idrar yolu enfeksiyonları(fazlası için )

idrar yolu enfeksiyonları , hematüri ve akut üriner retansiyon

Dr. Kamil Emre GÜRGÜN

• neonatal,genç bayanlar,yaşlı erkekler risk gruplarıdır.

• cinsel aktivite,spermisit ve diyafram kullanımı,1 yıl içinde yeni partner,15 yaş altında olmak,hastanın annesinin üriner enfeksiyonu olması üriner enfeksiyon riskini arttırır.

DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 2

• 50 yaş altı erkeklerde genellikle CYBH ile birliktedir.50 yaş üstü erkeklerde ise prostatik obstrüksiyon nedenli artar.

• 80 yaş üstü erkekler: 1/3 bakteriüri

1/4 prostatit tanısı alır.


patofizyoloji

üretrit-sistit

• dizüri,sık çıkma,urgency.

• 1000cfu/ml

• Hamilelik veya obstrüksiyon yoksa benign.

piyelonefrit

klinik

• yan ağrısı,KVAH,ateş,bulantı,kusma


komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonu

• komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonu, idrar yolunda veya parenkimde yapısal ve fonksiyonel olarak sorun olmaması ve başka bir komorbidite ile birlikteliğin olmamasıdır.


komplike idrar yolu enfeksiyonu

• fonksiyonel veya anatomik sorunla birliktedir ya da enfeksiyon hastaya başka komorbidite yaratacak risktedir.

• bu gruptaki hastalarda izole edilen mikroorganizmalar genellikle dirençli olma eğilimindedir.


• anatomik veya fonksiyonel olarak sorun olmayan piyelonefrit komplike olmayan iye olarak değerlendirilmesine rağmen piyelonefrite komplike idrar yolu enfeksiyonu gibi yaklaşmak gerekir.

• (idrar kültürü önerilir)


• asemptomatik bakteriüri

• semptomu olmayan hastanın 2 ayrı kültürde >105 üreme olması.

• hamilelerde %30-40

• mesanenin tam boşalamadığı ve sonda takılı hastalarda sık


relaps -reenfeksiyon

• relaps:1 ay içinde semptomların tekrarlaması(tedavi başarısız)

• reenfeksiyon:tedavi sonrası 1-6 ay arasında semptomların gelişmesi(yapısal anomali?,tm?,DM?,kalkül?sistemik hst?)


bakterioloji

• E.coli*

• Komplike idrar yolu enfeksiyonları genellikle sık olmayan organizmlarla meydana gelir(pseudomonas,enterokok)


• düşük ph,yüksek üre,organik asidler,boş mesane koruyucu özelliklerdir.

• postmenopozal kadınlarda östrojen azlığı nedeniyle değişen vaginal flora(laktobasil<E.coli)


• İdrar yolu enfeksiyonu için artmış risk faktörleri:taş,hamilelik,bir yıl önce 3-4 kez iye geçirmek,gd bozukluğu ve komorbid durumlar,immünsupresyon,uzun süre sonda kullanımı,dm,nörojenik mesane,anatomik bozukluk,tam mesane boşalmasının olmaması,kalkül,bph


• tedaviye yanıt vermeyen renal enfeksiyonlarda:renal apse,amfizematöz piyelonefrit,akut bakteriyel nefriti akla gelir. bunların ayrımı görüntülemeyle yapılır.

• renal apse;apse formasyonu.

• amfizematöz piyelonefrit;böbrekte hava görüntüsü(&70-90 DM ile birlikte)

• akut bakteriyel nefrit;dansitesi azalmış, kama şekilli fokal alanlar.


klinik

• 4 semptom olması tanıyı arttırır.

• internal dizüri>idrar yolu nedenli • external dizüri>vaginit serivisit,pid • yan ağrısı,kvah derin renal palpasyonla ağrı sistitte de

yansıyan ağrı olabilir? • ateş,bulantı,kusma,halsizlikle birlikteyse piyelonefrit? • özellikle yaşlı,immünsuprese,spinal travmalı olgularda ağrı

algısı değiştiğinden alt üst üriner ayrımı zorlaşır. • erkeklerde akıntı,dizüri>üretrit • gonokok,nonspesifik(klamidya,vs)?


