cirugia del piso pelvico

JEAN CARLOS MESTRE BALCAZAR

MEDICINA XI-B

Músculos elevador del Ano

Membrana perineal

Sistema de suspensión

Fascia Parietal

Cubre el músculo esquelético pélvico permite adhesión a pelvis osea.

Sistema de suspensiónSistema de suspensión

Fascia endopelvica

Red de colágena, elastasa tejido adiposo.

Fascia pélvica:

F Parietal:

Recubre pared de pelvis

F visceral:

Tej conjuntivo laxo cubre y apoya víscera pelvis.

Rodea cervix uterino y vagina Parametrio

•El nivel I o nivel de suspensión, formado por el tejido conectivo superior y lateral, paramétrio y el paracolpio, sostiene el cérvix y la parte superior de la vagina sobre la placa del elevador.

•El nivel II o nivel de unión, sostiene la vagina media por conexiones laterales a la línea blanca o arco tendinoso de la fascia pélvica. •El nivel III o nivel de fusión, sostiene la parte inferior de la vagina por conexiones a la membrana perineal en su cara anterior y al cuerpo perineal por su cara posterior.

Ligamentos:

Pubo uretral

Útero pélvico

Útero sacro

Origen borde inferior pubis

Inserción bilateral por arco tendinoso, fascia pélvica y tercio ½ de uretra

Origen bilateral, lig pubouretral en punto de inserción de fascia pubocervical

Origen bilateral, en cara anterior sacro, se inserta en fascia pubocervical, ápices vaginal 0 Anillo pericervical

Representación esquemática de los principales ligamentos de sustentación de la pared vaginal anterior. P: pubis; U: útero; V: vagina; S: sacro; AT: arco tendíneo; PU: ligamento pubouretral; UP: ligamento uretropélvico; US: ligamento útero sacro.

Diafragma Pélvico:

M. Elevador ano

Coccígeos

pequeñosFascias de

recubrimiento

Superior Inferior

Fijación de estructuras a vagina y cuerpo perineal

Cara superior del diafragma pélvico. P: pubis, U: uretra; V: vagina; R: recto; PC: eje pubococcígeo del músculo elevador del ano; PE: plató del músculo elevador del ano; O: músculo obturador

Sistema de

soporte: M. Pubococcigeo

Porción + cefálica de

M puboviceral.

Contrae dirección Anterior

M. Plato Elevador

Sistema Sistema de de soporte:soporte:

Situado entre ano cóccix ( rafe anococcigeo).Contrae en dirección posterior

Soporte Medio

Grupo elevador del anoGrupo elevador del ano

Porción Porción diafragmáticadiafragmática

Porción Pubovisceral

M. Iliococcigeo

Origen tendinoso. A ambos lados de pelvis, se une en rafe medio detrás de rectoInserta a c/d lado de cóccix y lig anococcigeo

M Pubococcigeo

M Puborectal

Camada muscular intermediaria del piso pélvico femenino. U: uretra; V: vagina; R: recto; PC: eje pubococcígeo del músculo elevador del ano; PE: plató del músculo elevador del ano; MLA: músculo longitudinal del ano; EAE: esfínter anal externo.

Soporte inferior:

Diafragma Urogenital

Soporta el componente mas externo del aparato genita femenino contrae en dirección horizontal

IRRIGACIÓN

La superficieperitoneal del músculo, ramas directas de raíces nerviosas sacras 2,3 y 4;

superficie perineal, inervación por nervio pudendo.

• Arteria Umbilical: arteria vesical sup. irriga parte superior vejiga

• Arteria obturadora: se difunde pared lateral de pelvis con nervio obturador.

• Arteria vesical inferior: riega, basé vejiga

• Arteria uterina: Llega al útero y difunde tuba uterina lateralmente y anastomosa con arteria ovárica

IRRIGACIÓN

Arteria vaginal: Riega vagina y base de vejiga.

Arteria ovárica: Surge de parte abdominal de aorta a nivel de primera vértebra lumbar, transcurre a lo largo de hilio ovárico, irriga la gónada, por mesoxalpinx irrigar trompas de Falopio.

Arteria uterina: origen de arteria la iliaca interna llega al borde lateral del útero y desemboca en parte lateral de arteria marginal.

V Iliaca Externa: se une para formar la v iliaca común.

V Sacra media: termina unión v iliaca común izquierda

Venas de piso pélvico

2/3 superior de vagina y útero dirección a ganglio de obturador, iliaco interno y externo

Vagina distal linfáticos vulvares dirigen a ganglios linfáticos de la ingle

Drenaje de ovario acompaña a vasos sanguíneos ovárico aorta abdominal inferior cadena lumbar.

