tratamentul bolilor infectioase

43
Capitolul 3 TRATAMENTUL BOLILOR INFECŢIOASE 3.1. ASPECTE GENERALE Tratamentul bolilor infecţioase include un complex de măsuri terapeutice numit tratament antiinfecţios, şi iniţiat, de regulă în "regim de urgenţă", fie de către medicul de familie -în cadrul asistenţei primare, fie de medicul de boli infecţioase - în urma internării pacientului în secţia de boli infecţioase (unde pacientul vine: adus prin Serviciul de Salvare, trimis de medicul de familie, sau de un medic având altă specialitate). Măsurile de tratament sunt instituite în regim ”de urgenţă" deoa- rece, de multe ori, bolile infecţioase au o evoluţie imprevizibilă (putându- se agrava rapid şi având prognostic rezervat). Tratamentul antiinfecţios aplicat iniţial, se numeşte "tratament empiric" (empiric = bazat numai pe experienţă senzorială, empeiria =experienţă); acest tratament este validat/completat/modificat pe baza criteriilor "ştiinţifice" de tratament, folosindu-se rezultatele examinărilor paraclinice (ex. bacteriologice, antibiograma, efectuate din diferite produse patologice recoltate de la pacient: sânge, urină, LCR, spută, lichid pleural, colecţie ascitică, exudat faringian,etc). Prin efectuarea tratamentului antiinfecţios se urmăreşte: vindecarea cu certitudine şi într-un interval de timp scurt a bolnavului, avându-se în vedere: agentul cauzal implicat, particularităţile individuale ale pacienetului, forma clinică de boală, antecedentele personale ale pacientului(APP), efectele secundare ale antibioticului; sterilizarea bacteriologică a pacientului şi a persoanelor depistate a fi în stare de portaj (purtător convalescent, purtător -clinic sănătos în momentul depistării- dar identificat în anturajul familial, colectivitate şcolară, preşcolară, etc, sau ca urmare a unui "screening epidemio- logic"); acţiunea, realizată de obicei prin antibioticoprofilaxie, evită extinderea bolii infecţioase. Tratamentul antiinfecţios reprezintă un complex terapeutic ce cuprinde următoarele secţiuni: tratamentul curativ (igieno-dietetic), tratamentul etiologic, tratamentul patogenetic, tratamentul simptomatic. Tratamentul curativ cuprinde măsurile terapeutice ce asigură pacientului condiţii optime în lupta cu boala; el conţine măsuri ambien- tale (repaus la pat, controlul parametrilor de mediu: temperatură, umiditate, calitatea aerului, etc.) şi măsuri legate de alimentaţie (dieta). Tratamentul simptomatic urmăreşte reducerea suferinţelor acu-

Upload: toxxic

Post on 05-Jul-2015

2.333 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: tratamentul bolilor infectioase

Capitolul 3 TRATAMENTUL BOLILOR INFECŢIOASE

3.1. ASPECTE GENERALE Tratamentul bolilor infecţioase include un complex de măsuri

terapeutice numit tratament antiinfecţios, şi iniţiat, de regulă în "regim de urgenţă", fie de către medicul de familie -în cadrul asistenţei primare, fie de medicul de boli infecţioase - în urma internării pacientului în secţia de boli infecţioase (unde pacientul vine: adus prin Serviciul de Salvare, trimis de medicul de familie, sau de un medic având altă specialitate).

Măsurile de tratament sunt instituite în regim ”de urgenţă" deoa-rece, de multe ori, bolile infecţioase au o evoluţie imprevizibilă (putându-se agrava rapid şi având prognostic rezervat).

Tratamentul antiinfecţios aplicat iniţial, se numeşte "tratament empiric" (empiric = bazat numai pe experienţă senzorială, empeiria =experienţă); acest tratament este validat/completat/modificat pe baza criteriilor "ştiinţifice" de tratament, folosindu-se rezultatele examinărilor paraclinice (ex. bacteriologice, antibiograma, efectuate din diferite produse patologice recoltate de la pacient: sânge, urină, LCR, spută, lichid pleural, colecţie ascitică, exudat faringian,etc).

Prin efectuarea tratamentului antiinfecţios se urmăreşte: • vindecarea cu certitudine şi într-un interval de timp scurt a bolnavului, avându-se în vedere: agentul cauzal implicat, particularităţile individuale ale pacienetului, forma clinică de boală, antecedentele personale ale pacientului(APP), efectele secundare ale antibioticului; • sterilizarea bacteriologică a pacientului şi a persoanelor depistate a fi în stare de portaj (purtător convalescent, purtător -clinic sănătos în momentul depistării- dar identificat în anturajul familial, colectivitate şcolară, preşcolară, etc, sau ca urmare a unui "screening epidemio-logic"); acţiunea, realizată de obicei prin antibioticoprofilaxie, evită extinderea bolii infecţioase. Tratamentul antiinfecţios reprezintă un complex terapeutic ce cuprinde următoarele secţiuni: tratamentul curativ (igieno-dietetic), tratamentul etiologic, tratamentul patogenetic, tratamentul simptomatic. Tratamentul curativ cuprinde măsurile terapeutice ce asigură pacientului condiţii optime în lupta cu boala; el conţine măsuri ambien-tale (repaus la pat, controlul parametrilor de mediu: temperatură, umiditate, calitatea aerului, etc.) şi măsuri legate de alimentaţie (dieta). Tratamentul simptomatic urmăreşte reducerea suferinţelor acu-

Page 2: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-2

zate de bolnav (dureri, tuse, insomnii, hipertermie, etc). Tratamentul patogenetic se referă la combaterea efectelor se-

cundare induse de agentul patogen şi corectarea unor insuficienţe (deze-chilibre) de organ majore, instalate la pacient, care contribuie cert la agravarea evoluţiei cazului.

Tratamentul etiologic este o componentă principală a trata-mentului antiinfecţios şi cuprinde toate măsurile destinate anihilării directe a agentului patogen şi/sau a toxinelor sale. Folosind produse medicamentoase cu efect antimicrobian, tratamentul etiologic poate fi, după categoria agentului patogen asupra căruia acţionează: anti-bacterian, antiviral, antifungic.

Recuperarea completă a bolnavului şi evitarea instalării oricărei complicaţii (precoce/tardive) este posibilă numai în cazul efectuării întregului complex terapeutic antiinfecţios.

În domeniul stomatologic, alegerea şi aplicarea corectă a tra-tamentului antimicrobian permite: • pentru pacient: efectuarea tratamentului stomatologic în siguranţă, cu evitarea agravării afecţiunii stomatologice propriu-zise şi a instalării, (comunitar sau nosocomial), a unor eventuale complicaţii; • pentru medicul stomatolog: protecţia sănătăţii sale.

3.2. TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN 3.2.1. Familii de antibiotice 3.2.1.1. Aspecte generale

3.2.1.1.1. Denumiri, clasificări

În practica medicală curentă, pentru preparatele folosite în tratamentul antibacterian s-a încetăţenit termenul de antibiotic. Iniţial termenul de antibiotic se referea numai la acele preparate cu efect antimicrobian care au fost obţinute din extrase naturale (precum Penicilina din mucegaiuri, etc); actualele preparate antibacteriene sunt obţinute prin sinteză chimică şi termenul corect pentru ele este de chimioterapice. Deoarece distincţia antibiotice/chimioterapice priveşte doar modalitatea de obţinere, termenul folosit curent pentru preparatele antibacteriene rămâne cel de antibiotice. Antibioticele au o acţiune, selectivă şi specifică, asupra bacteriilor implicate în etiologia bolilor infecţioase – împiedicându-le multiplicarea (efect bacteriostatic) sau distrugându-le (efect bactericid) -, fără însă a exercita un efect dăunător asupra celulelor organismului uman.

Page 3: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-3

Fiecare antibiotic, are: • o singură denumire comună internaţională (DCI), la care se face referire în limbajul medical comun şi în lucrările ştiinţifice; de regulă DCI este formulată în latină. • una sau mai multe denumiri comerciale, acelaşi antibiotic putând fi produs de diferite firme de medicamente.

3.2.1.2. Clasificarea antibioticelor

Principalele clasificări ale antibioticelor sunt: după structura chimică, după spectrul lor antibacterian şi după efectul pe care îl exer-cită asupra bacteriilor. A) După structura lor chimică, antibioticele se clasifică în familii, grupe, subgrupe, etc. Principalele familii de antibiotice sunt: Betalacta-mine, Aminoglicozide, Macrolide, Ketolide, Oxazolide, Lincosamide, Glicopeptide, Chinolone, Rifamicine, Polipeptide ciclice, Tetracicline, Cloramfenicoli, Sulfamide-Cotrimoxazol-, Nitrofurani, Imidazoli. B) După spectrul antibacterian eficient, există antibiotice cu spectru îngust (ex. Penicilina G , Aminoglicozide), antibiotice cu spectru larg ( ex. Cloramfenicolul, Tetraciclina) şi antibiotice cu spectru lărgit (ex. Ureido-penicilinele, Cefalosporinele de generaţia III/IV, Carbapeneme). Antibiotice de ultimă generaţie, sunt antibiotice de “rezervă” indicate în tratamentul infecţiilor bacteriene cu evoluţie foarte gravă, apărute nosocomial şi pe teren imunocompromis. C) După efectul exercitat asupra bacteriilor există antibiotice cu efect bactericid (care induc distrugerea microorganismelor) şi antibiotice cu efect bacteriostatic ( care împiedică multiplicarea agenţilor bacterieni).

Cercetările medicale efectuate în scopul obţinerii de noi antibiotice, au avut următoarele obiective: ● acoperirea unui spectru antibacterian cât mai extins; ● penetrabilitate bună la nivelul organelor şi ţesuturilor profund situate; ● eficienţă maximă la doze/zi reduse, T1/2 prelungit, efect postantibiotic prelungit; ● reducerea efectelor adverse -ce caracte-rizau familia de antibiotice din care face parte un nou preparat-.

3.2.1.3. Caracteristicile farmacokinetice ale antibioticelor

Principalele caracteristici farmacokinetice ale antbioticelor sunt: absorbţia de la locul de administrare, distribuţia şi penetrarea în ţesuturile şi lichidele organismului, legarea de proteinele plasmatice, metabolizarea, excreţia.

Absorbţia este procesul prin care antibioticul este transferat de la locul de administrare (oral, i.m., intrarectal) la nivelul ţesuturilor şi organelor ţintă. Biodisponibilitatea reprezintă fracţiunea din doza administrată care ajunge în circulaţia sistemică.

Page 4: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-4

Distribuţia este cantitatea de antibiotic care circulă între diferitele ţesuturi şi organe ale organismului.

Legarea de proteinele plasmatice: antibioticele circulă în sânge legate de proteine plasmatice; cu cât legarea de proteine este mai mare, cu atât antibioticul atinge un nivel mai persistent, dar penetraţia tisulară este mai lentă.

Penetraţia tisulară se referă la capacitatea antibioticului (nelegat de proteine) de a trece prin barierele tisulare şi celulare şi de a atinge concentraţii terapeutice la locul infecţiei.

Tabelul 3.1. Acţiunea antibacteriană a antibioticelorAntibioticul Mecanism de acţiune Efect

Betalactamine

Se leagă de penicilin binding proteins(PBP)- ce sunt enzime din membrana citoplasmatică- şi inhibă transpeptidaza;

Bactericid

Glicopeptide (Vancomicina)

Acţionează asupra peretelui bacteri-an, inhibând sinte-za peptidoglicanu-lui

Blochează secvenţele de aminoacizi din structura pep-tidoglicanului

Bactericid

Metabolizarea este o etapă preliminară eliminării pe cale renală. Excreţia se face, de regulă, pe cale renală, prin filtrare glomeru-

lară sau prin excreţie tubulară.

Vancomicina Polipeptide (Colistina)

Acţionează asupra membranei cito-plasmatice

Modifică bariera osmotică a membranei citoplasmatice.

Bactericid

Aminoglicozide

Se leagă la interferenţa dintre subunităţile ribozomale 30S, 50S

Bactericid

Tetraciclinele Se leagă la unitatea ribozo-mală 30S

Cloramfenicol

Macrolide

Bacteriostatic

Lincosamide

Inhibă sinteza proteinelor la nivel ribozomal Se leagă la unitatea ribozo-

mală 50S Bactericid

Rifamicinele

Inhibă ARN-polimearaza ADN-dependentă, blocând sinteza ARN-mesager şi secundar, sin-teza proteinelor ribozomale.

Chinolonele

Inhibă ADN-giraza, enzimă, care supraspiralează ADN-ul, blocând diviziunea celulară.

Metronidazol Efect toxic direct asupra ADN-ului.

Cotrimoxazol

Acţionează asupra aparatului nuclear

Acţionează competitiv cu meta-boliţi analogi (acid folic, acid folinic).

Bactericid

Page 5: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-5

3.2.1.4. Mecanisme de acţiune ale antibioticelor

Fiecare familie/clasă/subgrup de antibiotice îşi exercită efectul antibacterian în mod diferit, acţionând asupra unor “situsuri” bacteriene

specifice; în tabelul 3.1 se dau câteva exemple de asemenea acţiuni antibacteriane.

