CURS IVBolile reumatismale inflamatorii şi

reumatismul abarticular-Clasificare - principii de tratament şi

recuperare-

Poliartrita reumatoidăPoliartrita reumatoidăeste o afecţiune reumatismală inflamatorie cronică, cu caracter este o afecţiune reumatismală inflamatorie cronică, cu caracter clinic clinic exudativexudativ apoi apoi infiltrativ – proliferativinfiltrativ – proliferativ afectând simetric afectând simetric membrana sinovială a membrana sinovială a articulaţiilor mici de la mâini şi picioarearticulaţiilor mici de la mâini şi picioarefondul bolii constă în declanşarea de către un agent etiologic fondul bolii constă în declanşarea de către un agent etiologic exogen sau de o structură endogenă alterată, chiar preexistentă exogen sau de o structură endogenă alterată, chiar preexistentă genetic, o cascadă de reacţii imune care se autoîntreţin, sediul genetic, o cascadă de reacţii imune care se autoîntreţin, sediul acestora fiind în special în acestora fiind în special în membrana sinovială membrana sinovială reacţia imună se derulează între macrofage şi alte tipuri de celule reacţia imună se derulează între macrofage şi alte tipuri de celule cum ar fi limfocitul B şi T helper, celule endoteliale sau fibroblaşti, cum ar fi limfocitul B şi T helper, celule endoteliale sau fibroblaşti, relaţiile fiind de activare a mediatorilor inflamaţiei, cu creşterea relaţiile fiind de activare a mediatorilor inflamaţiei, cu creşterea nivelului citokinelor proinflamatorii: pe prim plan = TNF-nivelului citokinelor proinflamatorii: pe prim plan = TNF-, IL 1, 6, 8, , IL 1, 6, 8, 15, 18, interferon 15, 18, interferon , pe când IL4,10,11,13, receptorul solubil de , pe când IL4,10,11,13, receptorul solubil de TNF-TNF-, antagonistul receptorului de IL1 sunt slab exprimate sau , antagonistul receptorului de IL1 sunt slab exprimate sau inhibateinhibatecelulele endotelialecelulele endoteliale, stimulate de iniţierea procesului inflamator , stimulate de iniţierea procesului inflamator răspund printr-un proces de neovascularizaţie cu vase modificate răspund printr-un proces de neovascularizaţie cu vase modificate calitativ, care permit trecerea calitativ, care permit trecerea limfocitelor şi monocitelorlimfocitelor şi monocitelor dinspre dinspre sânge spre membrana sinovială pe care o infiltreazăsânge spre membrana sinovială pe care o infiltreazăse secretă totodată şi se secretă totodată şi factor reumatoidfactor reumatoid, moleculă de IgM cu , moleculă de IgM cu proprietăţi de anticorp împotriva moleculei de IgG alterate structural.proprietăţi de anticorp împotriva moleculei de IgG alterate structural.

acest complex şi diverşi factori chemotactici atrag acest complex şi diverşi factori chemotactici atrag polimorfonucleare polimorfonucleare (PMN) şi macrofage(PMN) şi macrofage care vor fagocita care vor fagocita structurile atipice dar şi eliberează în cavitatea articulară structurile atipice dar şi eliberează în cavitatea articulară diferiţi cataboliţi, cu consecinţe asupra structurii diferiţi cataboliţi, cu consecinţe asupra structurii cartilajului şi a osului subcondralcartilajului şi a osului subcondraltoţi aceşti factori modifică puternic şi ireversibil structurile toţi aceşti factori modifică puternic şi ireversibil structurile articulaţiei, multiplicarea sinovialei va invada spaţiul articulaţiei, multiplicarea sinovialei va invada spaţiul articular, formând panusul articular care prin fibrozare articular, formând panusul articular care prin fibrozare duce la duce la distrucţii de cartilaj şi os, dezaxări articulare, distrucţii de cartilaj şi os, dezaxări articulare, redori articulare, subluxaţii şi luxaţii interfalangian redori articulare, subluxaţii şi luxaţii interfalangian proximalproximal în stadiile avansate de boală în stadiile avansate de boalătoate aceste modificări trebuie evidenţiate prin evaluare toate aceste modificări trebuie evidenţiate prin evaluare clinică, scorul DAS (tumefacţie şi durere), radiologic clinică, scorul DAS (tumefacţie şi durere), radiologic (modificări tipice), biologic (probe inflamatorii specifice şi (modificări tipice), biologic (probe inflamatorii specifice şi nespecifice: PMN în lichidul sinovial în faza exudativă, nespecifice: PMN în lichidul sinovial în faza exudativă, ragocite, factor reumatoid, în fazele avansate modificări ragocite, factor reumatoid, în fazele avansate modificări extraarticulare severe: anemie, sindrom Felty, vasculitaextraarticulare severe: anemie, sindrom Felty, vasculita

Diagnostic pozitiv:Diagnostic pozitiv:

obligatoriu în debut prin urmărire atentăobligatoriu în debut prin urmărire atentăse apelează la criteriile ACR, fost ARA:se apelează la criteriile ACR, fost ARA:

1.1. redoare articulară matinală de minim o oră, remarcată redoare articulară matinală de minim o oră, remarcată de cel puţin 6 săptămâni, mai ales la mâinide cel puţin 6 săptămâni, mai ales la mâini

2.2. tumefiere a 3 sau mai multe articulaţii de minim 6 tumefiere a 3 sau mai multe articulaţii de minim 6 săptămânisăptămâni

3.3. tumefierea articulaţiilor RCC, MCF, IFP de minim 6 tumefierea articulaţiilor RCC, MCF, IFP de minim 6 săptămânisăptămâni

4.4. tumefiere articulară simetricătumefiere articulară simetrică5.5. modificări radiologice tipice ale mâinii cu geode, modificări radiologice tipice ale mâinii cu geode,

eroziuni marginale şi decalcificărieroziuni marginale şi decalcificări6.6. noduli reumatoizinoduli reumatoizi7.7. FR prezentFR prezent

diagnostic + când există diagnostic + când există 4 criterii 4 criterii

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial SASN periferică, lupus eritematos sistemic, alte boli SASN periferică, lupus eritematos sistemic, alte boli

de colagen (sclerodermia), boala artrozică, guta, de colagen (sclerodermia), boala artrozică, guta, sindroame paraneoplazice (osteoartropatia sindroame paraneoplazice (osteoartropatia pneumică), sindromul umăr-mână pneumică), sindromul umăr-mână (algoneurodistrofia)(algoneurodistrofia)

Tratamentul:Tratamentul: e complex, farmacologic şi nonfarmacologice complex, farmacologic şi nonfarmacologic obiective majore:obiective majore:

1.1. atenuarea procesului inflamator articularatenuarea procesului inflamator articular

2.2. interferarea lanţului patogenic al boliiinterferarea lanţului patogenic al bolii

3.3. menţinerea sau refacerea mobilităţii articulare şi a menţinerea sau refacerea mobilităţii articulare şi a funcţionalităţii mâinii pentru performarea ADLfuncţionalităţii mâinii pentru performarea ADL

TratamentulTratamentul1.1. AINSAINS

– care acţionează prin suprimarea sintezei care acţionează prin suprimarea sintezei de de prostaglandine prin prostaglandine prin inhibarea ciclooxigenazelor 1 şi 2.inhibarea ciclooxigenazelor 1 şi 2.

– fac parte din Simptom Modifying Anti Reumatic Drugs (SMARD)fac parte din Simptom Modifying Anti Reumatic Drugs (SMARD)– algoritm:algoritm:

AINS neselective + protecţie gastricăAINS neselective + protecţie gastricăAINS selectiv inhibitori COxAINS selectiv inhibitori COx22 – noua clasă de coxibi – noua clasă de coxibi

– antalgice simple până la opioideantalgice simple până la opioide– corticoterapie generală şi locală (infiltraţii)corticoterapie generală şi locală (infiltraţii)

2.2. Interferarea lanţului patogenic al bolii cu DMARDInterferarea lanţului patogenic al bolii cu DMARD, , introducerea lor în terapie făcându-se la un diagnostic cert, introducerea lor în terapie făcându-se la un diagnostic cert, concomitent cu SMARD, considerându-se că un tratament concomitent cu SMARD, considerându-se că un tratament “agresiv” din debutul bolii, are raţiuni terapeutice pe termen “agresiv” din debutul bolii, are raţiuni terapeutice pe termen mediu şi lung.mediu şi lung.

– imunosupresoare şi imunomodulatoare:imunosupresoare şi imunomodulatoare:– Methotrexate 7,5 – 25 mg/săpt + acid folic 15 mgMethotrexate 7,5 – 25 mg/săpt + acid folic 15 mg– Sulfasalazina 2 g/ziSulfasalazina 2 g/zi– Sărurile de aur (Tauredon f, Miocrisine f)Sărurile de aur (Tauredon f, Miocrisine f)– Antimalaricele de sinteză – clorochină, hidroxiclorochinăAntimalaricele de sinteză – clorochină, hidroxiclorochină– Ciclosporină, PenicilaminăCiclosporină, Penicilamină

Modern:Modern:1.1. LEFLUNOMIDE = ARAVA – proprietăţi LEFLUNOMIDE = ARAVA – proprietăţi

imunomodulatoare prin inhibiţia enzimei dihydroorate imunomodulatoare prin inhibiţia enzimei dihydroorate dehidrogenaze, care intervine în sinteza pirimidinelor, dehidrogenaze, care intervine în sinteza pirimidinelor, esenţială în tournoverul limfocitelor, astfel leflunomidul esenţială în tournoverul limfocitelor, astfel leflunomidul inhibă proliferarea limfocitelorinhibă proliferarea limfocitelor

2.2. Terapia biologică – cu anticorpi monoclonali obţinuţi Terapia biologică – cu anticorpi monoclonali obţinuţi prin biotehnologie:prin biotehnologie:

– anti TNFanti TNF - INFLIXIMAB (REMICADE) - INFLIXIMAB (REMICADE)– ADALIMUMAB – HUMIRA – Agent imunobiologic IgG uman ADALIMUMAB – HUMIRA – Agent imunobiologic IgG uman

anit-TNFanit-TNF3.3. ETANERCEPT – moleculă obţinută prin inginerie ETANERCEPT – moleculă obţinută prin inginerie

genetică conţinând receptorul solubil pentru TNF linkat genetică conţinând receptorul solubil pentru TNF linkat pe o porţiune din IgG 1 umanăpe o porţiune din IgG 1 umană

4.4. ANTAGONIŞTI IL 1 – ANAKINRAANTAGONIŞTI IL 1 – ANAKINRAse experimentează terapia biologică şi terapia genicăse experimentează terapia biologică şi terapia genică

Terapia non-farmacologicăTerapia non-farmacologică

1.1. Chirurgicală:Chirurgicală: se foloseşte pentru se foloseşte pentru creşterea calităţii vieţii pacienţilor cu creşterea calităţii vieţii pacienţilor cu P.R.P.R.

– sinoviectomiisinoviectomii– protezări de articulaţii mariprotezări de articulaţii mari– osteotomii şi reaxări articulareosteotomii şi reaxări articulare– refacere de tendoane – microchirurgie refacere de tendoane – microchirurgie

reumaticăreumatică– se completează cu fizioterapie şi se completează cu fizioterapie şi

terapie ocupaţionalăterapie ocupaţională

2.2. Terapie fizical - kineticăTerapie fizical - kinetică

În perioada inflamatorie:În perioada inflamatorie:imobilizare sau repaus simplu în poziţii antalgice→ imobilizare sau repaus simplu în poziţii antalgice→ posturări simple în poziţii funcţionale→posturări extreme posturări simple în poziţii funcţionale→posturări extreme alternantealternantemasaj decontracturant al marilor grupe musculare din masaj decontracturant al marilor grupe musculare din jurul articulaţiilor afectate;jurul articulaţiilor afectate;masaj cu gheaţă pe articulaţiile afectate.masaj cu gheaţă pe articulaţiile afectate.periajul/masaj cu gheaţă pe articulaţiile afectate periajul/masaj cu gheaţă pe articulaţiile afectate →tracţiuni uşoare în ax→tracţiuni uşoare în axmobilizări pasive→auto-pasive→pasivo-active, blândemobilizări pasive→auto-pasive→pasivo-active, blândeexerciţii de mobilizare activă amplă controlaterală şi axio-exerciţii de mobilizare activă amplă controlaterală şi axio-periferice homolaterale, progresivperiferice homolaterale, progresiv± exerciţii izometrice± exerciţii izometrice

În perioada subacutăÎn perioada subacută::

imobilizare sau repaus sau posturări simple în poziţii imobilizare sau repaus sau posturări simple în poziţii funcţionale→posturări extreme alternantefuncţionale→posturări extreme alternanteperiajul/masaj cu gheaţă pe articulaţiile afectate →tracţiuni uşoare periajul/masaj cu gheaţă pe articulaţiile afectate →tracţiuni uşoare în axîn axmasaj sedativ-relaxant local masaj sedativ-relaxant local mobilizări pasive→auto-pasive→pasivo-activemobilizări pasive→auto-pasive→pasivo-activeexerciţii de mobilizare activă amplă controlaterală şi axio-periferice exerciţii de mobilizare activă amplă controlaterală şi axio-periferice homolateralehomolateraleexerciţii izometrice cu prudenţă şi progresivexerciţii izometrice cu prudenţă şi progresivmobilizare din suspendaremobilizare din suspendarescripetoterapiescripetoterapiehidrokinetoterapiehidrokinetoterapieposturări chiar forţate până la limita de toleranţă a dureriiposturări chiar forţate până la limita de toleranţă a dureriimişcări active cu rezistenţă realizată de kinetoterapeutmişcări active cu rezistenţă realizată de kinetoterapeutterapie ocupaţională fără încărcare intensă terapie ocupaţională fără încărcare intensă media frecvenţă – curent interferenţial;media frecvenţă – curent interferenţial;Diapuls, ultrasonoterapie;Diapuls, ultrasonoterapie;Ortezare în poziţii funcţionale, fixă şi dinamicăOrtezare în poziţii funcţionale, fixă şi dinamică

În perioada de remisiune sau cronică-activă:În perioada de remisiune sau cronică-activă:

posturări în poziţii fiziologice, funcţionaleposturări în poziţii fiziologice, funcţionaleutilizarea unor echipamente protective ajutătoareutilizarea unor echipamente protective ajutătoarerealizarea unui raport favorabil între activitate şi repausul realizarea unui raport favorabil între activitate şi repausul articulararticularmobilizări articulare pasive→ pasivo-active → activemobilizări articulare pasive→ pasivo-active → activeexerciţii izometrice şi dinamice cu rezistenţă progresivăexerciţii izometrice şi dinamice cu rezistenţă progresivăterapie ocupaţionalăterapie ocupaţionalămasaj umed cu apă;masaj umed cu apă;masaj muscular tonifiant;masaj muscular tonifiant;tracţiuni, elongaţii;tracţiuni, elongaţii;masaj Cyriax articular.masaj Cyriax articular.