Drenaje linfático

POSICIÓN Y ORIENTACIÓN UTERINA

POSICIÓN Y ORIENTACIÓN UTERINA

Esta posición se mantiene gracias a los elementos de sostén como:

-Ligamentos redondos: situados entre las dos hojas del ligamento ancho, se originan en el angulo anteroexterno del utero, un poco por debajo de la insercion tubarica y se dirigen hacia el conducto inguinal insertandose finalmente en los labios mayores y monte de Venus.

• Ligamentos uterosacros: estructuras fibromusculares que desde la superficie anterolateral del cervix se dirigen hacia atras insertandose en el periostio de la segunday tercera vertebras sacras.

• Ligamentos anchos: formados por una doble hoja de peritoneo parietal. En su base pueden identificarse unas bandas de tejido fibroelastico que se extienden desde ambos lados del cervix y tercio superior de la vagina hacia las paredes laterales de la pelvis, constituyendo los ligamentos cardinales o de Mackenrodt.

ANOMALIAS DE LA POSICION UTERINA

DESVIACIONES ANTERIORES

En ciertos casos puede producirse una exageración de la anteversion y/o anteflexion uterinas como consecuencia de compresiones tumorales extrínsecas, miomas o por cuadros adherenciales inflamatorios, postquirúrgicos oendometriosicos.

La clínica es escasa pudiendo producirse dismenorrea, polaquiuria o tenesmo por compresion vesical.

No requieretratamiento

salvo el de las causas que

originanesta malposicion.


DESVIACIONES POSTERIORESSu frecuencia alcanza el 20%, aunque su importancia clinica es escasa.

Las retroversiones pueden ser: Constitucionales o adquiridas

Siendo estas secundarias a miomas, adherencias, postraumaticas, endometriosis

La clínica es variable y depende de la causa que las origina.

El motivo de consulta es el dolor (dismenorrea,dispareunia o dolor fijo en hipogastrioexacerbado con la menstruacion).

En otros casos sintomas urinarios (disuria, polaquiuria, tenesmo).


DESVIACIONES POSTERIORES

Se realiza mediante la exploración (donde se valora además la posibilidad de reducir la retrodesviacion) y la ecografía.

El diagnostico

Las retrodesviaciones fijas son lasque pueden tener alguna importancia clínica.

Esta malposicion no precisa tratamiento salvo que cause sintomatología, en cuyo caso el objetivo es el tratamiento sintomático del dolor.

El tratamiento consiste en la evacuaciónvesical y la corrección del fondo uterino mediantetacto vaginal (en ocasiones es necesario lacorrección bajo anestesia general).

INCARCERACION DEL UTERO


Es muy rara y se produce hacia final de primer trimestre del embarazo

En el que el útero queda bloqueado en la pelvis, y , no puede ser liberado con distintas maniobras.

Puede requerir una intervención quirúrgica urgente.

LATERODESVIACIONES


El útero se palpa desviando a derecha o izquierda respecto al eje central de la pelvis.

Pueden ser:

• CONSTITUCIONALES: constitucionales (por anomalías congénitas del aparato genital)

• ADQUIRIDAS (por adherencias inflamatorias, postraumaticas, postquirúrgicas o endometriosis.

• POR COMPRENSION de una tumoración ovárica o uterina).

ANTEDESVIACIONES


Existen dos tipos:

Anteversion pura(Sin flexión)

Hiperanteflexión

Útero anteverso, pero anteflexo. Suelen producirse tras un parto y no tienen significación patológica

El Angulo de anteflexion es marcadamente <100°

Puede ser:

Congénita Adquirida

Asociada a hipoplasia uterina

Tras partos o infecciones que cursen con parametritis

Las antedesviaciones marcadas se han venido ocasionando, aunque sin determinar una implicación directa, a casos de dismenorrea y esterilidad.

RETRODESVIACIONES


Las retroversiones y retroflexiones dan lugar a los conocidos como” úteros caídos”(Hacia atrás).

GRADOS

I°Grado: Inclinación ligera, con fondo uterino mas o menos vertical, sobrepasado por detrás del promontorio.

II°Grado: El fondo uterino se encuentra dentro de la concavidad sacra. Pero a nivel superior del cuello.

III°Grado: El fondo del útero se coloca por debajo del nivel del cuello uterino


DIAGNOSTICOLa exploración con especulo es dificultosa las visualización del labio anterior del cuello en las retrodesviaciones.

Al tacto vaginal se palpa el tipo de desviación( el útero retrodesviado se palpara ocupando el Douglas) y se valora su grado de movilidad o de fijación.

El histerómetro se desvía según la orientación de la cavidad uterina.