• komplike idrar yolu enfeksiyonlarında semptomlar belirsiz olabilir sadece karın ağrısı,ateş, mental durum değişikliği, halsizlik olabilir.


tanı

Örnek toplama • Orta akım idrarı toplanır(üretritte ilk idrar da toplanır) • İdrardaki bakteriler oda ısısında bir saatte ikiye katlanır(direk laboratuara

gitmeyecekse dolaba konmalı) • Hasta masif obezse,immobilse üriner kateter takılmalı(%1-2 hasta kateter

nedenli enfekte olur) Ürianaliz • makroskopik inceleme,dipstick testler.(kötü koku,bulanıklık her zaman

enfeksiyon lehine değildir.diet,ilaç kullanımı sorgulanmalı.) Wbc sayısı • >5 wbc ve klinik sempotomların bir arada olması anlamlıdır. • <5 wbc ve klinik bir aradaysa yalancı negatifliği düşün.(sistemik

lökopeni,ilaç kullanımı,bol sıvı alımı) • obstrüksiyon varsa veya renal enfeksiyonda piyüri olmayabilir. • erkeklerde bakteriüri varsa 1 wbc anlamlıdır.


• disparoni,vaginal akıntı semptomları varsa pid açısından pelvik inceleme gereklidir.

• nitrit+'liği %90>spesifik%50<sensitif. enterekok,pseudomonas,acinetobakter nitratı nitrite indirgemez.

• dipstick lökosit esterazı ve nitrit testi negatif gelmesi ekarte ettirmez.

• idrar kültürü:hamileler,çocuklar,erişkin erkekler,relaps olan hastalara gerekir.

• Görüntüleme yaşlı,erkek,diyabetli,tedaviye yanıtsız hastalarda obstrüksiyon ve parankim anormalliği açısından seçilir.amfizematöz piyelonefritten şüpheleniliyorsa BT en iyi seçimdir.

• asemptomatik bakteriüride tedavi sadece gebelere verilir.


İye için 1 veya fazla semptomu olan kadın

Komplike iye için risk faktörleri var mı? evet idrar kültürü gönder

Ampirik tedavi başla

hayır

Yan ağrısı, ateş var mı?

Vajinal akıntı var mı?

hayır

hayır

hayır

hayır

evet

evet

evet

evet

Anamnez ve fizik muayenede

birçok faktör iye’yi destekliyor

Tit iste

Tit iye için +? %80 iye

Kültür almadan ampirik tedavi başla

Düşük olasılık iye(%20)

Kültür al,yakın klinik takip

Pelvik muayene yap servikal kültür düşün

%90 iye kültür almadan ampirik tedavi başla

%20 iye pelvik muayene yap

(gerekirse kültürleri al)

%60 iye

Piyelonefrit olabilir.(kültür al ampirik tedavi başla


tedavi

• akut sistit,komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonu

tmp-smx direnci%30

• ciprofloksasin direnci%11(multidrug direnci?)

• 7-10 günlük tedavi verilir

(komplikelerde 14 gün)

• kültürde direnç yoksa tmp-smx ilk seçilebilicek ilaç.

• nitrofurantoin*piyeloseptil(S.saprophyticusa etkisiz.)gebelerde asemptomatik bakteriüride en favori ilaç.


• staf.>1.sefalosporin

• enterobakter>3.sefalosporin

• florokinolon*

• hamile olmayan gonore,klamidya şüphesi de olanlarda ofloksasin 400mg2*1 14 gün

• a.sistit tedavi 3 gün (yaşlı komorbidse 3-6 gün)

• dm,4 hft içinde relaps,erkekler,65yaş üstü,spermisid-diyafram kullanan kadınlar>1 hft'dan uzun ted.


• akut piyelonefretitte ted. 14 gün septik şokta 21 gün

• oral alabilen stabil hastalar taburcu olabilir.


hematüri

• ağrı ile olan>idrar yolu enfeksiyonu? • ağrısız>neoplastik,hiperplastik,vasküler? • 1ml kan 1lt idrar=makroskopik hematüri • patofizyoloji • travma,enfeksiyon,inflamasyon • 40yaş üstü erkeklerde>bph,tm • 40 yaş altında

enfeksiyonlar(prostatit,üretrit,cybh,epididimorşit),kalkül,tm


• Koagülopatiler,oral antikoagülan kullanımı,ciddi hipertansiyon,hematolojik malignitelerde de hematüri gelişebilir.