Tabel 3.2. Familia BetalactaminelorGrupa Subgrupă Antibiotic MONO-BACTAMI Aztreonam Aztreonam

Peniciline de biosinteză Pencilina V/G Procainpenicilina (Efitard) Benzatinpenicilina (Moldamin)

Nafcilina, Meticilina Penicilina M – rezistentă la penicilinază

Derivaţi de izoxazolil-penicilină (Cloxacilina, Dicloxacilină, Fluco-xacilină)

Aminopenicilinele Ampicilina, Pivampicilina Bacampicilina, Amoxicilina

Amidino-penicilinele

Mecilinam

Ureido-penicilinele

Azlocilina, Mezlocilina, Piperacilina Peniciline anti-Pseudo-monas Carboxi-

penicilinele Carboxipenicilina Ticarcilina

PENAMI

Penami+Inhib. de Betalactamaze

Amoxicilină + acid clavulanic (Au-gumentin, Amoxiklav) Ampicilină+sulbactam (Unasyn) Ticarcilină+acid clavulanic (Timen-tin) Piperacilină+tazobactam (Tazocin) Cefoperazonă+sulbactam

PENEMI Ritipenem CARBAPENEMI Imipenem/Cilastatin (Tienam)

Ertapenem(Invanz), Meropenem

Cefalosporine de gen. I-a Cefazolina (Kefzol), Cefalotina Cefaloridina, Cefalexima

Cefalosporine de gen. II-a

Cefaclor (Ceclor) Cefamandola (Mandol) Cefuroxima (Zinat, Zinacef) Cefoxitin, Cefotiam (Axetin) Cefotetam, Cefonicid, Loracarbef

Cefalosporine de gen. III-a

Cefotaxima (Claforan) Cefoperazona (Cefobid) Ceftazidim (Fortum) Ceftriaxonă (Rocephin) Ceftibuten (Cedax)

DI-BACTAMI

CEFEME

Cefalosporine de gen. IV-a Cefpiroma (Cefrom), Cefepime (Maxipim) Cefchinona,Cefchidina

TRI-BACTAMI Sanfetrinem Sanfetrinem

Page 6: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-6

3.2.2. Familia Betalactaminelor 3.2.2.1. Aspecte generale

Principalele caracteristici ale familiei Betalactamine sunt: a) are efect bactericid; b) elementele esenţiale ale mecanismul de acţiune antibacterian sunt:

• bacteriile conţin, la exteriorul membranei citoplasmatice, receptori ţintă (PBP) ce permit fixarea betalactaminelor; fiecare bacterie are un anumit număr de PBP şi fiecare betalactamină se poate fixa numai pe anumite PBP; • betalactaminele acţionează asupra peretelui bacterian prin inhibarea transpeptidazei (enzimă esenţială în sinteza peptidoglicanului – compo-nentă a peretelui bacterian);

c) din punct de vedere al structurilor chimice, betalactaminele se împart în: monobactami, dibactami, tribactami;

d) eficienţa betalactaminelor este potenţată (efect sinergic, aditiv) dacă se asociază : două betalactamine ce acţionează pe PBP-uri diferite (ex.Ampicilină + Penicilină G) sau o betalactamină cu un antibiotic apar-ţinând altei familii de antibiotice ce are tot efect bactericid dar alt mecanism de acţiune (ex. Augmentin + Aminoglicozid).

Grupele şi subgrupele familiei betalactaminelor sunt prezentate în tabelul 3.2.

3.2.2.2. Grupa MONOBACTAMI

Componentul grupei şi principalele caracterisitici sunt prezentate în tabelul 3.3.

Tabelul3.3. MonobactaniAntibiotic Doze/zi, Ritm Spectru de acţiune Aztreonam 3-6g/zi/i.m (6-8 h interval între

doze) -în infecţii produse de bacili Gram negativi

3.2.2.3. Grupa DIBACTAMI

Această grupă conţine principalele betalactamine; are ca subgrupe: Penami, Cefeme, Penemi şi Carbapenemi.

3.2.2.3.1. Subgrupa PENAMI

Componentele acestei subgrupe sunt: Penicilinele de biosinte- ză, Penicilinele de semisinteză, Penicicline M, Peniciline anti-Pseudo-monas şi Penami+Inhibitori de Betalactamaze.

Page 7: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-7

A. Peniciline de biosinteză Principalele Peniciline de biosinteză şi caracteristicile lor sunt prezentate în tabelul 3.4.

Tabelul 3.4. Penicilină de biosintezăAntibiotic Doze/zi, Ritm Spectrude acţiune

Penicilina G (P.G/Na/K)

Doze/zi: -Copil:50.000 - 200.000 U/ Kgc/zi(sub 8 ani : 800.000 U/zi) -Adult: 2 x 1-2 mil.U. i.m./i.v. (maxim 10.000.000 U/zi) Ritm:discontinuu (la 12 h interval)

Penicilina V ( „Ospen” )

Doze: - doza p.o. dublă faţă de doza P.G.; - pe stomacul gol (cu 2h inainte şi 2h post prandial) Ritm : discontinuu(12h interval)

Procain- Penicilina („Efitard”)

Doze: 2x 400.000 U/zi Ritm: discontinuu

• Coci Gram pozitiv:-aerobi (Str.pyogenes/viridans, pneumoniae) - anaerobi (Peptostreptococ) • Coci Gram neg. (N.menin-gitidis) • Bacili Gram pozitiv: -aerobi (B.difteric, B.cărbunos, L. monocytogenes) -anaerobi (Clostridium, Actino-myces) • Borrelia • Fuzospirili• Leptospire • Spirochete • Intoxicaţia cu Amanita spp.

Benzatin-Penicilina („Moldamin”)

Doze: Copil (peste 5 ani): 600.000U/sapt Adult: 1.200.000U/sapt Ritm: 1 fl./săpt./i.m.

•Evitarea complicaţiilor post-streptococice

Se fac următoarele observaţii: • Dozele de Penicilină G se vor ajusta la cardiaci (ţinând cont că

1milion de Penicilină G/Na aduce un aport de 100 mg/Na) şi în insuficienţă renală acută (ţinând cont că 1 milion de Penicilină/K aduce un aport de 100 mg/ K); • In toate infecţiile streptococice ritmul de administrare al PG/PV este

discontinuu (la 12 ore interval) deoarece streptococii se multiplică logaritmic la 12 ore interval; dacă PG se administrează la 6 ore interval, doza de PG eficientă se reduce cu 50% ( 2doze/doză de PG sunt ineficiente, ştiut fiind că T1/2 al PG este de 30 minute, iar după 6 ore de la administrarea PG, aceasta este nedetectabilă în ser); • Benzatinpenicilina - este singura penicilină indicată în profilaxia

complicaţiilor poststreptococice; • Penicilina V – se administrează obligatoriu pe stomacul gol, fiind

inactivată de alimente, şi nu de prezenţa acidului clorhidric din stomac; • Penicilina G trebuie dizolvată obligatoriu, numai în ser fiziologic,

dizolvarea în soluţii glucozate sau adăugarea de Novocaină determinând inactivarea substanţei active; • Este interzisă folosirea PG intrarahidian (risc de status convulsiv).

Page 8: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-8

Efectele adverse ale administrării Penicilinelor de biosinteză pot fi: • alergodermie, şoc anafilactic; • flegmon paraterapeutic; • injectite (post administrare intravenoasă a unei soluţii hipercon-

centrate de PG, mai ales potasică); se dizolvă 100.000U în 1 ml ser fiziologic; • encefalopatie penicilinică (dacă doza/zi de PG depăşeşte 10 milioane

unităţi); • de evitat folosirea Procainpenicilinei – risc dublu de şoc anafilactic;

B. Peniciline de semisinteză Fac parte din această categorie Aminopenicilinele ale căror caracterisitici principale, sunt prezentate în tabelul 3.5.

Tabelul 3.5. AminopenicilineAntibiotic Doze/zi, Ritm Spectru de acţiune

Amoxicilină

Doze: Copil: 150 mg/Kgc/zi Adult: 3- 8 g/zi Ritm:6-8h interval/i.m., i.v

Aminopeniciline

Ampicilină

Doze: Adult: 3x 2g/zi

Se fac următoarele observaţii: • Ampicilina are eficienţă mai scăzută în cazul infecţiilor streptococice

cu Streptococ Beta-hemolitic de grup A (comparativ cu Penicilina G), sau a infecţiilor cu Stafilococ aureu MSSA (comparativ cu Oxacilina); • Unasyn este indicat în cazul infecţiilor ORL, sau în infecţii abdominale

de etiologie mixtă, aerob-anaerobă; • Nu se foloseşte Ampicilina, ci Amoxicilina şi derivaţii săi (Augu-

mentin), în cazul infecţiilor cu posibilă implicare a MSSA; • Aminopenicilinele + inhibitori de betalactamaze se recomandă a fi fo-

losite în tratamentul: • infecţiilor grave (sepsis, endocardita infecţioasă) de etiologie mixtă (aerobi + anaerobi); • osteomielită (Unasyn);

Ritm:6-8h interval, p.os, i.v, i.m.

Amoxicilină + Acid clavulanic (Augumentin, Amoxiklav)

Doze: 2,4g-4,8g/zi Ritm:8-12 ore interval i.m., i.v, p.os.

• Coci Gram pozitiv: -aerobi: Str.pyogenes /viridans, pneumoniae; -anaerobi: Peptostrepto-coc; • Coci Gram neg.: N.me-ningitidis; • Bacili Gram neg.: H. in-fluenzae; Aminopeniciline

+ Inhibitori de Betalactamaze

Doze:3-6 g/zi Ritm:6-8 ore interval i.m., i.v,p.os.

Ampicilină+ Sulbactam

(Unasyn) • Bacili Gram pozitiv ana-erobi: Clostridium, Bacte-roides;

Page 9: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-9

• În antibioticoprofilaxia manoperelor stomatologice se indică adminis-trarea Amoxicilinei, Augmentinului sau Unasynului şi nu a Ampicilinei (date fiind dezavantajele acesteia privind: spectrul de acţiune, incidenţa crescută a rezistenţei bacteriene, T50 rapid – cca.1h, nu concentrează osos sau la nivelul glandelor salivare).

Efecte adverse: • alergodermie, şoc anafilactic; • injectite, flegmon paraterapeutic; • „rash” apărut postAmpicilină (în context febril + sindrom ganglionar

generalizat +/- angină pseudomembranoasă) – diagnostic probabil de mononucleoză infecţioasă. C.Peniciline M (rezistente la penicilinază) au principalele carac-teristici prezentate în tabelul 3.6.

Tabelul 3.6. Peniciline MAntibioticul Doza/zi/ritm Spectrul de acţiune

Oxacilina

Nafcilina

Doze: -copil: 200mg/kgc/zi -adult: 2g-8g/zi Ritm: 8-12 ore interval, i.m, i.v., p.o

Dicloxacilina Flucloxacilina

Izoxazolil-peniciline Cloxacilina

Doze: - adult: 500 mg-2 g /zi Ritm: la 8h interval i.m.

Staf. aureu meticilino-sensibil (MSSA)

Observaţii:

• În infecţiile grave de cauză stafilococică, dat fiind existenta unui procent > 40% de tulpini de Stafilococ aureu meticilino-rezistent (MRSA), se indică asocierea Penicilinelor M (faţă de care numai MSSA este sensibil) cu un amonoglicozid sau o fluoroquinolonă; • Nu concentrează la nivelul LCR-ului sau la nivel articular; • Oxacilina/Izoxazolil-penicilinele trebuie administrate per os obliga-

toriu cu cca. 30 minute înainte de masă sau la 3 ore postprandial, deoa-rece aceste antibiotice sunt inactivate prin legare de proteinele alimentare, dar rezistă la acidul clorhidric din sucul gastric;

Efecte adverse: • alergodermie, şoc anafilactic; • hepatototoxicitate +/- icter colestatic; • leucopenie; • timpul de înjumătăţire (T½) scurt, nedetectabilă după cca. 6 ore de

la administrare.

Page 10: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-10

D. Peniciline antipseudomonas Componentele şi principalele caracterisitici sunt prezentate în tabelul 3.7.

Tabel 3.7. Penicicline anti-pseudomonasAntibioticul Doza/zi/ritm Spectru de acţiune

Amidino-peniciline

Mecilinam Doze: 100 mg/kgc/zi

(rar folosit) Bacili Gram negativi

Carbenicilina (Pyopen)

Doze: › 600 mg/kgc/zi (nu se mai folos. datorirită rezist. bact-eriene)

Carboxi-peniciline

Ticarcilina Doze: 4 x 3-4 g/zi Ritm: la 6h interval

Carboxipen. + inhib. de

Betalactamaze

Ticarcilina+acid clavulanic (Timentin)

Doze: 3 x 3,2 g/zi, Ritm: la 8h interval

Mezlocilina

Azlocilina

Rar folosit

Piperacilina (Pipril)

Doze: 4 x 3,5 g/zi Ritm: la 6 ore interval i.v.

Ureidopeniciline

Piperacilină + Tazobactam (Tazocin)

Doze: 3 x 4,5 g/zi Ritm: la 8 ore interval. i.v.

● Coci Gram poz. (inclusiv secretori de penicilinază): - aerobi -anaerobi: Peptostrep-tococ, Clostridium; ● Bacili Gram negativi-aerobi: Enterobacterii, Serratia,Yersinia Ente-rocolitica, - anaerobi: Bacteroi-des, Fusobacterium;

Se fac următorele observaţii:

• Amidinopenicilinele plus inhibitorii de betalactamază sunt antibiotice recente, cu spectru ultralarg, dovedind eficienţă prevalent în infecţiile sistemice grave (stări septice produse de bacili Gram negativi, inclusiv Pseudomonas aeruginosa) instalate nosocomial şi/sau la persoane cu teren imunocompromis; • Ticarcilina plus acidul clavulanic (Timentin) este indicată în: infecţii

severe nosocomiale (bronhopneumonii, sepsis, infecţii genito-urinare, infecţii cutanate severe) şi în infecţii osteo-articulare (osteomielită); • în cazul infecţiei cu Pseudomonas aeruginosa, se recomandă folosirea

Penicilinelor antipseudomonas în asociere cu un aminoglicozid; Efecte adverse:

• nefrotoxicitate, în caz de insuficienţă renală cronică se va reduce doza/doză sau se va prelungi intervalul dintre administrări la 12 ore în cazul Timentin-ului; • alergodermie,şoc anafilactic; • sindrom convulsiv( postadministrare de Ticarcilină).