Visualización directa de la desviación y su posible causa por:EcografíaHSGLaparoscopia


TRATAMIENTODebe ser etiológico en las formas secundarias y habitualmente no tratar las formas primitivas.

En el síndrome de Master y Allen se ligaran las varicosidades y se saturara el ojal del ligamento ancho.

Las retrodesviaciones

Se tratan con: Pesarios Cirugía:

Plicatura de ligamentos redondos.

Fijación de ligamentos redondos a la cara anterior o posterior del útero

PROLAPSO DE LOS ÓRGANOS PELVIANOS:

-CISTOCELE-HISTEROCELE-ENTEROCELE-RECTOCELE

SOPORTE DE LA PELVISPOSICIÓN NORMAL DEL ÚTERO,

VAGINA, VEJIGA Y EL RECTO

MÚSCULOS

LIGAMENTOS

FASCIAS

ESTIRAMIENTO

DESGARROS

LESIONES

DEGENERACIÓN NERVIOSA

DEBILITAMIENTO

DILATACIÓN DEL HIATO

GENITAL

ETIOLOGÍA DIFERENCIAS RACIALES: RAZA BLANCA.

DIFERENCIAS AMBIENTALES Y SOCIOCULTURALES.

EMBARAZO, TRABAJO DE PARTO Y PARTO VAGINAL.

PARTO PROLONGADO.

DESPROPORCIÓN PELVICEFÁLICA.

MULTIPARIDAD.

MENOPAUSIA.

ELONGACIÓN CONGÉNITA DEL CUELLO UTERINO.

SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS.

TOS CRÓNICA.

OBESIDAD.

DESNUTRICIÓN.

TUMORES PELVIANOS.

CONSTIPACIÓN CRÓNICA.

ASCITIS.

EJERCICIOS FÍSICOS INTENSOS.

LEVANTAMIENTO DE PESOS.

USO DE FAJAS AJUSTADAS.

ESFUERZOS EXCESIVOS.

FACTORES DE RIESGO

EXAMEN FÍSICO:

PACIENTE EN POSICIÓN DE GINECOLOGICA.

SE SEPARAN LOS LABIOS Y SE INDENTIFICA LA PROTRUSIÓN.

SE LE PIDE A LA PACIENTE QUE HAGA ESFUERZO Y QUE TOSA.

EXAMINAR ESTRUCTURAS ÓSEAS DE LA PELVIS:

ARCO SUPRAPÚBICO. DIÁMETRO INTERTUBERAL. ÁNGULO QUR FORMA EL SACRO Y EL CÓCCIX.

DIMENSIONES DEL INTROITO VAGINAL: TONO DE LOS M. PUBOCOCCÍGEOS.

SI EXISTE CISTOCELE: INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO.

RECTOCELE: TABIQUE RECTOVAGINAL DELGADO.

ENTEROCELE: PARED VAGINAL POSTERIOR SUPERIOR.

EXAMEN DE LOS FONDOS VAGINALES LATERALES:

DEFECTOS PARAVAGINALES.

EVALUACIÓN DEL CUERPO PERINEAL: TONO DEL ESFÍNTER ANAL EXTERNO.

EXAMEN FÍSICO

CLASIFICACIÓN1. Prolapso uterino o histerocele

2. Colpocele:

- Anterior-Cistocele-Uretrocele

-Posterior -Rectocele

3. Enterocele, douglascele o elitrocele

4. Prolapso de cúpula vaginal o cérvix restante

TIPOS DE PROLAPSOS

CISTOCELERELAJACIÓN DE LA PARED ANTERIOR DE

LA VAGINA.

CISTOCELE ANTERIOR: DEFECTO DE SOPORTE DEL CUELLO VESICAL,

UNIÓN URETROVESICAL Y URETRA PROXIMAL.

CISTOCELE POSTERIOR: SEGMENTO PROXIMAL DE LA CRESTA

INTERURETERAl.

Incontinencia urinaria de esfuerzo

Retención urinaria

CISTOCELE

ENTEROCELE ES LA PROTRUSIÓN DE UN SACO

REVESTIDO DE PERITONEO QUE CONTIENE INTESTINO DELGADO O

EPIPLÓN.

SE PRESENTA JUNTO CON LA EVERSIÓN DE LA CÚPULA VAGINAL EN UN 75%.

DIFERENCIAR DE UN FONDO DE SACO PROFUNDO.

TIPOS DE ENTEROCELE ENTEROCELE CONGÉNITO:

FALTA DE FUSIÓN O REAPERTURA DE LA FUSIÓN PREVIA DEL PERITONEO.

