SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGSOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍÍA GINECOLA GINECOLÓÓGICAGICA

AnatomAnatomíía Funcional del Piso Pa Funcional del Piso Péélvico en Mujereslvico en Mujeres

Dr. Sergio Alberto Flores RosasDr. Sergio Alberto Flores RosasServicio de Servicio de UroginecologUroginecologííaaHospital General Regional Hospital General Regional NN°° 4646Instituto Mexicano del Seguro SocialInstituto Mexicano del Seguro SocialDelegaciDelegacióón Jalisco, Mn Jalisco, Mééxico.xico.

PPúúblico al que va dirigido.blico al que va dirigido.La audiencia a la que va dirigida esta actividad educacional incLa audiencia a la que va dirigida esta actividad educacional incluye:luye:UroginecUroginecóólogoslogos, Ginec, Ginecóólogos, y otros profesionales de la saludlogos, y otros profesionales de la saludinteresados en la anatominteresados en la anatomíía funcional del piso pa funcional del piso péélvico. lvico.

Objetivo generalObjetivo generalProporcionar informaciProporcionar informacióón actualizada sobre anatomn actualizada sobre anatomíía funcional del pisoa funcional del pisoppéélvico, enfocando la presentacilvico, enfocando la presentacióón a los sistemas de suspensin a los sistemas de suspensióón y soporten y soportedel piso pdel piso péélvico, y a los principios biomeclvico, y a los principios biomecáánicos involucrados en lanicos involucrados en laestestáática de los tica de los óórganos prganos péélvicos. Iniciamos analizando como obtenemoslvicos. Iniciamos analizando como obtenemosconocimientos de anatomconocimientos de anatomíía. Se continuara. Se continuaráá con aspectos relacionados concon aspectos relacionados conel sistema de suspensiel sistema de suspensióón, sistema de soporte y como interactn, sistema de soporte y como interactúúan. Sean. Seconcluirconcluiráá presentando los tipos de prolapso genital.presentando los tipos de prolapso genital.

Objetivos de AprendizajeObjetivos de AprendizajeAl tAl téérmino de rmino de éésta actividad, los participantes podrsta actividad, los participantes podráán:n:

•• Exponer datos actuales sobre anatomExponer datos actuales sobre anatomíía funcional del piso a funcional del piso ppéélvico.lvico.

•• Diferenciar entre la participaciDiferenciar entre la participacióón del sistema de suspensin del sistema de suspensióón y el n y el sistema de soporte en la estsistema de soporte en la estáática ptica péélvica.lvica.

•• Identificar las causas de prolapso genital.Identificar las causas de prolapso genital.•• Definir el rol de la anatomDefinir el rol de la anatomíía funcional en la ciruga funcional en la cirugíía a

reconstructiva del piso preconstructiva del piso péélvico.lvico.

1. Introducci1. Introduccióón:n:

Los conocimientos en anatomLos conocimientos en anatomíía del cuerpo humano, constituyen parte a del cuerpo humano, constituyen parte fundamental del saber mfundamental del saber méédico, mdico, máás as aúún para aquellos que realizamos cirugn para aquellos que realizamos cirugíía, a, requerimos de conocimientos precisos del requerimos de conocimientos precisos del áárea que se piense abordar. En esta rea que se piense abordar. En esta ocasiocasióón la presentacin la presentacióón se enfoca a la anatomn se enfoca a la anatomíía funcional del piso pa funcional del piso péélvico y no lvico y no a la anatoma la anatomíía descriptiva cla descriptiva cláásica. Se abordarsica. Se abordaráán especn especííficamente los sistemas ficamente los sistemas de suspenside suspensióón y soporte de los n y soporte de los óórganos prganos péélvicos. Y como ambos sistemas lvicos. Y como ambos sistemas interactinteractúúan en el an en el mantenimiento de la funcimantenimiento de la funcióón y estn y estáática de los tica de los óórganos rganos ppéélvicos.lvicos.

2. Andr2. Andréés s VesalioVesalio::

El hablar de anatomEl hablar de anatomíía siempre constituye un reto por su importancia en a siempre constituye un reto por su importancia en medicina. Ya desde 1543 medicina. Ya desde 1543 VesalioVesalio escribiescribióó, , ““La anatomLa anatomíía debe ser considerada a debe ser considerada como el cimiento mcomo el cimiento máás firme de todo el arte ms firme de todo el arte méédico y su elemento primordialdico y su elemento primordial””. . Siendo la anatomSiendo la anatomíía el escenario donde suceden los acontecimientos, es a el escenario donde suceden los acontecimientos, es indispensable que el estudio de la forma y estructura se consideindispensable que el estudio de la forma y estructura se considere en conjunto re en conjunto con la funcicon la funcióón; de ahn; de ahíí que haya surgido el tque haya surgido el téérmino de anatomrmino de anatomíía funcional, en a funcional, en donde se correlaciona estructura y funcidonde se correlaciona estructura y funcióón para poder diferenciar lo normal de n para poder diferenciar lo normal de lo patollo patolóógico.gico.

