Tratamentul TBC

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI

Realizat: Nicolau NataliaUniversitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuChiinu 2014Catedra de Ftiziopulmonologie

Scopul tratamentului antituberculos 1. Vindecarea pacienilor.2. Reducerea riscului de recidive.3. Prevenirea deceselor.4. Prevenirea instalrii rezistenei MBT.5. Prevenirea complicaiilor i limitarea rspndirii infecieiPrincipiile tratamentului antituberculos1. Terapie standardizat.2. Terapie etapizat (regimuri bifazice): faza de atac (iniial sau intensiv) i faza de continuare.3. Asocierea medicamentelor antituberculoase.4. Regularitatea i continuitatea administrrii asigurndu-se ntreaga cantitate de medicamente necesar pentru ntreaga durat a tratamentului.5. Individualizarea terapiei numai n urmtoarele situaii:a) alte mycobacterii;b) rezistena MBT;c) reacii adverse majore;d) boli asociate i interaciuni medicamentoase.6. Gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaia de suport, pentru toi bolnavii de TB.

Not: Administrarea tratamentului se efectuiaz sub direct observaie pe toata durata acestuia!Fazele de tratament anti -TBI. Faza intensiv.a) Dureaz 2-3 luni.b) Administrarea a 4 -5 MTS n funcie de regimul de tratament indicat bolnavului. c) Tratamentul se realizeaz n condiii de staionar/ ambulator (cnd se respect cerinele epidemiologice i poate fi asigurat tratamentul direct observat).d) Scopul acestei faze Nimicirea rapid a M. tuberculosis Prevenirea apariiei rezistenei medicamentoase Bolnavul devine necontagiosFazele de tratament anti -TBII. Faza de continuare a tratamentului:a) In aceast faz se reduce cantitatea de MBT comparativ cu prima faz de tratament.b) Ea se realizeaz n condiii de ambulator indiferent de grupul bolnavului.c) Ritmuri de administrare a MTS n faza a doua:ZilnicIntermintent (de 3 ori pe sptmn)d) Scopul acestei faze: Aciunea asupra formelor persistente de MBT. Sanarea focarului n organul afectat.Calsificarea medicamentelor antituberculoase Majore sau de linia I Izoniazid (HIN, H)Rifampicin (RMP, R)Pirazinamid (PZM, Z)Etambutol (EMB, E)Streptomicin (SM, S)

Caracteristica preparatelor de linia IFoarte activeDifuzeaz larg n organism,inclusiv n leziunile cazeoase,sclerificate i spaiile intracelularePosed efecte adverse n general mai reduseIeftineAccesibileBine tolerate de pacieniClasificarea medicamentelor antituberculoase Minore sau de linia a II-a (de rezerv)a) Aminoglicozide. b) Tioamide.c) Fluorochinolone. d) Cicloserin.e) Acid para-aminosalicilic.Caracteristica preparatelor de linia IISunt active asupra mutanilor rezisteni la antituberculoasele majore.Variabil penetreaz intralezional, intracelular.Manifest reacii adverese mai toxice ca cele de elecie.Sunt necesare pentru o perioad mai ndelungat de tratament (pn la 24 luni)Sunt mai scumpe compartiv cu cele de I linieSunt mai puin eficiente n comparaie cu cele de I linie. Sunt indicate n special pentru tratamentul cazurilor de MDR TB

Mecanismul de aciune a remediilor majore, linia I1.Rifampicina impiedic sinteza proteinelor datorit formrii unui complex cu subunitatea beta a ARN-polimerazei AND-dependente cu blocarea consecutiva a iniierii procesului de formare a ARNm i respectiv sinteza proteinelor, avnd astfel un efect bactericid i sunt ndeosebi active fa de germenii cu diviziune rapid.

2.Izoniazida inhib enzima enoil- reductaza care transform acizii grai n saturai i respectiv sinteza acidului micolic, care este un component esenial al peretelui bacterian, acest acid lipsete n peretele altor bacterii, manifestnd efect bactericid fa de micobacteriile aflate n faza de multiplicare, cu pierderea acidorezistenei i moartea lor.

3. Pirazinamida se presupune c preaparatul ar influena asupra sintezei acizilor grai, predecesori ai acidului micolic din peretele bacterian.

4. Streptomicina inhib sinteza proteinelor prin infuena asupra subunitii 30 S a ribozomilor cu dezvoltarea unui efect bactericid, se consider c fa de micobacterii acioneaz bacteriostatic, infecia fiind doar suprimat, dar nu eradicat, acionnd numai asupra micobacteriilor extracelulare fiindc nu penetreaz prin membrana celular.

