clinica si tratamentul complex al principalelor boli reumatismale-c.ancuta

8/19/2019 Clinica Si Tratamentul Complex Al Principalelor Boli Reumatismale-C.ancuta

1/171

CODRINA ANCUȚA

Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iaşi

2009


2/171

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

CODRINA. ANCUŢA

Clinica şi tratamentul complex al principalelor boli reumatismale/ CodrinaAncuţa - Iaşi: Editura Gr. T. Popa, 2009.

Bibliogr.

ISBN 978-973-7682-78-9

616-002.77

Referenţi ştiinţifici:Prof. Dr. Ruxandra Ionescu - Centrul de Cercetare în Patologia și Tratamen-

tul Bolilor Sistemice Reumatismale (RCRD),

U.M.F. „Carol Davila“ București

Prof. Dr. Paulina Ciurea – U.M.F. Craiova

Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin Popescu

Coperta: ing. Sorin Popescu

Editura „Gr. T. Popa”Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi

Str. Universităţii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucr ări apar ţ in autorului şi Editurii „Gr.T. Popa" Ia şi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat ă sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, f ăr ă permisiunea scrisă din partea autorului sau a edi-turii.

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşistr. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820


3/171

CUVÂNT ÎNAINTE

Reumatologia modernă este o specialitate în plină dezvoltare, care impre-

sionează prin progresele înregistrate în în ţ elegerea mecanismelor patogenice ale

bolilor reumatismale cu determinism imun, în domeniul diagnosticului (imu-

nologic, imagistic), evaluării (validarea de scale şi indici care precizează etapa

de boal ă , starea de agresivitate) şi mai ales al terapiei biologice.

Noile concepte imunopatogenice şi terapeutice au permis pe de o parte

standardizarea protocoalelor de diagnostic, terapie şi monitorizare a patologiei

men ţ ionate, dar, în acela şi timp, au oferit o alt ă perspectivă pacientului, prin

prisma reducerii impactului func ţ ional şi amelior ării calit ăţ ii vie ţ ii.

Prezenta lucrare, adresat ă studen ţ ilor medicini şti din ultimul an şi tuturor

acelora care sunt pe drumul cunoa şterii bolilor reumatismale, este remarcabil ă

prin boga ţ ia şi actualitatea informa ţ iei, claritatea expunerii, dovedind o ex-

perien ţă profesional ă solid ă , câ ştigat ă în ani de asisten ţă medical ă şi didactică.Sunt luate în aten ţ ie cele mai importante boli reumatismale inflamatorii

cronice şi degenerative, din perspectivă clinică şi terapeutică , con ţ inutul şi,

mai ales, iconografia personal ă , reu şind să transmit ă date bogate, organizate

didactic în perimetrul exigen ţ elor actuale.

Mai mult, lucrarea continuă linia profesional ă creat ă în Clinica de Reu-

matologie şi Recuperare Medicala a Spitalului Clinic de Recuperare de Prof.

Dr. Rodica Chirieac.

Prof dr. Maria Suţa

Universitatea de Medicină şi Farmacie Ovidius Constanţa


4/171


5/171

CUPRINS

Introducere .........................................................................................................1

Capitolul I. Semiologia reumatică a aparatului locomotor ..........................3

Capitolul II. Medicaţia specifică bolilor reumatismale................................13

Capitolul III. Boli reumatice inflamatorii cronice........................................29III.1. (Poli)artrita reumatoidǎ .........................................................................29III.2. Sindromul Sjogren ................................................................................52III.3. Spondilartrite.........................................................................................56

III.3.1. Spondilita anchilozantǎ .................................................................56III.3.2. Artrita psoriazică...........................................................................68III.3.3. Artrita reactivă ...............................................................................78III.3.4. Artritele enteropatice......................................................................83

Capitolul IV. Bolile ţesutului conjunctiv .......................................................85IV.1. Lupusul eritematos sistemic..................................................................85IV.2. Sclerodermia sistemică .......................................................................102IV.3. Polimiozita. Dermatomiozita..............................................................109

IV.4. Boala mixtă de ţesut conjunctiv. Sindroame Overlap ......................115

Capitolul V. Artritele microcristaline..........................................................118V. 1. Guta.....................................................................................................118

Capitolul VI. Bolile degenerative ale cartilajului........................................124Artroza .........................................................................................................124

Capitolul VII. Patologia mecanică şi degenerativă

a coloanei vertebrale......................................................................................136Hernia de disc...............................................................................................138

Capitolul VIII. Boli metabolice ale osului ...................................................150Osteoporoza .................................................................................................150

Capitolul IX. Reumatismul abarticular.......................................................162

Bibliografie selectivă ......................................................................................165


6/171


7/171

Clinica și Tratamentul Complex al Principalelor Boli Reumatismale

1

INTRODUCERE

Bolile reumatismale sunt afecţiuni ale sistemului musculo- scheletal ce sesituează printre cele mai frecvente şi dizabilitante patologii ale omului. Sunt

întâlnite la orice etapă de vârstă şi de cele mai multe ori au o evoluţie cronică,

progresivă care influeţează nu numai capacitatea funcţională ci şi speranţa de

viaţă.

Termenul de reumatism a fost introdus de Galen şi provine de la grecescul

rheuma care defineşte un aspect fluxionar, migrator al evenimentelor patologice.

Unele din maladiile reumatismale au o istorie îndelungată fiind menţion-ate şi de popoarele vechi, altora li se atribuie însă o apariţie recentă. Primele

menţiuni despre bolile articulare apar ţin lui Hipocrat, iar primele descrieri cu

adevărat oportune încep cu anul 1800. De atunci sfera cunoaşterii s-a îmbogăţit

şi în prezent sunt cunoscute peste 100 de artrite şi 300 de entităţi reumatismale.

Reumatologia a devenit o disciplină medicală puternică cu numeroase

descoperiri în domeniul inflamaţiei, r ăspunsului imun normal şi patologic, me-

tabolismul ţesutului cartilaginos, osos, terapiei imunoreglatoare, etc.

În prezent numeroase organisme internaţionale EULAR ( European League Against Rheumatism), ACR ( American College of Rheumatology) ur-

măresc şi cercetează bolile reumatismale fiind preocupate de stabilirea regulilor

pentru diagnosticul precoce, pentru măsurarea agresivităţii, pentru monitoriza-

rea r ăspunsului la terapie.

Patologia reumatismală cuprinde manifestări articulare (artrite şi artroze),

abarticulare (muşchi, tendon, bursă, capsulă, etc), vasculare, (vasculite), osoase

(osteoporoză) la care se adaugă frecvent manifestări viscerale.Mecanismele patogenice angajate sunt de tip imun, autoimun, inflamator,

degenerativ, ischemic, dismetabolic, ele antrenează damage tisular, mai ales

leziuni distructive.

Modificările articulare şi abarticulare induse (redori, anchiloze, luxaţii,

poziţii vicioase, instabilităţi, amiotrofii) dereglează legile biomecanice ale fie-

cărei articulaţii şi segment, cu repercursiuni pe lanţurile funcţionale ce asigur ă

dinamica, abilitatea, echilibrul, etc, limitând capacitatea de muncă şi funcţională,

instalând dizabilitatea şi handicapul .


8/171


2

Bolile reumatismale au particularităţi terapeutice care necesită o evaluare

diagnostică promptă, o monitorizarea adecvată a evoluţiei şi terapiei, o rema-

niere permanentă a schemelor dat fiind r ăspunsul suboptimal şi bogăţia reac-

ţiilor adverse.Tratamentul este complex cu numeroase obiective patogenice, simpto-

matice, func ţ ionale şi chirurgicale.

Evoluţia prelungită, medicaţia costisitoare, pierderea capacităţii de muncă

şi dizabilitatea ridică costurile acestor îmbolnăviri și crează un impact major

familial, social şi economic.


9/171


3

Capitolul I.

SEMIOLOGIA REUMATICĂ A APARATULUI LOCOMOTOR

Diagnosticul bolilor reumatismale se sprijină în egală măsur ă pe anam-neză, pe examenul clinic general şi pe cel local, al aparatului locomotor.

Cunoaşterea modalităţii de debut, acut sau insidios, a relaţiei dintre simp-tome şi factorii de mediu (frig, umezeală, efort fizic), a antecedentelor familiale

şi personale, a condiţilor de viaţă şi muncă este un demers favorabil pentrudiagnostic, evidenţiind backgraund-ul genetic, factorii de risc, precum şi gru- pul inflamator sau degenerativ din care face parte suferinţa.

Principalele acuze ale bolnavului reumatic sunt următoarele: durerea, re-doarea matinală şi redoarea articular ă, tumefacţia, deformarea articular ă, scădereafor ţei musculare, limitarea funcţiei articulare şi deteriorarea capacităţii funcţio-nale, dat fiind scăderea/ pierderea toleranţei pentru statică, mers, prehensiune.

1. Durerea este simptomul dominant; are origini diferite, în toate struc-

turile aparatului locomotor, mai puţin la nivelul cartilajului hialin (structur ă avascular ă, aneurală) şi se poate particulariza, în funcţie de mecanismele pato-genice care o generează, în:

• durere de tip inflamator, care se accentuează nocturn (în a doua jumatate) şi recunoaşte ca mecanism hipernocicepţia determi-nată de inflamaţie;

• durere de tip mecanic, ce caracterizează patologia degenerativă articular ă şi vertebrală; se intensifică cu solicitarea articular ă/

efotul şi cedează, în fazele iniţiale, în repaus;• durere de tip nevralgic, ce apare ca urmare a stimulării fibrelor

nervoase senzitive; are caracter particular de “arsur ă”, este per-manentă, cu intensificări nocturne;

• durere de dezaferentare, în leziunile sistemelor de conducere,analiză şi control ale sistemului nervos;

• durere psihogenă. De la început trebuie precizat sediul (articular, entezitic, teaca sinovială,

muscular, vertebral) şi iradierea (sistematizată, metamerică, nesistematizată).


10/171


4

Durerea aparatului locomotor poate fi direct ă (exprimată de structurile

afectate) sau referit ă (durerea ulcerului de faţă posterioar ă a stomacului se

proiectează lombar) şi înregistrează o serie de factori agravan ţ i (mişcarea, efor-

tul fizic, frigul) sau sedativi (repausul).2. Tumefac ţ ia articular ă sau a altor formaţiuni (teci sinoviale, burse) se

poate asocia cu semne acute (rubor , calor şi afectare funcţională) sau poate fi

cronică (evoluţie pe acelaşi teritoriu, de cel puţin 6 să ptămâni).