ENTEROCELE POR PULSIÓN: LA CÚPULA VAGINAL ES EMPUJADA Y EVERTIDA.

DESCENSO POR TRACCIÓN DE LA CÚPULA:

LA CÚPULA ES TIRADA HACIA ABAJO POR CISTOCELE Y RECTOCELE COEXISTENTES.

ENTEROCELE IATROGÉNICO: ALTERACIÓN DEL EJE VAGINAL PRODUCIDA

QUIRÚRGICAMENTE.

RECTOCELEPROLAPSO DEL RECTO POR DEFECTO

DEL COMPARTIMIENTO POSTERIOR.

DESGARRO Y SEPARACIÓN DEL TABIQUE RECTOVAGINAL.

CUERPO PERINEAL DESINTEGRADO.

DESCENSO DE LA PLACA ELEVADORA POR PÉRDIDA DEL TONO DE LOS MÚSCULOS.

CLASIFICACIÓN: DESGARRO LINEAL. DESGARRO TRANSVERSAL. DESGARRO VERTICAL: LÍNEA

MEDIA O A LOS LADOS (DENTADO).

LOS RECTOCELES SON PROGRESIVOS

POR CIRCUNSTANCIAS DESFAVORABLES.

GRADOS DE PROLAPSOS

PROLAPSO GENITAL DE SEGUNDO GRADO…

PROLAPSO GENITAL DE TERCER GRADO…

DIAGNOSTICO

1. ANAMNESIS:

- ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES- ANTECEDENTES GINECOLOGICOS - HISTORIA ACTUAL- HISTORIA OBSTETRICA

2. EXPLORACION GINECOLOGICA:

-Exploración sistemática por compartimentos para evaluar el tipo y grado de prolapso.

-Estimación de las dimensiones del vestíbulo vaginal y longitud del cérvix para descartar posibles hipertrofias o elongaciones cervicales.

-Comprobación del tono de los músculos del suelo pélvico.

-Tacto rectal para comprobar la competencia delesfinter anal

DIAGNOSTICO

3.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

-Triple toma citológica y colposcopia.

-Ecografía ginecológica.

-Analítica general y de orina.

-En algunos casos puede ser necesario la realización de estudio urodinamico, uretrocistografia ourografía intravenosa.

ELECCIÓN DEL TRATAMIENTOMANEJO EXPECTANTE:

GRADOS LEVES DE PROLAPSO. NO ESTA INDICADA LA CIRUGÍA. MEDIDAS PARA PREVENIR O CORREGIR

LOS PROBLEMAS ASOCIADOS. ENSEÑAR LA TÉCNICA DE LOS EJERCICIOS

DE KEGEL. INDICADOS LOS CONOS VAGINALES DE

PESOS CRECIENTES. REALIZAR EXÁMENES PERÍODICOS.

MANEJO QUIRÚRGICO: INDICADO EN EL PROLAPSO DE ÓRGANOS

PELVIANOS AVANZADOS Y SINTOMÁTICOS.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

CISTOCELE COLPORRAFIA ANTERIOR

CONSISTE EN PLEGAR LA FASCIA PARAURETRAL Y PARAVESICAL Y ELEVAR LA URETRA PROXIMAL Y LA UNIÓN URETROVESICAL A UNA POSICIÓN SUPRAPÚBICA ALTA PARA ALIVIAR LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO.

EVERSIÓN DE LA CÚPULA VAGINAL

HISTERECTOMÍA CON COLPOPEXIA SACROESPINOSA Y COLPORRAFIA:

LLEVA A LA VAGINA A SU POSICIÓN NORMAL (POSTERIOR). PACIENTES QUE QUIEREN CONSERVAR SU CAPACIDAD

COITAL.

HISTERECTOMÍA CON ACORTAMIENTO DE LOS LIGAMENTOS CARDINALES Y UTEROSACROS DE LA CÚPULA VAGINAL Y COLPORRAFIA.

OPERACIÓN DE MANCHESTER: AMPUTACIÓN CERVICAL CON MOVILIZACIÓN E

INSERCIÓN DE LOS LIGAMENTOS CARDINALES POR DELANTE DEL CUELLO + COLPORRAFIA.

INDICADA EN MUJERES CON CUELLO ELONGADO. NO ES TAN USADA POR EL SANGRADO UTERINO

POSTERIOR A LA CIRUGÍA.

COLPOCLEISIS DE LE FORT: OBLITERACIÓN VAGINAL. DESVENTAJAS:

ELIMINA LA POSIBILIDAD DE COITO. CONSERVA EL ÚTERO QUE PUEDE SANGRAR

DESPUÉS. LOS ENTEROCELES QUEDAN SIN TRATAR POR SER

EXTRAPERITONEAL.