Page 11: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-11

3.2.2.3.2. Subgrupa CEFEME

Principalele componente şi caracteristici ale subgrupei sunt prezentate în tabelul 3.8.

Tabel 3.8. CefalosporineAntibioticul Doza/zi/ritm Spectru de

acţiune

Cefalosporine Gen. I

Cefalotina, Cefaloridina, Cefazolina, Cefalexina

Coci Gram pozitivi: MSSA, Str.pyogen./ Str. pnemoniae; Coci Gram negativi: N.meningitidis, N.go-norrhae;

Cefalosporine Gen. a II-a

Cefamandol (Mandol), Cefuroxina (Zinacef ), Cefoxitina, Cefaclor (Ceclor), Cefotetam

Doze: -copil:50-100mg/Kgc/ /zi /i.v. -adult: 6-12 g/zi i.v. Ritm: la 6-8 ore inter-val

Coci Gram poz. şi neg(idem Cef.Gen. I); ± Bacili Gram nega-tivi; ± Anaerobi;

Cefotaxima(Claforan), Cefoperazona (Cefobid), Ceftriaxona (Rocephin, Lendacin), Ceftazidima (Fortum), Latamoxef

Doze: -copil:100-180mg/Kgc /zi/i.v. -adult: 2- 6 g/zi i.v. Ritm: la 8-12 ore inter-val cu excepţia Ceftri-axonei ce se poate administra în doză unică

Cefalosporine Gen. a III-a

Ceftibuten (Cedax) Doză unică: o capsulă pe zi

Bacili Gram neg.: E.Coli, Klebsiella, En-terobacter, Proteus, Serattia, Ps.aerugi-nosa; ± Germeni Gram poz;

Cefalosporine Gen. a IV-a

Cefpiroma (Cefrom) Cefepima (Maxipim)

Doze: -copil:50mg/Kgc/zi/i.v -adult: 4 g/zi i.v. Ritm: la 12 ore interval

Bacili Gram negativi: Enterobacterii (Ps.a-eruginosa);

Se fac următoarele observaţii: • indiferent de generaţie, cefemele nu sunt antibiotice recomandate

curent în tratamentul empiric ci sunt antibiotice de rezervă ce trebuiesc alese pe criterii bine motivate; • folosirea excesivă a cefalosporinelor de generaţia a III-a a favorizat

instalarea rezistenţei enterobacteriilor faţă de ele; • cefalosporinele de generaţia a III- ating o concentraţie maximă la

nivelul LCR-ului; • Cefoperazona (exclusiv) se elimină prin bilă; • Cefrom atinge rapid o concentraţie tisulară maximă (datorită

existenţei în structura sa a moleculei Zwitterion, care are aşa-numitul “efect de glonţ”).

Page 12: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-12

Electiv, este indicată folosirea: • Cefazolinei, ca antibiotic de primă linie (administrat anterior

intervenţiei cu 30 minute.i.v.) în cazul infecţiilor de părţi moi colectate, situate la nivelul extremităţii cefalice; • Cefuroximei - în infecţii ORL cauzate de Haemofilus influenzae; • Cefotetam-ului/Cefoxitinei - în infecţii mixte aerobe, genito-urinare; • Ceftriaxonei/Ceftazidimei - în meningitele bacteriene cu MSSA; • Ceftazidimei - în stări septice sau meningite bacteriene produse de

bacili Gram-negativi, inclusiv Pseudomonas aeruginosa; • Doar a Cefoperazonei în infecţii hepato-biliare, datorită concentrării şi

eliminării exclusiv biliare; • Cefpiromei(Cefrom) – ţintit, în infecţii osteo-articulare (osteomielită); • Cefotaximei – în tratamentul pielonefritei acute la femeia gravidă; • Este interzisă asocierea Cefpiromei cu Imipenem/cilastatină, având

efect antagonic; Efecte adverse:

• pe fondul consumului cronic de alcool, apar reacţii de tip disulfiram; • alergodermie; • flebită; • medulo-toxicitate: leucopenie, trombocitopenie, anemie hemolitică; • sindrom hemoragipar sever: poate apare după administrarea

cefalosporinelor de generaţia a III-a, care induc scăderea activităţii protrombinei şi a nivelului de vitamină K; • sindrom diareic, inclusiv apariţia colitei pseudomembranoase; • hepatotoxicitate; • nefrotoxicitate medie, cu excepţia Cefalotinei care este puternic

nefrotoxică.

3.2.2.3.3. Subgupa PENEMI

Conţine Ritipenem-ul , antibiotic în curs de evaluare.

3.2.2.3.4. Subgupa CARBAPENEMI

Componentele subgrupei şi principalele lor caracteristici sunt pre-zentate în tabelul 3.9.

Se fac observaţiile: • Imipenem/cilastatin(Tienam) - indicat, prevalent, în cazul stă-

rilor septice cu disfuncţii multiorganice şi şoc septic, în tratamentul de primă intenţie, deoarece, datorită legării sale pe PBP-2, blochează eliberarea masivă de endotoxină (care ar agrava cazul) urmare a lizei

Page 13: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-13

bacililor Gram-negativi; eficient în cazul implicării agenţilor bacterieni producători de ESBL;

Tabel 3.9 Carbapenemi

Antibioticul Doza/zi/ritm Spectrul de acţiune

Indicaţii terapeutice Tratament empiric

Imipenem/

Sepsis sever comunitar/noso-comial; Doze:1,5-3g/zi,

i.v. Pneumonii nosocomiale (de ventilaţie); cilastatin

(Tienam) Ritm: 6-8 ore interval Teren neutropenic;

Pancreatită ulcero-necrotică;

Ertapenem (Invanz)

• Meropenem este indicat şi în infecţii SNC datorită bunei con-

centraţii în LCR; • Ertapenem(Invanz) este indicat în infecţii grave comunitare,

având un spectru ultralarg, CMI mai mare de 90% la 18 –20 ore postadministrare (EPA prelungit) şi în cazul insuficienţei hepatice acute.

Efecte adverse: • nefrotoxicitate minimă; • Meropenem, prin legarea pe PBP-3, nu modulează eliberarea de

endotoxină astfel că postadministrare (urmare a eliberării masive a acesteia) se poate agrava cazul datorită instalării şocului endotoxinic).

3.2.3. Familia Aminoglicozidelor Grupele de Aminoglicozide şi principalele lor caracterisitici

sunt prezentate în tabelul 3.10. Principalele beneficii ale familiei Aminoglicozide (AG) sunt:

• efect bactericid; • Gentamicina este singurul antibiotic ce poate fi administrat intra-

rahidian în cazul meningitelor bacteriene produse de Stafilococul aureu(MSSA/MRSA) sau bacili Gram-negativi; • Au un efect post antibiotic(EPA) prelungit;

Doză unică:1g/zi, i.m.

Infecţii polimicrobiene intra-abdominale (genito-urinare); Infecţii complicate ale pielii şi ţesuturilor moi; Pneumonii comunitare la pers.

cu teren imunocompromis (tra-tament empiric);

Germeni aerobi Gram poz./neg. Germeni anaerobi: Clostridium, Bacteroides;

Doze:6 g/zi în infecţiile S.N.C. Meropenem Ritm: 6-8 ore interval

În plus faţă de Imipenem, indicat în infecţii SNC (concen-trează foarte bine în LCR);

Page 14: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-14

Tabel 3.10 Aminoglicozide

Antibioticul Doza/zi /ritm

Spectru de acţiune Indicaţii

Streptomicina TBC cu M. tuberculosis

(în asociere cu alte tuberculostatice); Tularemie;

Mycobacterium tuberculosis; Kanamicina N. gonoreae; Brucella; F. tularensis;

Paramomicina Spectinomicina

Doze:1g/zi Bruceloză;

Pestă; Gonoree; Yersinia pestis;

Gen. I-a

Neomicina Administrare locală

Infecţiicu MSSA/MRSA;

Gentamicina

Doza:

• Acţionează sinergic, în asociere cu Betalactaminele; • Au o penetrabilitate moderată în ţesuturi şi organe; • Administrarea într-o singură priză a aminoglicozidului de generaţia a

III-a reduce semnificativ nefrotoxicitatea (evită acumularea aminogli-cozidului în parenchimul renal);

Efecte adverse ale familiei Aminoglicozide sunt: • oto- şi nefro-toxicitate, în timpul tratamentului fiind necesară monito-

torizarea funcţiei renale (diureza, azotemia, creatininemia, potasemia); • T½ - prelungit în insuficienţa renală cronică; este necesară scăderea

dozelor (în funcţie de cleareance-ul creatininic) şi prelungirea intervalului de administrare > 12 h; • poate induce declanşarea unui blocaj neuro-muscular; • alergodermie, eozinofilie.

-copil: 3-5mg/ Kgc/zi. -adult: 2x80mg/ zi Ritm: discont., 12 ore interval.

Infecţii sistemice (Sep-

sis sever/ Endocardită infecţioasă); Gen.

a II-a

Tobramicina

Doza: -adult: 2x80mg/zi Ritm: discont., 12 ore interval

Infecţii pe teren neu-tropenic; Endocardită acută in-

fecţioasă cu Enterococ (în asociere cu Glico-peptide);

Coci Gram poz. ae-

robi(MSSA/MRSA, ± Enterococ) Bacili Gram neg.

aerobi.

Amikacina

Gen. a III-a

Doza/ritm: 2x500mg/zi la 12 h sau doză unică. Netilmicina

Infecţii grave cu bacili Gram neg. (rezistente la Gentamicină, Tobrami-cină)

Page 15: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-15

3.2.4. Familia Macrolidelor Grupele de Macrolide şi principalele lor caracteristici sunt

prezentate în tabelul 3.11. Tabel 3.11. Macrolide

Antibioticul Doza/zi/ritm Spectru de acţiune

Indicaţii

Eritromicina

Doze: - copil: 30mg/Kgc/zi -adult: 2-3g/zi. Ritm: 6 ore/interv. / p.o.

Gen. I

Rovamycine (Spiramicina)

Doze: 6-9 mil.U/zi Ritm: la 8 ore inter-val

Roxitromicina (Rulid)

Doze şi ritm: 2x150-300mg/zi p.o

Claritromicina (Klacid/ Fromilid)

Doze şi ritm: 2 x 250-500mg/zi 500mg/zi Klacid SR(doza unică) 500mg/zi i.v. (doză unică)

Azitromicina (Sumamed)

Doze şi ritm: 500mg/zi (doză unică) timp de 3 zile (cu efect postantibiotic 10-14 zile)

Azalide

Diritromicina

Doze: 500mg/zi (doză unică) p.o post prandial

Coci Gram poz. aerobi; BaciliGram poz.:

B.difteric,L.mono-cytogenes; Bacili Gram neg.:

Campylobacter, B.pertussis, Legio-nella pneumophilla; Mycoplasma spp;

Chlamydii;

Germ. anaerobi:

Clostridium; Mycobacterii

atipice (MAC).

Infecţii strepto-cocice pt. alergici la Betalactamine; Pneumonii atipice

cu: Mycopl., Legio-nella, Chlamydii ; Tuse convulsivă;

Difterie;

Listerioză;

Toxoplasmoză;

Actinomicoză; Infecţii ORL; Lues; Piodermite; ITU cu Chlamydia

trahomatis; Infecţii cu Helico-

bacter pylori sau Campylobacter; Infecţii odonto-

gene.

Principalele beneficii ale familiei Macrolide sunt: • au efect bacteriostatic; în cazul Azalidelor, în doză dublă exercită

efect bactericid; • Rulidul - are bună penetrabilitate în macrofage/leucocite; se folo-

seşte în infecţ. ORL; • Claritromicina – are efect bactericid, antiinflamator şi efect imuno-

modulator; se indică în pneumonii cu: Legionelle, Chlamydii,etc.; are T½ ≈ 12 h; • Fiecare doză/zi de Azitromicina potenţează efectul zilei precedente;

după 3 zile de tratament, se cumulează în ţesuturi, eliberându-se lent (T½ de 60 ore); eficienţă (EPA – cca:10 zile). Efectele adverse ale familiei Macrolide sunt: • intoleranţă digestivă (Eritromicina); • hepatotoxicitate ( hepatită colestatică);

Page 16: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-16

• aritmii cardiace; • hipoacuzie tranzitorie; • interferenţe medicamentoase: Vit.C; Vit.B, Cefalotina, Tetraciclina,

Cloramfenicolul, Heparina.

3.2.5. Familia Chinolone Au efect bactericid. Principalele componente ale familiei şi sinteza indicaţiilor de utilizare sunt prezentate în tabelul 3.12.

Tabel 3.12 ChinoloneAntibiotic Doza/zi Spectru de acţiune Indicaţii

Generaţia I- a:

Acid nalidixic

Se fac observaţiile: • Ofloxacina, Pefloxacina, Sparfloxacina au avantajul de a con-

centra în LCR; • Ac.nalidixic poate induce tulburări neurologice (cefalee, convulsii) şi

are efect teratogen; • interzisă folosirea Chinolonelor la bolnavi cu vârsta sub 16 ani,

existând riscul de a induce distrugea cartilajului de creştere; • efecte adverse: medulotoxicitatea (eozinofilie, leucopenie); hepa-

patotoxicitatea.