3. Como aprender anatom3. Como aprender anatomíía: a:

Para aprender anatomPara aprender anatomíía con a con ééxito se necesita voluntad y perseverancia. Se xito se necesita voluntad y perseverancia. Se dice que: dice que: ““antes de dominarla es necesario aprenderla 10 veces y olvidarla antes de dominarla es necesario aprenderla 10 veces y olvidarla 10 10 vecesveces””. Y en ocasiones, s. Y en ocasiones, sóólo nos damos cuenta de su importancia, cuando ante lo nos damos cuenta de su importancia, cuando ante un paciente o junto a la mesa de operaciones necesitamos de los un paciente o junto a la mesa de operaciones necesitamos de los conocimientos conocimientos que antes no habque antes no habííamos considerado.amos considerado.

4. 4. ¿¿CCóómo aprendemos anatommo aprendemos anatomíía?:a?:

TambiTambiéén es necesario reflexionar un poco, acerca de la manera como n es necesario reflexionar un poco, acerca de la manera como obtenemos conocimiento de anatomobtenemos conocimiento de anatomíía durante nuestra formacia durante nuestra formacióón acadn acadéémica. mica. Primero es a travPrimero es a travéés de los libros de texto, en donde los autores recrean de s de los libros de texto, en donde los autores recrean de manera artmanera artíística la anatomstica la anatomíía observada durante un na observada durante un núúmero determinado de mero determinado de disecciones, y en ocasiones, la diferente descripcidisecciones, y en ocasiones, la diferente descripcióón que hacen de una misma n que hacen de una misma estructura, puede favorecer la confusiestructura, puede favorecer la confusióón. Posteriormente, en el anfiteatro de la n. Posteriormente, en el anfiteatro de la escuela, se nos da la oportunidad de disecar un cadescuela, se nos da la oportunidad de disecar un cadááver, en donde la anatomver, en donde la anatomíía a se encuentra distorsionada por la pse encuentra distorsionada por la péérdida de la actividad rdida de la actividad neuromuscularneuromuscular y la y la presipresióón que provocn que provocóó el lel lííquido de embalsamar. Como consecuencia, el piso quido de embalsamar. Como consecuencia, el piso ppéélvico aparece como un tazlvico aparece como un tazóón cn cóóncavo hacia abajo, muy diferente a como estncavo hacia abajo, muy diferente a como estááen el vivo, convexo y dinen el vivo, convexo y dináámico, que responde a diferentes estmico, que responde a diferentes estíímulos. Ya como mulos. Ya como cirujanos, contincirujanos, continúúa nuestro aprendizaje de la anatoma nuestro aprendizaje de la anatomíía, en donde la descripcia, en donde la descripcióón n de las tde las téécnicas quircnicas quirúúrgicas deben basarse en las relaciones observadas en los rgicas deben basarse en las relaciones observadas en los vivos, puesto que si queremos recrear la anatomvivos, puesto que si queremos recrear la anatomíía observada en el cada observada en el cadááver, ver, estestáá claro que cometerclaro que cometerííamos un error predecible, con resultados insatisfactorios amos un error predecible, con resultados insatisfactorios o desafortunados. Es por eso que cada evento quiro desafortunados. Es por eso que cada evento quirúúrgico, debe de ser un rgico, debe de ser un ejercicio cotidiano de anatomejercicio cotidiano de anatomíía aplicada.a aplicada.

5. La teor5. La teoríía del puente:a del puente:

Se ha sugerido, que el estudio del piso pSe ha sugerido, que el estudio del piso péélvico se aborde como si se tratara de lvico se aborde como si se tratara de un ejercicio de ingenierun ejercicio de ingenieríía meca mecáánica, en donde se mide la capacidad de nica, en donde se mide la capacidad de resistencia de un puente. Siendo necesario para tal efecto, conresistencia de un puente. Siendo necesario para tal efecto, conocer sus ocer sus componentes estructurales, la configuracicomponentes estructurales, la configuracióón arquitectn arquitectóónica, y la carga potencial nica, y la carga potencial que le serque le seráá aplicada. Los componentes estructurales del piso paplicada. Los componentes estructurales del piso péélvico, a lvico, a semejanza del puente, estarsemejanza del puente, estaríían representados de la siguiente manera: los an representados de la siguiente manera: los pilares y cimientos, por los huesos ppilares y cimientos, por los huesos péélvicos; el sistema de suspensilvicos; el sistema de suspensióón, por las n, por las fasciasfascias y ligamentos; y el sistema de soporte, por la capa muscular. Ty ligamentos; y el sistema de soporte, por la capa muscular. Teniendo eniendo que considerar, a los tres aparatos tubulares que lo atraviesan que considerar, a los tres aparatos tubulares que lo atraviesan y forman parte y forman parte de de éél: el tracto urinario bajo, el aparato genital y al canal ano rel: el tracto urinario bajo, el aparato genital y al canal ano rectal.ctal.