5. Etambutol inhib sinteza ARNm i a metabolismului bacililor, astfel exercit o aciune bacteriostatic, fiind activ fa de bacilii extra- i intracelulari, aflai n faza exponenial de multiplicare.

Medicamentele antituberculoasePrincipalele medicamente antiTB

Mecanismde aciune

Forma medicamentoas

Dozele recomandate mg/kg

Forma de livrare

Doza

Administrare zilnic

Administrare intermitent(de 3 ori/ spt)

Izoniazida

Bactericid

Comprimate

100mg, 300mg

5 mg/kg (300mg/zi)

10 mg/zi(600mg/zi)

Rifampicina

Bactericid

Comprimate capsule

150mg, 300mg

10mg/zi(600mg/zi)

10 mg/zi(600mg/zi)

Pirazinamida

Bactericid

Comprimate

500mg

25 mg/zi(1,5g/zi)

35mg/zi(2,0g)

StreptomicinaBactericid

Pulbere pentru injecii, n flacoane

1g

15 mg/zi(1,0g)*

15 mg/zi(1,0g)*

Etambutol

Bacteriostatic

Comprimate

100mg, 400mg

15 mg/zi(1,2g)*

30 mg/zi(1,6mg)*

Not *- doza se reduce cu 75 % la btrni si bolnavii renali. Medicamente de linia a ll-a

16Denumirea grupelorPreparate Administrare Doza TioamideEthionamid (ETM, N, Et)Prothionamid (PTM) p.o15-20mg/kg/ziAminoglicozideKanamicin (KM)Capreomicin (CM) Amikacin (AK) i/m; i/v15-20mg/kg/ziFluorochinoloneOfloxacin (OFX, 0)Ciprofloxacin (CPX, Q)Levofioxacin (LVX)Moxifloxacin (Moxi)Gatifloxacin (Gati) p.o15-20mg/kg/zi7,5-10mg/kg/zi7,5-10mg/kg/zi

AlteleCicloserin (CS, T)Acid para-aminosalicilic (PAS)p.o15-20mg/kg/zi1500 mg/kg/zi pune Dozele!!!!16Regimuri de tratament ale tuberculozei17Grup de nregistrare TB

Schemele de chimioterapie Faza intensivFaza continuareCaz nouTuberculoz pulmonar

Tuberculoz extrapulmonar

Tuberculoza pulmonar HIV-pozitiv

Tuberculoz extrapulmonar HIV-pozitiv

2 HRZE

2 HRZE/S/2 HRZE

2 HRZE/S/

4HR( 4 H3R3 )

4HR(4 H3R3)7HR4 HR, 4 HRE

4 HR, 7HR

18Grup de nregistrare TBSchemele de chimioterapie Faza intensivFaza continuareRetratamentRecidivEecAbandon2HRZES/1HRZE5HREMonitorizarea microbiologic a bolnavilor cu TB pulmonarGRUPURIDE BOLNAVIEXAMENUL SPUTEI

CAZ NOU sfritul lunii a 2-a - examen microscopic; n cazul rezultatului pozitiv al microscopiei la sfritul lunii a 3-a, trebuie efectuat examenul bacteriologic** cu TSM;luna 5-a - examen microscopic; n cazul rezultatului pozitiv al microscopiei din luna 5-a,trebuie efectuat examenul bacteriologic cu TSM;nceputul lunii a 6-a (sfritul tratamentului) examen microscopic; n cazul rezultatului pozitiv al microscopiei, trebuie efectuat examenul bacteriologic cu TSM.Monitorizarea microbiologic a bolnavilor cu TB pulmonarGRUPURIDE BOLNAVIEXAMENUL SPUTEI

RETRATAMENT: 1. RECIDIV 2. EEC 3. ABANDON sfritul lunii a 3-a - examen microscopic; n cazul rezultatului pozitiv al microscopiei la sfritul lunii a3-a trebuie efectuat examenul bacteriologic cu TSM; sfritul lunii a 5-a - examen microscopic; n cazul rezultatului pozitiv al microscopiei la sfritul lunii a5-a trebuie efectuat examenul bacteriologic cu TSM; nceputul lunii a 8-a (sfritul tratamentului) examen microscopic n cazul rezultatului pozitiv al microscopiei la sfritul lunii a 8-a trebuie efectuat examenul bacteriologic cu TSM.Tipurile de rezisten la preparatele antituberculoaseRezisten primar - se constat la bolnavii cu TB cazuri noi ,care n trecut nu au primit n mod sigur un tratament antituberculos sau l-au primit nu mai mult de 1 lun

Rezistena secundar(achiziionat) - apare n procesul tratamentului antiTB, de obicei n rezultatul devierilor de la schemele de tratament i al greelilor n utilizarea preparatelor; ntreruperi n tratament etc. Rezistena secundar se apreciaz dup 1 lun de tratament antiTB la bolnavii cazuri noi sau la bolnavii care au primit tratament anterior(recidive,reactivri)Tipurile de rezisten la preparatele antituberculoaseMonorezistena - rezistena la un singur preparat antituberculos. Polirezistena - rezistena la 2 sau mai multe preparate antituberculoase (excluznd combinaia HIN+RMP);Multirezistena MDR este un tip specific de rezisten la INH+RNP,cu sau fr rezisten la alte preparate antiTB.