3. Redoarea matinal ă: senzaţia de înţepenire dureroasă a articulaţiilor

percepută dimineaţa la deşteptare, cu durată de cel puţin 30 minute.

4. Redoarea articular ă este înregistrată ca o limitare dureroasă a prime-

lor mişcări, după care durerea dispare şi mişcarea se desf ăşoar ă cu uşurinţă. Du-

rata este mai mică de 15 minute.5. Restric ţ ionarea amplitudinii de mi şcare (range of motion, ROM),

apare prin organizarea fibroasă a formaţiunilor peri-articulare, musculare sau

tegumentare.

6. Mialgia este expresia durerii articulare referite sau a fenomenului de

tip inflamator de la nivelul muşchiului (miozită).

7.

Scăderea de for ţă muscular ă apare ca urmare a proceselor inflamatorii

ale muşchiului (miozită), a denervării par ţiale sau totale şi cel mai frecvent, încazul atrofiilor prin hipofuncţie articular ă.

8. Deficitul func ţ ional îmbracă aspecte diferite (tulbur ări de mers, de

statică, de prehensiune, chiar anularea autonomiei), apare frecvent însoţind

procesele inflamatorii sau degenerative, articulare şi/sau abarticulare; poate

transforma bolnavul într-un dependent familial şi social.

Examenul obiectiv

Apelează la mijloacele clasice (inspecţie, palpare, percuţie) dar şi la mij-loace specifice (testarea mobilităţii şi a for ţei musculare). Se realizează în decu-

bit, în ortostatism, în statică şi dinamică.Inspecţia ofer ă informaţii utile începând cu tegumentele şi fanerele,

putând evidenţia eritem, purpur ă, livedo reticularis, telangectazii, leziuni ne-

crotice (fenomene vasculare), sclerodactilie şi fenomen Raynaud (scleroder-

mie), leziuni psoriazice, keratoză palmo-plantar ă (sindrom Reiter), eritem mor-

biliform (maladia Still), noduli subcutanaţi (poliartrita reumatoidă), onicodis-

trofie (psoriazis), sindrom sicca (sindrom Sjogren).


11/171


5

Inspecţia aparatului locomotor urmăreşte:

• aliniamentul membrelor şi curburile coloanei;

• deviaţiile de la axul mecanic ( genum varum, valgum, recurva-

tum);• simetria unor puncte (omoplaţi, claviculă, trohanter);

• lungimea membrelor;

• amiotrofiile;

• volumul şi forma articulaţiilor şi segmentelor;

• poziţiile vicioase şi deformările.

Are mare valoare examinarea comparativă.

Palparea se execută pe toate structurile musculo-scheletale, evidenţiind

sensibilitatea dureroasă a acestora, căldura locală, epanşamentul articular, crepi-

taţiile articulare sau de tendon; tot ea descoper ă punctele trigger şi punctele to-

pografice care se activează în cazul suferinţelor.

Palparea ofer ă informaţii importante în anumite patologii reumatismale

(poliartrita reumatoidă, artropatia psoriazică), referitoare la numărul de articu-

laţii dureroase şi tumefiate (figurile 1-7).Numărul de articulaţii dureroase (NAD) se calculează pentru 28, 44 sau

68 de articulaţii. Palparea corectă presupune executarea de presiuni cu pulpa

indexului şi policelui, până la albirea patului ungheal al examinatorului. Se

notează cu “0” – absenţa durerii la palpare respectiv “1” – prezenţa durerii.

Figura 1. Palparea carpului şi a articula ţ iilor metacarpofalangiene (MCF)


12/171


6

Figura 2. Palparea articula ţ iilor interfalangiene proximale (IFP)

Figura 3. Palparea cotului

Figura 4. Palparea articula ţ iei

scapulo-humerale


13/171


7

Figura 5. Palparea articula ţ iei genunchiului

Figura 6 . Palparea articula ţ iei tibio-tarsiane

Figura 7. Palparea articula ţ iilor metatarsofalangiene (MTF)

Numărul de articulaţii tumefiate (NAT) presupune bilanţul realizat pe28, 44 sau 66 articulaţii; interesează tumefacţia şi nu deformarea osoasă sau

edemul. Se utilizează cotarea “0” pentru absenţa tumefacţiei articulare sau “1” pentru prezenţa tumefacţiei.


14/171


8

Percuţia se poate efectua la nivel axial (vertebral), rotulian, pe talon, petrohanter şi exprimă, de asemenea, fenomenul dureros.

Testarea mobilităţii este un moment important al examenului obiectiv alaparatului locomotor deoarece moficările morfologice de la nivelul componen-telor articulare se traduc prin durere şi restricţie de amplitudine articular ă, re-

spectiv de dinamică vertebrală.

Evaluarea se efectuează activ şi pasiv, pe axele de mişcare, valorile

obţinute comparându-se cu goniometria normală. Examenul mobilităţii în-

seamnă şi aplicarea de manevre de evidenţiere a mişcărilor patologice (sertar

anterior/posterior, mişcări de lateralitate, teste pentru instabilitatea articular ă).

Testarea musculară (testing-ul muscular) ofer ă date asupra tonusului şifor ţei musculare, analitic sau pe grupe musculare. Cea mai folosită metodă de

evaluare este scala cu cotaţiile de la 0 la 5, unde “0” reprezintă muşchiul defi-

cient major (denervat), iar valoarea “5” se acordă muşchiului care execută miş-

carea împotriva unei rezistenţe mari.

Evaluarea neurologică are în atenție sensibilitatea, for ţa muscular ă, re-

flexele, precum si testele de elongaţie a nervilor rahidieni; este importantă în patologia vertebro-radicular ă de diferite etiologii.

Prezentăm detaliat examenul obiectiv al coloanei vertebrale şi articu-

laţiilor sacro-iliace, examenul membrului superior şi inferior.

Examenul obiectiv al coloanei vertebrale şi articulațiilor sacro-iliaceColoana vertebrală trebuie privită şi examinată ca un întreg, dar şi pe

segmente (cervical, dorsal, lombar). Examenul fizic se desf ăşoar ă în ortostatism,în decubit şi poziţie şezândă, în statică şi dinamică.

Inspecţia. Examenul în ortostatism are în atenţie evaluarea curburilorfiziologice, relieful muscular şi simetria unor puncte (acromial, vârful omo-

platului, creasta iliacă).

Tulbur ările de statică, decelate atât în plan frontal (scolioze), cât şi în plan

sagital (accentuarea sau pierderea curburilor fiziologice – lordoză lombar ă şi

cervicală, cifoză dorsală), se întâlnesc în suferinţe ca spondilita anchilozantă,

discopatii, discite, osteoporoză, spondilolistezis, etc.


15/171


9

Palparea se face urmărind linia spinoaselor şi a articulaţiilor interapofi-zare posterioare (AIP); presiunea exercitată la 1-1.5 cm de linia mediană la

nivelul discului lombar cel mai sensibil la palpare poate declanşa durerea în ca-

zul patologiei discale (semnul soneriei). Se pot evidenţia şi puncte de fibromi-algie, cele mai importante fiind la nivelul muşchiului trapez, inter-scapular şi

para-sacrat.

Articulaţiile sacro-iliace, integrate sistemului axial, se palpează în regi-

unea para-sacrată şi sunt sensibile în spondilartrite, exprimând procesul in-

flamator de la acest nivel.

Emergenţa sciaticului (1/3 medie a fesei) este dureroasă în sindroamele

radiculare joase L5 şi S1.

Contractura muscular ă paravertebrală se evidenţiază, de asemenea, prin palpare.

Explorarea mobilităţii vertebrale furnizează, pe segmente, informaţii preţioase asupra capacităţii de a efectua mişcarea de flexie-extensie, rotaţie

(dreapta/ stânga), lateralitate (dreapta/ stânga). Se utilizează o serie de indici

consacraţi ce apreciază mobilitatea diferitelor segmente vertebrale. Astfel, pen-

tru coloana cervical ă avem următorii indici, cu valoare normală zero cm:

•

menton – stern, apreciază flexia;• occiput – perete, pentru extensie;

• tragus – acromion, pentru lateralitate;

• menton – acromion, pentru mişcarea de rotaţie.

Mobilitatea coloanei lombare este evaluată printr-o serie de manevre, în-

tre care amintim:

• indicele degete-sol şi testul Schober pentru cuantificarea ante-

flexiei: se identifică crestele iliace care se unesc la nivelul verte-

brei L5; se coboar ă 1 cm pentru a atinge nivelul vertebrei S1,apoi (cu banda metrică) se apreciază intervalul de 10 cm către

L2; dacă, în anteflexia trunchiului, această distanţă creşte cu

minim 3 cm se consider ă că mişcarea este de amplitudine nor-

mală; valori sub 3 cm denotă limitarea mobilităţii în anteflexie a

coloanei lombare;

• manevra Schober de extensie permite aprecierea extensiei seg-

mentului lombar; în mod normal distanţa trebuie să scadă cu 2cm; orice abatere de la aceasta valoare semnifică limitarea miş-


16/171


10

cării de extensie; de menţionat că extensia implică segmentul

lombar înalt (L2-L3);

• distan ţ a index – genunchi (cm) executată în plan frontal apreci-

ază lateralitatea în segmentul lombar.Pentru evaluarea mobilit ăț ii coloanei dorsale cel mai frecvent se

utilizeaza indicele Ott .

Manevrele de producere a durerii în articula ţ iile sacro-iliace sunt de

mare importanţă mai ales în examinarea bărbatului tânăr. Principalele manevre

pentru articulaţiile sacro-iliace sunt: (i) forfecarea vertical ă (pacientul în staţi-

une unipodală; examinatorul execută presiune pe umeri; dacă se declanşează

durere în articulaţia sacroiliacă, manevra este considerată pozitivă); (ii)

manevra Mennell (pacientul în decubit lateral, cu genunchiul flectat; examina-

torul imprimă abducţie şi extensie membrului inferior controlateral; declanşarea

durerii în articulaţia sacroiliacă este considerată pozitivă) şi (iii) semnul tre-

piedului.

Examenul obiectiv al membrului inferior

Examenul fizic la acest nivel începe tot cu inspecţia. Aliniamentul normalrespectă axul mecanic care porneşte din centrul capului, trece prin mijlocul ar-

ticulaţiei, spaţiul interspinos, articulaţia tibiotarsiană, compartimentul median,

medius. Deviaţiile, var, valg, recurvat, talus valgus sau varus trebuie recunos-

cute dat fiind repercursiunile asupra biomecanicii articulare şi riscul apariţiei

precoce a artrozei.