6. Sistemas de suspensi6. Sistemas de suspensióón y soporte:n y soporte:

Durante varias dDurante varias déécadas, existicadas, existióó polpoléémica acerca de la importancia de los mica acerca de la importancia de los factores involucrados en el mantenimiento de la estfactores involucrados en el mantenimiento de la estáática de los tica de los óórganos rganos ppéélvicos. lvicos. ÉÉsta polsta poléémica se polarizaba hacia dos extremos, quienes apoyaban al mica se polarizaba hacia dos extremos, quienes apoyaban al sistema de suspensisistema de suspensióón, y aquellos que apuntalaban al sistema de sustentacin, y aquellos que apuntalaban al sistema de sustentacióón n o soporte. Con el tiempo, por sentido como soporte. Con el tiempo, por sentido comúún hemos aprendido que si ambos n hemos aprendido que si ambos existen, deben ser considerados como complementarios. Por un lexisten, deben ser considerados como complementarios. Por un lado, el tejido ado, el tejido conectivo de suspensiconectivo de suspensióón estabiliza a los n estabiliza a los óórganos prganos péélvicos en la posicilvicos en la posicióón n correcta; por otra parte, la firme base muscular ofrece un correcta; por otra parte, la firme base muscular ofrece un óóptimo soporte sobre ptimo soporte sobre la cual ellos descansan. Lo anterior se ha ejemplificado de difla cual ellos descansan. Lo anterior se ha ejemplificado de diferentes maneras, erentes maneras, como se puede observar en la diapositiva.como se puede observar en la diapositiva.

7. Sistema de suspensi7. Sistema de suspensióón:n:

El sistema de suspensiEl sistema de suspensióón, esta constituido por la n, esta constituido por la fasciafascia parietal (que cubre los parietal (que cubre los mmúúsculos del esqueleto psculos del esqueleto péélvico proporcionando su adhesilvico proporcionando su adhesióón a la pelvis n a la pelvis óósea), y sea), y la la fasciafascia endopendopéélvicalvica óó visceroaponeurvisceroaponeuróóticatica..

8. 8. FasciaFascia endopendopéélvicalvica::

La La fasciafascia visceral o visceral o endopendopéélvicalvica, existe por toda la pelvis como una red de , existe por toda la pelvis como una red de colcoláágena, elastina, y tejido adiposo, que sirve de soporte, y por lagena, elastina, y tejido adiposo, que sirve de soporte, y por la cual viajan cual viajan los vasos sangulos vasos sanguííneos, linfneos, linfááticos y nervios para alcanzar los ticos y nervios para alcanzar los óórganos prganos péélvicos. lvicos. ÉÉsta sta fasciafascia, es el sitio adecuado en donde se debe realizar la disecci, es el sitio adecuado en donde se debe realizar la diseccióón n quirquirúúrgica, logrando convertir los espacios virtuales, en espacios rergica, logrando convertir los espacios virtuales, en espacios reales durante ales durante la cirugla cirugíía.a.

9. Los ligamentos:9. Los ligamentos:

En las zonas en donde se condensa la En las zonas en donde se condensa la fasciafascia endopendopéélvicalvica, por conveniencia , por conveniencia quirquirúúrgica, se describen como rgica, se describen como ““ligamentosligamentos””, ll, lláámense cardinales, mense cardinales, úúterotero--sacros, sacros, paramparaméétriotrio óó paracolpioparacolpio. A diferencia del . A diferencia del ccéérvixrvix, el , el úútero no tiene soportes tero no tiene soportes fijos, como lo sefijos, como lo seññala su habilidad de crecer durante el embarazo.ala su habilidad de crecer durante el embarazo.

10. Niveles de suspensi10. Niveles de suspensióón:n:

El tejido conectivo El tejido conectivo endopendopéélvicolvico, estabiliza a la , estabiliza a la vaginavagina en diferentes niveles. El en diferentes niveles. El nivel I o nivel de suspensinivel I o nivel de suspensióón, esta formado por el tejido conectivo superior y n, esta formado por el tejido conectivo superior y lateral, constituyendo el lateral, constituyendo el paramparaméétriotrio y el y el paracolpioparacolpio, que sostiene el , que sostiene el ccéérvixrvix y la y la parte superior de la parte superior de la vaginavagina sobre la placa del elevador. El nivel II o nivel de sobre la placa del elevador. El nivel II o nivel de uniunióón, sostiene la n, sostiene la vaginavagina media por conexiones laterales a la lmedia por conexiones laterales a la líínea blanca o nea blanca o arco tendinoso de la arco tendinoso de la fasciafascia ppéélvica. El nivel III o nivel de fusilvica. El nivel III o nivel de fusióón, sostiene la n, sostiene la parte inferior de la parte inferior de la vaginavagina por conexiones a la membrana perineal en su cara por conexiones a la membrana perineal en su cara anterior y al cuerpo perineal por su cara posterior.anterior y al cuerpo perineal por su cara posterior.

11. Arquitectura:11. Arquitectura:

El tejido conectivo, forma un puente entre la El tejido conectivo, forma un puente entre la vaginavagina y el arco tendinoso, dando y el arco tendinoso, dando a la a la vaginavagina un sostun sostéén normal, que sirve de apoyo a la vejiga, uretra, n normal, que sirve de apoyo a la vejiga, uretra, ccéérvixrvix y y recto. En el esquema izquierdo, se observan los tabiques de tejrecto. En el esquema izquierdo, se observan los tabiques de tejido conectivo y ido conectivo y los espacios virtuales de la pelvis, que cuando realizamos diseclos espacios virtuales de la pelvis, que cuando realizamos diseccicióón en el plano n en el plano adecuado, los hacemos espacios reales durante la cirugadecuado, los hacemos espacios reales durante la cirugíía.a.