Tipurile de rezisten la preparatele antituberculoaseXDR-TB - rezistena la cel puin Rifampicin i Izoniazid din preparatele antituberculoase de linia 1 (i care are definiia de MDR-TB) i adiional rezisten la oricare preparat din fluorochinolone, i la cel puin unul din trei preparate injectabile din linia a II utilizate n tratamentul TB (Capreomicin, Kanamicin, sau Amikacin ).

XXDR-TB este definit ca rezisten la toate preparatele antiTB de linia I i adiional rezisten la toate preparatele antiTB de linia II

Caz TB MDR suspect - datele epidemiologice, anamnestice i clinice indic o probabilitate foarte mare de TB MDR, dar rezultatul TSM lipsete

Principii utilizate in tratamentul TB MDRRegimuri care includ 5 medicamente considerate sensibile la cultur, iar cnd sensibilitatea nu e cunoscut sau e prezent o maladie pulmonar bilateral se vor utiliza mai mult de 5 medicamente.Medicamentele se vor administra de 6 ori pe sptmn,de obicei de 2 ori pe zi.Se vor aplica doze maximeAgenii injectabili (aminoglicozida sau capreomocina) se vor utiliza la cel puin 6 luni dup conversia culturii.Principii utilizate in tratamentul TB MDRRegimul de 18- 24 luni va fi aplicat la cel puin 18 luni de la conversia culturii.Orice doz este administrat sub directa observaie (DOT) pe parcursul intregului tratament, doza fiind trecut ntr-un registru de observaii cu referire la tratament.Pacientul iniial va semna Consimmntul pentru tratamentToi pacienii trebuie nregistrai n baza de date creat special pentru pacienii TB MDR, fiind trecute aici si rezulatatele finale.Categorii de pacieni cu TB cu risc sporit pentru TB DR (inclusiv MDR) Eec la re-tratament, cazurile cronice; Contacii cu bolnavii TB rezistent/ TB MDR; Eec la primul tratament; Pacienii cu sputa BAAR pozitiv la 2-a sau 3-a lun de tratament; Abandon al tratamentului; Expunerea n instituiile cu prevalen nalt TB DR (lucrtorii medicali, deinuii,boschetarii, personalul penetenciarelor); Tratament anterior n baza unui regim inadecvat; Comorbiditi care favorizeaz tranzitul rapid sau malabsorbia; Pacienii HIV-infectaiRegimul standard MDR includeFaza intensiv(6 luni) cu Z-Cm-FQ-Cs-Eto

Faza de continuare(18 luni) cu Z-FQ-Cs-EtoGrupele de medicamente folosite n tratamentul TB MDRGrupulMedicamente (abreviere)

Grupul 1:Preparate de linia I

Pirazinamida (Z) Etambutol (E) Rifabutina (Rfb)

Grupul 2:Preparate injectabile Kanamicina (Km) Amikacina (Am) Capreomicina (Cm)

Grupul 3:Fluorochinolone Levofloxacina (Lfx) Moxifloxacina (Mfx) Ofloxacina (Ofx)

Grupele de medicamente folosite n tratamentul TB MDRGrupulMedicamente (abreviere)

Grupul 4:Preparate orale bacteriostatice de linia a II Acid Para-Aminosalicilic (PAS) Cicloserina (Cs) Terizidona (Trd) Etionamida (Eto) Protionamida (Pto)Grupul 5:Preparate cu un rol necunoscut n tratamentulTB rezistente la medicamente Clofazimina (Cfz) Linezolida (Lzd) Amoxicilina/Clavulanate (Amx/Clv) Tioacetazona (Thz) Imipenem/Cilastatin (Ipm/Cln) Izoniazida n doze mari (doz mare H) Claritromicina (Clr)Dozele recomandate la aduli ale preparatelor utilizate n tratamentul TB DR n dependen de masa corporal

Regimul bolnavilor de TB:33I - Regim de patpentru formele grave de TB i complicaii-hemoragie pulmonar,pneumotorax spontan.