COLPECTOMÍA: RESECCIÓN DE LA VAGINA.

COLPECTOMÍA Y COLPOCLEISIS

ENTEROCELE

EXTIRPACIÓN DEL ENTEROCELE CON LIGADURA ALTA DEL SACO Y CIERRE DE LA CAVIDAD PERITONEAL.

CULDOPLASTIA

LAS SUTURAS PENETRAN Y FIJAN LOS LIGAMENTOS UTEROSACROS A LA CÚPULA VAGINAL, LLEVÁNDOLA HACIA ATRÁS AL HUECO SACRO PARA CERRAR EL PERITONEO.

SIRVE PARA SOPORTAR LA VAGINA.

RECTOCELE

COLPOPERINEORRAFIA POSTERIOR:

SECCIÓN DE LA PARED VAGINAL POSTERIOR: RESTAURACIÓN DEL TABIQUE RECTOVAGINAL.

SECCIÓN DEL PERINÉ: REPARACIÓN DEL CUERPO PERINEAL.

COLPORRAFIA POSTERIOR: RESTAURACIÓN CILÍNDRICA DE LA VAGINA.

CORRECCIÓN NO QUIRÚRGICADISPOSITIVOS DE SOPORTE

VAGINALSON DE EXCELENTE OPCIÓN PARA TRATAR LOS DEFECTOS DEL SOPORTE VAGINAL.

INDICACIONES: PACIENTES QUE NO DESEAN SOMETERSE A CIRUGÍA.

PACIENTES JÓVENES QUE NO HAN ALCANZADO EL NÚMERO DE HIJOS DESEADOS (POSPONER CORRECIÓN QX).

PACIENTES CON SÍNTOMAS LEVES QUE NO REQUIEREN CIRUGÍA.

MUJERES CON ENFEREMEDADES EN LAS CUALES ESTÁ CONTRAINDICADA LA CIRUGÍA.

PACIENTES CON FRACASOS QUIRÚRGICOS QUE NO QUIERAN OPERARSE MAS.

TIPOS DE DISPOSITIVOS DE SOPORTE VAGINALLA MAYORÍA ESTÁN FABRICADOS

EN PLÁSTICO INERTE DE CALIDAD MÉDICA Y SILOCONAS.

PESARIOS DE SILICONA:

SON MÁS DURADEROS, SE PUEDEN ESTERILIZAR EN AUTOCLAVE Y NO ABSORBEN SECRECIONES NI OLORES.

GELLHORN

ES REDONDO CON UNA SUPERFICIE CÓNCAVA QUE CALZA EN EL VÉRTICE DE LA CÚPULA VAGINAL O CONTRA EL CUELLO.

POSEE UN BOTON QUE SE PROYECTA A PARTIR DE SU CENTRO Y QUE HACE PRESIÓN CONTRA EL CUERPO PERINEAL.

ES IDEAL PARA PACIENTES CON PROLAPSO DE ÓRGANOS PELVIANOS QUE TIENE UN CUERPO PERINEAL INTACTO PERO NO UNA ABERTURA AMPLIA DEL INTROITO.

PARA INSERTARLO:

SE SEPARAN LOS LABIOS. SE PRESIONA EL PERINÉ HACIA ABAJO. SE INTRODUCE EL DISPOSITIVO EN FORMA OBLÍCUA

A TRAVÉS DEL INTROITO. SE EMPUJAHACIA ARRIBA HASTA EL FINAL DE LA

PAGINA HASTA QUE SOLO SE PUEDA VER LA PUNTA DEL MANGO.

PARA SACARLO

SE TOMA EL MANGO Y SE HACE GIRAR EL PESARIO HACIA UN LADO PARA ELIMINAR LA ASPIRACIÓN.

SE TRAE SUAVEMENTE HACIA EL INTROITO SE SACA DE COSTADO MIENTRAS SE DEPRIME EL

PERINÉ.

PESARIOS EN FORMA DE ROSQUILLA:

ES UNO DE LOS MÁS USADOS.

EL INFLATOBALL DE LÁTEX TIENE FORMA DE ROSQUILLA CON UNA TUBULADURA EXTERNA EN LA VAGINA PARA INFLAR Y DESINFLAR.

ES ÚTIL PARA MUJERES CON MAL SOPORTE PERINEAL Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PELVIANOS.

ESTÁ CONFECCIONADO DE GOMA DE LÁTEX POR LO QUE ABSORBE SECRECIONES Y OLORES POR LO CUAL DEBE SER EXTRAÍDO Y LIMPIADO.