Etapa inspecţie facilitează şi evidenţierea poziţilor vicioase, amiotrofiilor

(cvadriceps şi mijlociu fesier în coxartroză), volumului articular (în reumatis-mele inflamatorii), lungimii şi circumferinţa segmentelor membrului inferior.

Palparea îşi păstrează valoarea investigatorie: şocul rotulian, contractura

adductorilor, inser ţia ligamentelor, retracţia fasciilor sunt puse în atenţie prin

această metodă. Articula ţ ia coxo-femural ă se palpează anterior, în spaţiul inghi-

nal, retrotrohanterian; genunchiul pe linia articular ă, faţa internă (laba de

gâscă), în spaţiul popliteu (posibilitatea unui chist Baker), glezna la nivelul in-

terliniului şi vârfului maleolelor, piciorul pe linia medio-tarsiană şi metatarsofa-langiană.


17/171


11

Analiza amplitudinii articulare, comparaţia cu segmentul opus şi cuvalorile normale aduc importante informaţii. O serie de manevre, Trendelen-

burg (în insuficienţa mijlociului fesier, bazinul basculează în sprijinul unipodal),

Patrick (membrul inferior nu poate aşeza călcâiul pe genunchiul opus în cox-artroză sau coxită) apreciază funcţionalitatea şoldului, în timp ce la genunchi se

testează stabilitatea (sertar anterior, posterior, stabilitatea laterală) şi integritatea

aparatului meniscal (manevra McMuray). Mobilizarea rotulei pe patul subiacent

este limitată în suferinţele compartimentului femuro-tibial.

Funcţia musculară este obligator de testat, deficitul putând fi dat de hi- potrofii, miozite, pareze, paralizii; se apreciază analitic sau global, mers pe vârf,

pe talon, ridicarea din genoflexiune.

Evaluarea mersului aduce informaţii utile orientând către domeniul de patologie, mers stepat în paralizia de sciatic popliteu extern (SPE), mers cosit în

hemiplegii, mers șchiopătat în coxopatii, mers antalgic în suferinţe radiculare.

Examenul neurologic întregeşte informaţia şi asigur ă un diagnostic

pozitiv corect şi diferenţial eficient.

Examenul obiectiv al membrului superior

Evaluarea membrului superior începe cu inspecţia care urmăreşte în pri-mul rând axul, centrul capului humeral, compartimentul median al cotului, me-dius. Deviaţiile pot fi întâlnite la nivelul cotului (valgus), mâinii (radială în po-

liartrita reumatoidă) şi degetelor (cubitală în poliartrita reumatoidă). Se mai

evidenţiază deformări şi poziţii vicioase, mâna în spate de cămilă, police în Z,

degete în gât de lebădă, în butonier ă, mâna în grif ă, sclerodactilia, nodulii artro-

zici Heberden şi Bouchard, nodulii reumatoizi. Amiotrofia extensorilor mâinii

sau tenosinovitele însoţesc frecvent mâna reumatoidă sau pe cea psoriazică.

Palparea preia în atenţie fiecare articulaţie prin exercitarea de presiunicrescute pe linia articular ă, pe inser ţiile tendinoase şi capsulare, pe punctele to-

pografice specifice fiecărei articulaţii (epitrohlee, epicondil, inser ţia suprasino-

sului, culisa bicipitală, punctul coracoidian).

Percuţia se execută pe canalul carpian (semnul Tinel), fapt ce declanşază parestezii în teritoriul medianului, comprimat în tunelul fibro- osos al pumnului.

Evaluarea amplitudinii de mişcare în comparaţie cu partea opusă şi cuvalorile goniometrice normale aduce informaţii deosebite. În special în poliar-

trita reumatoidă, amplitudinea este diminuată pentru articulaţiile interfalangiene


18/171


12

proximale, metacorpofalangiene şi pumn, fapt ce deteriorează prehensiunea şi

abilitatea membrului superior pentru activitatea zilnică, profesională, casnică şi

de autoîngrijire. Este important de evaluat mobilitatea şi mai ales opoziţia po-

licelui deteriorată de lezuini ale nervului median.Forţa musculară se testează analitic sau pe grupe musculare, notareaf ăcându-se pe scara 0-5.

Funcţia globală a membrului superior se măsoar ă cu o serie de manevre:

prehensiunea de fineţe (pensa digito-digitală), prehensiunea de for ţă (pensa

digito-palmar ă), anteflexia şi abducţia membrului superior până la 180 grade,

aplicarea palmelor în regiunea cervicală posterioar ă (rotaţia externă), pe regi-

unea lombar ă sau interscapular ă (rotaţia internă).


19/171


13

Capitolul II.

MEDICAŢIA SPECIFICĂ BOLILOR REUMATISMALE

Tratamentul afecţiunilor reumatismale este complex, medicamentos, fizical-

kinetic-recuperator şi chirurgical, r ăspunzând următoarelor obiective generale:

• ameliorarea simptomatologiei clinice (combaterea durerii şi in-

flamaţiei) prin administrarea tratamentului simptomatic (antal-

gice, AINS, corticoterapie);

•

menţinerea sau refacerea funcţiei articulare;• încetinirea sau chiar stoparea progresivitǎţii patologiei reuma-

tismale, prin administrarea tratamentului patogenic;

• reinser ţia socio-profesionalǎ.

A. TRATAMENTUL PATOGENICIndiferent de tipul de boală reumatismală la care ne raportăm – inflamato-

rie cronică autoimună (poliartrita reumatoidă, PR; spondilatrite – spondilita

anchilozantă, SA, artropatia psoriazică, APso; sindromul Sjogren; colagenoze –lupus, sclerodermie, polidermatomiozită), degenerativă (artroză), osoasă (os-

teoporoză) sau metabolică (artropatii microcristaline) – terapia patogenică

reprezintă elementul esenţial.

Principalele grupe de medicaţie patogenică folosită în reumatologie sunt

următoarele:

• medicaţia remisivă, modificatoare de boală, Disease Modifying

Anti-Rheumatic Drugs, DMARDs, ce cuprinde medicaţia imuno-supresoare, importantă pentru bolile reumatismale inflamatorii;

• terapia biologică, cu adresabilitate tot pentru afecţiunile reuma-tismale inflamatorii autoimune, limitată însă la poliartrita reuma-

toidă, spondilita anchilozantă, artropatia psoriazică, artrita cronică

juvenilă;

• medicaţia anti-osteoporotică ce cuprinde grupa anti-rezorbti-velor, osteo-formatoarele şi medicaţia cu mecanism dual, adresată

osteoporozei;


20/171


14

• medicatia condroprotectoare, cu eficacitate discutabilă în boala

degenerativă osteo-articular ă.

Medicaţia anti-osteoporotică şi cea condroprotectoare vor fi abordate strict

în capitolele respective, acest capitol fiind rezervat terapiei patogeniceDMARDs şi biologice, terapiei simptomatice şi corticosteroizilor administraţi

în boala reumatismală.

I. Medicaţia remisivă Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs) se clasificǎ dupǎ

modul de acţiune în anti-proliferative şi imuno-supresoare. Principalele

medicamente DMARDs utilizate în reumatologie sunt: methotrexat-ul (MTX),

leflunomid-ul (LEF), sulfasalazina (SSZ), azatioprina (AZT), ciclofosfamida

(CFM), ciclosporina A (CSA), hidroxiclorquin-ul (HCQ).1. Metotrexat-ul (MTX), medicaţie anti-proliferativǎ considerată “ gold

standard -ul” terapeutic în AR, este un analog structural de acidul folic.

Mod de ac ţ iune şi efecte terapeutice:

• inhibǎ dihidrofolat reductaza, enzimă ce guverneazǎ metabolis-

mul purinelor, oprind ciclul celular într-o fazǎ precoce;

• are acţiune anti-inflamatorie;

•

inhibǎ sinteza de citokine (IL-6, IL-1);• inhibǎ producţia de prostaglandine E2;

• reduce simptomatologia clinicǎ;

• încetineşte ritmul progresiei radiologice a leziunilor erozive ar-

ticulare.

Doze şi mod de administrare:

• sunt utilizate dozele cuprinse între 10-25 mg/ sǎ ptǎmânǎ (MTX

fiind condiţionat sub formă de tablete de 2,5 mg sau fiole de 5

sau 10 mg);

• administrarea se face în doză unică să ptămânală, oralǎ sau in-

jectabilă (i.m., s.c);

• r ǎspunsul terapeutic se instaleazǎ în 4-6 sǎ ptǎmâni;

• cele mai utilizate combinaţii, în dublǎ sau triplǎ asociere, sunt:

MTX + SSZ, MTX + HCQ, MTX + LEF, MTX + SSZ + HCQ

(utilizate în terapia PR); este permisă şi asocierea cu terapia

biologicǎ: inhibitorii TNFα (infliximab, etanercept, adalimu-


21/171


15

mab), anti-IL-1 (anakinra), terapia anti-CD20 (rituximab), anti-

corpii anti-molecule de costimulare (abatacept) sau anti-IL6 (to-

cilizumab);

Efecte adverse:• hepatice (citolizǎ, fibrozǎ, cirozǎ);

• hematologice (anemie macrocitar ǎ, neutro-, trombo- şi pancito-

penie);

• pulmonare (pneumonitǎ interstiţialǎ, fibrozǎ difuză, pleuritǎ,

noduli);

• cutanate (alergice);

• digestive (stomatitǎ, greaţǎ, vǎrsǎturi, diaree);

•

nodulozǎ periarticular ǎ;

• limfoame, leucemie, teratogenezǎ ;

• sindrom cefalalgic;

• facilitarea infec ţ iilor .

În caz de leucopenie, trombopenie sau citolizǎ hepaticǎ, exista posibili-

tatea de a scădea doza de MTX, a întrerupe temporar sau chiar definitiv medica-

ţia. Manifestǎrile digestive (greaţǎ, vǎrsǎturi) şi cefaleea necesită doar adminis-

trare de medicaţie simptomatică.Este obligatorie administrarea acidului folic în doză de 1-5mg/sǎ ptămână,

în afara zilelor de administrare a MTX, pentru scǎderea toxicitǎţii (în special

hepatice şi hematologice).

Indica ţ ii: PR, artropatia psoriazică, LES cu manifestări articulare şi mus-

culare, polimiozită/dermatomiozită, sindrom Sjogren, mai rar în sclerodermia

sistemică;.