3.3. RecuperatorieRecuperatorie– se urmăreşte prin evaluare funcţională pe se urmăreşte prin evaluare funcţională pe

teste refăcute periodic, în timpul tratamentului teste refăcute periodic, în timpul tratamentului de genul chestionarului pentru PR care de genul chestionarului pentru PR care cuprinde întrebări de genul:cuprinde întrebări de genul:

poţi urca/ coborâ din pat?poţi urca/ coborâ din pat?te îmbraci singur?te îmbraci singur?ridici un pahar până la gură?ridici un pahar până la gură?poţi merge pe teren plat?poţi merge pe teren plat?poţi să-ţi speli întregul corp?poţi să-ţi speli întregul corp?poţi manipula butoane computer, chei, clanţe?poţi manipula butoane computer, chei, clanţe?poţi urca şi coborâ din maşină?poţi urca şi coborâ din maşină?

– răspunsul la întrebări poate fi: “fără nici o răspunsul la întrebări poate fi: “fără nici o dificultate” până la “incapabil de a efectua”dificultate” până la “incapabil de a efectua”

interpretarea tuturor testelor funcţionale duce la interpretarea tuturor testelor funcţionale duce la încadrarea bolnavului într-o clasă funcţională stabilită încadrarea bolnavului într-o clasă funcţională stabilită de ACR, diagnostic funcţional ce se adaugă de ACR, diagnostic funcţional ce se adaugă diagnosticului de bază şi stadializăriidiagnosticului de bază şi stadializării

1.1. clasa I ACR – poate desfăşura complet ADL clasa I ACR – poate desfăşura complet ADL (autoîngrijire, activităţi socio-profesionale şi (autoîngrijire, activităţi socio-profesionale şi vocaţionale)vocaţionale)

2.2. clasa II – poate desfăşura activităţi de autoîngrijire şi clasa II – poate desfăşura activităţi de autoîngrijire şi vocaţionale dar e limitat în activităţile socio-vocaţionale dar e limitat în activităţile socio-profesionaleprofesionale

3.3. clasa III – poate desfăşura activităţi uzuale de clasa III – poate desfăşura activităţi uzuale de autoîngrijire dar e limitat în celelalte activităţiautoîngrijire dar e limitat în celelalte activităţi

4.4. clasa IV – limitare în toate activităţileclasa IV – limitare în toate activităţileEvaluările repetate dau indicii directe despre calitatea Evaluările repetate dau indicii directe despre calitatea vieţii pacientului inclusiv aspectele fizice, sociale, vieţii pacientului inclusiv aspectele fizice, sociale, psihologice şi economice dar şi asupra instituirii şi psihologice şi economice dar şi asupra instituirii şi continuării celui mai adecvat tratament într-un anumit continuării celui mai adecvat tratament într-un anumit moment de evoluţie a bolii.moment de evoluţie a bolii.

FIŞA DE EVALUARE A FIŞA DE EVALUARE A PACIENŢILOR CU PR ÎN PACIENŢILOR CU PR ÎN

VEDEREA VEDEREA TRATAMENTULUI CU TRATAMENTULUI CU

BLOCANŢI TNF αBLOCANŢI TNF α

TRATAMENTE DE FOND URMATE ANTERIOR (în cazul modificării dozelor se trece data de începere şi de oprire pentru fiecare doză)

MedicamentMedicamentDozăDoză Data Data

începeriiînceperiiData opririiData opririi Obs. (motivul întreruperii, reacţii Obs. (motivul întreruperii, reacţii

adverse, ineficienţă, etc)adverse, ineficienţă, etc)

* termenul de „reacţii adverse” se referă la reacţii adverse majore, de principiu manifestările digestive de tip dispeptic nu se încadrează în această categorie şi nu justifică întreruperea/modificarea terapiei.

TRATAMENTUL DE FOND ACTUAL AL PR:

1. Methotrexat1. MethotrexatDoza actualăDoza actuală Din data deDin data de Puteţi confirma că pacientul Puteţi confirma că pacientul

foloseşte continuu această foloseşte continuu această doză de MTXdoză de MTX DA NUDA NU

2. În caz 2. În caz de intoleranţă MAJORĂ/CONFIRMATĂ (anexaţi de intoleranţă MAJORĂ/CONFIRMATĂ (anexaţi documente medicale) documente medicale) la MTX, furnizaţi detalii privitor la altă terapie la MTX, furnizaţi detalii privitor la altă terapie de fond actuală.de fond actuală.

