1. AGUILERA BERROCAL LLUBIA BELEMBARTOLO CADENAS CAROLINAGALICIA MARTNEZ MARA DE LOS NGELESVILLANEDA FLORES KARINA IVONNECRUGIADEINVASIVIDADMNIMA

2. Ciruga de mnima invasividadMISEnfoque o una forma de concebir el acto operatorio, unmedio para realizar intervenciones mayores a travs deincisiones pequeas, con objeto de minimizar el traumatismode la exposicin quirrgica. 3. Antecedentes histricosLaparoscopia primitiva, con colocacin de un cistoscopio dentro de un abdomen insuflado.1901KellingLaparoscopia primitiva, con colocacin de un cistoscopio dentro de un abdomen insuflado.1901KellingLente cilndrica, un mtodo para transmitir la luz por un cilindro de cuarzo slido sin emisin de calor ypoca prdida de luz1950HopkinsLente cilndrica, un mtodo para transmitir la luz por un cilindro de cuarzo slido sin emisin de calor ypoca prdida de luz1950HopkinsLa aplicacin de la endoscopia flexible creci con mayor rapidez que la endoscopia rgida1970La aplicacin de la endoscopia flexible creci con mayor rapidez que la endoscopia rgida1970 4. Videoendoscopia19601960Mejoras en imgenes pticasMejoras en imgenes pticasMISMIS 5. FISIOLOGALAPAROSCOPIALAPAROSCOPIAProcedimiento quirrgico mediante el cual se introduce a travs de una pequeaincisin en la pared abdominal, torcica o pelviana, un instrumento de fibraptica que permite realizar procedimientos diagnsticos y tratamientos. 6. Principalcaracterstica:Es la necesidad de elevar la pared abdominalpara separarla de los rganos abdominales.LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA 7. Mtodos: LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIANEUMOPERITONEOEs la visualizacinintraperitoneal al inflar lacavidad abdominalN2O:CO2:-Inerte y se absorbe con rapidez-Menos doloroso-Mejor analgesia para cuando se ocupa anestesia local-Disminuye el CO2 al final del transoperatorio y el volumen circulatorionecesaria para mantener la HOMEOSTASIS-Se debe tener cuidado con laparoscopia por cncer-Efectos especficos del gas: Se absorbe con rapidez de la membrana a lacirculacin-Efectos especficos de la presin: respuestas cardiovasculares,hemodinmicas, metablicas, respiratorias y endocrinas (Aumento de laconcentracin srica de cortisol despus de la ciruga) 8. Mtodos: LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIAPROFILAXISPresinexcesiva enV.C.I.PosicinTrendelenburginvertidaRetorno venoso (desdeE. Inferiores) y GCTrombosis venosaprofundaFavorece 9. Mtodos: LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIAPresinintratorcicaPresininspiratoriamximaPosibilidad debarotraumaFlujo sanguneo renalTasa de filtracin glomerularDiuresisRenina plasmatica yretencin de sodio[ ] ADH circulanteReabsorcin de agua libre entbulos distalesGastourinario 10. FISIOLOGAToracostomaToracostomaProcedimiento que consiste en realizar unapequea abertura en la pared torcica. 11. ToracostomaToracostomaDesventajasdelapresinpositiva:-Retorno venoso-Desplazamiento mediastnico-Necesidad de mantener un sello firme en todos los puntosde colocacin de trcares 12. unasondaendotraquealdedobleluzdeformaque el pulmn ipsolateral pueda colapsarsecon el inicio de la ciruga.Obtencindelespaciodetrabajoeneltrax.Obtencindelespaciodetrabajoeneltrax.Obtencindelespaciodetrabajoeneltrax.Obtencindelespaciodetrabajoeneltrax. 13. ReseccinpulmonarSe utiliza el empleo de instrumentos estndarde toracoscopia para la insuflacin. 14. Ciruga de mnima invasividadextracavitaria Muchos procedimientos nuevos de MIS crean espaciosde trabajo en sitios fuera del trax y la cavidadperitoneal. La reparacin laparoscpica de hernia inguinal La nefrectoma laparoscpica 15. Algunas de estas tcnicas emplean insuflacin congas pero muchas recurren a la insuflacin con globopara desarrollar el espacio.insuflacin con gas a baja presin o dispositivos deelevacin para mantener el espacio.Dichas tcnicas tienen menores consecuenciasfisiolgicas adversas y menos graves en comparacincon el neumoperitoneo, pero la insuflacin con gas ensitios extraperitoneales puede diseminarse en gradoconsiderable, lo que produce enfisema subcutneo yacidosis metablica. 