12. Tejido conectivo:12. Tejido conectivo:

En el tejido conectivo, se han estudiado mEn el tejido conectivo, se han estudiado máás de 12 tipos de cols de 12 tipos de coláágena. En el gena. En el piso ppiso péélvico, las de tipo I, forman fibras fuertes y las de tipo III, flvico, las de tipo I, forman fibras fuertes y las de tipo III, fibras finas ibras finas mmáás ds déébiles. Conforme la cantidad de colbiles. Conforme la cantidad de coláágena tipo III aumenta, forma una gena tipo III aumenta, forma una red mred máás fina y plegable. Hay que entender, que los ligamentos del piss fina y plegable. Hay que entender, que los ligamentos del piso o ppéélvico, difieren de los descritos en ortopedia, porque son tejidolvico, difieren de los descritos en ortopedia, porque son tejido conectivo conectivo visceral, mvisceral, máás en relacis en relacióón con la funcin con la funcióón de los n de los óórganos que con la locomocirganos que con la locomocióón.n.

13. Sistema de soporte:13. Sistema de soporte:

Pasando al sistema de soporte, en la anatomPasando al sistema de soporte, en la anatomíía muscular del piso pa muscular del piso péélvico, se lvico, se describen dos capas: el diafragma urogenital o membrana perinealdescriben dos capas: el diafragma urogenital o membrana perineal, y el , y el diafragma pdiafragma péélvico. El primero debido al pequelvico. El primero debido al pequeñño volumen de sus mo volumen de sus múúsculos, sculos, hace que su funcihace que su funcióón de soporte sea poco considerada. En consecuencia. n de soporte sea poco considerada. En consecuencia. éésta sta funcifuncióón se le atribuye al diafragma pn se le atribuye al diafragma péélvico.lvico.

14. Diafragma p14. Diafragma péélvico:lvico:

El diafragma pEl diafragma péélvico, estlvico, estáá formado por los mformado por los múúsculos coccsculos coccíígeos y el elevador del geos y el elevador del ano. Los mano. Los múúsculos coccsculos coccíígeos, se hallan situados por detrgeos, se hallan situados por detráás del elevador; s del elevador; algunos segmentos o todo el malgunos segmentos o todo el múúsculo pueden ser tendinosos. Se originan en la sculo pueden ser tendinosos. Se originan en la cara pcara péélvica de la espina cilvica de la espina ciáática, y se extienden para insertarse en los bordes tica, y se extienden para insertarse en los bordes laterales de la parte caudal del sacro y parte superior del claterales de la parte caudal del sacro y parte superior del cóóccix, cubriendo el ccix, cubriendo el ligamento sacro espinoso. Con todo, el principal componente delligamento sacro espinoso. Con todo, el principal componente del diafragma diafragma ppéélvico es el complejo muscular elevador del ano, quien tiene en slvico es el complejo muscular elevador del ano, quien tiene en su estructura u estructura varios aspectos interesantes. Ya desde el siglo XIX (1889), varios aspectos interesantes. Ya desde el siglo XIX (1889), DickinsonDickinson escribescribíía a en el en el AmericanAmerican JournalJournal ObstetricsObstetrics DiseaseDisease WomenWomen ““No hay mNo hay múúsculo de tanto sculo de tanto interinteréés en el cuerpo, cuya forma y funcionamiento sean ms en el cuerpo, cuya forma y funcionamiento sean máás difs difííciles de ciles de entender que el elevador del ano, acerca del cual prevalecen mucentender que el elevador del ano, acerca del cual prevalecen muchas has impresiones nebulosasimpresiones nebulosas””. Al revisar la literatura, se da uno cuenta que algunas . Al revisar la literatura, se da uno cuenta que algunas de las impresiones nebulosas prevalecen hasta nuestros dde las impresiones nebulosas prevalecen hasta nuestros díías, haciendo del as, haciendo del elevador del ano un complejo muscular mal comprendido y lo que eelevador del ano un complejo muscular mal comprendido y lo que es peor as peor aúún, n, menospreciado. menospreciado.

15. M15. Múúsculo elevador del ano:sculo elevador del ano:

El complejo muscular elevador del ano, tiene en su estructura diEl complejo muscular elevador del ano, tiene en su estructura diferentes ferentes porciones, y depende del libro de texto que se consulte, encontrporciones, y depende del libro de texto que se consulte, encontraremos aremos diferentes maneras de describirlo. Intentando apegarnos al puntdiferentes maneras de describirlo. Intentando apegarnos al punto de vista de o de vista de la anatomla anatomíía funcional, podemos decir que tiene una porcia funcional, podemos decir que tiene una porcióón diafragmn diafragmáática, y tica, y una banda gruesa en forma de U. La porciuna banda gruesa en forma de U. La porcióón diafragmn diafragmáática conocida como tica conocida como placa del elevador, constituye la superficie horizontal que formplaca del elevador, constituye la superficie horizontal que forma un estante a un estante ppéélvico detrlvico detráás del ano, sobre la cual descansan la vejiga, los dos tercios s del ano, sobre la cual descansan la vejiga, los dos tercios proximales de la proximales de la vaginavagina y el recto. La forman los my el recto. La forman los múúsculos sculos iliococciliococcíígeogeo (que (que es una capa plana delgada de apenas 3es una capa plana delgada de apenas 3--4 mm. de grosor, que se origina desde 4 mm. de grosor, que se origina desde el arco tendinoso del elevador del ano sobre ambos lados de la pel arco tendinoso del elevador del ano sobre ambos lados de la pelvis, elvis, juntjuntáándose en el ndose en el rafraféé de la lde la líínea media detrnea media detráás del recto, y se insertan a los s del recto, y se insertan a los lados del clados del cóóccix y en el ligamento ano coccccix y en el ligamento ano coccíígeo), y el geo), y el pubococcpubococcíígeogeo (porci(porcióón n mmáás cefs cefáálica del mlica del múúsculo sculo pubovisceralpubovisceral, siendo s, siendo sóólo una pequelo una pequeñña parte del a parte del mismo, que va del pubis al cmismo, que va del pubis al cóóccix). ccix).