3.2.6. Familia Lincosamide Principalele componente şi indicaţii de utilizare sunt redate în tabelul 3.13.

(Negram) 4x1g

Generaţia a II a FLUOROCHINOLONE

Norfloxacină 2x400 mg Ofloxacină 2x100 mg Pefloxacină 2x400 mg Ciprofloxacină 0.5 -1g

Lemefloxacina 0.8-1.6 g

-Enofloxacină -Lomefloxacină -Levofloxacină

Bacili Gram neg.-Shigella, Salmonella, -E.coli, Campylobacter; Germeni Gram poz. aerobi/anaerobi:-Chlam. trahomatis; -Legionella; -Mycoplasma spp; -Stafilococ aureu;

Generaţia a III a:

Tosufloxacina 0.15-0.3 g (dz. unică)

Sparfloxacina 0.3-0.4 g

-Brucella; -Rickettsii; -M.atipice(MAC).

-Infecţii gastro-intestinale (shigella, salmonella, E.coli); -Infecţii genito-urinare, in-clusiv cu Chlamydia trahoma-tis; -Prostatite ac/cr.; -Mening. bacteriene; -Endocardită infecţioasă cu MSSA/MRSA (± AG); -Sepsis sever (± AG ± BL); -Pneumonii nosocomiale; -Infecţii osteo-articulare; -Legioneloza; -Infecţii hepato-biliare; -Bruceloză; -Rickettsioza; -Infecţii odontogene; -TBC cu MAC; -Pre şi post -chirurgia colonului

Page 17: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-17

Tabel 3.13 Familia LincosamideAntibiotic Doză/Ritm Spectru Indicaţii

Lincomicina (Neloren)

Doza:3x0.5g/zi i.m.

Coci Gram pozitivi: -Infeţii osteoarticulare (osteomielită); -Sinuzită maxilară odontogenă;

-MSSA/MRSA;

Coci Gram pozitivi: - Strept.A,B,C,G, - Str.pneum.(PRP), - Staf. (MSSA/MRSA);

Doza:3x0.25g/zi p.o.

Clindamicină (Dalacin)

sau 600mg/zi i.v. Anaerobi: - Peptostreptococ; - Fusobacterii.

-Infecţii septice ale glandelor salivare; - Infecţii odontogene; -Supuraţie de planşeu bucal.

Se fac observaţiile: • Lincomicina: are concentraţie electivă osoasă; • Clindamicina este recomandată ca antibioticoterapie /antibiotico-

profilaxie efectuată în infecţii odontogene sau în orice infecţie septică localizată la nivelul extremităţii cefalice; • Clindamicina are ca efecte adverse :colită pseudo-membranoasă,

disfuncţie hepatică.

3.2.7. Familia Glicopeptide Au efect bactericid. Sunt antibiotice “de rezervă” şi nu se indică a fi folosite ca terapie empirică. Principalele componente ale familiei şi indicaţii de utilizare sunt prezentate în tabelul 3.14.

Se fac observaţiile:

Tabel 3.14 GlicopeptideAntibiotic Doza/ritm Sp. de acţiune Indicaţii Vancomicina (Edicin,

Doza:4x0,5g/zi Coci Gram pozitivi: - Enterococ;

± Alergie la betalactam; i.v.(lent) - Endocardită acută in-

fecţioasă cu Stafilococ, Enterococ(± AG);

Vancoled) - MRSA/MSSA; Ritm:la 6-12 h interval. - Str.pneum(PRP).

- Sepsis nosocomial pe teren neutropenic. -Infecţii osteoarticulare; Teichoplani-

na (Targocid)

Doza:400/800 mg/zi Coci Gram pozitiv: - Enterococ; -MSSA/MRSA;PRP. Anaerobi.

(doză unică) Ritm:1fl a 400mg/24 h.

-Colită pseudomem. cu Cl. difficile.

a) Teichoplanina : • are concentraţii crescute la nivel osos, părţi moi, ficat. • este indicată în infecţii osteo-articulare(osteomielită acută/cronică); • este bine tolerată, are o biodisponibilitate bună (se administrează

1 fl/ zi); • are nefrotoxicitate redusă faţă de Vancomocină.

Page 18: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-18

b) Vancomicina are următoarle efecte adverse: • greu tolerată, existând risc de hipotensiune, colaps în timpul

administrării i.v.; de aceea se administrează în perfuzie lentă (ritm 5-7 pic/min) sub control permanent a TA; • nefrotoxicitate, deci trebuie administrată sub controlul funcţiei

renale; • este ototoxică, medulotoxică (neutropenie, trombocitopenie, leuco

penie); • dă reacţie anafiloidă (sindromul “omului roşu”).

3.2.8. Familia Rifamicine

Are efect bactericid.Principalele componente şi indicaţii de utilizare sunt prezentate în tabelul 3.15.

Se fac observaţiile: a)Rifampicina: • concentrează satisfăcător la nivelul meningelui, fiind recomandată (în

asociere cu BL+/-FQ sau tuberculostatice) în meningite bacteriene de etiologie pneumococică, bacilară; • se absoarbe digestiv; • concentreză intracelular şi în focare granulomatoase, fiind indicată în

bruceloză sau tuberculoză. b) Rifaximin (Normix): • este neabsorbabilă de la nivel digestiv; • scade nivelul amoniemiei, ameliorând statusul mental în cazul

encefalopatiei portale; • biodisponibilitate gastro-intestinală, normalizând rapid tranzitul intes-

tinal al pacienţilor HIV pozitivi, stadiu SIDA.

Antibiotic Ritm/ Doza/zi Sp. de acţiune Indicaţii

Rifampicina (Sinerdol)

Ritm/Doza: 1x 0.6 g/zi Sau 3x0.3g/zi, p.os.

-M.tuberculosis; -Brucella; -Coci Gram poz: ( MSSA/MRSA Pneumococ); -Coci Gram neg: ( Meningococ).

- Tuberculoza; - Bruceloza: - Mening. bact. (±BL ±FQ); - Infecţii staf. cutanate, părţi moi.

-Bacili Gram neg. (Enterobacterii); - Infecţii gastro-intestinale;

Ritm/Doza: - Encefalopatia portală hepatică; -Vibrionul holeric;Rifaximin

(Normix) 3x0.4 g/zi -Anaerobi ; sau - BDA la pacienţi aflaţi în

stadiul SIDA. (Clostridium, Bacteroides,Pepto- 2x0.8g/zi,p os.

streptococ).

Rifamicina S.V. -Infecţii virale HZV

Page 19: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-19

Efecte adverse: Rifampicina are efect hepatotoxic, iar urmare a unui tratament prelungit , se instalează o stare de hipersensibilitate faţă de acest antibiotic.

3.2.9. Familia Tetracicline Are efect bacteriostatic şi un spectru larg de acţiune. Principalele componente şi utilizări sunt prezentate în fig.3.16.

Tabel 3. 16 Familia TetraciclineAntibiotic Doza/Ritm Spectru de acţiune Indicaţii GENERAŢIA –I-a

Tetraciclina Doza 1-2g/zi Ritm:6-8 h interv.

Coci Gram poz aerobi:

Se fac următoarele observaţii: a) pentru toţi derivaţii din Generaţia I-a, absorbţia antibioticului la nivel digestiv (stomac, duoden, intestin subţire) este scăzută în caz de hipo-aciditate şi în contact cu alimentele (produse lactate); în contact cu deri-vaţi de calciu, magneziu şi fier formează chelaţi neabsorbabili; b) Doxiciclina are o penetrabilitate superioară Tetraciclinei, concen-trând la nivelul salivei, în bilă, organe genitale, plămân. Biodisponibili-tatea nu este influenţată de consumul nici unui aliment sau medicament (cu excepţia preparatelor de fier); c) toateTetraciclinele nu sunt indicate ca antibiotice de primă alegere, dat fiind efectele adverse şi rezistenţa bacteriană crescută. d) efectele adverse ale Tetraciclinelor sunt: • se acumulează în oase şi dinţi (fiind interzisă administrarea până la

vârsta de 8 ani) şi determină colorarea în brun a dinţilor, cu hipoplazia smalţului dentar; • efect teratogen, induc dismicrobism intestinal, intoleranţă gastrică,

hepatotoxicitate; nefrotoxicitate; • Doxiciclina dă fotosensibilitate.

Demeclociclina Doza:2x0.3g/zi Ritm:discont.

- Streptococus salivarius, - Lactobacillus; Coci Gram poz. anaerobi: ---Peptostreptococ;

GENERAŢIA- II-a

-Doxiciclina VIBRAMICINA

Doza/Ritm: 0.1g la 12 h în I-a zi apoi 0.1g/zi (doza unică)

Minocycline Neutilizată curent

- Clostridium, Actinomyces; Bacili Gram neg. anaerobi: -Fusobacterium, Bacteroi-des, Prevotella, Porphyro-monas; -Vibrion holeric;-Brucella spp; -Chlamydia;-Mycoplasma; -Legionella;-Borrelia burgdorferi;-L. monocytogenes ;

-Periodontite; -Borelioză; -Holeră; -Rickettsioze; -Infecţii genit. cu Chlamydia trahom;-Pneumonia cu Mycoplasma, Le-gionella pneum; -Listerioza; -Actynomicoza;

Page 20: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-20

3.2.10. Familia Cloramfenicoli Are efect bacteriostatic. Componentele familiei şi principalele indicaţii de utilizare sunt prezentate în tabelul 3.17.

Tabel 3. 17 Familia CloramfenicolAntibiotic Doza/Ritm Spectru de

acţiune Indicaţii

Cloramfenicolul Tiamfenicol

Doza:30mg/kg/zi. Ritm:la 6 h inter- val/p.os, i, v.

-Coci Gram pozitivi (Str. pneumoniae); -Germ.Gram neg: (Meningococ, H.influ-enzae, Salmonella); ± Anaerobi;

-Meningite bact.; -Febră tifoidă; -Infecţii cu H. influ- enzae;

Sunt antibiotice cu indicaţii restrânse. Deoarece au o foarte bună concentraţie la nivelul meningelui sunt indicate în tratamentul de primă linie al meningitelor bacteriene la persoane alergice la betalactamine. Efecte adverse: sunt medulotoxice (pancitopenie) hepatotoxice. Nu este indicată folosirea lor în stomatologie. Este interzisă-utilzarea la nou-născuţi, deoarece produc “sindro-mul cenuşiu”.

3.2.11. Familia Sulfamide Au efect bactericid. Principalele componente şi indicaţii de utilizare sunt prezentate în tabelul 3.18.

-Rickettsioze.

Tabelul 3.18. Familia Sulfamide

Antibiotic Ritm/Doza Spectru de acţiune Indicaţii

Cotrimoxazol (Biseptol, Tagremin Septrin)

Coci Gram poz/neg:

Se fac observaţiile: a) deoarece Cotrimoxazolul are o concentraţie satisfăcătoare în LCR,

Ritm/Doza : - Str.pneumoniae, 2x800mg/zi,p.os, sau 2x2fl. (3,2 g/zi) i.v.

- N.meningitis;Bacili Gram neg: - Enterobacterii, - Shigella, - Salmonella; -Pneumocistis carinii.

- Profilaxie şi trat. pneumon. cu Pneumocistis carinii; - Infecţii gastro-intest; - Meningite bacteriene (în asoc. cu BL ± FQ); -Bruceloza.

Fansidar -Plasmodium; -Toxoplasma gondii:

-Malarie; -Toxoplasmoza;

Page 21: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-21

în asociere cu alte antibiotice, este indicat, în tratamentul meningitelor bacteriene; b) Cotrimoxazolul reprezintă chimioterapicul de elecţie în trata-mentul pneumoniei cu Pneumocistis carinii la pacienţii HIV pozitivi. c) efectele adverse ale Cotrimoxazolul: • poate induce apariţia sindromului Stevens-Johnson (necroliză epi-

dermică toxică) în cadrul căruia se descriu leziuni extinse cutanate şi mucoase; • tulburări digestive, reacţie de hipersensibilitate, medulotoxicitate.

3.2.12. Derivaţi de Metronidazol Principalele componente şi indicaţii de utilizare ale familiei sunt prezentate în tabelul 3.19.

Tabel 3.19 Familia MetronidazolAntibiotic Doză/Ritm Spectru de acţiune Indicaţii

Doza:0.5g-2g/zi Metronidazol Ritm:6-12h intv. Tinidazol (Fasigyn)

Doza:2g/zi Ritm:doza unică.

-Infec. cu anaerobi; -Anaerobi Gram poz./neg.-Dizenteria amoebiană acută; -Giardioza; -Trichomoniaza; -Ulcer gastric.

-Trichomonas vaginalis. -Giardia intestinalis. -Entamoeba histolytica. -Helycobacter pylori. Ornidazol

(Tiberal) Doza:2x0.5g/zi p.o.

Componentele familiei: • au eficienţă maximă, administrate i.v., în cazul infecţiilor grave (localizate sau sistemice) de etilogie mixtă (aerobi+anaerobi); • sunt indicate, în asociere cu alte preparate, în cazul ulcerului duodenal când s-a izolat Helycobacter pylori; • efecte adverse: manifestări digestive (gust metalic, greţuri, vărsături) şi manifestări nervoase (somnolenţă, astenie).

3.2.13. Familii noi de antibiotice 3.2.13.1. Familia Oxazolide

Principalele componente şi indicaţii de utilizare sunt redate în tabelul 3.20.

Tabel 3.20 Familia OxazolideAntibiotic Doză/Ritm Spectru Indicaţii

Linezolid Doza:3 x 250 mg/zi ,p.o., i.v. Ritm: la 8 ore interv.