16. AnestesiaProcedimientos ambulatoriosUso de agentes anestsicos de accin corta.Como los factores que ameritan hospitalizacin despus de losprocedimientos laparoscpicos incluyen el tratamiento de:nuseadolorretencin urinariaUn elemento crtico dela atencin anestsica de estos individuos es el uso de analgsicosno narcticos (p. ej., ketorolaco) y la administracin de antiemticos 17. LOCAL: extirpar pequeaslesiones o reparar lesionestraumticas. La anestesialocal es la mas usada.LidocanaLOCAL: extirpar pequeaslesiones o reparar lesionestraumticas. La anestesialocal es la mas usada.LidocanaREGIONAL*perifrica *central*raqudea *epiduralREGIONAL*perifrica *central*raqudea *epiduralGENERALInconciencia /analgesia / relajacinmuscularGENERALInconciencia /analgesia / relajacinmuscular 18. Analgsicos Ketorolaco:-Inhibidor COX 1 y COX 2-Empleo transoperatorio necesidadposoperatoria de opioides.-E.A. Hemorragia gstrica y disfuncinplaquetaria. Ketamina:-Amnsico/analgsico-E.A. alicinaciones, confusin, exitacitacin,taqucardia,hipotensin arritmia, depresin respiratoria 19. Antiemticos Ondasetrn:-Antagonista de loes receptores 5HT3-E.A. : Constipacin-Admin. i.v.-Visin borrosa transitoria- efectos del tramadol 20. Ventajas Menor dolor post ciruga Estancia hospitalaria corta Menor tasa de infeccin Disminucin en tiempo de reincorporacinact. normales. Mejor resultado esttico 21. Desventajas Equipos costosos Entrenamiento especifico 22. PRINCIPIOSGENERALESDEACCESOYDEEQUIPO 23. EL EQUIPO DE MNIMAINVASIVIDAD Un equipo tpico de ciruga de mnima invasividadincluye a: un cirujano laparoscopista yuna enfermera quirrgica adiestrada en cirugalaparoscpica. Es posible la adicin de ayudantes laparoscopistas ypersonal circulante con un conocimiento estrecho delequipo para mejorar la eficacia del equipo. 24. Disposicin de la sala de operaciones yel equipo de ciruga de mnima invasinCasi todas lasciruga de mnimainvasin,incorporan unmonitor de videocomo gua.El monitor de video secoloca al otro lado de lamesa de operacionesdel que se ubica elcirujano.El paciente seinterpone entre elcirujano y dichomonitor.El campoquirrgico debeencontrarse entreel cirujano y elmonitor. 25. Disposicin de la sala de operaciones y elequipo de ciruga de mnima invasinEn la cirugaendoscpica dehueco plvico, esmejor colocar elmonitor de videoen los pies delpacienteEn lacolecistectomalaparoscpica secoloca en laposicin de las 10con base en lasmanecillas delreloj.El equipo deinsuflacin y vigilanciadebe colocarse demanera ideal frente alcirujano, del otro ladode la mesa deoperaciones. 26. Los equipos diseados especficamente para la ciruga de invasinmnima pueden disminuir el equipo y la desorganizacin de loscables, facilitar los movimiento del personal quirrgico al redorde la sala de operaciones, mejorar la ergonoma y facilitar elempleo de equipo de imagen avanzado como ecografalaparoscpica. 27. Posicin del paciente Por lo general se colocan en posicin supina para lasoperaciones laparoscpicas. Cuando el campo quirrgico es la uningastroesofgica o el lbulo izquierdo del hgado, esms fcil operar entre las piernas.Las piernas pueden elevarse mediante estribos deAllen o abducirse sobre soportes para piernas a finde alcanzar esta posicin. Cuando se practican procedimientos plvicos, casisiempre es necesario colocar las piernas en estribos deAllen para tener acceso al perineo. 