Puteţi confirma că pacientul Puteţi confirma că pacientul foloseşte continuu această foloseşte continuu această doză de terapie de fonddoză de terapie de fond DA NUDA NU

ALTE TRATAMENTE ACTUALE ALE PR (AINS/CS)

MedicamentMedicamentDozăDoză Data începeriiData începerii Data opririiData opririi Obs. (motivul întreruperii, reacţii Obs. (motivul întreruperii, reacţii

adverse, ineficienţă, etc)adverse, ineficienţă, etc)

EVALUARE CLINICĂEVALUARE CLINICĂData (zi, lună, an): Data (zi, lună, an): . . . .

Redoarea matinalăRedoarea matinală (min) ................. (calculată ca diferenţă între răspunsul la (min) ................. (calculată ca diferenţă între răspunsul la întrebările b) şi a)întrebările b) şi a)a) la ce oră te-ai trezit astăzi =a) la ce oră te-ai trezit astăzi =b) la ce oră se produce ameliorarea maximă a redorii =b) la ce oră se produce ameliorarea maximă a redorii =

Scara analogă vizualăScara analogă vizuală (completată de pacient, direct pe acest (completată de pacient, direct pe acestformular)formular)Trasaţi o linie verticală care să reflecte activitatea boli Trasaţi o linie verticală care să reflecte activitatea boli cea mai mică cea mai mică cea mai mare cea mai mare activitate a boliiactivitate a bolii activitate a boliiactivitate a bolii

DREAPTADREAPTA STÂNGASTÂNGA

DurereDurere TumefacţieTumefacţie DurereDurere TumefacţieTumefacţie

SternoclaviculareSternoclaviculare

AcromioclaviculareAcromioclaviculare

SHSH

CotCot

RCCRCC

MCF – 1 MCF – 1

MCF – 2MCF – 2

MCF – 3MCF – 3

MCF – 4MCF – 4

MCF – 5MCF – 5

IFP – 1IFP – 1

IFP – 1IFP – 1

IFP – 3IFP – 3

IFP – 4IFP – 4

IFP – 5IFP – 5

Genunchi Genunchi

TibiotarsieneTibiotarsiene

MTF 1MTF 1

MTF 2MTF 2

MTF 3MTF 3

MTF 4MTF 4

MTF 5MTF 5

TOTAL GENERAL (STG.+DR)TOTAL GENERAL (STG.+DR) Artic.dureroase:Artic.dureroase: Artic.tumefiate:Artic.tumefiate:

Afectare sistemică: DA NU

sindrom sicca sindrom sicca Alte date semnificative de examen Alte date semnificative de examen clinic: clinic:

Serozită (pleurezie pericardită) Serozită (pleurezie pericardită)

vasculită vasculită

afecţiune oftalmică afecţiune oftalmică

Fibroză pulmonară Fibroză pulmonară

Greutate (kg) : kg Talie (cm):

Spondilartropatiile seronegative (SASN)Spondilartropatiile seronegative (SASN)

Spondilita anchilozantă (S.A)Spondilita anchilozantă (S.A)

este o boală inflamatorie cronică care afectează predominent coloana este o boală inflamatorie cronică care afectează predominent coloana vertebrală, procesul inflamator debutând la nivelul articulaţiilor vertebrală, procesul inflamator debutând la nivelul articulaţiilor sacroiliace şi progresând ascendentsacroiliace şi progresând ascendentinflamaţia segmentelor vertebrale evoluează spre fibroză, osificare şi inflamaţia segmentelor vertebrale evoluează spre fibroză, osificare şi anchiloză a coloaneianchiloză a coloaneifiind proces inflamator general întâlnim şi sinovita articulaţiilor mari fiind proces inflamator general întâlnim şi sinovita articulaţiilor mari periferice (umeri, şold, genunchi) caracterizând forma rizomelică de periferice (umeri, şold, genunchi) caracterizând forma rizomelică de exprimare a S.A.exprimare a S.A.morfopatologic articulaţia sacro-iliacă e alcătuită din 2 componente:morfopatologic articulaţia sacro-iliacă e alcătuită din 2 componente:

segment superior ligamentar (ligamentul interosos sacro-iliac)segment superior ligamentar (ligamentul interosos sacro-iliac) segment inferior sinovialsegment inferior sinovial

ambele zone sunt afectate în debutul spondilitei anchilozante numit ambele zone sunt afectate în debutul spondilitei anchilozante numit sacroileită, urmând procesul de calcifiere şi osificare ligamentarăsacroileită, urmând procesul de calcifiere şi osificare ligamentarăprocesul continuă la nivelul inserţiilor ligamentare sau a tendoanelor pe procesul continuă la nivelul inserţiilor ligamentare sau a tendoanelor pe apofizele vertebrale, proces numit apofizele vertebrale, proces numit entezopatieentezopatiespondilita=boala spondilita=boala entezelorentezelor, leziunile fundamentale care caracterizează SASN, leziunile fundamentale care caracterizează SASN

Clinic :Clinic :– debut insidios debut insidios

– lombalgie de tip inflamator lombalgie de tip inflamator – low back pain – cauzelow back pain – cauze

