uzun süreli izlem

Fizik muayene-kan basıncıTam idrar tetkiki-idrar kültürüRadyolojik izlem

• Koruma tedavisi• Davranış değişikliği kazandırılması

Sık tuvalete gitmeİdrarı tutmamaİkili, üçlü idrar yapmaİdrarını sonuna kadar yapmaKabızlığın önlenmesi

• Temizlik eğitimi