Contraindica ţ ii: alcoolici, insuficienţǎ hepaticǎ şi renalǎ, sarcinǎ, TBC. Monitorizare: hematologicǎ, hepaticǎ, pulmonar ǎ, renalǎ, iniţial lunar,

apoi la intervale de trei luni.

2. Leflunomid-ul (LEF, AravaR ), medicaţie anti-proliferativă ce inhibǎ

celula T în stadiul Go al ciclului celular.


•

determină blocarea dihidroorotat dehidrogenazei, enzimǎ mito-condrialǎ implicatǎ în sinteza bazelor pirimidinice;


22/171


16

• inhibǎ proliferarea limfocitului T;

• reduce simptomatologia clinicǎ;

• încetineşte progresia radiologicǎ a leziunilor articulare de tip eroziv.

Doze şi mod de administrare:• adminstrarea orală în doză de 20mg/zi, cu sau f ăr ă doză de în-

cărcare (100 mg/zi, 3 zile consecutiv); se pot administra şi 10

mg/zi, de obicei în asociere cu alt DMARDs (LEF este condi-

tionat sub formă de tablete de 100 mg, 20 mg, 10 mg);

• r ǎspunsul terapeutic se instaleazǎ în primele 6 sǎ ptǎmâni şi este

maxim la 6 luni de la iniţierea terapiei;

• cele mai utilizate combinaţii sunt: LEF +MTX; LEF + SSZ, LEF

+ HCQ; este permisă şi asocierea cu terapia biologicǎ: inhibitorii

de TNFα (infliximab, etanercept, adalimumab);

Efecte adverse:

• hematologice (pancitopenie, dar mai ales leucopenie);

• hepatice (citolizǎ);

• renale;

• digestive (diaree, greaţǎ, dureri abdominale);

•

neurologice (cefalee, parestezii, polineuropatie);• cardio-vasculare (HTA);

• favorizeazǎ infec ţ iile;

• reacţii alergice;

• efect teratogen.

În cazul efectelor severe bolnavii sunt supuşi unei perioade de “wash-out”

rapid cu colestiramină (8g x3/zi).

Indica ţ ii: PR, artropatia psoriazică forma poliarticular ă; rar în sindromulSjogren;

Contraindica ţ ii: insuficienţa hepaticǎ, renalǎ, infecţii severe, hipopro-

teinemie.

Monitorizare: hematologicǎ, hepaticǎ, renalǎ, iniţial la 1 lunǎ, apoi la 3

luni interval.

3. Sulfasalazina (SSZ, SalazopyrinNR ), combinaţie de sulfapiridinǎ şiacid 5-amino salicilic cu efecte imunosupresive în diferite boli reumatismale.


23/171


17


• scade recrutarea neutrofilelor la nivel sinovial;

• inhibǎ sinteza de IL-2;

•

creşte apoptoza limfocitelor T;• intervine în activitatea sistemelor complement, coagulare, fibri-

nolizǎ şi kininic.


• administrare orală cu creşterea progresivă până la doza totală de

2–4/zi, condiţionarea fiind sub formă de tablete de 500 mg;

• efectul apare în 6-10 sǎ ptǎmâni;

• cele mai utilizate combinaţii terapeutice sunt: SSZ + MTX,

SSZ+ HCQ; SSZ+MTX+HCQ; SSZ+LEF; este permisă de ase-

menea asocierea cu terapia biologicǎ: inhibitorii TNFα (inflixi-

mab, etanercept, adalimumab);

Efecte adverse:

• toxicitate gastro-intestinal ǎ (greaţǎ, diaree, durere abdominalǎ);

• reacţii alergice;

• hematologice (anemie , leucopenie, trombocitopenie);

•

citolizǎ hepaticǎ ;• sindrom lupus-like (rar);

• oligospermie.

Indica ţ ii: PR, artropatia psoriazică forma poliarticular ă, SA-formă

periferică şi cu manifestări oculare, artritele enteropatice, artrita reactivă;

Monitorizare: hematologicǎ, hepaticǎ, renalǎ, lunar iniţial, apoi la 6 luni.

4. Antimalaricele de sintezǎ (AMS) cuprind cloroquin-ul (AralenR

) şihidroxicloroquin-ul (PlaquenilR ), medicaţie imunomodulatoare ce se utilizează

în practica din 1950.


• stabilizarea membranei lizozomale;

• blocarea procesării antigenului prin modificarea pH-ului ma-

crofagic;

• inhibarea sintezei de citokine;

• fotoprotecţie;


24/171


18

• reducerea numǎrului de receptori celulari. Doze şi mod de administrare:

• Plaquenil -ul se administrează iniţial în doza de atac (400mg/zi)

câteva luni până la 2 ani, apoi în doză de întreținere de 200mg/zi; este condiţionat sub formă de tablete de 200 mg;

• Cloroquin-ul se administrează în doza de 250-500mg/zi, 3-4 luniapoi se vireazǎ pe Plaquenil care este mai puţin toxic.

• Acţiunea se instaleazǎ în 30 zile la clorochin şi în 3-4 luni lahidroxicloroquin;

• Se poate asocia cu următoarele DMARDs: MTX, SSZ, LEF; Efecte adverse:

•

oculare – retinopatie pigmentar ǎ ireversibilă şi tulbur ǎri de aco-modare (se administreazǎ seara);

• neuromiopatie;

• pigmentare brun-violetǎ a tegumentelor . Indica ţ ii: PR, LES cu manifestări articulare şi cutanate, polimiozită/der-matomiozită, sindrom antifosfolipidic;Contraindica ţ ii: persoanele cu afecţiuni oculare de pol posterior; atenţie la

vârstnici!.

Monitorizare: control oftalmologic iniţial, apoi la 6 luni interval.

5. Ciclosporina A (CsA, Sandimun NeoralR ) peptid produs de o ciu- perca, cu acţiune imunosupresoare.


• inhibǎ producţia de receptori pentru IL-2 şi IL-1;

• inhibǎ interacţiunea macrofag – celula T;

• inhibǎ limfocitul B. Doze şi mod de administrare:

• doze cuprinse între 3-5mg/kgc/zi (CsA este condiţionată subformă de tablete de 25 şi 50 mg); obişnuit se începe cu 2.5mg/kgc/zi în douǎ prize la 12 ore, dupǎ care se creşte cu atenţiecu 0.5-0.75 mg/kgc/zi la 4-8 sǎ ptămâni pânǎ la 5 mg/kgc/zi;

Efecte adverse:

• hepatice (citolizǎ);

•

renale;• cardio-vasculare (HTA);


25/171


19

• hiperkalemie;

• limfoproliferare. Indica ţ ii: LES (sindrom nefrotic, manifestǎrile musculo-scheletale, hema-

tologice), sclerodermie sistemică, dermatomiozită, PR, APso. Monitorizare:

• renal ǎ (determinarea creatininei serice la 2 sǎ ptǎmâni; creştereacu mai mult de 30% faţǎ de valoarea anterioar ǎ impune ajustareadozei);

• cardio-vascular ǎ : TA se determina iniţial sǎ ptǎmânal; creştereaTA (TAs>140mmHg, TAd >90mmHg) impune terapie adecvatǎ,calcium blocante (isradipin, amlodipin), beta-blocante, eventual

reducerea dozei. Diltiazemul interacţioneazǎ cu CsA şi creştenivelul plasmatic.

6. Ciclofosfamida (CFM), DMARD anti-proliferativ, agent alchilant alADN-ului nuclear.


• alchilarea moleculelor de ADN cu tulburarea funcţiei lor;

• acţionează asupra ADN preformat afectând astfel celulele tinere

în diviziune, dar şi pe cele care nu se divid ;• are puternicǎ acţiune supresivǎ asupra limfocitului Th şi B -

scăderea numărului ;

• blochează sinteza de autoanticorpi şi proteine implicate înr ăspunsul imun ;


• oral în doză de 1.5-2 mg/kg/zi sau i.v. (pânǎ la 900 mg/m2);calea i.v. este preferatǎ, utilizând mega-pulsuri (0.5-1g/m2, adicǎ,500 mg -1g/perfuzie) sau micro-pulsuri (200-400mg/perfuzie),lunar timp de 6 luni, apoi la 3 luni interval, pânǎ la doza totalǎ de10-12 g; este o metodǎ utilǎ formelor severe de afectare visce-rală;

Efecte adverse: sunt dependente de dozǎ, calea de administrare şi duratǎ:

• urologice (cistitǎ hemoragicǎ, fibrozǎ, carcinom) (datoritǎ ac-

roleinei; pot fi prevenite prin administrare de MESNA şi o bunǎ

hidratare);• toxicitate medular ǎ ;


26/171


20

• infertilitate;

• reac ţ ii digestive;

• predispoziţie la infec ţ ii.

Indica ţ ii: LES, sclerodermie sistemică, polimiozită/dermatomiozită, înformele severe sau în cazul complicaţiilor vasculare, pneumopatiei interstiţiale,neuropatiei periferice, PR .

Monitorizare: legată de efectele secundare ale medicaţiei, în principal ne-cesitând evaluare hematologică. La 8-12 zile de la adminstrarea sistemică in-travenoasă impactul asupra funcţiei medulare este maxim: leucopenie de- pendentă de doză; dacă numărul leucocitelor scade sub 3000/ mmc se vor scadedozele de CFM cu peste 25%.

7. Azatioprina (AZT, ImuranR ), de asemenea din grupa DMARD anti- proliferativ, de fapt un prodrog ce intervine în sinteza de novo a purinelor, printransformarea în metaboliţi activi tiopurinici.


• scade sinteza purinelor;

• incorporare în acizii nucleioci (ADN, ARN), cu efecte citotoxiceşi anti-proliferative;

•

scade numărul celulelor T şi B circulante ; • scade sinteza IgG şi IgM;

• scade secreţia de IL-2; Doze şi mod de administrare:

• doza uzuală este de 1-2.5 mg/ kg corp/zi, cale orală; se reco-mandă începerea cu 50 mg/zi urmartă de creşterea dozei cu 25mg/să ptămână în funcţie de tolerabillitate (este condiţionată subformă de tablete de 50 mg);

Indica ţ ii: LES, PR, APso, polimiozită, vasculite. Monitorizare: determinarea hemoleucogramei la 2 să ptămâni iniţial, apoi

la 4-6 să ptămâni; testele hepatice la 6-8 să ptămâni.