– debut articular extrarahidian – rizomelic, perifericdebut articular extrarahidian – rizomelic, periferic– iradierea durerii pe ambele coapse până la nivelul genunchilor iradierea durerii pe ambele coapse până la nivelul genunchilor – stadiul lombar – rectitudine chiar cifoză, contractură muscularăstadiul lombar – rectitudine chiar cifoză, contractură musculară– evaluare, bilanţevaluare, bilanţ– testul index-sol, Schober, Ott (dorsal), Stibor (dorsolombar)testul index-sol, Schober, Ott (dorsal), Stibor (dorsolombar)– 35% - afectare rizomelică: coxită, umeri35% - afectare rizomelică: coxită, umeri

o Manifestări extraarticulare:Manifestări extraarticulare:– cardiace: insuficienţă aortică, tulburări de conducerecardiace: insuficienţă aortică, tulburări de conducere– respiratoriirespiratorii– enteropatii inflamatorii (Boala Chron)enteropatii inflamatorii (Boala Chron)– genitourinare – uretrite (sindrom Reiter)genitourinare – uretrite (sindrom Reiter)– MiopatieMiopatie– iridocicliteiridociclite

o Biologic:Biologic:o probe inflamatorii alterate moderatprobe inflamatorii alterate moderato HLA – B27 pozitiv HLA – B27 pozitiv 90% 90%

o Radiologic:Radiologic: Rx-grafii de sacro-iliace, axiale (sindesmofite) Rx-grafii de sacro-iliace, axiale (sindesmofite)o ScintigrafieScintigrafie

DiagnosticDiagnosticCCriterii:riterii:1.1. lombalgie joasă şi redoare de coloană cu durata lombalgie joasă şi redoare de coloană cu durata >> 3 luni care nu 3 luni care nu

cedează la repauscedează la repaus2.2. durere şi redoare în regiunea toracicădurere şi redoare în regiunea toracică3.3. limitarea mobilităţii lombarelimitarea mobilităţii lombare4.4. limitarea expansiunii toracicelimitarea expansiunii toracice5.5. istoric sau prezenţă de iridociclităistoric sau prezenţă de iridociclită6.6. radiologic – sacroileită bilateralăradiologic – sacroileită bilateralăDg + : obligatoriu criteriul radiologic + 1 criteriu clinicDg + : obligatoriu criteriul radiologic + 1 criteriu clinicDiagnostic diferenţial al SASN:Diagnostic diferenţial al SASN:1.1. Sindrom ReiterSindrom Reiter2.2. Enteroartrite ChronEnteroartrite Chron3.3. Artrita psoriazicăArtrita psoriazică4.4. Artrite reactive – la 2-3 săptămâni după o infecţieArtrite reactive – la 2-3 săptămâni după o infecţie5.5. Poliartrită reumatoidăPoliartrită reumatoidă6.6. Anomalii de dezvoltare – B.ScheuermannAnomalii de dezvoltare – B.Scheuermann7.7. Boli rare: displazia spondiloepifizară, boala LymmaBoli rare: displazia spondiloepifizară, boala Lymma

TratamentTratamentPrecoce, activ, pe tot restul vieţiiPrecoce, activ, pe tot restul vieţii

1.1. Medicamentos:Medicamentos:– AINS: proba cu fenilbutazonă, AINS: proba cu fenilbutazonă,

indometacinindometacin– corticoterapie localăcorticoterapie locală– DMARD DMARD

– puţin active în cazul S.A.puţin active în cazul S.A.– SulfasalazinăSulfasalazină– Tratament imunosupresor manifestărilor Tratament imunosupresor manifestărilor

extraarticulare: Etanerceptextraarticulare: Etanercept

2.2. Nonfarmacologic:Nonfarmacologic:A. GeneralA. General

Modificare stil de viaţăModificare stil de viaţă

- evitarea fumatului şi traumatismelor- evitarea fumatului şi traumatismelor - repaus în decubit dorsal pe o saltea tare cu o pernă mică sub coloana - repaus în decubit dorsal pe o saltea tare cu o pernă mică sub coloana

cervicalăcervicală - postură normală în timpul activităţilor zilnice- postură normală în timpul activităţilor zilnice

Fizioterapie şi kinetoterapie Fizioterapie şi kinetoterapie Programul National Ankylosing Spondylitis Society (NASS) la domiciliu Programul National Ankylosing Spondylitis Society (NASS) la domiciliu

între perioadele de recuperare medicalăîntre perioadele de recuperare medicală B. Specific:B. Specific:

