CLINICA VETERINARIA Av. Raúl Leoni, Edificio Bahía, P.B, sector

Bella Vista, Porlamar, Estado Nueva Esparta.

AUTORIZACIÓN DE CIRUGÍA

FECHA: ____________ NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________________

DECLARO: Que el médico veterinario Dr./Dra. ________________________________

Me ha explicado que dada la patología de mi mascota (orientación diagnostica) es conveniente realizar una intervención quirúrgica para salvaguardar y mejorar la calidad de vida del animal.

Declaro así mismo estar informado de los siguientes tópicos:

1.- El procedimiento quirúrgico convenido es __________________________________

2.- Me comunicaron y aclararon todos los riesgos e implicancias de una anestesia general.

3.- toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica operatoria, como por la situación vital de cada animal a tratar lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir de tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos, así como un porcentaje de mortalidad.

4.- La intervención quirúrgica precisa de anestesia general o regional.

5.- Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el médico veterinario podrá variar la técnica quirúrgica programada.

6.- Los honorarios de la intervención han sido estipulados en ____________ Bsf, Costo que quien firma al pie declara aceptar.

He leído detenidamente este consentimiento el cual me fue facilitado en un lenguaje claro y sencillo. Asimismo, el médico que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones, y me ha aclarado todas las dudas planteadas. Por ello, manifiesto estar satisfecho con la información recibida comprendiendo el alcance y los riesgos de la intervención quirúrgica, entendiendo que mediante la misma no se me asegura resultado alguno. En tales condiciones: CONSIENTO Y MANIFIESTO MI CONFORMIDAD para que se le realice a mi mascota dicha cirugía exonerando a la clínica veterinaria Patotas de toda responsabilidad en caso de muerte durante la cirugía debido a susceptibilidad del animal al anestésico.

Nombre: ______________________

Cedula: _______________________ huella:

Telf: __________________________

Firma: _________________________