28. Posicin del pacienteLa posicin en decbito lateral con lamesa flexionada ofrece el mejoracceso al retroperitoneo para unanefrectoma o suprarrenalectoma.Para la esplenectoma laparoscpica,una inclinacin de 45 del pacientepermite un acceso excelente a latranscavidad de los epiplones y lasinserciones peritoneales laterales albazo.Para la toracoscopia, el sujeto secoloca en posicin lateral con flexinde la mesa para abrir los espaciosintercostales y la distancia entre lacresta iliaca y el borde costal. 29. EL EQUIPO DE MNIMAINVASIVIDAD Los puertos de acceso ms naturales son lasvas anatmicas de entrada y salida. Las narinas, boca, uretra y ano se utilizan para accedera los sistemas respiratorio, digestivo y urinario. 30. EL EQUIPO DE MNIMAINVASIVIDADLa ventaja-de usar estos puntos deacceso es que no serequiere una incisin.Las desventajas-radican en las distanciasque median entre elorificio y el sitio de inters. 31. PRINCIPIOS GENERALES DEACCESOTcnica de SeldingerCada vez ms se obtiene elacceso con tcnicas percutneascon una pequea incisin, unaaguja y un alambre gua, sobre elcual se pasan diversosdispositivos de acceso de distintotamao.Es la ms difundida entre loscirujanos generales para colocarcatteres de HickmanPara tener acceso al sistemaarterial y venoso y practicarprocedimientos de mnimainvasividad.Tambin ayuda a establecer elacceso intestinal paraprocedimientos como lagastrostoma endoscpicapercutnea, acceso al sistemabiliar por el hgado e ingresoa las vas urinariassuperiores.Tambin ayuda a establecer elacceso intestinal paraprocedimientos como lagastrostoma endoscpicapercutnea, acceso al sistemabiliar por el hgado e ingresoa las vas urinariassuperiores. 32. PRINCIPIOS GENERALES DEACCESOEn la cirugatoracoscpica, la tcnicade acceso es similar a lausada para colocar unasonda torcica.En estos procedimientosson esenciales laanestesia general y laventilacin pulmonarseparada. Se practica una pequea incisin sobre laparte superior de la costilla y se extiende atravs de la pleura con visualizacin directa. 33. PRINCIPIOS GENERALES DEACCESOEl pulmn secolapsa y seinserta un trcara travs de lapared torcicapara permitir elacceso con untelescopio.Una vez que elpulmn estcolapsado porcompleto, el accesoulterior puedeobtenerse conpuncin directa,mientras sevisualizan todos lossitios de entrada porel videoendoscopio.Como no esnecesaria lainsuflacin torcica,slo se requierenpuertos simples quemantengan abiertaslas pequeasincisiones parapermitir el accesorepetido al trax. 34. Acceso laparoscpico Instrumentos de acceso (trcares) tenganvlvulas para mantener la insuflacinabdominal. Se usan dos mtodos para establecer elacceso abdominal durante losprocedimientos laparoscpicos.El primero, la laparoscopia con puncindirecta, comienza con la elevacin de la paredabdominal relajada con dos broches paracompresa o una mano bien colocada.El primero, la laparoscopia con puncindirecta, comienza con la elevacin de la paredabdominal relajada con dos broches paracompresa o una mano bien colocada. 35. Acceso laparoscpicoLa cirugalaparoscpica puedeefectuarse bajoanestesia local, peroes preferible laanestesia general.La cirugalaparoscpica puedeefectuarse bajoanestesia local, peroes preferible laanestesia general. Se traza una pequea incisin en elombligo y se coloca una aguja conresorte especializada (de Veress) en lacavidad abdominal. Con la aguja de Veress se reconocendos chasquidos distintivos conforme elcirujano pasa la aguja por la fascia de lapared abdominal y el peritoneo. El abdomen se expande con uninsuflador de presin limitada. 36. Acceso laparoscpicoDespus de la insuflacinperitoneal, el acceso directoal abdomen se obtiene conun trcar de 5 o 10 mm.Los aspectos crticos para lalaparoscopia segura con puncindirecta incluyen el empleo de unestilete ventilado para el trcar oun trcar con cubierta deseguridad o punta dilatadora.El trcar debe apuntarselejos del promontorio delsacro y los grandes vasos.La posicin del pacientedebe establecerse antes decolocar el trcar paraasegurar una trayectoriaapropiada.Para la colecistectomalaparoscpica, el trcar seangula hacia el cuadrantesuperior derecho. 