KinetoterapieKinetoterapie– posturare în extensie, în ortostatism şi în decubit pe spalier în sala de kinetoterapieposturare în extensie, în ortostatism şi în decubit pe spalier în sala de kinetoterapie– Corsete ortopedice EwainCorsete ortopedice Ewain– Exerciţii active: cifozări, lordozări ForestierExerciţii active: cifozări, lordozări Forestier– Exerciţii respiratoriiExerciţii respiratorii HidrotermokinetoterapieHidrotermokinetoterapie Diatermie cu unde scurteDiatermie cu unde scurte Electroterapie Electroterapie Baie galvanicăBaie galvanică Ultrasunet fibrinoliticUltrasunet fibrinolitic UltravioleteUltraviolete Balneaţie: ape termale oligometalice radioactive: Felix, 1 Mai, pe litoral Balneaţie: ape termale oligometalice radioactive: Felix, 1 Mai, pe litoral Sport terapeutic: înotSport terapeutic: înot

ARTRITA PSORIAZICAARTRITA PSORIAZICA

Artrita psoriazica este o artropatie inflamatorie Artrita psoriazica este o artropatie inflamatorie seronegativa (SASN) asociata psoriazisului.seronegativa (SASN) asociata psoriazisului.

Poate afecta indivizii indiferent de varsta, insa Poate afecta indivizii indiferent de varsta, insa frecventa maxima este intre 30-50 de ani, frecventa maxima este intre 30-50 de ani, barbatii si femeile fiind afectati in mod egal.barbatii si femeile fiind afectati in mod egal.

Desi artrita psoriazica prezinta o serie de Desi artrita psoriazica prezinta o serie de asemanari cu poliartrita reumatoida, exista o asemanari cu poliartrita reumatoida, exista o serie de trasaturi clinice care o diferentiaza serie de trasaturi clinice care o diferentiaza de aceasta precum:de aceasta precum:

- Afectarea frecventa a articulatiilor Afectarea frecventa a articulatiilor interfalangiene distaleinterfalangiene distale

- Asimetria afectarii articulareAsimetria afectarii articulare

- Prezenta entesopatiilorPrezenta entesopatiilor

- Prezenta dactiliteiPrezenta dactilitei

- Deformarile articulare severe cu Deformarile articulare severe cu telescoparea degetelor ca urmare a telescoparea degetelor ca urmare a osteolizeiosteolizei

- Leziunile unghiale de tip psoriazicLeziunile unghiale de tip psoriazic

- Afectarea spinala de tip spondiliticAfectarea spinala de tip spondilitic

Criteriile ESSG modificate pentru artrita Criteriile ESSG modificate pentru artrita psoriazicapsoriazica

Durere spinala de tip inflamatorDurere spinala de tip inflamatorsausau

Sinovita asimetrica sau predominant a Sinovita asimetrica sau predominant a membrelor inferioaremembrelor inferioaresisi

PsoriazisPsoriazissi / sausi / sau

Istoric familial de psoriazisIstoric familial de psoriazis

Critetiile Fournier pentru artrita psoriazicaCritetiile Fournier pentru artrita psoriazica

Psoriazis precedand sau concomitent cu debutul Psoriazis precedand sau concomitent cu debutul simptomelor articulare …………..…….. 6 pctsimptomelor articulare …………..…….. 6 pct

Istoric familial de psoriazis sau psoriazis Istoric familial de psoriazis sau psoriazis postdatand simptomele articulare ………3 pctpostdatand simptomele articulare ………3 pct

Artrita a articulatiilorv IFD ……………….3 pctArtrita a articulatiilorv IFD ……………….3 pct

Monoartrita sau oligoartrita asimetrica ……1 pctMonoartrita sau oligoartrita asimetrica ……1 pct

Durere fesiera, calcaneana, durere toracica Durere fesiera, calcaneana, durere toracica anterioara, durere entezitica difuza ……...2 pctanterioara, durere entezitica difuza ……...2 pct

Criterii radiologice ……………….5 pct pt Criterii radiologice ……………….5 pct pt oricare oricare din criteriidin criterii

- Eroziune a articulatiilor IFDEroziune a articulatiilor IFD- OsteolizaOsteoliza- AnchilozaAnchiloza- Periostita juxta-articularaPeriostita juxta-articulara

HLA-B16, B38, B39 sau B17 ……………6 pctHLA-B16, B38, B39 sau B17 ……………6 pct

F.R. negativ ……………………………...4 pctF.R. negativ ……………………………...4 pct

Diagnostic de artrita psoriazica = Diagnostic de artrita psoriazica = 11 pct11 pct

Netratata, artrita psoriazica conduce, la Netratata, artrita psoriazica conduce, la distructie articulara, limitari majore in distructie articulara, limitari majore in functionalitatea articulara si invaliditate. functionalitatea articulara si invaliditate. Prognosticul variaza in functie de formele Prognosticul variaza in functie de formele de manifestare de la forme usoare de manifestare de la forme usoare monoarticulare cu prognostic bun la monoarticulare cu prognostic bun la formele poliarticulare distructive, erozive formele poliarticulare distructive, erozive cu prognostic nediferentiabil de cel al P.R.cu prognostic nediferentiabil de cel al P.R.

Formele axiale de tip spondilitic se pot Formele axiale de tip spondilitic se pot suprapune in orice punct al acestui suprapune in orice punct al acestui spectru larg de manifestari.spectru larg de manifestari.

