organ transplantlarında akciğer enfeksiyonları
TRANSCRIPT
ORGAN TRANSPLANTLARINDA AKCİĞER ENFEKSİYONLARI
Dr. Elif Torun
Transplantasyon sonrası:
• Pulmoner komplikasyon sıklığı %50• %50-75 enfeksiyoz, bunların
%50’si fırsatçı enfeksiyonlar• %50’den fazlasında multipl
enfeksiyon ajanı• %25-50 nonenfeksiyoz
Klinik yaklaşım
• Inflamatuar yanıt azaldığı için, enfeksiyona rağmen:
• Ateş olmayabilir.• FM normal olabilir.• Hasta balgam çıkarmayabilir.
İlk 1 ay:
• Immunsupresyon henüz tam gerçekleşmemiştir.
• Hasta hastanede bulunduğundan en çok nazokomial bakteriler görülür.
• Akut başlangıç, hızlı progresyon ve tipik radyolojik bulgular
İlk 1 ayda enfeksiyon sıklığı:
• Renal tx: %10 (alt abdomen kesisi, dializ olanağı)
• Karaciğer tx: %20• Kalp-akciğer tx: >%20
1-6 aylar arası:
• Immunsupresyon en yoğun• Fırsatçı enfeksiyonlar sık görülür.
(Aspergillus, Nokardia, PCP, CMV, EBV, VZV, adenovirüsler...)
• Türkiye’de donör bulma güçlüğü nedeniyle yurtdışında tx olan hastalarda o bölgedeki endemik ajanlar konusunda dikkat
6 aydan sonra
• Pulmoner komplikasyon insidansı belirgin olarak azalır.
• M. Tuberculosis önemli
1 2 3 4 5 6 7 8
HSV
HKP TKP
CMV
TB
ASPERGİLLUS
PCP, NOKARDİA
AYLAR
SOT sonrası enfeksiyon zaman cetveli
Bakteriyel pnömoni
• Transplant sonrası 1. ayda gelişir.• Genellikle nazokomialdir.• VIP, aspirasyon pnömonisi• En sık gram (-) bakteriler görülür
(K.pneumonia, H.influenza, P.aeuroginosa, Legionella)
H. influenzaBilateral perihiler opasiteler
Acinetobacter-sağ parahiler konsolidasyon
Pseudomonas, yamalı konsolidasyon alanları
PCP
• Transplant sonrası 2-4. aylarda gelişir.
• Klinik tablo akut başlangıçlıdır, hızlı progrese olur.
• Bilateral difüz interstisyel patern• Hipoksemi ve LDH yüksekliği sıktır.• İnsidans siklosporin kullanımı ile
artmış, TMP-SMX profilaksisi ile azalmıştır.,
• +CMV olduğunda mortalite yüksektir.
PCP- Üst zonlarda pnömotoseller
Legionella
• Kontamine su/toprağa maruziyetle oluşur.
• Salgınlar duş başlıkları, musluklar, klima, nebulizatörler, buhar makineleri, sıcak su tankları, solunum terapi ekipmanları gibi su kaynakları ile ilişkilidir.
• İnsandan insana bulaşma bildirilmemiştir.
Legionella-Klinik
• Patognomonik klinik belirti olmasa da bazı sx legionellozisi düşündürmektedir: Yüksek ateş, üşüme, myalji, halsizlik, diare, baş ağrısı, konfüzyon
• Öksürük (hafif), dispne ve göğüs ağrısı geç ve nadirdir.
• Relatif bradikardi, takipne
Legionella-Radyoloji
• Multilober alveoler infiltratlar (en sık)
• Plevral efüzyon (1/3)• Kavitasyon (1/5)
53 yaşında, ciddi Legionella pnömonisi,bilateralalt zonlarda konsolidasyon
66 yaşında, Legionella pnömonisi, bilateral alt loblarda infiltrasyon
Legionella - Tedavi
• Beta laktamlara, vankomisine, aminoglikozidlere duyarsızdır
• Eritromisin, RIF, tetrasiklinler, TMP-SMX, florokinolonlar etkilidir.
• Eritromisin ve RIF siklosporin metabolizmasını etkilediğinden transplant hastalarında diğer ajanlar tercih edilmelidir.
CMV
• Transplant alıcılarında en sık ve en önemli enfeksiyon etkeni.
• Siklosporin kullanımı ile giderek azalmıştır.
• Transplant öncesi sero(+) hastalarda daha sık gelişir.
• En sık akciğer, en az böbrek naklinden sonra görülür.
CMV
• Transplant sonrası ilk 2 ayda gelişir.• Radyoloji: Difüz interstisyel ve
alveoler infiltrasyon yada fokal ve nodüler infiltrasyonlar
• 1/3’ünde akciğer grafisi normaldir.• Sıklıkla diğer patojenlerle
koenfeksiyon halinde bulunur.
CMV pnömonisi, renal transplant hastası
CMV
• Klinik bulgular hafif nefes darlığından, ciddi solunum sıkıntısına kadar değişebilir.
• %10-15 asemptomatiktir• Ateş, halsizlik, myalji, hafif öksürük• Lökopeni, trombositopeni,
transaminaz yüksekliği
Muhtemel CMV pnömonisi
• Başka bir nedene bağlanamayan akciğer sx + CMV’nin periferik kan ve/veya BAL’da (kültür, Ag veya PCR ile) saptanması
• Aynı anda hem periferik kan hem de BAL’da saptanması tanıyı güçlendirir.
Kesin CMV pnömonisi
• Başka bir nedene bağlanamayan akciğer sx + CMV’nin akciğer dokusunda immunohistokimyasal veya insitu hibridizasyon ile saptanması (tipik CMV inklüzyon cisimcikleri varlığı da bunu destekler) CMV’nin periferik kanda (kx, Ag veya PCR ile) saptanması
Fungal Pnömoni
• Transplant sonrası ilk 4 ayda gelişir.• En sık Aspergillus ve Candida• Tanı oldukça güçtür, invaziv işlem
gerektirir, mortalite yüksektir.• +CMV olduğunda mortalite artar.• Siklosporin kullanımı ile sıklığı
azalmıştır.
Aspergillus pnömonisi-renal transplant1. Bronkoskopide fibrinosüpüratif sekresyonlar görülüyor2. Mukus tıkaca bağlı sağ alt lob atelektazisi3. Parenkimal infiltrasyonlar4. Aspergillomlar
TÜBERKÜLOZ
• Genel populasyondan 6-62 kat fazla• Türkiye’de genel populasyondan 8.5
kat fazla• Ortalama çıkış zamanı transplanttan
9 ay sonra• Olguların 1/3’ünde yaygın
enfeksiyon
TÜBERKÜLOZ
• INH profilaksisi • İmmunsupresyon için kullanılan
ilaçlarla etkileşir mi?• Hepatotoksisite artar mı?
Rhodococcus equi
• At ve sığırların bağırsaklarında kolonize olur. Hayvancılar ve çiftçilerde daha sık.
• Ateş, dispne, kuru öksürük, hemoptizi, plöritik ağrı
• Üst loblarda kavitasyona meyilli nodüller ve infiltrasyonlar, plevral efüzyon
• Tedavi: Vankomisin, imipenem, rifampisin+klaritromisin/eritromisin
AIDS'li hastada sağ üst lobda konsolidasyon-rhodococcus equi
62 yaşında renal transplant, sol üst lobda kitle ve plevral efüzyon, Rhodococcus equi