PESARIOS ANULARES

SE INSERTA DOBLÁNDOLO POR LA MITAD A NIVEL DE LAS MUESCAS, DE MANERA QUE LA CAVIDAD DEL ARCO FORMADO APUNTE HACIA ABAJO.

TIENE EL ASPECTO DEL BORDE EXTERNO DE UN DIAFRAGMA.

PESARIO EN CUBO CONTIENE 6 COPAS CÓNCAVAS DE ASPIRACIÓN

QUE SE ADHIEREN A LA PARED VAGINAL.

TIENE ADHERIDO UN HILO PARA LOCALIZAR EL DISPOSITIVO.

ES UTILIZADO MAS A MENUDO EN ANCIANAS CON EVERSIÓN DE LA CÚPULA VAGINAL Y SOPORTE PERINEAL DEFICIENTE.

SE INSERTA COMPRIMIÉNDOLO Y UBICÁNDOLO ALTO EN LA PAGINA.

PARA EXTRAERLO SE LOCALIZA EL HILO PERO NO SE TIRA DE ÉL. SE PASA UN DEDO ALREDEDOR DEL CUBO PARA ELIMINAR LA ASPIRACIÓN, LUEGO SE APLASTA Y SE EXTRAE.

PESARIO DE GEHRUNG:

ES DE SILICONA FLEXIBLE CON FORMA DE ARCO.

PROPORCIONA SOPORTE A LA PARED VAGINAL ANTERIOR EN PACIENTES CON CISTOCELE Y A QUE SUS BARRAS LATERALES SE MONTAN SOBRE EL RECTO Y APLASTAN UN RECTOCELE.

LA MEJOR FORMA DE INSERTARLO EN LA VAGINA ES CON LAS BARRAS EN DIRECCIÓN ANTEROPOSTERIOR ( DE COSTADO) Y LUEGO SE ROTA DENTRO DE LA VAGINA DE MANERAS QUE LAS BARRAS CONVEXAS SE ENCUENTREN HACIA LA VAGINA ANTERIOR.

PESARIOS DE PALANCA

FUERON DESARROLLADOS PARA CORREGIR LA RETROVERSIÓN DEL ÚTERO MEDIANTE DESPLAZAMIENTO HACIA ATRÁS DEL CUELLO Y POR LO TANTO COLOCANDO EL ÚTERO EN ANTEVERSIÓN.

ACTUALMENTE SE USAN PARA PROLAPSOS CON RETROVERSIÓN UTERINA Y COMO AUXILIAR DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO.

SE INSERTAN DESLIZÁNDOLOS A LO LARGO DE SU EJE MAYOR. LA CONCAVIDAD DEL BRAZO MAYOR DEBE MIRAR HACIA DELANTE MIENTRAS QUE LA BARRA CURVADA POSTERIOR SE INTRODUCE DENTRO DEL FONDO VAGINAL POSTERIOR.

PESARIOS DE PESARIOS DE PALANCAPALANCA

LA SOCIEDAD INTERNCIONAL DE CONTINENCIA (ICS) DEFINE LA INCONTINECIA DE ORINA COMO:

Una condición caracterizada por la perdida involuntaria de orina a través de la uretra, objetivamente demostrable y de tal magnitud que constituye un problema higiénico o social.

TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA

La ICS distingue cuatro tipos de incontinencia:

1. INCONTINENCIA DE ESFUERZO ( o de esfuerzo):

-Disfunción uretral intrinseca.-Debilidad del suelo pelvico.

2.INCONTINENCIA DE URGENCIA :

-Contracciones involuntarias del detrusor.- Baja acomodación.


3.INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO.

4. INCONTINENCIA REFLEJA

1.INCONTINENCIA DE ESFUERZO ( o de esfuerzo):


Al hacer un esfuerzo aumenta la presión en la vejiga, y condiciona perdida.

-Debilidad del suelo pélvico

Lesión de las estructuras periuretrales que mantienen a la uretra cerrada. Suele asociarse a fibrosis periuretral por cirugía previa para la IU, o radioterapia: o por denervación en casos de cirugía radical.

-Disfunción uretral intrínseca

Se da en uretras hipomóviles. Con el esfuerzo la uretra se desplaza y no capta el aumento de la presión abdominal. Es la forma frecuente.

2.INCONTINENCIA DE URGENCIA :

TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIAExiste una disfunción vesical(por lesiones vesicales, medulares o corticales) que condiciona la perdida de orina. Aparece con un gran deseo miccional en ausencia de esfuerzo.

-Contracciones involuntarias del detrusor:Se denomina vejiga hiperactiva. Si estas contracciones son ocasionadas por una alteración neurológica se denomina vejiga Hiperreflexica. Si estas contracciones están condicionadas por causa desconocida se denomina vejiga inestable.