37. AccesolaparoscpicoEn ocasiones se recomienda la tcnica de acceso peritoneal directo(de Hasson).El cirujano realiza una pequea incisin justo debajo del ombligo ylocaliza la fascia abdominal con visualizacin directa.Se colocan dos pinzas de Kocher en la fascia y se practica una pequea incisin conuna tijera curva de Mayo a travs de la fascia y el peritoneo subyacente.Se coloca un dedo dentro del abdomen para confirmar la ausencia de un asaintestinal adherida.Se coloca una sutura gruesa a cada lado de la fascia y se fija a las alasde un trcar especializado, que a continuacin se introduce de formadirecta en la cavidad abdominal. 38. Accesolaparoscpico Al final de la operacin se retirantodos los trcares bajo visualizacindirecta y se inspeccionan los sitiosde insercin en busca dehemorragia. Si sta se identifica, se aplicapresin directa con un instrumentodesde otro sitio del trcar o setapona la hemorragia con el globode una sonda de Foley introducida atravs del sitio del trcar, con lo cualla hemorragia casi siempre cede en3 a 5 min. Un acceso a la cavidad abdominal seguroes indispensable visualizar todos lossitios de entrada de trcares. Los trcares de 5 mm no requierensutura. Los trcares de 10 mm situados fuera dela lnea media y por arriba del mesocolontransverso no necesitan reparacin. Si la fascia se dilat para permitir el pasode la vescula biliar, todos los sitios paratrcares de 10 mm deben repararse alnivel de la fascia con puntos separados. Un acceso a la cavidad abdominal seguroes indispensable visualizar todos lossitios de entrada de trcares. Los trcares de 5 mm no requierensutura. Los trcares de 10 mm situados fuera dela lnea media y por arriba del mesocolontransverso no necesitan reparacin. Si la fascia se dilat para permitir el pasode la vescula biliar, todos los sitios paratrcares de 10 mm deben repararse alnivel de la fascia con puntos separados. 39. Acceso PARA CIRUGASUBCUTNEA YEXTRAPERITONEALOBJETIVO: ACCESO A ESPACIOS NO ANATMICOS.APROPIADA PARA REPARACIN EXTRAPERITONEAL DE HERNIAS INGUINALES YPORCEDIMIENTOS RETROPERITONEALES DE SUPRARRENALECTOMA, NEFRECTOMADISECCIN LUMBAR, EXTIRPACIN DE TEJIDO NECROTICO PANCRETICO O DISECCINDE GANGLIOS LINFTICOS PARAARTICOS.1.EL ACCESO INICIAL AL ESPACIOEXTRAPERITONEAL ES POR PUNCINDIRECTA, EXCEPTO POR LA LTIMA CAPAQUE NO SE ATRAVIESA (PERITONEO)2. AL PERFORAR LA FASCIATRANSVERSAL, SE INTRODUCE UNTRCAR ESPECIALIZADO, CON GLOBO ENEL EXTREMO.3. SE INSUFLA EL GLOBO Y SE COLOCA UNTRCAR DE HASSON (10 mmHg), POR LOTANTO SE LIMITA EN EL ENFISEMASUBCUTNEO 40. Acceso laparoscpico CONASISTENCIA MANUAL-COMBINA VENTAJAS TCTILES CON ACCESO MNIMO DE LALAPAROSCOPIA Y TORACOSCOPIA.-ESTO FACILITA CASOS COMPLICADOS ANTES DE CONVERTIRLOEN CELIOTOMAS.-EMPLEA (UN PUERTO) PARA LA MANO QUE PRESERVA ELNEUMOPERITONEO Y PERMITE VISUALIZACIN ENDOSCPICACOMBINADA CON USO DE INSTRUMENTOS DE MNIMA INVASIVIDAD. 41. COLOCACIN DEPUERTOS-SE DEBEN SITUAR A 10 CM DE DISTANCIA LOS TRCARES PARA MANOSIZQUIERDA Y DERECHA Y AS ORIENTAR EL TELESCOPIO ENTRE ESTOS DOS YRETRAERLO LIGERAMENTE.-LA ORIENTACIN IDEAL DEBERA DE CREAR UN TRIGULO EQUILTERO ENTREMANOS DEL CIRUJANO Y EL TELESCOPIO CON 10-15 CM A CADA LADO.