9. Mycophenolat mofetil (Cellcept), DMARD inhibitor al sintezei denovo a purinelor cu impact pe funcţia limfocitelor T şi B. A fost iniţial utilizatîn profilaxia rejetului de organ la pacienţii cu transplant renal, apoi ca imunosu-

presor în terapia bolilor reumatismale. Mod de ac ţ iune şi efecte terapeutice:


27/171


21

• inhibă proliferarea limfocitar ă cu efect pe funcţiile imune ;

• scade producţia de molecule de adeziune ;

• reduce recrutarea leucocitelor în locul inflamaţiei ;

Doze şi mod de administrare: 2 -3 g/zi, oral; Efectele secundare sunt în principal infecţioase, citopenie pe linia albă şi

stomatite, hepatice, gastrointestinale (diaree, dureri abdominale, greaţă);

Indica ţ ii: nefrita lupică (formele rezistente la ciclofosfamidă şi doze mari

de cortizon), vasculite sistemice;

Monitorizare: similar AZT.

10. Sǎrurile de aur şi D-penicilamina sunt rar folosite în prezent, dat fi-

ind gradul crescut de toxicitate şi instalarea lentǎ (>6 luni) a efectelor favorabile.

II. TERAPIA BIOLOGICĂ

Are drept principale ţinte terapeutice citokinele (TNFα, IL-1, IL-6) şi

celulele (limfocitul B) implicate in patogenia diferitelor boli reumatismale; în

consecință, principalele grupe terapeutice sunt: inhibitorii de TNF α , blocan ț ii

de IL-1 și anticorpii anti-CD20.

1. Blocanţii de TNF Trei dintre agenţii anti-TNF sunt aprobaţi pentru terapia bolilor reumatis-

male inflamatorii cronice, (i) infliximab-ul (RemicadeR ), anticorp chimeric

monoclonal anti-TNFα, (ii) etanercept-ul (EnbrelR ), receptor solubil al TNF, şi

(iii) adalimumab-ul (HumiraR ), anticorp monoclonal total umanizat anti-TNFα.

Mecanism de ac ț iune şi efecte terapeutice:

• blochează acţiunea TNFα şi în consecinţă, intervenţia acestuia în in-

flamaţie şi distrucţia tisular ă prin inhibarea comunicării intercelu-

lare;

• asigur ǎ ameliorare clinicǎ rapidǎ şi limitarea progresiei radiologice,

în formele moderate şi severe de de boală, non-responsive la terapia

clasicǎ.


a. Infliximab (INF) este primul blocant de TNFα introdus în practicǎ, ini-

ţial în terapia PR, apoi aprobat şi în celelalte boli menţionate.


28/171


22

• Se administrează în doză de 3-5 mg/kgc/perfuzie, conform uneischeme standard: sǎ ptǎmâna 0, 2, 6 şi apoi la 8 sǎ ptǎmâni interval saula 6 să ptămâni, în funcţie de afecţiune. În cursul perfuziei se monitor-

izeazǎ funcţiile vitale.• În cazul unui r ăspuns par ţial la INF se poate creşte doza (până la 10

mg/kg/perfuzie) sau se scurteazǎ intervalul dintre perfuzii (4-6 să p-tămâni).

• Se asociazǎ de obicei cu MTX, dar a fost acceptată şi asocierea cualte DMARDs.

b. Etanercept (ETN)

• Doza acceptată este de 25 mg x2 să ptămână sau 50 mg/sǎ ptǎmǎnă în

administrare unică subcutanată. Se asociazǎ, de obicei, cu MTX, dareficacitatea a fost demonstrată şi în monoterapie.

c. Adalimumab (ADA)

• Doza standard este de 40mg/la 2 sǎ ptǎmâni, subcutanat. În condiţiileîn care nu se obţine r ăspunsul terapeutic dorit, se poate creşte doza la40 mg să ptămânal. Se asociazǎ, de obicei, cu MTX, dar eficacitateaa fost demonstrată şi în monoterapie.

Efecte adverse:Deşi mai puţine comparativ cu DMARDs clasice, se întâlnesc efecte

secundare:

• alergice (“de perfuzie” sau la administrarea subcutanată) – rash, as-censionare TA, etc;

• infec ţ ioase, reactivarea tuberculozei latente (screening-ul infecţiei TBlatentă este obligatoriu înainte de începerea terapiei biologice!), infec-ţii oportunistice severe;

•

imunologice – inducerea de anticorpi ANA totali, anti-ADNdc, cu sauf ăr ă simptomatologie clinică lupus-like;

• demielinizante;

• proliferative. Indica ţ iile terapiei anti-TNF sunt formele active severe de PR

(DAS28>5.1), f ăr ă r ăspuns sau cu efecte secundare la terapia DMARDs clasică; spondilita anchilozant ă formă axial ă f ăr ă r ăspuns la AINS sau în forma periferică dacă boala nu este controlată de DMARDs; artropatia psoriatică forma poliarticular ă f ăr ă r ăspuns la medicaţia remisivă; artrita cronică juvenil ă.


29/171


23

2. Alţi agenţi biologicia. Terapia anti-CD20 - rituximab (RTX, MabtheraR ) a fost utilizată cu

succes în neoplaziile hematologice (limfom Hodgkin) şi în diferite boli auto-

imune; CD20 este un antigen de pe suprafaţa celulei B, iar RTX un anticorpmonoclonal ce are drept ţintă aceste moleculele CD20 de pe suprafaţa limfoci-

tului B.

Mecanism de ac ţ iune şi efecte terapeutice

Au fost descrise trei mecanisme principale prin care RTX poate interveni

în depleţia de limfocite B şi anume:

• citoxicitatea dependentă de anticorp;

• citotoxicitatea dependentă de complement;

•

favorizarea apoptozei limfocitului B care are pe suprafaţa samolecula CD20.

Doza şi mod de adminstrare

• se admistrează doar în combinaţie cu MTX, în cicluri terapeutice;

• un ciclu de tratament cu RTX cuprinde două perfuzii, fiecare de câte

1000 mg RTX la interval de 2 să ptămâni; administrarea este prece-

dată de perfuzie cu metilprednisolon şi premedicație cu aceta-

minofen şi medicatie anti-alergică pentru reducerea riscului de reac-ţii imediate, de perfuzie;

• al doilea ciclu de tratament cu RTX (dar şi următoarele) se poate re-

aliza la 24 să ptămâni de la primul, doar în condiţiile în care pacien-

tul a r ăspuns la un prim ciclu terapeutic şi dacă mai are încă o formă

activă de PR.

Efecte secundare: legate de perfuzie (reacţii alergice imediate - rash cu-

tanat, ascensionare TA sau hipotensiune pasager ă, febr ă, frisoane, cefalee tran-

zitorie). Nu s-a semnalat creşterea numărului de infecţii, mai ales oportunistice,

la tratamentul cu RTX.

Indicatie: singura boală reumatismală în care RTX are indicatie este PR.

Sunt candidate la terapia anti-CD20 formele active de PR, cu r ăspuns inadecvat la

cel puţin un agent anti-TNF; RTX este considerat agent biologic de linia a doua.

b. Abatacept (OrenciaR ) se adresează moleculelor costimulatorii impli-

cate în cooperarea dintre celulele T şi B. Este un agent biologic de linia a doua,fiind indicat la pacienţii cu PR în caz de eşec la agenții anti-TNF.


30/171


24

c. Blocanţi de IL-1. AnakinraR este un receptor uman recombinat îm- potriva IL-1, indicat în asociere cu MTX în formele active de PR, f ăr ă r ăspunsla terapia remisivă clasică. Doza este de 100mg/zi, subcutanat.

B. TRATAMENT SIMPTOMATICMedicaţia simptomaticǎ combate durerea şi inflamaţia. Se recomandǎ la

debutul bolii pânǎ la intrarea în acţiune a medicaţiei patogenice sau în fazele deacutizare.

1. MEDICAŢIA ANTALGICĂ include următoarele paliere:• acetaminofen (ParacetamolR ), 2-4 g/zi; atenţie la bolnavii cu in-

suficienţǎ renalǎ şi hepaticǎ şi la consumatorii de alcool!• opioizi uşori – codeina, dextropropoxifen: simpli sau în asociere

cu acetaminofen sau aspirinǎ;• opioizi de sintezǎ – clorhidrat de tramadol (TramadolR ), 100-

150mg/zi.2. ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE (AINS) Mecanism de ac ţ iune principal: deprimǎ producţia de prostaglandine (Pg)

prin inhibarea ciclooxigenazei (COX), enzimǎ ce degradeazǎ acidul arahidonic(AA) de la nivelul membranei celulare;

Efecte adverse:

•

gastro-intestinale – epigastralgii, ulceraţii, hemoragii, perforaţii, prin inhibarea COX-1 recunoscutǎ a avea rol protectiv la acest nivel;

• plachetare – scad agregabilitatea trombocitar ǎ prin inhibarea trom- boxanului A2 (TxA2), dependentǎ de COX-1;

• cardio-vasculare;• renale; • hepatice;• supresie medular ǎ (anemie aplasticǎ, agranulocitozǎ).

Factori de risc pentru efectele adverse ale AINS (Food and Drug Admini-stration - FDA, 2005):

• vârsta peste 65 ani;• asocierea cu anticoagulante;• asocierea cu diuretice, beta-blocante;• insuficienţa hepaticǎ sau renalǎ;• antecedente de ulcer.

Precau ţ ii în utilizarea AINS :•

utilizarea dozei minim eficace, perioade scurte de timp;


31/171


25

• evitarea asocierii de AINS;

• asocierea inhibitorilor de pompǎ protonicǎ, inhibitorilor de H2 şi a

prostaglandinelor de de sintezǎ (misoprostol).