-Baja acomodación:Con el aumento del volumen aparece por aumento progresivo y exagerado de presion que condiciona la incontinencia. Suele aparecer en lesiones vesicales organicas.


3.INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO.

Aparece en obstrucciones uretrales( Lesión postmedular). El detrusor se va distendiendo hasta llegar a tener una presión superior a la de la uretra. Esta presión no aumenta por contracción del destrusor, sino por la gran distensión.

4. INCONTINENCIA REFLEJA

-Aparece en las lesiones neurológicas( supramedular o conexiones medula- córtex). -No existe deseo miccional.-No actúan los mecanismos de cierre ureteral.-Raramente se ve en ginecología.

DIAGNOSTICO

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

FISTULA VESICULOVAGIN

AL

TRAYECTO QUE SE EXTIENDE ENTRE LA VEJIGA Y LA VAGINA QUE PERMITE DESCARGA CONTINUA INVOLUNTARIA DE ORINA A LA CAVIDAD VAGINAL

CAUSAS:•PROCEDIMIENTOS GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS (CESÁREA, CISTOLITOTOMIA, HISTERECTOMIA Y PARTO).

•RADIOTERAPIA.

•INFILTRACION NEOPLASICA DIRECTA.

MANIFESTACIONES CLINICAS DOLOR ABDOMINAL.

DISTENSION.

ELIMINACION DE ORINA.

INCONTINENCIA

EXAMEN FISICO ESTE CORREBORA EL Dx. Y SE

CONFIRMA CON:

1. CISTOSCOPIA FALLA DEL ORIFICIO URETERAL DEL LADO AFECTADO PARA ELIMINAR LA ORINA.

2. PIELOSCOPIA RETROGRADA.

MANEJO DE FORMA CONSERVADORA

DEPENDINDO DEL PCTE.1. SONDA Y ANTICOLINERGICOS

ORALES.2. CIRUGIA: MANEJO POR ANESTESIA PREPARACIÓN DEL COLON 24 HRS ANTES. PREOPERATORIO INMEDIATO SE COLOCAN

ANTIBIOTICOS DE FORMA PROFILACTICA CEFALOSPORINAS DE 1 GENERACION.

PCTES CON REIMPLANTE SE MANEJAN CON PROTESIS ENDOURETERALES O CATETER DE DOBLE J Y SE RETIRAN A LAS 3 SEMANAS POR CISTOSCOPIA.

TECNICA QUIRURGICA

VÍA ABDOMINAL, TRANSVESICAL CON DISECCION Y CIRCUCISION DE LOS BORDES DE LAS FISTULAS Y LA RAFIAS.

FISTULAS RECTOVAGINAL ESTAS SON POCO FRECUENTES, EL

ORIGEN PUEDE SER CONGENITO O ADQUIRIDO

OBSTERTRICAS

TRAUMATICAS

INFECCIONES

POSQUIRURGICAS

INFLAMATORIAS.

CLASIFICACION LOCALIZACION.

1. BAJA: CUANDO EL ORIFICIO RECTAL ESTA EN LA LINEA ANORECTAL O POR ARRIBA Y EL ORIFICIO VAGINAL ESTA

JUSTO POR DENTRO DE LA ORQUILLA VAGINAL.2. ALTAS: ORIFICIO VAGINAL ESTA POR ARRIBA DEL

CUELLO O CERCA AL MISMO.

3. MEDIA: SE LOCALIZA ENTRE EL NIVEL DE LAS ALTAS Y LAS BAJAS

TAMAÑO: FISTULA QUE MIDE 2.5 CMS DE DIAMETRO ES PEQUEÑA.

SÍNTOMAS

1. SALIDA DE HECES Y GASES POR LA PAGINA.

2. VAGINITIS CRÓNICA.

3. FLUJO VAGINAL.

DIAGNOSTICO1. BUENA

ANAMNESIS.2. EXAMEN FISICO: PELVIANO INSPECCION

DEL CENTRO FIBROSO DEL PERINE, LA PARED VAGINAL POSTERIOR Y LOS MÚSCULOS ELEVADORES Y PERINEALES.

COLPOSCOPICO AYUDA A IDENTIFICAR ORIFICIOS FISTULOSOS.

VAGINOGRAFIA

TRATAMIENTO. NO Qx:

1. DIETA RICA EN FIBRA.2. EVITAR ALIMENTOS QUE CAUSAN

HIPERMOTILIDAD INTESTINAL( GASEOSAS Y ALIMENTOS QUE PRODUCEN FLATULENCIAS).