-LA POSICIN DE LA MESA DE OPERACIONES DEBE PERMITIR AL CIRUJANOTRABAJAR CON AMBOS CODOS HACIA AMBOS LADOS, CON BRAZOS FLEXIONADOSA 90 EN PLANO DEL CODO. 42. SISTEMAS DE IMAGENESIMAGENES VIDEOENDOSCPICAS: UTILIZAN CMARA CON DISPOSITIVO DE CARGA,ESTE ES UN CONJUNTO DE PIXELES QUE CONVIERTE LA INTENSIDAD LUMINOSAENTRANTE EN CARGA ELCTRICA Y ESTA SE CONVIERTE EN IMAGENE N BLANCO YNEGRO.Mtodos de imagen:VIDEOENDOSCPIA FLEXIBLE:Su cmara se coloca en elextremo interno de unendoscopio largo y flexibleSEUNGO MTODO:Se empaca fibras de cuarzodelgadas en un paquete y lacmara en el extremoexterior del endoscopio 43. CMARAS DE CHIPSEstas poseen un chip de video en blanco y negro con procesador internocapaz de convertir escalas de grises en colores aproximados.La proyeccin ms exacta en color se obtiene con cmara de video de 3 chipscon entradas de rojo, verde y azul, por lo cual tienen la ms alta fidelidad.Prioridades en un sistema de video de MIS:Iluminacin ResolucinColor 44. TELESCOPIO RGIDOExtremoPlanoAnguladoProporciona vistadirecta (0)Proporciona vistaoblicua (30-45)Estos suministran flexibilidad paravisualizar un campo quirrgico msamplio a travs de un mismo sitio deltrcar.Al rotarlo cambia el campo de visinUtilizado para visualizar coldocodurante colecistectoma laparoscpicao visualizar el esfago posterior o lapunta del bazo durante funduplicacinlaparoscpica. 45. El equipo de imagen para laparoscpia,toracoscpia y operaciones subcutneas entreun telescopio metlico rgido de 30 cm de largoeste contiene, cilindros de cuarzo ptico quproporciona carcter especfico al telescopio.Varan de 2-10 mm de dimetro y sutransmisin de luz depende del rea transversalde cilindro de cuarzo por lo tanto si se duplica eldiametro del cilindro entonces la iluminacin secuadruplica.La luz se transmite al endoscopio por uncable de luz de fibra ptica pero sonineficientesypierdeel90%delaluz.Porlo tanto se necesitan fuentes d eluzbrillantes (300 vatios) para obteneriluminacinadecuadaenunavideociruga. 46. Fuentes de energa para las cirugasendoscpica y endoluminal La fuente de energa ms frecuente es laelectrociruga con radiofrecuencia (RF), queemplea corriente alterna con una frecuenciade 500 000 ciclos/seg (Hz). El calentamiento hstico progresa por lasfases de:coagulacin(60C),vaporizacin y desecacin (100C)y carbonizacin (>200C). 47. Electrociruga conradiofrecuencia Los dos mtodos ms comunes para aplicar laelectrociruga de RF son los electrodos monopolares ylos bipolares.Con la electrociruga monopolar,una placa remota de tierra en lapierna o espalda del pacienterecibe un flujo de electrones quese origina en una fuente, elelectrodo quirrgico.Es de bajo costo y fcil demodular para lograr diferentesefectos en el tejido.Con la electrociruga bipolar, loselectrones fluyen entre doselectrodos adyacentes. El tejidoentre ambos electrodos secalienta y deseca. 48. Fuentes de energa para las cirugasendoscpica y endoluminal En la ciruga endoluminal endoscpica, la corriente alterna deradiofrecuencia en forma de un circuito monopolar representa labase para procedimientos como: la polipectoma con asa, esfinterotoma, ablacin del esfnteresofgico inferior y biopsia caliente. La electrocoagulacin bipolar se emplea sobre todo para lahemostasis trmica. El generador electroquirrgico se activa con un pedal para que elendoscopista pueda mantener ambas manos libres durante elprocedimiento endoscpico. 49. InstrumentacinLos instrumentosmanualescasi siempre sonrplicas de los instrumentosquirrgicos convencionalesmodificados para hacerlosms largos, delgados ypequeos en la punta.Cuando se sujeta tejido coninstrumentos laparoscpicosse aplica una mayor fuerzaen una superficie mspequea, lo cual incrementael riesgo de perforacin olesin.Ciertos instrumentosconvencionales, como lastijeras, son fciles dereproducir con un dimetrode 3 a 5 mm y longitud de20 a 45 cm, pero otrosinstrumentos, como laspinzas y tenacillas, nopueden proporcionar accesoremoto.Los instrumentos manualesestndar tienen 5 mm dedimetro y 30 cm delongitud, pero ya existeninstrumentos manuales mspequeos y cortosdisponibles para las cirugaspeditrica ymicrolaparoscpica yprocedimientosartroscpicos. 50. GRACIAS