ContinuaContinua………………

ContinuaContinua…………

La banda gruesa en forma de U, la forma el mLa banda gruesa en forma de U, la forma el múúsculo sculo ““pubovisceralpubovisceral”” como lo como lo llaman llaman WallWall y y DeLanceyDeLancey, porque funciona como un esf, porque funciona como un esfíínter para las estructuras nter para las estructuras que abraza. La porcique abraza. La porcióón mn máás cefs cefáálica del mlica del múúsculo sculo pubovisceralpubovisceral, la constituye el , la constituye el mmúúsculo sculo pubococcpubococcíígeogeo, el resto del , el resto del pubovisceralpubovisceral”” es el mes el múúsculo sculo puborrectalpuborrectal, , que constituye un cabestrillo grueso que puede palparse con facique constituye un cabestrillo grueso que puede palparse con facilidad durante lidad durante la exploracila exploracióón pn péélvica, como un puente detrlvica, como un puente detráás del recto, que corre a los lados s del recto, que corre a los lados de la pared pde la pared péélvica, tirando haclvica, tirando hacíía el hueso a el hueso ppúúbicobico; algunas de sus fibras se ; algunas de sus fibras se unen al recto, a la unen al recto, a la vaginavagina y al ano. Hay quien considera al haz y al ano. Hay quien considera al haz puborrectalpuborrectalcomo un componente del esfcomo un componente del esfíínter anal externo, ya que los dos se unen y tienen nter anal externo, ya que los dos se unen y tienen la misma inervacila misma inervacióón. Las estructuras involucradas en el sostn. Las estructuras involucradas en el sostéén, conforman un n, conforman un sustento firme del piso psustento firme del piso péélvico, que favorece la funcilvico, que favorece la funcióón de continencia urinaria n de continencia urinaria y fecal, asy fecal, asíí como la funcicomo la funcióón sexual.n sexual.

16. Anatom16. Anatomíía del piso pa del piso péélvico.lvico.

En el arte de la cirugEn el arte de la cirugíía se requiere de conocimientos precisos de anatoma se requiere de conocimientos precisos de anatomíía del a del áárea que se piense abordar.rea que se piense abordar.Durante aDurante añños hubo discusiones acaloradas en lo que se refiere a que factoros hubo discusiones acaloradas en lo que se refiere a que factor es es mmáás importante en lo que atas importante en lo que ataññe con la posicie con la posicióón vaginal dentro de la pelvis, el n vaginal dentro de la pelvis, el sistema de suspensisistema de suspensióón de arriba ( representado por el complejo de ligamentos n de arriba ( representado por el complejo de ligamentos cardinales), abanderada por cardinales), abanderada por FothergillFothergill, o el sistema de soporte de abajo , o el sistema de soporte de abajo (diafragma p(diafragma péélvico, elevador del ano) tan enfatizado por lvico, elevador del ano) tan enfatizado por ParamoreParamore, , HalbanHalban y y TandlerTandler. La contribuci. La contribucióón cln cláásica de sica de MengertMengert en esta en esta áárea fue en reportar un rea fue en reportar un experimento por medio del cual un tenexperimento por medio del cual un tenááculo se aplicculo se aplicóó al al ccéérvixrvix de un cadde un cadááver, ver, un cordun cordóón fue atado al tenn fue atado al tenááculo y corrculo y corríía a trava a travéés de una polea fija, y un s de una polea fija, y un KgKg de de peso fue atado al extremo opuesto del cordpeso fue atado al extremo opuesto del cordóón. Uno por uno, colocada en la n. Uno por uno, colocada en la ccúúspide del fondo, el soporte lateral del spide del fondo, el soporte lateral del úútero y la tero y la vaginavagina se cortaron hasta que se cortaron hasta que el prolapso del el prolapso del úútero y la tero y la vaginavagina se desarrollse desarrollóó. Fue hasta que el tejido . Fue hasta que el tejido paravaginalparavaginal ha sido cortado que el prolapso ocurriha sido cortado que el prolapso ocurrióó. .

ContinuaContinua……....

ContinuaContinua……....