3. FISIOTERAPIA, EJERCICIOS DEL PISO DE LA PELVIS Y ESTIMULACIÓN ELECTRICA TRASANAL

Qx:1. LACERACION PERINEAL

COMPLETA CONSISTE EN RESECAR EL

TRAYECTO FISTULOSO, SE PASA UN ESTILETE ATRAVES DE LA FISTULA E INCIDE EN EL CUERPO PERINEAL Y LOS ESFINTERES SEPARA LA MUCOSA VAGINAL Y RECTAL Y SE REPARA POR CAPAS

LESION DEL URETER SON MUCHO MAS GRAVE Y

PROBLEMÁTICA.

EL RIESGO DE DETERIORO O PERDIDA DE LA FUNCION RENAL ES MUY ELEVADO CUANDO NO SE RECONOCE LA LESION.

ENFERMEDAD GINECOLOGICA Y OTROS TRANTORNOS QUE OBSTRUYEN EL URETER.

EMBARAZO INTRAUTERINO NORMAL.

UETRO GRAVIDO EN CRECIMIENTO.

TUMORES PELVIANOS GRANDES:LEIOMIOMAS PRODUCEN

COMPRENSION DIRECTA DEL TRIGONO VESICAL.

LOCALIZACIO

N EN LA BASE DEL LIGAMENTO ANCHO DONDE EL URETER PASA POR DEBAJO DE LOS VASOS UTERINOS.

EN LA PORCION INTRAMURAL DEL URETER QUE ATRAVIESA LA PARED VESICAL.

LIGAMENTO INFUNDIBULOPELVICO O POR DEBAJO DE EL.

PROCEDIMIENTOS GINECOLOGICOS ASOCIADOS

CON LESIONPROCEDIMIENTOS Qx.INCIDENCIA

1. H. ABDOMINAL 0.5 – 1

2. H. VAGINAL 0.1

3. H. DE WERTHEIM EXTENSA 1 -2

4. ANEXECTOMIA 0.1

FISTULA URETEROVAGIN

AL. APARICION DE ORINA EN LA PAGINA.

APARICION DE LA FISTULA ES PRECISADA POR UN ATAQUE DE PIELITIS.

EN NECESARIO ALIVIAR LA ESTENOSIS Y LA OBSTRUCION PARA PREVENIR LA PERDIDA DE LA FUNCION RENAL.

DIAGNOSTICO.1. UROGRAMA EXCRETOR: MUESTRA SI

EL TRAYECTO FISTULOSO SE COMUNICA CON LA VEJIGA, EL URETER O AMBOS.

2. CISTOSCOPIA: LOCALIZACION DE LA FISTULA.

3. ECOGRAFÍA: REPETIR EN INTERVALOS DE 2 - 3 SEMANAS.

TECNICA: ANASTOMOSIS URETEROVASICAL

UNA TEMPERATURA DE 38° C O MAS EN DOS OCASIONES AL MENOS CON 6 HRS. DE DIFERENCIA MAS DE 24 HRS. DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

INCIDENCIA:•INFECCION DESPUÉS DE UNA HISTERECTOMIA DEL 3,9 AL 50%.

•INTERVALO DE INFECCION DE H. VAGINAL ES DE 1.7 AL 67%

FACTORES DE RIESGO. INMUNOCOMPROMISO

ALTERA EL MECANISMO DE DEFENSA DEL HUÉSPED.

HISTERECTOMIA.

EDAD PREMENOPAUSICA

ETIOLOGIA

LAS BACTERIAS QUE COLONIZAN LA PAGINA.

COCOS Gram.(+)• STAPHYLOCOCUS AUREUS.

• STAPHYLOCOCUS EPIDERMITIS

ANAEROBIOS• PEPTOSTREPTOCOCCUS SP.

• PREVOTELLA BIVIA

BACILOS Gram.(-) AEROBIOS• ESCHERICHIA COLI

• GARDENELLA VAGINALIS

ABCESO DE CUPULA HISTERECTOMIA SANGRADO EN LOS PEDICULOS

VASCULARES A LO LARGO DE LA CUPULA

HEMATOMA LOCALIZACION SOBRE LA CUPULA VAGINAL INFECTADO = ABCESO

MANIFESTACIONES.•FIEBRE TEMPRANAMENTE

•ESCALOFRIOS.

•DOLOR PELVIANO

•SENSIBILIDAD AL TACTO DE LA CUPULA.

•DRENAJE PURULENTO DESDE LA CUPULA

TRATAMIENTO ANTIBIOTICOS.

ABCESO DRENAJE

IMIPENEN CILASTATIN DOSIS 500 MG IV C/6 HRS

cirugia del piso pelvico

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