- Infecţii sistemice grave (Sepsis sever, endocardită infecţioasă), declanşate de microorg.rezist. la Betalactamine;

- MSSA; - PRP; - GRE. - Teren neutropenic;

- Infecţii sistemice nosocomiale.

Page 22: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-22

3.2.13.2. Familia Sinergistine

Principalele componente şi indicaţii de utilizare sunt prezentate în tabelul 3.21.

Tabel 3.21 Familia SinergistineAntibiotic Doză/zi Spectru Indicaţii

Quinupristin+Daftopristin (Sinercid)

Doza: 7,5mg/Kgc/zi.

-Coci Gram poz. şi neg; -Bacili Gram poz. şi neg; -Anaerobi; - MRSA; -GRE.

- Sepsis nosocomial sever; - Endocardită infecţ. nosocomială; - Infecţii pe teren neutropenic; - Infecţii grave cu Enterococ.

3.2.13.3. Familia Ketolide

Principalele componente şi indicaţii de utilizare sunt redate în tabelul 3.22.

Tabel 3.22 Familia KetolideAntibiotic Doză/zi Spectru Indicaţii

Telithromycin (Ketek)

Doza unică: 0.4-0.8g/zi p.o. (1tab=0.4g)

- Coci Gram poz; - Bacili Gram neg: (Legionella, B.per- tusis, H.Influenz; - L.monocitog; - Mycoplasma ; - Chlamydia;

- Infecţii ORL; - Pneumonii comunitare; - Infecţii odontogene; - ICRS rezist. la Penicilină G; - Persoane alergice la Betalactam.;

Familie de antibiotice de ultimă generaţie, cu o structură chimică nouă. Au următoarele caracterisitici: • timp de înjumătăţire prelungit (peste 16 ore), administrarea în doză

unică p.o.; • este indicat în cazul infecţiilor la care Eritromicina sau Penicilina G

s-au dovedit ineficiente; • Sunt active asupra microorganismelor cu dezvoltare intracelulară; • Ca spectru antibacterian sunt superioare Macrolidelor; • Concentrează osos, sunt neinfluenţate de sucul gastric; au penetra-

bilitate tisulară bună.

3.2.14. Principii generale de terapie antibacteriană 3.2.14.1. Justificarea tratamentului antibacterian

Există câteva principii generale, pe care medicul trebuie să le cunoască pentru ca alegerea tratamentului antibacterian să fie corectă şi eficientă: A) Administrarea antibioticoterapiei nu este justificată în orice afecţiune febrilă; prezenţa şi persistenţa unui sindrom febril (febră peste

Page 23: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-23

37,2ºC-37,5ºC) nu constituie un criteriu obligatoriu în decizia instituirii tratamentului cu antibiotice. De exemplu: • în evoluţia colagenozelor, a proceselor neoplazice de organ,

hemopatiilor maligne (necomplicate prin suprainfecţii bacteriene) febra, continuă sau intermitentă, poate exista obişnuit şi nu va ceda la antibio-tice, ci doar după corticoterapie şi/sau citostatice; administrarea terapiei antibacteriene se referă în acest caz nu la antibioticoterapie, ci la antibio-ticoprofilaxia aplicată unui pacient cu teren imunocompromis; folosirea profilactică a antibioticelor instituită pripit, neraţional poate favoriza chiar, o suprainfecţie cu germeni condiţionat patogeni, multirezistenţi la antibiotice; • în cursul infecţiilor virale, prezenţa unui sindrom infecţios cu febră,

însoţit de: frisonete, curbatură, mialgii, fără frisoane solemne, este un criteriu definitor pentru etiologia virală; administrarea antibioticelor în aceste situaţii este nejustificată şi ineficientă, prescrierea antiinflama-toarelor nesteroidice având, însă, cert efect benefic; • evoluţia autolimitantă (spontan curabilă) a unei boli infecţioase nu

justifică administrarea antibioticoterapiei în cazul: infecţiilor cutanate localizate, a toxiinfecţiei alimentare de etiologie stafilococică – unde gravitatea suferinţei digestive este cauzată de gradul de deshidratare, (dezechilibrul hidro-electrolitic şi acido-bazic), ce trebuie corectate, nefiind condiţionată de administrarea antibioticelor-. B) Apariţia bruscă sau insidioasă a unui sindrom febril prelungit, cu febră între 37,5ºC - 40ºC, continuă sau intermitentă, însoţit de frisoane solemne (instalate spontan - în afara unui tratament parenteral i.v.), constituie argumente clinice, ce orientează diagnosticul spre o etiologie bacteriană; administrarea antibioticoterapiei, în acest caz este justifi-cată.

In concluzie, administrarea antibioticoterapiei: • este motivată şi indicată, atunci când anamneza (febră>37,5ºC + frison solemn) şi examenul clinic susţin etiologia bacteriană; înaintea instituirii antibioticoterapiei se indică recoltarea de produse patologice pentru efectuarea examenului bacteriologic. • este recomandată, când anamneza + examenul clinic + examinările paraclinice confirmă diagnosticul unei boli infecţioase de etiologie bacteriană; efectuarea tratamentului etiologic cu antibiotice este obligatoriu pentru obţinerea vindecării bolnavului.

3.2.14.2. Alegerea antibioticului

În alegerea antibioticului, medicul trebuie să ţină cont de urmă-toarele:

Page 24: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-24

• care este agentul patogen, izolat sau suspectat a fi implicat în declanşarea bolii; • antecedentele personale patologice (APP) precum: vârsta, sexul, stări

patologice preexistente, existenţa unei polialergii medicamentoase, aces-tea putând influenţa eficienţa/toxicitatea antibioticului ales; • care sunt proprietăţile antibacteriene, farmacokinetice şi efectele se-

cundare ale antibioticului ales. Utilizarea incorectă a antibioticelor determină:

• creşterea îngrijorătoare a rezistenţei bacteriene faţă de antibiotice, chiar şi faţă de cele de ultimă generaţie; • tergiversarea/imposibilitatea precizării corecte a etiologiei, prin

"decapitarea"acesteia postantibioticoterapie; • agravarea şi prelungirea suferinţei bolnavului; • creşterea riscului de apariţie a reacţiilor adverse medicamentoase; • creşterea costurilor spitalizării per ansamblu.

Antibioticele pot fi folosite în scop terapeutic, ceea ce înseamnă antibioticoterapie, sau în scop profilactic, ceea ce reprezintă anti-bioticoprofilaxie.

3.2.14.3. Rezistenţa bacteriană la antibiotice

Rezistenţa bacteriană la antibiotice are un determinism genetic; ea poate exista natural sau poate fi câştigată.

Rezistenţa câştigată se instalează urmare a apariţiei unor modificări în genomul bacterian, prin: mutaţii, transferul (achiziţia) de material genetic.

Referitor la gradul de susceptibilitate al bacteriilor faţă de antibiotice, Comité de l'antibiogramme de la Societé francaise de Microbiologie (1999) împarte tulpinile agenţiilor bacterieni în 3 categorii:

a) tulpini sensibile (S) - pentru care succesul terapeutic este proba-bil în cazul tratamentului sistemic cu posologia recomandată;

b) tulpini rezistente (R) - pentru care există cu mare probabilitate un eşec terapeutic;

c) tulpni intermediare (I) - pentru care succesul terapeutic este imprevizibil (tulpini a căror mecanism de rezistenţă este greu de detectat "in vitro" - sau tulpini la care se obţine succes terapeutic numai în anumite condiţii: altă posologie, concentraţie crescută la nivel local.

Folosirea abuzivă a antibioticelor, deseori incorect alese (ca familie, clasă, etc.), a condus la instalarea rezistenţei bacteriene.

S-a impus, astfel, pe plan mondial, necesitatea stabilirii şi res-pectării unei strategii cu scopul optimizării: alegerii şi duratei tratamen-tului cu antibiotice (folosite în mod profilactic şi/sau curativ).

Page 25: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-25

Această strategie de prevenire şi control a instalării rezistenţei microbiene la antibiotice, vizează: • monitorizarea apariţiei rezistenţei la antibiotice la tulpinile izolate

comunitar şi/sau nosocomial; • monitorizarea indicării antibioticelor (atât în cadrul asistenţei prima-

re, cât şi în spital); • interzicerea eliberării de către farmacişti a antibioticelor fără pres-

cripţie medicală; • întocmirea unui ghid terapeutic (actualizat continuu) de folosire a

antibioticelor, bazat pe cunoaşterea sensibilităţii şi rezistenţei microorga-nismelor, pe plan mondial, naţional, specific arealului geografic şi fiecărei unităţi medicale de profil; • măsuri restrictive pentru evitarea infecţiilor nosocomiale de aplicare

corectă a antibioticoterapiei, în cazul izolării unui procent semnificativ de tulpini bacteriene multirezistente (ex. MRSA, VRE, PRP, etc.) într-o unitate medicală.

3.2.14.4. Antibioticoterapia

3.2.14.4.1. Variantă de primă intenţie

În acest caz tratamentul antibacterian se administrează imediat, fără a aştepta (sau până la) obţinerea rezultatului examinărilor bac-teriologice, fiind bazat numai pe criterii statistice; este obligatoriu ca, în prealabil, să fie prelevalate diferite produse patologice pentru examinări bacteriologice (în scop diagnostic).

Exemple tipice de antibioticoterapie de primă intenţie: Ex1: administrarea Penicilinei G în orice infecţie streptococică (angină, scarlatină, erizipel) deoarece Streptococul beta-hemolitic grup A îşi păstrează în peste 98% din cazuri, sensibilitatea faţa de Penicilina G; în cazul izolării Streptococului beta-hemolitic grup A, nu se efectuează obişnuit antibiogramă; Ex2: administrarea Eritromicinei în tratamentul difteriei şi/sau a tusei convulsive; Ex3: administrarea Cloramfenicolului în tratamentul febrei tifoide sau al meningitei acute bacteriene instalate la o persoană alergică la beta-lactamine. Se fac următoarele observaţii: • administrarea antibioticelor în cazul colecţiilor purulente constituite

(abcedate) nu poate înlocui tratamentul chirurgical, dar trebuie să îl preceadă şi să continuie după drenajul colecţiei, pentru a împiedica bacteriemia produsă în timpul inciziei şi drenajului;

Page 26: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-26

• instituirea antibioticoterapiei în cazul suspicionării existenţei unei infecţii nosocomiale, induse prin păstrarea unui cateter endovenos (central sau periferic) sau vezical, nu va conduce la controlul infecţiei decât după înlocuirea promptă a acestor materiale şi continuarea antibio-ticoterapiei;

Antibioticoterapia iniţial administrată, este justificat a fi înlocuită după 48 ore dacă: • evoluţia clinică este nefavorabilă (agravare) ; • rezultatul examenului bacteriologic şi antibiograma nu susţin sen-

sibilitatea germenului izolat faţă de antibioticul administrat iniţial, iar evoluţia cazului este nefavorabilă.

3.2.14.4.2. Varianta ştiinţifică

Această variantă de administrare al antibioticelor, numită şi criteriu raţional, este aplicată dacă:

a) pacientul prezintă în momentul internării, rezultatele exami-nărilor bacteriologice; ele au semnificaţie diagnostică doar dacă: • produsul patologic (din care s-a prelucrat examinarea) este în mod normal steril; • recoltarea, transportul şi prelucrarea produsului s-a efectuat corect, din punct de vedere bacteriologic; • agentul bacterian izolat este patogen, putând fi incriminat în declan-şarea afecţiunii diagnosticate.

b) s-a obţinut rezultatul ex. bacteriologic (efectuat la internarea bolnavului, din diferite produse patologice, recoltate, înaintea iniţierii antibioticoterapiei).

Criteriul ştiinţific, justifică posibilitatea unei schimbări a anti-bioticoterapiei, instituită ca variantă de primă intenţie, când:

a) Evoluţia clinică a cazului este nefavorabilă (agravată) după 48- 72 ore de tratament şi rezultatele examinărilor bacteriologice (antibio-grama) indică : • izolarea unui agent bacterian (probabil microorganismul responsabil de declanşarea bolii) având o sensibilitate diferită la antibiotice, faţă de antibioticoterapia prescrisă iniţial; • o etiologie plurimicrobiană, izolându-se concomitent, două microorga-nisme ( este cazul pacienţilor cu teren imunodeprimat) precum: doi germeni aerobi, un germene aerob şi altul anaerob, un agent bacterian şi un fung.

b) Evoluţia clinică a cazului este staţionară sau uşor agravată la 72 ore de la iniţierea antibioticoterapiei. În acest caz schimbarea antibio-ticoterapiei, este motivată doar de izolarea unui agent bacterian având o

Page 27: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-27

antibiogramă diferită ca sensibilitate faţă de terapia iniţială. Pentru a avea semnificaţie certă, izolarea s-a obţinut: • din minim 2 recoltări, la intervale de timp diferite, prelevate din acelaşi tip de produs (ex.hemocultura); • din două produse patologice diferite, dar cu valoare diagnostică certă (ex:sânge, LCR, lichid pleural). c) Dacă evoluţia clinică şi paraclinică a cazului este ameliorată, nu este indicată schimbarea antibioticoterapiei chiar dacă examinările bacteriologice indică un agent bacterian a cărui antibiogramă este diferită faţă de antibioticele administrate iniţial. Această decizie are următoarele justificări: • este posibil ca agentul bacterian izolat să nu fie microorganismul implicat în dezvoltarea bolii, ci un agent de ”suprainfecţie” (rezultatul unei recoltări sau a unui transport incorect, fără respectarea măsurilor de asepsie); • este cunoscut faptul că totdeauna există diferenţe între sensibilitatea unui agent bacterian „in vitro”(rezultatul antibiogramei) şi evoluţia clinică sub administrarea aceluiaşi antibiotic („in vivo”). De ex: Pseudomonas aeruginosa „in vitro” îşi păstrează sensibilitatea pe antibiogramă faţă de Colimicină, dar administrarea acesteia în monoterapie „in vivo”, pentru cazul unui sepsis sau a unei endocardite acute infecţioase, nu va conduce la rezultate favorabile.