““Descenso marcado del Descenso marcado del úútero hasta el prolapso nunca ocurre si alguna de las tero hasta el prolapso nunca ocurre si alguna de las partes de los dos tercios superiores de los partes de los dos tercios superiores de los parametriosparametrios estuvo intacta. estuvo intacta. ÉÉste ste experimento enfatiza convincentemente la importancia del aparatoexperimento enfatiza convincentemente la importancia del aparatosuspensorio.suspensorio.BonneyBonney defendidefendióó vigorosamente la posicivigorosamente la posicióón de que ambos puntos de vista eran n de que ambos puntos de vista eran correctos, i, e, la correctos, i, e, la vaginavagina es suspendida desde arriba y soportada desde abajo, y es suspendida desde arriba y soportada desde abajo, y uno uno óó ambos sistemas pueden estar daambos sistemas pueden estar daññados, causando prolapso genital de un ados, causando prolapso genital de un tipo el cual refleja el sitio o los sitios de datipo el cual refleja el sitio o los sitios de dañño primario. Es importante para el o primario. Es importante para el cirujano gineccirujano ginecóólogo reconocer el sitio primario de dalogo reconocer el sitio primario de dañño, a fin de que pueda o, a fin de que pueda tomar los pasos apropiados en la reconstruccitomar los pasos apropiados en la reconstruccióón quirn quirúúrgica para minimizar el rgica para minimizar el riesgo de recurrencia postoperatoria del prolapso genital. Dariesgo de recurrencia postoperatoria del prolapso genital. Dañño a el sistema de o a el sistema de suspensisuspensióón puede contribuir aumentar hasta la eversin puede contribuir aumentar hasta la eversióón de la parte superior de n de la parte superior de la la vaginavagina, a menudo con elongaci, a menudo con elongacióón del n del ccéérvixrvix y hernia del fondo de saco; day hernia del fondo de saco; dañño o al sistema de soporte inferior es mal sistema de soporte inferior es máás probablemente esta asociado con s probablemente esta asociado con eversieversióón de la n de la vaginavagina inferior, incluyendo inferior, incluyendo cistocelecistocele y y rectocelerectocele..

17. Histolog17. Histologíía del ma del múúsculo elevador:sculo elevador:

En el mosaico histolEn el mosaico histolóógico normal de una biopsia de mgico normal de una biopsia de múúsculo elevador, sculo elevador, encontramos dos tipos de fibras: unas de contracciencontramos dos tipos de fibras: unas de contraccióón lenta (tipo I), que son las n lenta (tipo I), que son las encargadas de mantener el tono muscular, y fibras de contracciencargadas de mantener el tono muscular, y fibras de contraccióón rn ráápida (tipo pida (tipo II), que permiten responder con rapidez durante periodos de esfuII), que permiten responder con rapidez durante periodos de esfuerzo; la erzo; la proporciproporcióón aproximada de fibras tipo I y II en estos mn aproximada de fibras tipo I y II en estos múúsculos es de 3:2.sculos es de 3:2.

18. Inervaci18. Inervacióón:n:

El grupo muscular elevador del ano recibe inervaciEl grupo muscular elevador del ano recibe inervacióón dual. La superficie n dual. La superficie peritoneal del mperitoneal del múúsculo, es inervada por ramas directas de las rasculo, es inervada por ramas directas de las raííces nerviosas ces nerviosas sacras 2,3 y 4; mientras la superficie perineal, recibe inervacisacras 2,3 y 4; mientras la superficie perineal, recibe inervacióón a travn a travéés del s del nervio pudendo. Esto es un concepto importante, porque un danervio pudendo. Esto es un concepto importante, porque un dañño en el nervio o en el nervio pudendo, no necesariamente causa disfuncipudendo, no necesariamente causa disfuncióón del elevador del ano.n del elevador del ano.

19. Principios biomec19. Principios biomecáánicos:nicos:

Los principios mecLos principios mecáánicos que explican como se mantienen en su sitio los nicos que explican como se mantienen en su sitio los óórganos prganos péélvicos, tienen como eje de referencia central al lvicos, tienen como eje de referencia central al úútero y tero y vaginavagina, y son , y son tres: el primero se fundamenta, en que los mtres: el primero se fundamenta, en que los múúsculos elevadores del ano sculos elevadores del ano constriconstriññen la luz de los en la luz de los óórganos prganos péélvicos, adosando sus paredes para ocluir su lvicos, adosando sus paredes para ocluir su salida, formando una capa que contrarresta la presisalida, formando una capa que contrarresta la presióón abdominal; el segundo n abdominal; el segundo se apoya, en que estos se apoya, en que estos óórganos estrganos estáán unidos a las paredes de la pelvis por la n unidos a las paredes de la pelvis por la aponeurosis aponeurosis endopendopéélvicalvica, que forma los , que forma los parametriosparametrios y el y el paracolpioparacolpio; el tercero ; el tercero es consecuencia de los dos anteriores, en donde la configuracies consecuencia de los dos anteriores, en donde la configuracióón arquitectn arquitectóónica nica origina lo que se ha llamado vorigina lo que se ha llamado váálvula de colgajo.lvula de colgajo.En un tiempo a las alteraciones de posiciEn un tiempo a las alteraciones de posicióón en el piso pn en el piso péélvico, se les dio por lvico, se les dio por llamar trastornos de la estllamar trastornos de la estáática ptica péélvica. El tlvica. El téérmino estrmino estáática, tuvo objeciones tica, tuvo objeciones porque semporque semáánticamente deriva del griego nticamente deriva del griego ““StatikosStatikos””, que significa inm, que significa inmóóvil. Sin vil. Sin embargo, tiene su fundamento utilizarlo, puesto que la estembargo, tiene su fundamento utilizarlo, puesto que la estáática esttica estáácomprendida dentro del estudio de la dincomprendida dentro del estudio de la dináámica, y sirve para analizar las mica, y sirve para analizar las condiciones que permiten el equilibrio de los cuerpos, a pesar dcondiciones que permiten el equilibrio de los cuerpos, a pesar de que estos e que estos sean sometidos a la accisean sometidos a la accióón de varias fuerzas, por lo tanto se puede aplicar, n de varias fuerzas, por lo tanto se puede aplicar, aunque ahora se prefiere el taunque ahora se prefiere el téérmino prolapso.rmino prolapso.