Clasificare AINS Descoperirea în 1992 a celor douǎ izoenzime, COX-1 şi COX-2, a originii

şi a modului lor de acţiune a permis clasificarea actualǎ a AINS:

• AINS clasice, neselective – inhibǎ în propor ţii diferite atâtCOX-1 (constitutivǎ, cu roluri homeostatice) cât şi COX-2 (in-

ductibilǎ în inflamaţie); sunt deriva ţ i salicilici (acid acetil-

salicilic – Aspirina, 1500-3000mg/zi), deriva ţ i propionici (keto-

profen, 100-200mg/zi; ibuprofen, 1200-1600mg/zi), deriva ţ i de

acid aril-carboxilic (naproxen, 1000mg/zi), deriva ţ i indolici (in-dometacin, 75-150mg/zi), deriva ţ i fenilacetici (diclofenac, 100-

150mg/zi), deriva ţ i oxicam (piroxicam, 20m/zi; tenoxicam,

20mg/zi), deriva ţ i pirazolonici (fenilbutazona, 400-600mg/zi –

în prezent prohibită!);

• AINS COX-2 selective – inhibǎ preferenţial COX-2: meloxicam(MovalisR ), 7.5-15mg/zi; nimesulid (AulinR ), 200mg/zi;

•

AINS COX-2 specifice – în doze terapeutice inhibǎ COX-2; cuprind coxibii: celecoxib (CelebrexR ), 200-400mg/zi, etoricoxib

(ArcoxiaR ), 60, 90, 120 mg/zi; parecoxib.

3. CORTICOTERAPIAGlucocorticoizii (GC) sunt hormoni secretaţi de corticosupranelă sau

analogi de sinteză, care se adminstrează în terapia bolilor reumatismale pentru

efecte duale, antiinflamatorii şi imunosupresoare. Principalul hormon glucocor-

ticoid secretat de suprarenală în cantitate medie de aproximativ 20 mg/zi, curitm circadian (secreţia maximă este dimineaţa, ceea ce justifică administrarea

dozei de cortizon dimineaţa!), este cortizolul.

Mecanismul molecular de acţiune al GC este legat de intervenţia reversi-

bilă pe receptorii specifici intracelulari, cu implicaţii asupra sintezei de proteine

şi enzime cu rol în inflamaţie, dar şi de efecte non-genomice, mediate de recep-

tori membranari.

Efectele farmacologice ale GC sunt (i) inhibarea procesului inflamator şi(ii) efectele imunosupresoare.


32/171


26

Efectele antiinflamatorii se produc prin mai multe mecanisme ce includ:

• Inhibarea sintezei de prostaglandine şi leucotriene secundar inhi- bării fosfolipazei A2; poate fi interceptată şi enzima COX-2, f ăr ă

efecte asupra izotipului COX-1;• Inhibarea sintezei de citokine, principalii mediatori ce asigur ă

comunicarea intercelular ă (IL-1, 2, 6, 8, TNFα, IFNγ);

• Scăderea migr ării leucocitare în focarul inflamator;

• Stabilizarea membranelor lizozomale şi inhibarea produceriiradicalilor liberi de oxigen.

Efectele imunosupresoare au la bază:

• Scăderea numărului şi funcţiei celulelor imune (limfocite, mono-

cite);• Blocarea celulei prezentatoare de antigen şi a expresiei HLA

clasa II la nivelul acesteia;

• Inhibă eliberarea de citokine de către celule activate;

• Inhibă proliferarea limfocitelor T.Corticoterapia adminstrată în patologia reumatismală inflamatorie induce

ameliorare clinicǎ promptǎ şi semnificativǎ, existând însǎ riscul instalǎrii corti-

codependenţei şi a efectelor adverse. Indica ţ ii, mod de administrare, dozeExistă trei principale căi de adminstrare a corticoterapiei în afecţiunile

reumatice: orală, intravenoasă şi locală (intra-articular ă, la nivelul ţesutuluiabarticular, paravertebrală).

Se definesc şi o serie de indicaţii pentru administrarea corticoterapiei, înfuncţie de patologia la care ne raportăm.

a. Pentru PR – deşi boala este responsivă prompt la terapia cortizonică,

posibilitatea instalării corticodependenţei şi a efectelor secundare este major ă,astfel încât au fost stabilite indicaţii obligatorii. Acestea sunt următoarele:

• puseul de acutizare, cu scopul de a cupa cât mai rapid fenomenul in-flamator-distructiv ce se desf ăşoar ă la parametri înalţi;

• prezen ţ a manifest ărilor sistemice de tipul vasculitei reumatoide,afectării pulmonare, etc, elemente ce semnează prognosticul negatival bolii şi impun terapie agresivă;

• bridge-therapy, până la instalarea efectului terapiei patogenice

DMARDs.


33/171


27

b. În LES, în funcţie de tipul şi severitatea interesării viscerale asistăm lao adminstrare diferenţiată, ca doze şi cale de adminstrare, a GC. De exemplu, în

formele cutanate şi articulare se prefer ă dozele joase, 10-15 mg/zi prednison sau

echivalent, în timp ce visceralizările severe impun doze mari, 1 mg/Kg corp/ zi,şi cale injectabilă, precedate de pulse-terapia clasică.

c. Polimiozita/dermatomiozita reţin, de asemenea, posibilitatea admin-

str ării de primă intenţie a corticoterapiei, cu sau f ăr ă asociere de imunosupre-

sive.

d. Sclerodermia sistemică are indicaţie limitată pentru corticoterapie,doar în fazele iniţiale, edematoase şi în afectarea pulmonar ă; atenţie la posibili-

tatea de a favoriza criza renală.

e. Vasculitelef. Spondilartritele nu au dovedit r ăspuns favorabil la adminstrarea sis-

temică a GC; se prefer ă adminstrarea locală, infiltraţii pe locul entezelor, periar-

ticular ă, paravertebrală; mai mult, leziunea cutanată din artropatia psoriazică se

poate accentua în condiţiile corticoterapiei sistemice.

g. În artroze, este posibilă administrarea locală a corticoterapiei, doar în puseele de reactivare, cu precauţii legate de tipul, cantitatea, frecvenţa admis-

tr ărilor şi bineînţeles, legate de asepsie.Principalele căi de adminstrare sunt ale GC:

• calea oral ă, ce poate utiliza atât dozele mici, 7.5-15 mg/zi pred-

nison, cât şi cele mari, 1 mg/kg corp/zi;

• mini-pulse-terapia cu metil-prednisolon, 100-250 mg/zi, trei zile

consecutiv, determinǎ ameliorarea semnificativǎ a simptoma-

tologiei inflamatorii (scade TNFα, IL-1, IL-8);

• pulse-terapia clasică cu metil-prednisolon, bolus de 1g zi/ per-

fuzie administratǎ în minimum 45 minute, trei zile consecutiv;

• administrarea intra-articular ǎ de produşi retard (DiprophosR ,

TriamhexalR ) – 1-3 infiltraţii/ articulaţie/ an, în condiţii de strictǎ

asepsie.

Indicaţiile şi dozele în diferitele boli vor fi detaliate la capitolele respec-

tive.

Atenţie la efectele adverse (legate de expunerea la doze mici, cumulate întimp sau doze mari), în special la osteoporoza cortico-indusǎ ce se asociazǎ os-


34/171


28

teoporozei indusǎ de boalǎ, de inflamaţie prin activarea sistemului implicat în

osteoclastogenezǎ (RANK-RANKL-osteoprotegerina) şi care impune o linie

terapeuticǎ adecvatǎ cu produşi antirezorbtivi (bisfosfonaţi, alpha D3, supliment

de calciu); Deflazacort , derivat oxazolinic de prednison, are efecte mai reduse pe pierderea de masǎ osoasǎ.

De asemenea, sunt de menţionat efectele secundare legate de creşterea ris-

cului infecţios, modificări tegumentare (acnee, hirsutism, fragilitate vascular ă),

alte modificări musculo-scheletale (osteonecroza aseptică, miopatia corto-

zonică), modificările metabolice, etc.


35/171


29

Capitolul III.

BOLI REUMATICE INFLAMATORII CRONICE

III.1. (POLI)ARTRITA REUMATOIDǍ

DEFINIŢIE: (poli)artrita reumatoidă (AR, PR) este o boalǎ sistemică in-

flamatorie cronică, cu determinism imun, ce se manifestă la nivel articular (ar-

trite cronice, distructive şi deformante ale membrelor), cu impact funcţional şi

asupra calitatea vieţii, dar şi extra-articular.

EPIDEMIOLOGIE: preva1enţa PR este de 1-2 % (aproximativ 3 milio-

ane pacienţi în Europa), cu un raport de 2-3/1 pentru femei; debutul are

frecvenţă maximă între 20-30 ani, dar poate afecta orice altă etapă de viaţă;

caracterul dizabilitant al maladiei determină costuri mari, directe (diagnostic,

spitalizare, tratament) şi indirecte (peste 50% din bolnavi se pensionează în

primii 5 ani de boală).

ETIOPATOGENIE

Etiologia bolii este multifactorialǎ.

1.

factorul genetic – argumentele sunt: agregarea familialǎ; prezenţa

bolii la 30% din gemenii monozigoţi comparativ cu 9% la dizigoţi;

terenul cu susceptibilitate geneticǎ reprezentat de antigenele HLA de

clasa II (DR1 şi DR4); secvenţa comunǎ de aminoacizi pe lanţul β al

antigenului HLA clasa II - shared epitope;

2. factorul infec ţ ios – virusuri ( Ebstein Barr ), bacterii, mycoplasme;

intervenţia acestora pe terenul cu susceptibilitate geneticǎ genereazǎ

un r ǎspuns imun aberant;

3. factorul imun – anomalii de imunoreglare şi autoimunitate.

Patogenia PR este complexǎ, caracterizatǎ de un r ǎspuns imun aberant,

de tip hiperreactiv la nivel articular (sinovialǎ şi lichid articular) şi sistemic.


36/171


30

Cascada evenimentelor patogenice antrenează multiple celule, mediatori şi sis-

teme biologice.

Evenimentul iniţiator este reprezentat de activarea celulelor prezentatoare

de antigen (CPA), macrofage, celule dendritice, limfocite B; în cosecinţă pe su- prafaţa celulelor se exprimă HLA clasa II asociat antigenului procesat; în etapa

următoare se prezintă antigenul procesat sub-populaţiei limfocitare TCD4+ cu

memorie (CD45RO+) considerate celulele cheie ale procesului reumatoid.

Acestea se activeazǎ, se diferenţiază, proliferează şi elibereazǎ mediatori de

tipul citokinelor pro-inflamatorii şi factori de creştere, care iniţiază şi per-

petuează totodată r ăspunsul inflamator.

Interacţiunea TCD4+ activate (exprimǎ HLA-DR) cu alte celule din sis-temul imun (macrofag, limfocit B), fibroblast, condrocite, sinoviocite, os-

teoblaste/osteoclaste se realizează prin contact direct (antigenul HLA clasa II,

receptori celulari, molecule co-stimulatorii) sau indirect (prin intermediul cito-

kinelor); se iniţiazǎ astfel şi se întreţin principalele evenimente patologice ale

bolii: (i) inflama ţ ia, neo-angiogeneza; (ii) formarea panusului articular; şi (iii)

distruc ţ ia tisular ǎ (cartilaginoasǎ şi osoasǎ ).