• Dipstik testlerde serbest hgb,miyoglobin,porfirinler yalancı +'lik oluşturur.


klinik

Miksiyonun ; başında hematüri üretral hst. sonunda oluşan mesane boynu prostatik ürretra devam eden renal,üreteral aralarında kıyafetlere bulaş tarzında farkedilen genellikle distal

üretra ve meatustan kaynaklıdır. • gross hematüri daha çok alt idrar yolunu mikroskopik

hematüri üst idrar yolunu gösterir. • kahverengi olması ve proteinüri ile birliktelik renal kökenli • pıhtılı kırmızı olması alt idrar yolunu gösterir. • ciddi dismenore ile birlikte>üriner endometriozis?


• Genç hastalarda genellikle sebep idrar yolu enfeksiyonu,nefrolitiazis olmasına rağmen glomerülonefrit,goodpasture send. Henoch schönlein purpurası,wilms tm orak hc.li anemi olabileceği akılda bulunmalıdır.

• Poststreptokoksik glomerülonefrit tipik olarak cilt veya boğaz enf.unu takip eder. Semptomlar enf.u takiben 7-14 günde ortaya çıkar.


• Yaşlı hastalarda taş ,enfeksiyon tespit edilse de veya antikoagülan kullanımına bağlı olduğu tespit edilse de sıkı takip kontrol önerilir. Altta yatan malignite gözden kaçabilir.

Aort anevrizmasında genişleyen aort üriner trakta direk bası yaparak inflamasyon ve obstrüksiyon yapabilir. Sırt ve yan ağrısıyla bulgu verebilir.

Malign ht, embolik renal enfarkt,renal ven trombozu hematüri yapabilir.

Gebelik,dehidratasyon,nefrotik send, lenfoma,rcc renal ven trombozuna predispozandır.


Teşhis

• Yaş,cinsiyet,alışkanlıklar,malignite risk faktörleri,operasyon travma öyküsü sorgulanarak doğru tanı konabilir.

• LABORATUAR

• Vaginal akıntı,mens olan hastalarda mesane sonda ile örnek alınmalı(%15 iyatrojenik hematüri oluşur) diğer hastalarda orta akım idrarı önerilir.

• Eritrosit silendiri,proteinüri glomerüler nedenleri düşündürür ve nefrolojik hematolojik araştırma gerektirir.


• Görüntüleme

• BT tm,kalkül,obstrüksiyon saptamada çok başarılı olmakla birlikte taş saptanmayan olgularda ıv kontras ile birlikte çekilerek intraabdominal ve retropertioneal yapılar incelenmelidir.

• USG obstriksüyon,hidronefroz,a. Aort anevrizması görüntelemesinde batın içi serbest sıvı saptamada yararlı olmakla birlikte birçok taş usg’de görüntülenemez ve usg renal fonk. hakkında bilgi vermez.


Tedavi taburculuk takip

• Akut renal yetmezlikli,oral sıvı alımını tolare edemeyen, semptomları belirginleşen anemili hastalar taburcu edilemez.

• Yaşlı hastalar malignite araştırılması için en geç 2 hafta içinde ürolojiye başvurmalıdır. Hematürili çocuk hastalara pediatri kosultasyonu gerekir.

• Gross hematüri pıhtıyla obstrüksiyona neden olabileceğinden 3 lümenli sonda takılmalıdır gereğinde 3. lümenden irrigasyon yapılır drenaj sağlanır.


Akut üriner retansiyon

• İdrar çıkışının durması abdominal ağrı ve distansiyonla karakterize ürolojik bir acildir.

Sonda takımı medikal tedavi ve etyoloji değerlendirmesi yapılır.


patofizyoloji

• Miksiyon yüksek kortikal sinir sistemi ve musküler aktivitenin koordine çalışmasıyla gerçekleşen bir işlemdir.

• Sempatik aktivite alt üriner sistemden sorumludur ,idrar depolanmasını sağlar ve T10 L2 vertebralardan köken alır.


Klinik

• Obstrüktif

• Enfeksiyöz

• Farmakolojik

• Travmatik

• Nörojenik

• Psikojenik


Anamnez,fizik muayene (özellikle nörolojik muayene),laboratuar ile etyolojiye bakılır.