20. Juego de tono y 20. Juego de tono y turgorturgor::

AdemAdemáás de los mecanismos descritos, en la consolidacis de los mecanismos descritos, en la consolidacióón de la posicin de la posicióón de los n de los óórganos prganos péélvicos, participa la posicilvicos, participa la posicióón suspendida de las vn suspendida de las víísceras. Lo cual se sceras. Lo cual se ejemplifica de manera clara, con la prueba del vaso de agua cubiejemplifica de manera clara, con la prueba del vaso de agua cubierto con una erto con una delgada hoja de papel. En delgada hoja de papel. En éésta prueba, la hoja de papel no permite se sta prueba, la hoja de papel no permite se derrame el agua al invertir el vaso. El suelo pderrame el agua al invertir el vaso. El suelo péélvico, estarlvico, estaríía ejemplificado por a ejemplificado por la hoja de papel; el paquete visceral por el agua; el vaso inverla hoja de papel; el paquete visceral por el agua; el vaso invertido tido correspondercorresponderíía a las paredes de las cavidades pa a las paredes de las cavidades péélvica, abdominal y al lvica, abdominal y al diafragma. Como se puede observar el contenido del recipiente mdiafragma. Como se puede observar el contenido del recipiente mantiene su antiene su posiciposicióón, en tanto las paredes del mismo no cedan. Lo anterior se denon, en tanto las paredes del mismo no cedan. Lo anterior se denomina mina ““juego de tono y juego de tono y turgorturgor””. En el cual el contenido del piso p. En el cual el contenido del piso péélvico esta sometido lvico esta sometido a tensia tensióón cambiante, incluyendo las vn cambiante, incluyendo las víísceras, que al igual que el agua del vaso sceras, que al igual que el agua del vaso en el ensayo se encuentra en suspensien el ensayo se encuentra en suspensióón ln láábil.bil.

21. En relaci21. En relacióón a la funcin a la funcióón:n:

Para un sostPara un sostéén y soporte adecuados en el piso pn y soporte adecuados en el piso péélvico, son necesarios dos lvico, son necesarios dos requisitos: 1) que tenga su inervacirequisitos: 1) que tenga su inervacióón intacta, 2) que haya integridad en su n intacta, 2) que haya integridad en su estructura y conexiones. Como consecuencia, se espera un adecuaestructura y conexiones. Como consecuencia, se espera un adecuado do comportamiento en la funcicomportamiento en la funcióón de los n de los óórganos prganos péélvicos.lvicos.En relaciEn relacióón a la funcin a la funcióón urinaria, la presin urinaria, la presióón abdominal actn abdominal actúúa sobre la uretra a sobre la uretra favoreciendo la continencia, al comprimirla sobre un piso musculfavoreciendo la continencia, al comprimirla sobre un piso muscular que ar que mantiene su integridad estructural y nerviosa. Se ejemplifica lmantiene su integridad estructural y nerviosa. Se ejemplifica lo anterior, como o anterior, como si hubiese una manguera en un jardsi hubiese una manguera en un jardíín y la pisamos, si el piso no es firme, no n y la pisamos, si el piso no es firme, no se obstruye completamente el chorro de agua, en cambio si este pse obstruye completamente el chorro de agua, en cambio si este piso es iso es resistente, el resultado serresistente, el resultado seráá obstrucciobstruccióón total. n total.