3.2.14.5. Antibioticoprofilaxia

Administrarea antibioticoprofilaxiei trebuie să fie indicată raţional şi restrictiv, pe criterii bine justificate pentru evitarea: • apariţiei tulpinilor rezistente la antibiotice (ex: Stafilococ aureu meti-cilino-rezistent/MRSA, Pneumococ rezistent la Penicilină /PRP, Enterococ rezistent la Glicopeptide/GRE, etc); • inducerii unui dismicrobism intestinal; • exacerbării multiplicării unor microorganisme condiţionat patogene. În acest context, antibioticoprofilaxia este indicată: • în cazul pacienţilor ce provin din colectivităţi (familiale, şcolare, preş-colare,etc.), sau sunt “contacţi” ai unor pacienţi cu boli infecţioase şi contagioase, precum: tuberculoză, scarlatină, meningită cerebrospinală epidemică (etiologie meningococică), tuse convulsivă, difterie, malarie, holeră, etc.; • la pacienţii, internaţi în secţii de ATI, care prezintă afecţiuni critice, “ameninţătoare de viaţă”: arsuri extinse, politraumatisme, chirurgie septică, etc.; • la pacienţii cu teren neutropenic (hemopatii maligne, neoplasme, etc);

Page 28: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-28

• la pacienţii cu valvulopatii “prostetice”; • la pacienţii aflaţi în stadiul SIDA; • la pacienţii aflaţi în comă hepatică (pentru combaterea amoniemiei).

Tabel 3.23 Scheme de tratament antibacterian indicat pentru profilaxia instalării endocarditei infecţioase

Tratament profilactic Alternative Manopere stomat.

MACROLIDE - Roxitromicina(Rulid)

500mg/zi per os cu 1h înaintea intervenţiei.

LINCOSAMIDE -Clindamicină: 2 cap/per os cu 1h înaintea

intervenţiei. Doza: 2x500mg/zi.

3.2.14.6. Indicaţiile administrării antibioticelor în stomatologie

3.2.14.6.1. Antibioticoprofilaxia

La pacienţii cu teren imunocompromis cunoscut, care prezintă, la nivelul cavităţii bucale, infecţii bacteriene (acute sau cronice) posibil responsabile de producerea bacteriemiei, efectuarea oricărei manopere stomatologice minim sângerânde (care poate determina sângerări gingi-vale sau ale mucoasei bucale), trebuie protejată prin administrarea de antibiotice. Se indică antibioticoprofilaxie la pacienţii:

- Claritromicina (Klacid) 500mg/zi per os cu 1h

înaintea intervenţiei. Doza: 2x500mg/zi - Azitromicina: 500mg/zi cu 1h înaintea

intervenţiei.

Doza : 3x1 cap/zi/5 zile -Clindamicină: Doza:600mg i.v. cu 30 min

înaintea intervenţiei.

AMIDINOPENICILINE -Amoxiciclină 2g per os cu 1h înaintea

intervenţiei. Doza: 3x500mg/zi. - Augmentin (Amok-

siklav):1g /per os cu 1h înaintea intervenţiei. Doza 2x1g/zi p.o.

PENAMI+INH.BETALACTAM. -Augmentin: 1,2-2,2 g i.v. cu 30min.

înaintea intervenţiei. Doza 2x1,2/2,2g/zi,i.v. -Unasyn: 2-3 cap(1 cap =375mg)/ p.o.

cu 1h înaintea intervenţiei. ± Ampicilină 2g i.v. cu 30 min. înaintea

intervenţiei.

- detartraj; - rezecţii apicale; - extracţii dentare; - chistectomii; - lucrări dentare com-

plexe la pacienţi cu pa-rodontopatie apicală cu pungi pioreice;

- manopere chirur-gicale periodontale;

- implant dentar; - introducerea sub-

gingivală de „stripuri” (benzi) cu antibiotice;

- montarea lucrărilor ortodontice;

- anestezie locală in-traligamentară;

- periaj dentar;

CEFEME: - Cefazolin/Cefoxitin: 1g i.m./i.v. cu 30 min.înaintea

intervenţiei.

Page 29: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-29

• neutropenici (hemopatii maligne, procesele proliferative de organ, infecţie HIV, etc) • cu afecţiuni cardio-vasculare native (malformaţii cardiace congeni-tale, valvulopatii, postcardită reumatismală) sau prostetice (protezare valvulară chirurgicală). Schemele de antibioticoprofilaxie recomandate pacienţilor cu afecţiuni cardio-vasculare (pentru profilaxia apariţiei endocarditei infectioase) sunt prezentate în tabelul nr.3.23.

3.2.14.6.2. Antibioticoterapia

Se indică administrarea cu scop terapeutic a antibioticelor în cazul următoarei patologii stomatologice: • parodontopatii acute apicale; • pericoronarita acută a molarului de minte; • supuraţia glandelor salivare/planşeu bucal; • stafilococia malignă a feţei; • erizipelul feţei; • osteomielita maxilară; • abcese dentare; • sinuzite maxilare odontogene. Decizia alegerii schemelor de antibioticoterapie, se bazează pe aceleaşi criterii generale (de primă intenţie, ştiinţific). În stomatologie, trebuie reţinute ca alternative opţionale generale de folosire a antibioticelor, următoarele: A./ În opţiunea de primă intenţie se recomandă, ca alternative: a) Macrolide, respectiv Azalide – dacă este vorba de o intervenţie chirurgicală stomatologică medie (ex. extracţie dentară) sau minim sângerândă, ce se poate amâna pentru un interval de 12-24 ore, timp în care să se administreze antibioticul per os sau chiar i.v.(Klacid); b) Lincosamide, cu folosirea preferenţială a: • Clindamicinei(600mg-1200mg/zi, per os/i.v.), când: se suspicionază o infecţie mixtă aerob-/anaerobă sau când există o afectare septică a glandelor salivare iar intervenţia chirurgicală (în scop de drenaj) nu poate fi temporizată; • Lincomicinei (3x1fiolă/zi), cu indicaţie exclusivă, în cazul prezenţei osteomielitei sau a oricărei reacţie osteitice postextracţionale; c) Fluorochinolonelor (per os/i.v) în monoterapie sau în asociere cu Clindamicină ± Augumentin sau Unasyn, în cazul existenţei sau a probabilităţii de instalare a unei bacteriemii (fiind astfel posibilă evitarea instalării sepsisului);

Page 30: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-30

d) În cazul unei infecţii de părţi moi (probabil de etiologie stafilococică) se poate folosi asociarea între Oxacilina sau Cefalo-sporine de gen.II sau Augumentin(Amoxiclav) şi un Aminoglicozid (în funcţie de gravitatea cazului). B./În opţiunea ştiinţifică, bazată pe rezultatul examenului bacteriologic (izolarea agentului bacterian şi antibiograma), tratamentul va fi instituit în funcţie de evoluţia pacientului şi rezultatul antibiogramei.

3.3. TERAPIA ANTIVIRALĂ 3.3.1. Aspecte generale

Cercetările efectuate în ultimii ani în domeniul terapiei antivirale, au condus la descoperirea şi introducerea în practica medicală, a unor preparate antivirale, care deşi nu au dovedit un spectru larg antiviral, au permis îmbunătăţirea tratamentului pacienţilor HIV pozitivi (terapia antiretrovirală) sau a celor cu hepatită virală acută tip B, C.

Preparatele antivirale existente, au ca mecanisme de acţiune: a) inhibarea replicării virale prin: • blocarea ataşării şi penetrării particulelor virale la nivelul receptorilor

specifici de pe membrana celulelor gazdă; • blocarea sintezei acizilor nucleici şi/sau a anumitor sisteme

enzimatice virale, implicate în realizarea replicării virale; • blochează sinteza unor enzime (neesenţiale desfăşurării meta-

bolismului celulelor gazdă) ce direcţionează formarea unor proteine indispensabile în realizarea replicării virale; b) exercitarea unui efect virucid prin care se distrug virusurile situate extracelular; c) potenţarea raspunsului imun al organismului gazdă faţă de infecţie (efect imunomodulator); preparatele imunomodulatoare exercită atât un efect antiviral cât şi unul antitumoral.

Chimioterapia antivirală, prezintă o serie de inconveniente datorită cărora, are o adresabilitate restrictivă. Astfel: • acţiunea antivirală este limitată, un chimioterapic având eficienţă

numai asupra unor familii de virusuri; • nu există tratament antiviral aplicat curent în toate infecţiile virale; • în ciuda eforturilor de stabilire a unor scheme de tratament antiviral,

se identifică noi virusuri sau boli infecţioase de cauză probabil virală, la care terapia antivirală existentă se dovedeşte ineficientă; • durata tratamentului antiviral este în unele cazuri prelungită (ex. in-

Page 31: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-31

fecţia HIV, infecţia cu VHB, VHC), situaţie în care, pe parcursul tratamentului, pot apare numeroase efecte adverse (dată fiind marea variabilitate genetică a unor virusuri în timpul evoluţiei bolii, la acelaşi pacient, se poate instala rezistenţă faţă de antiviralele utilizate).

3.3.2. Familii de preparate antivirale Preparate antivirale, cu excepţia antiviralelor folosite în infecţia

HIV, sunt grupate astfel: • chimioterapice ce acţionează asupra virusurilor cu ARN, cu AND şi

asupra virusurilor cu ARN şi AND; • interferoni α, β, γ; • medicaţie imunomodulatoare.

3.3.2.1. Chimioterapice ce acţionează aupra virusurilor cu ARN, ADN sau cu ADN şi ARN

Pentru fiecare familie, principalele componente şi indicaţiile gene-rale de utilizare ale acestora sunt prezentate în: tabelele 3.24 (antivirale pentru v. cu ARN), tabelul 3.25.a , b (antivirale pentru v. cu ADN), şi tabelul 3.26 (antivirale pentru v. cu ADN şi ARN).Medicaţia antiretrovirală (anti-HIV) este discutată la capitolul 13.

3.3.2.2. Interferoni (α, β, γ)

Interferonii sunt acceptaţi ca fiind potente citokine asociate cu acţiunea antivirală (cu spectru larg), imunomodulatoare şi cu efect antiproliferativ; sunt sintetizate la nivelul celulelor infectate. Principalele lor caracterisitici sunt prezentate în tabelul 3.27. Interferonii se sintetizează: α-INF la nivelul monocitelor, culturi de ce-

Tabel 3.24 Chimioterapice antivirale care acţionează asupra virusurilor cu ARN

Antiviral Doza/ Spectru de acţiune Indicaţii Efecte adverse durata

Doza: 2x100 mg/zi Amantadina

Durata:5 zile

Rimantadina

Doza: 2x100 mg/zi p.o.

Mixo- virusuri A

Para- mixovirusuri

VHC

-Gripa dată de v. gripal A la per-soane cu teren imunocompromis -Gripa indiferent de tip -HCV nonrespon-deri la tratamentul cu INF

-Manif. neurologice: cefalee, ameţeli,

convulsii, confuzii. -Tulburări psihice:

halucinaţii, delir te- ratogen

-Tulb.cardiace: hTA, aritmii

Zanamivir Oseltamivir

Preparate noi folosite în terapia gripei

Page 32: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-32

lule limfoblastice; β‐INF la nivelul fibroblaştilor; γ-INF de către limfo-citele T sensibiluizate faţă de antigen.