Prognosticul artritei psoriazice este incarcat Prognosticul artritei psoriazice este incarcat si de prognosticul leziunii cutanate.si de prognosticul leziunii cutanate.

Terapia ideala in artrita psoriazica ar trebui Terapia ideala in artrita psoriazica ar trebui sa actioneze atat asupra afectarii sa actioneze atat asupra afectarii cutanate, cat si asupra bolii articulare, cutanate, cat si asupra bolii articulare, incluzand aici dactilia, entezita si incluzand aici dactilia, entezita si manifestarile axiale.manifestarile axiale.

Tratamentul artritei psoriaziceTratamentul artritei psoriazice- Este unul fizic si medicamentosEste unul fizic si medicamentos- Pentru formele moderat severe de artrita Pentru formele moderat severe de artrita

psoriazica, terapiile sistemice psoriazica, terapiile sistemice conventionale precum conventionale precum sulfasalazina si sulfasalazina si MTXMTX sunt terapiile standard. sunt terapiile standard.

- Mtx Mtx – doza de 7,5-15 mg/sapt. Are ca – doza de 7,5-15 mg/sapt. Are ca efect advers principal fibroza hepatica. La efect advers principal fibroza hepatica. La doza cumulata de 1,5 g este necesara doza cumulata de 1,5 g este necesara biopsia hepatica sau determinarea biopsia hepatica sau determinarea concentratiei peptidului aminoterminal al concentratiei peptidului aminoterminal al procolagenului III (marker de fibroza procolagenului III (marker de fibroza hepatica).hepatica).

Leflunomidul Leflunomidul (ARAVA) – 20 mg/zi(ARAVA) – 20 mg/ziCiclosporina ACiclosporina A este utilizata in formele este utilizata in formele

severe neresponsive la terapiile severe neresponsive la terapiile precedente. precedente.

EtanerceptulEtanerceptul (Enbrel)– inhibitor specific al (Enbrel)– inhibitor specific al receptorilor TNF-alfa in doza de 50 mg/sapt receptorilor TNF-alfa in doza de 50 mg/sapt subcutanatsubcutanat

Infliximabul Infliximabul (Remicade)= anticorp chimeric (Remicade)= anticorp chimeric monoclonal anti TNF-alfa; administrare i.v. monoclonal anti TNF-alfa; administrare i.v. 5mg/ kg corp la 8 saptamani5mg/ kg corp la 8 saptamani

AdalimnumabulAdalimnumabul (Humira)= anticorp (Humira)= anticorp monoclonal uman anti TNF-alfa; monoclonal uman anti TNF-alfa; administrare s.c 40 mg/saptadministrare s.c 40 mg/sapt

Ghidurile europene si americane de Ghidurile europene si americane de tratament recomanda administrarea tratament recomanda administrarea blocantilor TNF-alfa pacientilor care nu au blocantilor TNF-alfa pacientilor care nu au raspuns la cel putin 2 terapii raspuns la cel putin 2 terapii conventionale.conventionale.

Algoritm de tratament in artrita psoriazica:Algoritm de tratament in artrita psoriazica:

AP-manifestari periferice +/- manifestari axialeAP-manifestari periferice +/- manifestari axiale↓↓

AINS +/- CS i.a AINS +/- CS i.a ↓↓

DMARD (MTX, SSZ, LF, Ciclosporina A)DMARD (MTX, SSZ, LF, Ciclosporina A)↓↓

Boala activa ( > 3 artic. Sensibile si tumefiate)Boala activa ( > 3 artic. Sensibile si tumefiate)↓↓

Primul anti-TNF-alfaPrimul anti-TNF-alfa↓↓

Alt anti-TNF-alfaAlt anti-TNF-alfa

AP – manifestari axialeAP – manifestari axiale

↓↓

Ca in SACa in SA

Reumatismul abarticularReumatismul abarticularPeriartrita scapulo-humeralăPeriartrita scapulo-humerală

Tendinita rotatorilor (ruptura rotatorilor)Tendinita rotatorilor (ruptura rotatorilor)Tendinita bicipitală calcifiantăTendinita bicipitală calcifiantăBursita subacromialăBursita subacromialăClinic:Clinic:

DurereDurere Limitare marcată a mişcărilorLimitare marcată a mişcărilor Puncte dureroase ale umărului (infiltraţii)Puncte dureroase ale umărului (infiltraţii)

Radiologic: calcificări periarticulareRadiologic: calcificări periarticulareFaze evolutive:Faze evolutive:

Umăr dureros simplu – mişcări limitateUmăr dureros simplu – mişcări limitate Umăr dureros mixt – limitareUmăr dureros mixt – limitare Umăr blocat – capsulită adezivă, nu mişcăUmăr blocat – capsulită adezivă, nu mişcă Umăr pseudoparalitic – rupturăUmăr pseudoparalitic – ruptură

Terapie combinată farmacologică şi nonfarmacologică de Terapie combinată farmacologică şi nonfarmacologică de reeducare funcţionalăreeducare funcţională