Çoğunlukla sebep bph’tır. Bph semptomları sorgulanır.taş ,kanser,kateter ,girişim

,enfeksiyon,pelvik radyasyon terapisi öyküsü sorgulanır. Nörolojik muayene ile spinal kord yaralanması veya basısı saptanabilir. Yeni ilaç kullanımı sorulur.(soğuk algınlığı

ilaçları,antikolinerjik,sempatomimetik,psikojenik) Ateş,taşikardi,takipne ve hipotansiyon enfeksiyon lehinedir. Rektal tuşe yapılır; prostata bakılır anal tonusa bakılır perianal duyuya bakılır.


Tanı

Tit ve idrar kültürü gereklidir.

Hemogram bakılır(ciddi enfeksiyondan şüphelenildiğinde,masif hematüriyle eşlik ettiğinde)

Renal fonksiyon testleri ve elektrolitler(retansiyon uzun süreliyse)

Gereğinde usg,bt spinal görüntüleme.


tedavi

• Öncelikli olarak mesane dekompresyonu yapılmalıdır.

• Üretral kateterizasyon

• Üretral kateterizasyon kolay uygulanabilir komplikasyonu az bir yöntemdir.

• Üretral striktür,prostatik genişleme,postop mesane boynunda kontraktürler olduğunda zor uygulanır.eğer hasta yakın zamanda ürolojik operasyon geçirmişse sonda takmadan önce üroloji konsultasyonu önerilir.


• Suprapubik kateterizasyon

• Birkaç kez üretral sonda denenmiş başarısız olunmuş hastalara usg eşliğinde suprapubik kateterizason uygulanabilir.

4 saat idrar çıkışı takip edilir(>200 cc saat)


• Enfeksiyon varsa antibiyoterapi başlanır. • α- blokerler kullanılabilir.(mesane boyu prostat,

mesane düz kası üzerine etkilidir. • Yapılan bir çalışmada katater takılacak hastalara

48 saat alfuzosin ve plasebo verilmiş katater çıkarıldıktan sonra alfuzosin kullanan grupta miksiyon başarısı plasebonun 2 katı bulunmuş.

• Ancak hastalar postural hipotansiyon konusunda uyarılmalı.

• Finasterid ve doxazosinin akut dönemde katkısı yoktur.


Özel durumlar

• Kadınlarda üriner retansiyon nadir olmakla birlikte genellikle sebep jinekolojiktir.

• Nörolojik değerlendirme kadınlar içinde aynı şekilde yapılmalıdır.


Taburculuk takip

• Hastaların %90’ı sonda ile taburcu olabilir. • Bu hastalara sonda için eğitim verilmeli alarm

semptomları anlatılıp bu semptomlar haline acil servise dönmesi önerilmeli.(ateş,bulantı-kusma,karın ağrısı,penil ağrı)

• Urgency ve spazm oxybutynin ile tedavi edilir 2.5 mg 2-3*1 po

• Uroloji takibi 3-7 gün içinde olmalıdır. • Pıhtının tıkadığı hastalar,sepsis,koagülopatili

hastalar,olası nörolojik hastalık,hematürinin eşlik ettiği retansiyon yatış gerektirebilir.


Üriner retansiyon hastası

1.anamnez,fizik bakı

2.Altta yatan sebepleri belirle,presipite eden faktörlere bak

(obstrüktif,farmakolojik,nörojenik,travmatik,enfeksiyöz,psikojenik,vs

3.Usg ile mesane boyutuna bak

4.Foley sonda tak

Rekürrens riski,cerrahi müdahale,mortalite değerlendirmesi:

Yaş,klinik,komorbidite,prostat volümü,postvoid rezüdü volüm,,

maksimum akış hızı

Allta yatan sebebin tedavisi

(maliginite,spinal kord basısı

hematüri,sepsisle birlikte iye)

yatış Üroloji konsültasyonu

Spontan aür

Foley

α-bloker

3-7 gün üroloji takip

Psa gönder

5α redüktaz inh. Başla

Cerrahi?

Tetiklenmiş AÜR

Üretral darlık

Meatal stenoz

Üretral travma

Şüpheli prostat ca

Prostatit

Postop komplikasyon,vs


teşekkürler


idrar yolu enfeksiyonları(fazlası için )

Documents