Tabel 3.25.a Chimioterapice antivirale eficiente asupra virusurilor ADN

Preparat

Doza/zi Durata

Mecanism şi Spectrul de

acţiune

Indicaţii Efecte adverse

1.Adefovir Doza/zi/ 2x200-300mg Durata: 30 zile

Spectru acţ.: - VHB -Infecţia ac/cr

cu VHB -medulotoxic; -neurotoxic;

2.Ganciclovir Doza/zi: :2x1g, p.o sau

Mec. acţ: analog nucleozidic (interacţionează cu ADN-polimeraza) Spectru. acţ: -VHS, -VCM

-Infecţii sistemi-ce cu CMV, HSV (transplantaţi) -HIV/SIDA

-medulotoxicitate (↓T,↓L); 10mg/kgc/zi

i.v, i.vitros -nefrotoxicitate; -hepatotoxicitate; -neurotoxicitate;

Durata: 14-21 zile

3.Valacyclovir

Doza/zi: 2x500mg,1g/zi Durata: 10 zile

Mec. acţ: ester al acyclovirului Spectru acţ: -VHS tip 1,2 ± VEB, -VHZ

-Herpes genital -Herpes zoster (nevralgia post-herpetică)

-similar Acycl. -purpură trombo-citopenică; -Sindrom hemolitic uremic;

4.Famcyclovir Doza/zi: 3x125-500mg/zi Durata: 7-10 zile

Spectru acţ: -VHS 1,2 -VHZ, ±VCM

-Herpes genital primar sau recidivant -Herpes zoster

-nesemnificative;

5.Pencyclovir Doza/zi: aplicaţii locale sol.1%

Mec. acţ.: -Herpes genital recidivant

inhibă ADN-polime-raza Spectru acţ: VHS tip 1,2

-Herpes oro-facial recidivant

-nesemnificative;

6.Cidofovir Doza/zi:

5mg/kgc/zi i.v Durata: 2 x / săpt., ~ 3-6 săpt

Mec. acţ.: analog nucleoizi-dic(inhibă sinteza ADN-viral) Spectru acţ: -VHS1,2, -VCM, -VEB, -adenovirus -HPV(human papiloma virus)

-nefrotoxicitate;

-Retinita cu VCM la pacienţii cu HIV

-medulotoxicitate; -teratogen; -gonadotoxic;

7. Acyclovir (ZOVIRAX) (HERPESIN)

Doza/zi: 7,10,15mg/kg/zi p.o,i.v Durata: 7-10zile, până la 21 zile(SNC)

Mec. acţ: analog nucleozidic purinic(inhibă ADN–polimeraza) Spectru. acţ: -VHS tip 1,2 - VHZ, -VEB

-Infecţii herpe-tice (SNC severe la adulţi sau nou- născuţi); -Infecţia varicelo-zoste-riană

-nefrotoxic (con-trol periodic al diu-rezei, azot, creati-nină); -neurotoxic; -tromboflebite; ±sarcină/lăuzie;

Page 33: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-33

Tabel 3.25.b Chimioterapice antivirale care acţionează asupra vir.cu ADN

Doza/ durata

Spectru de acţiune Indicaţii Efecte

adverse Antiviral

8.Idoxuridina

(IDU)

aplicaţii locale sol.0,1%,0,5%

-medulotoxic; -teratogen;

Mec. acţ: analog halogenat pirimidinic Spectru. acţ: - VHS tip 1, 2 - VHZ

- Keratită her-petică; - Herpes genital; - Herpes-zoster;

Doza/zi: 5-15mg/kgc, Intrv:10-12 zile Doza/zi în HBV:

-afectare SNC (a-taxie, comă, halu-cinaţii); 9.Vidarabina

(ARA-A) - HVB( în aso-ciere cu interfe-ron);

-teratogen; ±oncogen; 10-5mg/kgc

Durata:3-5 luni - VHB

10.Foscarnet Doza/zi/durata -2x60mg/kgc/zi i.v, 14 zile -local i.vitros: 120-240µg/ la 4 zile inter-val/3 săpt.

Mec. acţ: pirofosfat nenuclecleozidic ce inhibă ADN-polime-raza şi reverstrans-criptaza Spectru. acţ:-VHS 1, 2, 6 , -VEB, -VHZ şi VCM rz. la Acyclovir, -VHB-Mixovirus, HIV

- Infecţii herpet; -medulotoxicitate; ± Gripa; -nefrotoxicitate; ± HIV;

±HVB; - Retinita cu CMV;

-neurotoxicitate; -tulb.metabolice (↓Ca.Mg,K); -efect toxic direct la nivelul retinei;

11.Lamivudina (ZEFIX)

Doza/zi: 100mg

Mec. acţ.:inhibitor al reverscriptazei nu-cleozidice şi al ARN-dependent de ADN -polimeraza ;

- Infecţia HIV; - Infecţii ac./cr. cu VHB;

-hepatotoxic; -tulburări

Durata: gastrointestinale; 3-6-12 luni

Spect. acţ: VHB, HIV -mutagen (tulp. YMDD);

12.Trifluridina

Doza/zi: 1%, 2x1picăt. aplicaţii locale Durata: 7 zile maxim

Mec. acţ.: inhibă sinteza ADN viral Spectru acţ: -VHS tip 1,2, -VCM

-Infecţii cu VHS -teratogen; -mutagen ; – r. de hipersensi-bilizare;

(kerato-conjunc-tivită şi keratite recurente, la pa-cienţii cu HIV);

13.Fomivirsen

Doza/zi: 330µg/zi local, i.v. Durata: 14 zile

Mec. acţ.: inhibă re-plicarea VCM -Retinită cu VCM

la pacienţii HIV-pozitivi

-Nu se adm. după Cidofovir; -hipertensiune oculară; -↑riscul de inflam. oculară;

Tabel 3.26. Chimioter. cu acţiune asupra virusurilor cu ARN şi ADN Antivirale Doza/zi

Durata Mecanism şi

Spectru de acţiuneIndicaţii Efecte

adverse 1. Ribavirina

Doza/zi/Durata: -aerosoli:

10-20 mg/kgc/zi -HBV: 800-1000mg/p.o +INF-2a/2b, 12-24 săpt.

Mec. acţ.: Inhibă ADN-polimeraza (împiedică sinteza ARN-ul mesager) Spectru acţ: -Mixovirusuri; -Arenavi-rusuri; -Bunyavirusuri -VSR, -VHS 1,2; -VHC (în asoc. cu INF-2b)

- Gripa; - Febra Lassa; - Infecţii her-petice; - Infecţia ac/cr cu VHC;

-tulb. digestiv; -neurotoxic; -anemie hemolitică; -efect teratog;

2. Zanamivir 3.Oseltamivir

Doza/zi:5x2-5mg, i.nazal, Durată: 5 zile Doza:2x75 mg/zi

Spectru acţ:-Enteroviru-rovirusuri (Cocxsackie) -Mixovirusuri A, B

-Enteroviroze; -Gripa A,B; -tulb.digestive;

Page 34: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-34

Interferonii se sintetizează: α-INF la nivelul monocitelor, culturi de celule limfoblastice; β‐INF la nivelul fibroblaştilor; γ-INF de către limfo-citele T sensibilizate faţă de antigen. Interferonii : a) au efect antiinfecţios prin: • acţiune antivirală; • efect imunomodulator, activând limfocitele B, cu rol în sinteza

anticorpilor; • activează macrofagele şi limfocitele T;

b) au efect antitumoral. Tabel 3.27 Interferoni

Antivirale Doza Durata

Mecanism şi Spectru de

acţiune

Indicaţii Efecte adverse

Mec. acţ.: stim. limfocite-le T citotoxice

3.3.2.3. Medicaţia imunomodulatoare

În cazul existenţei unui teren imunocompromis dovedit, sau intuirea pe baze clinice, a existenţei unor afecţiuni ce induc imunode-presie (infecţie HIV, infecţia cronică cu VHB, VHC, diabet zaharat, alcoolism cronic, procese neoplazice, hemopatii maligne) se recomandă investigarea imunităţii celulare şi umorale iar, concomitent medicaţiei etiopatogenetice, administrarea unor preparate cu rol de imunostimulare precum:Isoprinosina, Levamisol, etc.

3.4. MEDICAŢIA ANTIFUNGICĂ 3.4.1. Aspecte generale

În prezent incidenţa implicării fungilor în patogenia medicală a crescut evident. De exemplu: • în spectrul etiologic al sepsisului, în afara

Interferon α / 2a (ROFERON-A) Interferon α, 2b (INTRON)

Doza/Durata: 3-5mil.U/ pt. 30 zile, apoi 5mil.U la 2 zile pt. 2 luni

şi celulele NK Spectru acţ: -Flavivirus (VHC) -Hepadnavirus (VHB, VHD) -Rinovirusuri -Coronavirusuri -VSR

-Infecţia ac/cr cu VHD, VHB; -Infecţia HIV; -Infecţia cu VHC -Infecţii respira-torii virale;

-tulb. gastro-intestinale; -neurotoxici-tate; - alopecie; -febră,frison; -medulotoxi-citate (limfo-penie);

Page 35: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-35

agenţilor bacterieni, sunt incluşi fungii; • diferite specii de Candida ocupă, în prezent, locul al patrulea în etiologia sepsisului nosocomial. Acestea sunt fapte îngrijorătoare, dată fiind existenţa unui număr relativ redus de preparate antifungice de uz sistemic şi a faptului că, faţă de unele dintre ele, fungii au cîştigat rezistenţă (rezultate certificate prin fungemie).

Factori de risc în apariţia infecţiilor fungice: • spitalizarea prelungită a pacienţilor: infecţiile fungice au fost izolate atât de la persoane cu teren imunocompetent cât şi imunocom-promis internate nu numai în centrele de transplant/oncologie, cât şi în orice serviciu ATI cu profil chirurgical sau de medicină internă; • folosirea abuzivă a antibioticelor, alegerea nejustificată de antibiotice cu spectru larg, a condus la reducerea barierei protectoare a organismului cu apariţia infecţiilor date de fungi, care obişnuit colonizau organismul uman. • existenţa terenuluii sever imunodeprimat: post transplant, cor-ticoterapie, procese neoplazice, hemodializă cronică, infecţie HIV stadiul SIDA.

3.4.2. Mecanismul de acţiune In fig.3.1 sunt prezentate „situsurile” asupra cărora acţionează medicaţia antifungică.

Preparatele antifungice se clasifică după două criterii: a) modul de folosinţă: ● de uz local – pentru terapia micozelor super-ficiale; ● de uz sistemic - rezervate tratamentului micozelor profunde (meningo-encefalitice, urinare, etc). b) structura chimică.

Page 36: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-36

3.4.3. Antifungice de uz local şi intestinal Caracteristici: nu se absorb, aplicându-se local sub formă de

creme, unguente, loţiuni sau pudre (inclusiv la nivelul mucoasei bucale sau vaginale).

In tabelul 3.28 sunt prezentate antifungicile uzuale şi principalele lor utilizări.

3.4.4. Antifungice de uz sistemic Conţin preparate pentru tratamentul micozelor profunde (viscerale,

meningo-encefalitice, urinare, etc). În tabelul 3.29 sunt prezentate preparate reprezentative din această categorie si principalele lor caracteristici.

Tabel 3.28 Preparate antifungice de uz local şi intestinalPreparat Forme de prezen-

tare, Doze Indicaţii Efecte

adverse

IODURĂ DE POTASIU Soluţie - Dermatofiţii; sensib. lo-cală la iod

Naftifina ALLYLAMINE

Terbinafina Soluţie

- Dermatofiţii; - Infecţii cu Spo-rothrix;

Derivaţi de MORPHOLINĂ Amorolfina Soluţie,

Lac de unghii - Onicomicoze;

Nistatina (NIKKOMYCIN)

Doza/durata: - 3x1dj/zi p.o, 7-10zile - badijonaj bucal: 10 pic: 2x/zi; - ovule i. vaginale

-tulburări digestive

Amfotericină-B -Suspensie -febră; -neurotox; -şoc anafil;

POLIENE

Natamycina (PIRAMICINA, PIMAFUCINA)

-Soluţie, -Suspensie, p.o.

FLUCITOZINA Flucitozina (ANCOTIL) Fiole buvabile

- tulburări digestive;

- Stomatite; - Vulvo-vaginită candidozică;

Miconazol (DAKTAR)

- Candidoze diges-tive, respiratorii, otice;

Clotrimazol -Ovule, Derivaţi de

IMIDAZOL -Pomezi, Ketoconazol (NIZORAL)

- Suspensie

Fluconazol (DIFLUCAN) TRIAZOLI Itraconazol (ORUNGAL)

-Soluţie, -Cremă, -Spray, -Ovule

- Cremă, -Loţiuni

- Onicomicoză; - Epidermofiţii; - Tricofiţie;

GRISEO-FULVINA Griseofulvina

- Favus;

-iritaţii locale

Page 37: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-37

Tabel 3.29 Preparate antifungice de uz sistemicPreparat Doze/Durata Indicaţii Ef. adverse

A. POLIENE

Amphotericiba-B deoxiclat (Fungizone)

-neurotoxic; -nefrotoxic; -medulotoxic;

Amphotericiba-B lipidică (Ambisone)

Doza: iniţial 1mg/kgc/zi cu ↑ la3-4mg/kgc/zi i.v.( max. 30g); Durata: 14-21 zile (se poate adm. şi i. rahidian)

Trat. empiric în: - Candidoze sist; - Blastomicoză; - Coccidioidomicoză; - Histoplasmoză; - Cryptococcoză;

-febră, frison; -şoc anafilactic; -rar nefrotoxic; ! efectul ↓ pe te-ren neutropenic;

B. AZOLI

Miconazol (DAKTAR)

Doza/zi: - 1-2g - 25-30mg/kgc

- Candidoze sistem; - Histoplasmoză; - Blastomicoză;

-tulburări digest; -alergodermie;

Derivaţi de Imidazol Ketoconazol

(NIZORAL)

Doza/zi/durata: -Aspergiloză invazivă; -hepatotoxic; -alopecie; -tulburări dig.

2x200mg p.o local 7-10 zile

-neurotoxic;

Fluconazol (DIFLUCAN)

Doza/zi/durată:

Necesitatea descoperirii a noi produse fungice este justificată de:

• Creşterea incidenţei infecţiilor sistemice nosocomiale instalate obişnuit pe teren imunocompromis;

-infecţii sistemice: 400mg apoi i.v, p.o, apoi 200mg -candidoză: 50-100mg/14 zile -candidoza vagin.: 150mg/zi doză unică

- Cryptococcoza me-ningiană (concen-trează în LCR); - Candidoze sistemice /localizate; - Histoplasmoză; - Aspergiloză; - Blastomicoză;

-“rash cutanat” (sdr.Steven-John-son); -neurotoxicitate; -hepatotoxicitat; -teratogen;

Itraconazol (SPORANOX)

Doza: 150mg/zi

-hipopotasemie; -alergodermii;

Triazoli

- Candidoze orale rezistente la Fluonazol (HIV);

nu s-au folosit curent în practica Doza: Voriconazol 4mg/kgc/zi - Aspergiloza inva-

zivă;medicală.

-Histoplasmoză; Candine idem Caspofungin injectabil -Pneumocistoză; Can-

didoză;- Aspergiloză.