II - Regim limitatpentru formele evolutive de TB cu stri satisfctoare ale organizmului.

III Regim generalpentru perioade de stabilizare a procesului.

Dieta bolnavului de TB dieta Nr. 11(regim dietetic consistent)-divers,bogat n proteine i vitamine.Regimurile de tratament al TB monorezistent

Tipul rezisteneiRegim posibilDurata tratamentului (luni)HRegim 1R,E,Z9Regim 2R,E,Z,FQRegim 36R,E,Z,S+ 3R,E,ZRRegim19S,H,E9-12Regim26S,H,E,Z+ 3S,H,E,ZRegim36S,H,E,Z,FQERegim12S,H,R,Z+ 4H,R9-12Regim23S,H,R,Z+ 6H,RRegim36S,H,E,Z,FQ+ 6H,E,FQS2H,R,Z,E+4H,R634Regimurile de tratament al TB polirezistent

Tipul rezisteneiRegim posibilDurata tratamentului (luni)HE6S,R,Z,FQ,Eto+ 6R,Z,FQ12HS6Am(Km)R,E,Z,FQ+ 6R,E,Z,FQ12ES6Am(Km)H,Z,R,FQ+ 6H,R,Z,FQ12RE6S(Am)H,Z,FQ,Eto+ 12H,Z,FQ,Eto18RS6Am(Km)H,E,Z,FQ+ 12H,Z,E,FQ18RES6Am(Km),H,Z,FQ,Eto+ 12H,Z,FQ,Eto18HES6Am(Km),R,Z,FQ,Eto+ 12R,Z,FQ,Eto1835Reaciile adverseREACIA ADVERSMEDICAMENTERESPONSABILE

Grave (majore)Stopai administrarea medicamentului i adresai-v medicului

Erupii cutanate cu /fr prurit

Streptomicina; Izoniazida; Rifampicina; PirazinamidaIcter (excluderea altorcauze);Hepatita

Izoniazida; Pirazinamida; Rifampicina

Hipoacuzie Ameeli (vertij i nistagm) Micorarea debituluiurinar.StreptomicinaConfuzie (suspectai IHAmedicamentoas dac a aprut icterul)

Majoritatea preparatelor antituberculoaseScderea acuitiivizuale Etambutoloc; Purpurtrombocitopenic;Insuficien renal acut. Rifampicina

Reaciile adverseREACIA ADVERSMEDICAMENTERESPONSABILE

Negrave (minore)Continuarea tratamentului verificarea dozelor administrate

Anorexie; Vom; Crampe abdominale. Pirazinamida; Rifampicina; Izoniazida

Urin de culoareportocalie/roie RifampicinaSindrom gripal (febr,frisoane, durere de cap,artralgii)

Administrarea cuntreruperi a rifampicinei

ArtralgiePirazinamida Fierbineal;

Amoreal sau senzaie de furnictur a membrelor superioare /inferioare IzoniazidaSomnolen IzoniazidRezultatele tratamentului antituberculosVindecat - pacient cu microscopia sputei pozitiv la nceputul tratamentului, la care n ultima lun de tratament i cel puin la nc un control anterior a fost obinut un rezultat negativ al microscopieiTratament ncheiat - pacient care a finalizat tratamentul, dar care nu are rezultatul microscopiei sputei (nu se cunoate sau nu a fost efectuat) n ultima lun de tratament i cel puin la o examinare anterioar;Rezultatele tratamentului antituberculosEec terapeutic - Pacientul care la examenul direct al sputei rmne sau devine din nou pozitiv la cinci luni de la demararea tratamentului sau mai trziu. De asemenea sunt inclui pacienii la care s-a constata MDR TB indiferent la ce etap de tratament i care este rezultatul microscopiei sputei.;Deces pacient care decedeaz prin orice cauz n timpul tratamentuluiRezultatele tratamentului antituberculosTransfer pacient care a fost transferat n alt unitate de nregistrare i a crui rezultat nu este cunoscut;Abandon - bolnavul, care a ntrerupt administrarea tratamentului anti-TB pentru dou luni consecutive din durata tratamentuluiSupravegherea pacientului dup finisarea tratamentuluiPacientul cu TB pulmonar va fi supravegheat activ de ctre FP timp de un an prin efectuarea o dat la 6 luni, sau mai frecvent, (la necesitate), a:a examenului clinic; radiologic; microscopic.Pacienii cu TB polirezistent i TB MDR care au fost evaluai ca vindecat sau tratament ncheiat vor fi: supravegheai activ la 6, 12, 18 i 24 prin microscopie i culturMulumesc pentru atenie!!!