Apuntes de Cirugia Cardiaca Dr.Antonio Ordoñez Fernandez

Hospital Universitario Virgen del Rocio

Universidad de Sevilla

Estos apuntes son una guia para que lo leas antes de la clase y puedas tener una informacion previa que tienes que completar con las notas tomadas durante la clase y con la consulta a los libros de textos recomendados,

Saludos, Dr. Antonio Ordóñez

Profesor titular de Cirugia

Cirugía I.

Tema 14 Cirugía de la isquemia cardiaca y de los trastornos del ritmo

Cirugía de la Cardiopatía isquemica

CARDIOPATÍA ISQUEMICA = Enfermedad del corazón provocada por la disminución del flujo de sangre al miocardio.

La causa más frecuente es la alteración de las arterias coronarias como la arterioesclerosis .

La arterioesclerosis es el endurecimiento y engrosamiento anormal de la pared de las arterias. Esto provoca una reducción de la luz de la arteria o incluso llega a obstruirse ,por lo que disminuyen el flujo de sangre que la arteria puede transportar al miocardio.

La incapacidad de las arterias coronarias para suministrar el oxígeno y nutrientes necesario a un determinado territorio del músculo cardiaco es lo que se conoce como cardiopatía isquémica.

Recuerdo anatómico de las arterias coronarias

La isquemia miocárdica puede manifestarse clínicamente en forma brusca o aguda como sucede en el infarto del miocardio, angina inestable o muerte súbita, o bien, por el contrario, puede manifestarse como un padecimiento crónico o angina de pecho estable.

Isquemia miocárdica :

Aguda - Infarto de Miocardio –Complicaciones mecánicas

- muerte súbita

- angina inestable

Crónica

- angina estable

Angina estable:

Dolor retroesternal (Angina) desencadenado al esfuerzo

de mas de un mes de duración que cede al reposo y/o

con Nitro sublingual. Es originada por una isquemia

miocárdica transitoria

Fisiopatología

Angina estable : producida por una placa estable que ocluye

parte de la luz. Sin obstruirla por completo

Los síntoma aparecen en situaciones de aumento de demanda miocárdica de O2 ( ejercicio , emociones etc.) y remiten al desaparecer la demanda.

Angina inestable:

Fisiopatología :

Producida por la rotura de una placa estable que origina episodios transitorios de trombosis que no alcanzan a producir infarto pero suele precederlo

Infarto de miocardio

Muerte de miocitos cardiacos debido a un episodio agudo de isquemia generalmente debida a un proceso arterioesclerosis coronario

Muerte súbita

Cuando a la cardiopatía isquemica se le añade una arritmia ventricular maligna que termina con la muerte.

Angina inestable:

Angina de esfuerzo < 1 mes

Angina esfuerzo progresiva

Angina de reposo

Angina Prinzmetal

Angina primer mes postinfarto

OBJETIVOS POTENCIALES DE LA CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA

• Alivio de síntomas • Alivio de isquemia • Prevención de Infarto Agudo de Miocardio • Preservación de la función ventricular • Prolongación de la expectativa de vida

CRITERIOS CLÍNICOS E INDICACIONES DE CIRUGÍA

o Estenosis significativa de las arterias coronarias :si afecta a más del 50% del calibre del tronco principal de la Arteria Coronaria Izquierda o cuando se afecta >70% del calibre en el resto del árbol coronario.

o Criterios CASS de revascularización arterial-Afectación significativa del tronco común de la Arteria Coronaria Izquierda

o Afectación de 2 vasos siempre que uno de ellos sea la Arteria Coronaria Descendente Anterior en su parte proximal

o Afectación de 3 vasos coronarias

o Depresión severa de la función ventricular con evidencia de isquemia reversible y arterias revascularizables

o Lesiones coronarias en el seno de otras operaciones cardiacas como la estenosis aórtica

Indicaciones de cirugía coronaria en pacientes con disfunción ventricular severa Clase I

1. Lesión de tronco coronario izquierdo o equivalente. 2. Lesión de descendente anterior proximal con 2 ó 3

vasos. Clase IIa

1.Miocardio viable revascularizable sin ninguno de los patrones anatómicos descritos en la clase I

Clase III

1. No evidencia de isquemia intermitente ni de miocardio viable.

Técnica quirúrgica .

Revascularización coronaria mediante cirugía

Los parámetros técnicos a tener en cuenta para plantear una intervención quirúrgica de revascularización son:

localización de la estenosis en la coronaria número de vasos afectos funcionamiento ventricular

Fuente

de donde procede la sangre

Destino

distal a la lesión coronaria

Tipo de conductos

Vena safena autóloga

Arteria mamaria izquierda y derecha

Arteria radial

Ventajas injerto venoso vs injerto arterial

mayor permeabilidad a largo tiempo

menos riesgo arterioesclerosis

capacidad autorregulación

igual diámetro injerto/coronaria

Complicaciones mecánicas del IAM

•Shock cardiogénico • Insuficiencia mitral aguda isquémica •Rotura de septo interventricular CIV postinfarto •Rotura de pared libre de ventrículo

Shock cardiogénico

•Causa más frecuente de muerte en el paciente con IAM hospitalizado. •Fallo de bomba: hipotensión, hipoperfusiónperiférica (palidez, frialdad) , congestión pulmonar(disnea, hipoxemia), oliguria. •ECO-Cardiografía: Disfunción sistólica •Tratamiento

-estabilización médica: -Oxigeno , heparina, aminas vasoactivas -balón de contrapulsación intraaórtico -revascularización urgente: actp / cirugía

Insuficiencia mitral aguda

•Aparece entre los 2-7 dias después del Infarto Agudo de Miocardio •Asociada a IAM infero-posterior •Mecanismos: rotura de músculo papilar posteromedial disfunción de músculo papilar •Diagnóstico: Clínica: Insuficiencia Cardiaca aguda con edema pulmonar e hipotensión Soplo sistólico en foco mitral ECO-cardio: Insuficiencia Mitral severa •Tratamiento: Balón de contrapulsación intraaórtico Reparación / sustitución valvular

Rotura de septo / CIV post-IAM

•Aparece 3-5 días •Más frecuente en IAM anterior (65%) •Diagnóstico:

Clínica: - Insuficiencia Cardiaca aguda con edema

pulmonar - Soplo holosistólicoen mesocardio - ECO: Shunt izquierda-derecha

•Tratamiento quirúrgico

-Balón de contrapulsación intraaórtico -Plastia con parche

Rotura de pared libre ventricular

•Aparece a los 3-7 diasdel IAM •IAM anterior / inferior •Diagnóstico:Clínica: Dolor torácico y taponamiento pericárdico( hipotensión arterial, distensión yugular, shock)

ECO: derrame pericárdico con taponamiento

• Tratamiento Quirúrgico: reparación con parche