C. DERIVAŢI PIRIMIDINICI

Flucitozina (5-FLUOROCITOZINA)

(ANCOTIL)

Doză/zi/ritm: 150mg/kgc/6 ore

-Candidoze sistem; -tulburări digest; - Cryptococcoza cu det. pulm./mening;

-medulotoxică; -hepatotoxic; Durata: › 4 săpt. - Aspergiloză. -colită ulceroasă.

D. ALTE PREPARATE

Griseofulvina Doza: 500-750mg/zi p.o Ritm: 6h interval

- Epidermofiţii; - Tricofiţii; - Favus;

-Cefalee, -Tulburări digest., -Hepatotoxicitate, -Fotosensibilitate.

Page 38: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-38

• Apariţia unui subcapitol special al patologiei infecţioase legat de transplantul de organ; • Creşterea numărului manoperelor invazive complexe executate în scop diagnostic; • Creşterea mediei de viaţă a populaţiei adulte; • Instituirea pandemiei HIV.

3.5. TRATAMENT PATOGENETIC Acest tip de tratament vizează corecţia diferitelor dezechi-libre hidro-electrolitice şi acido-bazice, precum şi a oricărei insuficienţe de organ instalată consecinţă a producerii infecţiei. Componentele tratamentului patogenetic sunt: corticoterapia, tratamentul depletiv şi tratamentul de reechilibrare hidro-electrolitic şi acido-bazic.

3.5.1. Corticoterapia 3.5.1.1. EFECTELE CORTICOTERAPIEI

În cazul bolilor infecţioase, administrarea corticoterapiei este utilizată pentru următoarele ei efecte asupra organismului: antiinflamator, antitoxic, antişoc, antipiretic, imunodeprimant.

3.5.1.1.1. Efect antiinflamator

Urmare a administrării preparatelor cortizonice prin efectul lor antiinflamator, se obţine: • reducerea permeabilităţii capilare; • reglarea permeabilităţii membranelor organitelor celulare; • împiedicarea formării ţesutului fibros şi a fibroblaştilor.

3.5.1.1.2. Efect antitoxic

Se exercită numai asupra endotoxinelor şi se obţine: • neutralizarea endotoxinelor aflate în circulaţie; • asigurarea integrităţii peretelui capilar, împiedicând sau încetinind declanşarea leziunilor endoteliale; • creşterea rezistenţei ţesuturilor faţă de efectul endotoxinelor, con-tribuind astfel la reglarea metabolismului celular; • stabilitatea membranei lizozomale şi celulare; • îmbunătăţirea metabolismul cardiac. Cortizonul nu are nici un efect benefic direct sau asupra fenomenelor patogenetice declanşate de exotoxine.

Page 39: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-39

3.5.1.1.3. Efect antişoc

Declanşarea şi evoluţia spre şoc ireversibil (cu producerea leziunilor de organ) sunt într-o bună măsură urmare a gradului şi duratei persistenţei vasoconstricţiei capilare.

Administrat în doze mici, cortizonul are efect alfa-adrenergic datorită căruia menţine persistenţa vasoconstricţiei.

Administrarea preparatelor cortizonice în doze mari realizează asupra organismului un efect beta-adrenergic, exprimat clinic prin com-baterea vasoconstricţiei şi instalarea vasodilataţiei.

3.5.1.1.4. Efect antipiretic

Doze mici de cortizon combat hiperpirexia, dar nu şi cauza organică ce a indus producerea ei.

3.5.1.1.5. Efect imunodeprimant

Administrarea corticoterapiei în doze medii/mari şi mai ales pe durată prelungită –peste 21 zile- exercită un efect imunosupresiv atât asupra imunităţii umorale cât şi celulare.

Drept consecinţă a acestui efect, trebuie reţinut că administrarea cortizonului este doar o terapie adjuvantă a tratamentului etiologic. În cazul nerespectării acestei condiţii, este posibil ca administrarea corticoterapiei să determine agravarea şi nu ameliorarea bolii infecţioase. Astfel: A) În cazul bolilor infecţioase de etilogie virală, corticoterapia stimulează viremia; în absenţa medicaţiei antivirale şi datorită nu numai stimulării viremiei ci şi efectului său imunodeprimant, orice boală infecţioasă de etiologie virală se va agrava. Singurele efecte benefice în cazul etiologiei virale sunt efectul antiinflamator şi antipiretic, urmarea a cărora, imediat postadministrării cortizonului, pacientul va prezenta o ameliorare a manifestărilor clinice; ulterior însă, la tentativa de întrerupere a cortizonului sau chiar şi sub acest tratament, cauzal, boala infecţioasă se va agrava. Singura excepţie de la această conduită o constituie insuficienţa hepatică acută-fulminans, în care, preparatele cortizonice se admini-strează alături de o medicaţie complexă, numai pentru efectul său imunosupresor, deoarece declanşarea insuficienţei acute hepatice este rezultatul unui răspuns imun agresiv din partea organismului. B) În cazul infecţiilor bacteriene/fungice, administrarea cortizonului,în absenţa tratamentului etiologic (antibacterian, antifungic), poate favoriza diseminarea infecţiei ( prin efectul său supresiv).

Page 40: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-40

3.5.1.1.6. Efect antialergic

Cortizonul este unul din preparatele cu efect antialergic (antihistaminic) foarte puternic, fiind recomandat a fi administrat, pentru acest efect, în bolile infecţioase care au în patogenie şi un mecanism alergic (ex.trichineloza). Există totuşi şi persoane alergice la cortizon. Atunci când sub terapia cortizonică instituită de peste 4-6 ore, manifestările alergice se agravează, este posibilă prezenţa alergiei la Cortizon; se recomandă întreruperea administrării Cortizonului şi administrarea altei medicaţii antialergice.

3.5.1.1.7. Efect substitutiv al CSR

Cortizonul are un efect substitutiv al funcţiei corticosuprarenalei. Ţinând cont de acest efect, în cazul instalării unei infecţii severe, la persoane aflate sub tratament cronic cu Prednison (în doză mică), pentru a evita instalarea unei insuficienţe corticosuprarenale acute, se va păstra obligatoriu această medicaţie sau, de regulă, se va creşte doza de cortizon (schimbând, de asemenea, preparatul, cu hemisuccinat de hi-drocortizon – ce are acţiune rapidă dar timp de înjumătăţire scurt-). La pacienţi care, pentru afecţiuni diverse (non-infecţioase) se află sub tratament cronic cu Cortizon, este interzisă întreruperea bruscă a Cortizonului chiar dacă pacientul a contractat o infecţie virală, deoarece în timpul perioadei de viremie maximă (debut, per. de stare) pacientul se afla sub tratament cu cortizon (deci viremia nu a fost influenţată), dar dacă se scoate brusc cortizonul, este posibil ca prin aceasta să se declanşeze o insuficienţă acută corticosuprarenală. Dacă boala pentru care este tratat cu cortizon permite, se va scădea doza de Cortizon (până la limita admisă de boala de fond), asociind însă, obligatoriu, tratament antiviral.

Tabelul 3.30 Corticoterapia în bolile infecţioaseIndicaţii de administrare Contraindicaţii - crup viral; A.Contraindicaţii absolute:

- boli virale veziculoase; - bronşiolită capilară; - bronhopneumonie cu insuficienţă respiratorie acută;

-poliomielita; B.Contraindicaţii relative: - infecţii SNC: -tuberculoza; - meningite bacteriene grave -HTA; - encefalite acute virale sau postinfecţioase -diabet zaharat; - miocardite acute/pericardite; -psihoze acute; - orhită urliană; -boala trombembolică; - tuse convulsivă (formă gravă); -ulcer gastro-duodenal; - mononucleoză infecţioasă – formă severă;

- sepsis cu şoc septic; - şoc infecţios/anafilactic;

-insuficienţă renală acută/cronică;

Page 41: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-41

3.5.1.2. INDICAŢII DE ADMINISTARE a corticoterapiei în bolile infecţioase

În tabelul 3.30 sunt prezentate principalele indicaţii şi contraindicaţii ale utilizării corticoterapiei în bolile infecţioase, iar în tabelul 3.31 se dau principalele preparate cortizonice şi indicaţiile de administrare pentru afecţiunile din tabelul 3.30.

Tabel 3.31 Principalele preparate cortizonicePreparat Doze Durată Hemisuccinat de hidrocor-tizon (HHC):25mg/100mg

10-20 mg/kg/zi Minim: 24-48 ore (max.400-800 mg/zi în şoc septic)

Max: până la 7 zile Dexametazonă fiole a 8 mg Doza:2-3 x 1f/zi Minim: 5 zile

Max: 14-21 zile (în ca-zul encefalomielitei)

Prednison Doza:1 mg/kg c/zi Minim: 2-3 zile tb a 5 mg Max: 7-10 zile

3.5.2. Tratament depletiv şi de reechilibrare 3.5.2.1. Tratamentul depletiv

Prezenţa hipertensiunii intracraniene exteriorizată clinic prin: sindr.infecţios, sindr. de contractură paravertebrală, sindr. digestiv şi algic, sindr. nervos şi/sau cutanat şi/sau paraclinic (LCR hipertensiv cu modificări citologice şi biochimice) trebuie combătută, urgent, prin administrarea unui tratament depletiv cu soluţie Manitol.

Se foloseşte soluţie Manitol cu concentaţii de 10%,15% sau 20%; doza zilnică este de 1g/kgc/zi şi poate fi administrată unic sau divizată în două prize.

Durata totală a tratamentului depletiv cu soluţie Manitol prin perfuzie endovenoasă nu poate depăşi durata de 72 ore (dat fiind efectul toxic al manitolului asupra glomerulului renal). Dacă după 72 ore pacientul mai prezintă manifestări clinice care susţin încă existenţa unui edem cerebral, soluţia de manitol este înlocuită cu sol. glucoză hipertonă 20%,asociată cu administrarea de Furosemid i.v. (la sfârşitul perfuziei).

3.5.2.2. Tratament de reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică

Orice pacient febril cu o boală infecţioasă severă, prezintă tulbu-rări hidro-electrolitice şi acido-bazice, care se încadrează într-unul din gradele de deshidratare: I, II sau III. În funcţie de starea de conştienţă a bolnavului, de toleranţa sa digestivă, de boala infecţioasă şi gravitatea formei sale clinice, se decide

Page 42: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-42

încadrarea clinică şi paraclinică într-un grad de deshidratare, conform căruia se efectuează reechilibrarea hidro-electrolitică şi acido-bazică. Principiile, cantitatea totală de lichide administrată, felul soluţiilor administrate şi calea de administrare sunt prezentate detailat în cadrul tratamentului bolii diareice acute. Ca principii generale de reechilibrare reţinem: A) La internare (dacă starea clinică permite), pacientul este cântărit; i se măsoară pulsul periferic, frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială, diureza, frecvenţa respiratorie. Parametrii funcţiilor vitale sunt constant monitorizaţi, cât pacientul este în stare gravă. B) Calea de administrare a lichidelor este decisă în funcţie de starea toleranţei digestive şi gradul de deshidratare. C) În cazul unui pacient febril, cu toleranţă digestivă bună: • se recomandă administrarea, per oral, a soluţiilor Gesol (un plic

conţine NaCl=3,5g NaHCO3=2,5 g KCl=1,5g, glucoză=20g, şi se va dizolva într-un litru de apă fiartă şi răcită). Dacă nu se poate utiliza acest preparat, este de preferat ca în locul ceaiului (îndulcit sau neîndulcit) să se administreze aceeaşi cantitate de apă plată sau minerală motivat de aportul de electroliţi al ultimelor două lichide faţă de ceai; • pentru fiecare grad de febră (peste 37°C) se suplimentează

cantitatea de lichide administrată cu 500 ml/zi. D) Pacenţii trebuie să fie monitorizaţi sub raportul pierderilor de lichide din organism:diureza/zi, pierderi prin perspiraţie/transpiraţie, numărul/ cantitatea aspectul scaunelor şi vărsăturilor,etc. Instalarea insuficienţelor de organ (cardiac, respirator, renal, hepatic, CID) presupune instituirea unor terapii suplimentare complexe, spitalizarea pacientului în secţie de ATI - cu monitorizarea sa clinică şi paraclinică permanentă.

3.5.3. Tratamentul simptomatic Se adresează acuzelor subiective pe care le relatează pacientul

fiind prezentate sintetic în cadrul fiecărei boli infecţioase. Specific unor boli infecţioase se reţin următoarele: • La copiii care prezintă un tablou de infecţie a căilor aeriene superioare de etiologie probabil virală, se interzice administrarea ca antitermic a acidului acetilsalicilic pentru a evita instalarea sindromului Reye ( de regulă letal). • În cazul prezenţei hipertermiei (peste 40°C) cu răspuns parţial la administrarea antitermicelor, pacienţilor li se vor aplica, repetitiv, (timp

Page 43: tratamentul bolilor infectioase

Tratamentul bolilor infecţioase 3-43

de 5-7 minute), împachetări în cearceafuri umede, până la scăderea temperaturii în jur de 38°C (se evită astfel, instalarea, la copil, a unor posibile convulsii tonico-clonice prin hipertemie). • In cazul existenţei unor stări de agitaţie extremă, la pacienţi hipertermi cu diferite boli infecţioase, se evită administrarea de medicaţie hipnotică sau tranchilizante ( există risc de deprimare a centrului respirator şi instalare de stop respirator ireversibil); se indică în aceste cazuri administrarea doar a Diazepamului inj./per.os. • Persistenţa cefaleii intense, postadministrare de antialgice, atrage atenţia asupra unui posibil edem cerebral, motiv pentru care (dacă pacientul acuză şi fotofobie sau vărsături alimentare) se indică admi-nistrarea unei perfuzii endovenoase cu soluţie de Manitol.