De remarcat în acest context rolul celulei B, alături de TCD4+, ca partici-

pant activ la procesul inflamator.

Sediul principal al procesului patogenic este sinoviala. Aici se dezvolta

sinovita reumatoid ǎ ( panus articular ) ce se defineşte prin urmǎtoarele:

• proliferarea pseudo-tumoralǎ a sinoviocitelor;

• prezenţa infiltratului limfo-plasmocitar;

• neo-angiogenezǎ;

• dezechilibrul balanţei citokinelor pro- (IL-1β, IL-6, TNFα) /

anti-inflamatorii (IL-4, IL-10).

Panusul articular deţine rolul esenţial în iniţierea şi derularea procesului

eroziv, care distruge osul şi cartilajul articular.

Hiperactivitatea celulelor implicate în r ăspunsul imun generează cantităţi

crescute de citokine care întreţin şi amplifică evenimentele procesului reuma-

toid (IL-1, TNFα, IL-6, IL-12, IL-15, IL-17, IL-23); IL-1 şi TNFα sunt consi-

derate citokine pivot care antrenează nu numai inflamaţia ci şi distrucţia tisular ă

(figurile 8 şi 9).


37/171


31

Activaremonocite/macrofage

Activarecondrocite

Induceproliferarefibroblast

Activareosteoclaste

INFLAMATIE FORMAREPANUS

SINOVIAL

DISTRUCTIECARTILAJ

RESORBTIEOSOASA

IL-1

IL-1 – rol central

Figura 8. Rolul IL-1 în patogenia AR

ly T activ

IFN-gamma

monocit/macrofag

macrofag activ

mediatori inflamatori

IL-1, TNF

prezentare antigen

limfocit

mediatori

inflamatori

interactiunea macrofag-limfocit

Figura 9. Interac ţ iunea macrofag –limfocit în patogenia AR


38/171


32

Alţi mediatori pro-inflamatori identificaţi în sinovita reumatoidǎ şi în

lichidul articular sunt prostaglandinele (PgE2), leucotrienele, oxidul nitric, radi-

calii liberi de oxigen, matrix-metaloproteinazele.

DIAGNOSTIC POZITIV

TABLOU CLINIC

Distingem trei etape evolutive: (i) AR precoce, early Rhematoid Arthritis,

(ii) AR în perioada de stare, established rheumatoid arthritis și (iii) AR în pe-

rioada tardivă , late rheumatoid arthritis.

1. Artrita reumatoidă precoce, early rheumatoid arthritis

Debutul, în general insidios şi progresiv, este caracterizat de: • stare prodromalǎ: artralgii cu caracter inflamator, mialgii şi/sau

semne generale (astenie, inapetenţǎ, scǎdere ponderalǎ, subfeb-

rilitate);

• afectarea articular ă constă din apariţia artritelor cronice (artrită

cu evoluţie fixǎ de cel puţin 6 sǎ ptǎmâni), obişnuit bilateral şi

simetrice, care se manifestă clinic prin durere cu caracter in-

flamator (accentuare nocturnǎ, în a doua jumǎtate a nopţii) în-

soţite de redoare matinalǎ (cu durata > 30 minute); procesul in-

flamator este localizat în special la nivelul articulaţiilor mici ale

membrelor superioare (carp, metacarpofalangiene – MCF, inter-

falangiene proximale – IFP; de re ţ inut că AR respect ǎ articu-

la ţ iile interfalangiene distale) şi membrelor inferioare (metatar-

sofalangiene – MTF), dar poate fi şi la articulaţiile mari,

genunchi, şold, cot, gleznă;

Debutul poate fi:

• tipic, prin artrite cronice ce afecteazǎ articulaţiile mici ale mem-

brelor, bilateral şi simetric, sau

• atipic, în circa 30% din cazuri, articular (de obicei monoartrită

de genunchi sau a altor articulaţii mari) sau extra-articular

(frecvent pleurezie).

EULAR consider ă primele 6 luni de la debut etapa de early rheumatoid

arthritis, extrem de oportună pentru începerea tratamentului.


39/171


33

2. Artrita reumatoidă în perioada de stare, established rheumatoid ar-

thritis are o evoluţie articular ă progresivă, cu numeroase acutizări ale procesu-

lui inflamator; în primii 2 ani de la debut, la 75% din bolnavi apar deviaţii şi

deformǎri care, ulterior, se însoţesc de luxaţii şi anchiloze articulare (adesea în poziţii vicioase); visceralizǎrile apar mai frecvent în această etapă.

3. Artrita reumatoidă în perioada tardivă , late rheumatoid arthritis

prezintă o persoană cu numeroase deformări, anchiloze şi poziţii vicioase, care

se deplasează cu greutate, care se autoîngrijeşte cu dificultate, care adesea are

nevoie de o altă persoană ca însoţitor şi care are o serie de co-morbidităţi şi

complicaţii ale bolii şi tratamentului.

A. MANIFESTĂRI ARTICULARE

Durerea păstrează caracter inflamator şi cuprinde un număr din ce în ce

mai mare de articulaţii, se însoţeşte de redoare matinal ă a cărei durată este

paralelă cu activitatea bolii.

În etapele iniţiale examenul fizic remarcǎ aspectul fuziform al degetelor

datorat artritei IFP, tumefacţia MCF (preferenţial 2 şi 3) şi carpului (aspect lăr-

git, evazat); articulaţiile sunt dureroase la palpare (tenderness), iar mobilitatea

este redusǎ, fapt ce afecteazǎ prehensiunea (de for ţǎ şi fineţe). După luni sau ani

de evoluţie, caracterul distructiv al artritei conduce la apariţia deformǎrilor,

luxaţiilor şi anchilozelor articulare care se asociază cu atrofii musculare, în spe-

cial ale muşchilor interosoşi, fenomene care deteriorează morfologia şi prehen-

siunea. Deformările, deviaţiile şi poziţiile vicioase apar şi la nivelul piciorului,

ceea ce tulbur ă major statica şi mersul. Amplitudinea deficitului funcţional de-

pinde şi de deteriorarea anatomică şi funcţională a articulaţiilor mari, cot, umăr,

şold, genunchi.În AR examenul fizic înregistrează o serie de aspecte caracteristice:

• mâna reumatoidǎ:

-

deviaţia cubitalǎ a degetelor şi radialǎ a carpului (mâna în “Z”);

- mâna în ”spate de cǎmilǎ” (tumefacţie la nivelul carpului,

atrofie interosoși, tumefacţie la nivelul MCF);

- degete în “gât de lebadă” (hiperextensie IFP şi flexie IFD),

“butonier ǎ” (flexie accentuată la nivelul IFP), “M” police în“Z” (figura 10);


40/171


34

Figura 10.

Mâna reumatoid ă

• piciorul reumatoid:

- halux valgus, degete în “ciocan”;

-

picior triunghiular (halux valgus, quintus varus);

- picior rotund;

-

picior complex reumatoid ce reuneşte aspectele de picior

complex şi picior triunghiular;

- talus varus;


41/171


35

-

durioane plantare, ca rezultat al modificării punctelor de

sprijin ale plantei la nivelul solului şi tulbur ărilor de biome-

canică secundare (figura 11);

•

genunchiul reumatoid, globulos, în flexum, valg sau var, adesea in-stabil (figura 12);

• şoldul în flexum prin dezvoltarea coxitei;

• cotul fixat în diferite grade de flexie, adesea ireductibil;

• umǎrul, în adducţie şi rotaţie internǎ cu mobilitate redusǎ.

Figura 11. Piciorul reumatoid

Figura 12.

Membrul inferior

în AR: flexum

de genunchi,

picior reumatoid


42/171


36

B. MANIFESTĂRI EXTRA-ARTICULAREÎnsoţesc frecvent expresia clinică a PR, semnând caracterul sistemic şi

sever al afecţiunii. Principalele elemente sistemice sunt:• nodulii reumatoizi, subcutanaţi (20-25% cazuri), situaţi pe planul de

extensie al articulaţiilor, cu evoluţie paralelă cu agresivitatea bolii;rar pot fi localizaţi la nivelul organelor interne (pulmon, seroase,cord, ochi, sistem nervos central);

• manifest ǎ rile pulmonare, pulmon reumatoid (micro- şi macronoduli,fibrozǎ interstiţială difuză) sau pleurezie;

• manifest ările vasculitice, traduse clinic prin purpur ǎ, livedo reticu-laris, infarcte ungheale, rash, etc, rezultă prin afectarea arteriolelormici şi mijlocii;

•

manifest ǎ rile cardiace, de tipul pericarditei, aortitei, tulbur ărilor deritm şi de conducere sunt secundare dezvoltării nodulilor reumatoizila nivelul ţesutului de conducere;

• ateroscleroza precoce, accelerat ă; • manifest ările nervoase periferice, polineuropatie senzitivă (expresia

vasculitei vasa nervorum) şi sindroamele de entrapment (cel maifrecvent sindromul de canal carpian);

• manifest ǎ rile renale, definite prin amiloidoză renalǎ, secundar ă in-flamaţiei cronice;

• manifest ǎ rile oculare, sindromul sicca ocular secundar (keratocon- junctivita sicca) şi afectarea de pol posterior;

• manifest ǎ rile musculare, miozita reumatoidă.

EXPLORARE PARACLINICĂ Este absolut necesar ă, iniţial şi în evoluţie.Bilanţul iniţial cuprinde obligatoriu sindromul inflamator, imunologic,

bilanţul hematologic, hepatic, renal, pulmonar şi ocular, precum şi evaluarearadiologică.

În cursul evoluţiei PR, explorarea paraclinică se realizează pentru cuan-tificarea activităţii bolii, r ăspunsului la tratament şi eventualelor efecte adversela medicaţia administrată.

1. Sindromul inflamator este definit prin:

• VSH crescut (uşor/ moderat/ sever), paralel cu evoluţia bolii;

• CRP crescut (determinare cantitativă), corelat cu potenţialul distruc-

tiv şi evolutiv al sinovitei reumatoide;


43/171


37

• ascensiunea altor reactanţi de fazǎ acutǎ (fibrinogen, α2-globulina,

α1-anti-tripsina);

• anemie de tip inflamator, normocromǎ, normocitar ǎ;

•

trombocitozǎ.2. Sindromul imunologic:

• Factorul reumatoid (FR) este un autoanticorp, de tip IgM (75% din

bolnavi), IgG sau IgA, împotriva fragmentului Fc al IgG care sufer ă

un defect de glicozilare şi devine non-self. FR are valoare diagnos-

ticǎ relativǎ: sensibilitate ridicatǎ (75-85%), dar specificitate scǎzutǎ,

fiind decelat şi în alte patologii reumatice (conectivite, sindrom

Gougerot-Sjogren, artrita cronicǎ juvenilǎ – forma poliarticular ǎ,guta reumatoidǎ, etc) sau non-reumatice (hepatita cronicǎ, ciroza bil-

iar ǎ primitivǎ, infecţii virale, endocardita infecţioasǎ, hemopatii ma-

ligne, sifilis, TB, lepr ă, etc) şi chiar la vârstnicul sănătos (5%).

Apariţia FR este de obicei tardivǎ, în primii doi ani de la debut;

testele de evidenţiere a FR sunt clasice – reacţia de aglutinare

(Waaler-Rose şi latex) şi moderne – ELISA;

•

Anticorpii anti-peptid ciclic citrulinat (anti-CCP), cu specificitateridicată pentru PR, dar sensibilitate comparabilă cu cea a FR. De-

terminarea anti-CCP este utilă la pacienţii cu tablou clinic atipic de

PR şi/ sau în condiţiile în care FR nu este decelat, pentru a confirma

diagnosticul;

• alte modificǎri imunologice: prezenţa ANA (20%), anticorpi anti-peri-

nucleari, anti-citokeratinǎ, anti-filagrinǎ, anticorpi anti-ribonucleopro-

teinǎ A2 (RA33); complementul total are valoare normalǎ în ser.3. Examenul lichidului articular

Este necesar doar în anumite condiţii, respectiv monoartrita de genunchi,

şi are următoarele particularităţi:

• caractere fizice: lichid serocitrin, vâscos;

• caractere biochimice: conţinut proteic ridicat (> 3.5 g/dl);

• citologie: hipercelularitate (>10.000 celule /mm3, în special polinu-

cleare); prezenţa de ragocite (poliucleare sau macrofage cu incluziuni),elemente nepatognomonice AR, dar cu semnificație pentru inflamaţie;


44/171


38

• caractere imunologice: prezenta FR (de tip IgG), mai devreme decât

în ser, nivel scăzut al complementului total.

4. Examenul histologic al sinovialei

Biopsia sinovialei are mare valoare diagnosticǎ, în special în cazurileatipice de AR, evidenţiind:

• hiperplazia sinoviocitelor, mai ales din stratul bordant;

• infiltrat limfo-plasmocitar cu dispoziţie folicular ă;

• necroza fibrinoidǎ;

• neo-angiogenezǎ.

5. Explorarea radiologică

Este utilǎ pentru stabilirea diagnosticului pozitiv şi stadiului de boalǎ, darnu contribuie la identificarea precoce a PR. Se efectuează radiografia de mânǎ

şi antepicior bilateral, iniţial şi în evoluţie (la intervale de circa 1 an) pentru

monitorizarea agresivitǎţii şi progresivitǎţii bolii (scorurile Sharp şi Larsen).

Principalele leziuni radiologice demonstrate în PR sunt (i) osteoporoza

juxta-articular ă, “în bandă”; (ii) geodele; (iii) eroziunile osului subchondral sau

“cariile” marginale; (iv) pensarea simetrică a spaţiului articular; (v) subluxaţiile

şi anchilozele în poziţii vicioase. Dintre toate elementele enumerate, eroziunile

marginale reprezintă leziunile caracteristice bolii (figura 13).Stadializarea radiologică a PR este urmatoarea:

• stadiul I, definit prin osteoporoza juxta-articular ă şi tumefacție de

păr ţi moi;

• stadiul II, adaugă geode şi pensare discretă a spaţiului articular;

• stadiul III, definit prin eroziuni marginale şi pensare evidentă a

spaţiului articular;

•

stadiul IV, cu dezaxări, subluxaţii, anchiloze în poziţii vicioase. Radiografia de antepicior este în egală măsur ă importantă, evidenţiind

precoce eroziuni în capul metatarsianului V.

Este necesar ă şi efectuarea de radiografii ale altor articulaţii afectate. Ra-

diografia de coloana cervicală poate releva subluxaţia atlanto-axoidiană (fig. 14).

6. Ultrasonografia articularǎ (simplǎ, Doppler şi power Doppler) esteimportantă pentru diagnosticarea precoce a bolii; principalele elemente vizuali-

zate sunt sinovita şi teno-sinovita, lichidul intra-articular, panus-ul şi eroziunimarginale.


45/171


39

Figura 13. Radiografia de mână și antepicior în PR: carpit ă distructivă; erozi-uni marginale; anchiloză


46/171


40

Figura 14.

Subluxa ț ie C 1-C 2 în PR

7. Imagistica în rezonanţǎ magneticǎ nuclearǎ (IRM) permite diagnos-

ticul precoce (în primele 6 luni de la debut), monitorizarea progresiei şi evalu-

area eficacităţii terapiei. Principalele leziuni vizibile în IRM sunt sinovita/panu-

sul articular, eroziunile osoase şi edemul osos.

8. Scintigrafia osoasǎ cu Tc99 este o explorare sensibilǎ, folositǎ pentru

a detecta inflamaţia la nivelul sinovialei încǎ din fazele iniţiale.

CRITERII DE DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv se bazează pe criteriile clasice de clasificare formu-

late de ACR în 1987 (tabelul I).

Diagnosticul de AR se pune în prezenţa a minimum 4 din cele 7 criteriienumerate; criteriile 1 – 4 trebuie sǎ fie prezente de cel puţin 6 sǎptǎmâni.


47/171


41

Tabelul I. Criterii de clasificare ale PR (ACR 1987)

Criteriu Definire

1 afectarea articulaţiilor miciale mâinilor şi picioarelor

cel puţin o articulaţie inflamatǎ din urmǎ-toarele: carp, IFP, MCF, MTF

2 afectarea a minimum

3 articulaţii

cel puţin 3 articulaţii (IFP, MCF, carp,

cot, genunchi, tibio-tarsiene, MTF) tume-

fiate concomitent, observate de medic

3 afectare articular ă bilaterală

şi simetrică

afectarea simultanǎ a articulaţiilor în ariile

şi în modul indicat la punctul 2, de ambele

pǎr ţi ale liniei mediane (af ectarea bilate-

ralǎ a articulaţiilor IFP, MCF, MTF este

acceptatǎ şi f ǎr ǎ simetrie absolutǎ)

4 redoare matinală cu durata

peste 30 minute

redoare articular ǎ sau periarticular ǎ mati-

nalǎ, cu durata mai mare de o or ǎ înainte

de ameliorarea maximǎ

5 prezenţa nodulilor reumatoizisubcutanaţi

noduli subcutanaţi situaţi la nivelul supra-feţelor de extensie articular ă sau juxta-

articular, observaţi de medic

6 prezenţa factorului

reumatoid

indiferent de metoda de depistare utilizată

7 semne radiologice modificări radiologice caracteristice PR

(osteoporoză juxta-articular ă, “în bandă”,geode, eroziuni osoase subchondrale, mar-

ginale).

DIAGNOSTICUL STADIAL – criteriile Steinbrocker

Se utilizează pentru încadrarea în stadiu evolutiv. Clasificarea anatomică

Steinbroker, în patru stadii, are în atenţie elemente radiologice, de afectare

muscular ă, tendinoasă, noduli, deformări articulare şi fenomene de anchiloză (tabelul II).


48/171


42

Tabelul II. Clasificarea anatomică stadial ă Steinbroker

Stadiul Starea

I (precoce) • f ǎr ǎ semne radiologice de distrucţie tisular ǎ*

•

eventual prezenţa osteoporozei juxta-articulareII (moderat) • osteoporozǎ cu sau f ǎr ǎ leziuni cartilaginoase sau osoase

uşoare*

• absenţa deformǎrilor (limitarea mobilitǎţii poate fi pre-

zentǎ)*

• atrofie muscular ǎ de vecinǎtate

• leziuni extra-articulare, noduli sau tenosinovitǎ

III (sever) •

leziuni distructive cartilaginoase sau osoase*• deformǎri axiale, f ǎr ǎ anchilozǎ fibroasǎ sau osoasǎ*

• atrofie muscular ǎ extinsǎ

• la fel ca la II 4

IV (terminal) • anchilozǎ fibroasǎ sau osoasǎ*

clinica si tratamentul complex al principalelor boli reumatismale-c.ancuta

Documents

Curs 9 Boli Reumatismale

tratamentul intoxicatiilor

TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Conceptul Multidisciplinar in Tratamentul in Tratamentul Metastazelor Cerebrale

Tratamentul insomniei

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI

Tratamentul Local

TRATAMENTUL TUMORILOR

Tratamentul scoliozei

Analiza Principalelor Forme de Turism

Metode de Evaluare Si Masaj in Afectiunile Reumatismale

Afectiuni Reumatismale Curs

Ghid Explicativ Al Principalelor ANALIZE

Tratamentul VOC

Tratamentul Reiki

Ghid pentru evaluarea si tratamentul valvulopatiilorold.ms.ro/documente/Valvulopatiile Anexa 13_8815_6791.pdf · Dimpotriva, valvulopatiile reumatismale raman inca o problema majora

CURS IV Bolile reumatismale inflamatorii şi reumatismul abarticular

TRATAMENTUL SIMPTOMELOR MENOPAUZEI

Caracteristica principalelor plasamente bancare - creditare

AFECŢIUNILE REUMATISMALE ALE MÂINII1

TRATAMENTUL DIGITALIC

Exercitii Remediere Dureri Reumatismale

Tratamentul Endoscopic

Ingrijirea Pacientilor Cu Afectiuni Reumatismale

Tratamentul HTA

Tratamentul Plagilor

AFECŢIUNILE REUMATISMALE ALE MÂINII1.ppt

tratamentul bolilor infectioase

CONTROLUL PRINCIPALELOR PARAZITOZE LA CABALINE

constituire...d) Tratamentul specific tumorilor hipofizare cu expansiune supraselara al tumorilor neuroendocrine e) Tratamentul specific în psoriazisul cronic sever f) Tratamentul

Contabilitatea Principalelor Operatiuni Bancare

Tratamentul nevralgiilor

TRATAMENTUL CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Tratamentul AVC

tratamentul kinetic