22. Diferentes tipos de prolapso genital:22. Diferentes tipos de prolapso genital:

La alteraciLa alteracióón en los sistemas de suspensin en los sistemas de suspensióón y/o soporte normal del suelo n y/o soporte normal del suelo ppéélvico, predispone a padecer trastornos de los lvico, predispone a padecer trastornos de los óórganos que sostiene, llevando rganos que sostiene, llevando al prolapso y a lo que hoy conocemos como disfuncial prolapso y a lo que hoy conocemos como disfuncióón del piso pn del piso péélvico. El lvico. El prolapso de prolapso de óórganos prganos péélvicos, tiene un origen multifactorial, en donde se lvicos, tiene un origen multifactorial, en donde se involucran ademinvolucran ademáás de las caracters de las caracteríísticas anatsticas anatóómicas intrmicas intríínsecas, todas aquellas nsecas, todas aquellas situaciones que aumentan la presisituaciones que aumentan la presióón n intraintra--abdominal sobre el piso pabdominal sobre el piso péélvico, lvico, sobresaliendo entre todas ellas el trabajo parto. El tipo de prsobresaliendo entre todas ellas el trabajo parto. El tipo de prolapso y olapso y disfuncidisfuncióón que se presente, tendrn que se presente, tendráá relacirelacióón con el tipo de lesin con el tipo de lesióón que se haya n que se haya sufrido y su localizacisufrido y su localizacióón. En ese aspecto los desordenes del piso pn. En ese aspecto los desordenes del piso péélvico, se lvico, se definen en relacidefinen en relacióón a su descripcin a su descripcióón anatn anatóómica y su terapia quirmica y su terapia quirúúrgica. En el rgica. En el prolapso genital, se describe en tres categorprolapso genital, se describe en tres categoríías: prolapso apical, prolapso de as: prolapso apical, prolapso de pared vaginal anterior y prolapso de pared vaginal posterior. Cpared vaginal anterior y prolapso de pared vaginal posterior. Con lo anterior se on lo anterior se relevan los trelevan los téérminos: rminos: cistocelecistocele, , uretroceleuretrocele, , rectocelerectocele, , enteroceleenterocele. Ya que el uso . Ya que el uso de estos tde estos téérminos, insinrminos, insinúúan que los an que los óórganos son los causantes de la rganos son los causantes de la protuberancia vaginal, y tal presunciprotuberancia vaginal, y tal presuncióón los hacen inapropiados.n los hacen inapropiados.

23 La pelvis como un todo23 La pelvis como un todo

Como Como GinecoGineco--Obstetras, nos encontramos en una situaciObstetras, nos encontramos en una situacióón privilegiada con las n privilegiada con las mujeres. Nos hacen partmujeres. Nos hacen partíícipes de un gran evento mcipes de un gran evento méédico social, como es el dico social, como es el embarazo y el parto, en donde tenemos la oportunidad de prevenirembarazo y el parto, en donde tenemos la oportunidad de prevenir secuelas y secuelas y establecer una buena relaciestablecer una buena relacióón mn méédico paciente. En consecuencia somos la dico paciente. En consecuencia somos la mayormayoríía de las veces los ma de las veces los méédicos de primer contacto, cuando las pacientes dicos de primer contacto, cuando las pacientes presentan disfuncipresentan disfuncióón del piso pn del piso péélvico. La ubicacilvico. La ubicacióón de los genitales, nos sitn de los genitales, nos sitúúan an en la posicien la posicióón del n del ““inquilino chismosoinquilino chismoso”” que se da cuenta de los problemas de que se da cuenta de los problemas de sus vecinos, en este caso vsus vecinos, en este caso víías urinarias bajas y canal as urinarias bajas y canal anorrectalanorrectal, obligando ha , obligando ha adquirir los conocimientos necesarios que nos permitan poder ayuadquirir los conocimientos necesarios que nos permitan poder ayudarles. Aqudarles. Aquííes donde el proctes donde el proctóólogo, gineclogo, ginecóólogo y urlogo y uróólogo, deben aprender a trabajar en logo, deben aprender a trabajar en equipo, con respeto y entender que estequipo, con respeto y entender que estáán parados sobre el mismo piso. En un n parados sobre el mismo piso. En un futuro, muy seguramente serfuturo, muy seguramente seráá necesario integrar las coincidencias de estas tres necesario integrar las coincidencias de estas tres especialidades y formar mespecialidades y formar méédicos con un enfoque integral, es decir cirujanos dicos con un enfoque integral, es decir cirujanos ppéélvicos que vean a la pelvis como un todo y no como un hueco.lvicos que vean a la pelvis como un todo y no como un hueco.

24. Escuela Superior de Medicina:24. Escuela Superior de Medicina:

A manera de reconocimiento y agradecimiento, presento a la instiA manera de reconocimiento y agradecimiento, presento a la institucitucióón que n que me formme formóó como Mcomo Méédico. Escuela Superior de Medicina del Instituto Politdico. Escuela Superior de Medicina del Instituto Politéécnico cnico Nacional, GeneraciNacional, Generacióón 73n 73--78.78.

BibliografBibliografííaaL. L. WallWall, MD. M, MD. Múúsculos del piso psculos del piso péélvico. Cllvico. Clíínicas Obstnicas Obstéétricas y Ginecoltricas y Ginecolóógicas de gicas de NorteamNorteaméérica (1993) 4: 857rica (1993) 4: 857--70.70.L. Wall, MD. J.O. De L. Wall, MD. J.O. De LanceyLancey. The politics of . The politics of prolapseprolapse: a revisionist approach to : a revisionist approach to disorders of the pelvis floor in women. disorders of the pelvis floor in women. Int. Int. UrogynecolUrogynecol. J. (1993) 4: 304. J. (1993) 4: 304--9).9).R. Morley, J. Cumming and R. R. Morley, J. Cumming and R. SSééllerller. Morphology and neuropathology of the pelvis . Morphology and neuropathology of the pelvis floor in floor in patinespatines with stress with stress incontinenteincontinente. . Int. Int. UrogynecolUrogynecol. J. (1996) 7:3. J. (1996) 7:3--12.12.A, A, ShafikShafik. A new concept of anatomy of the anal . A new concept of anatomy of the anal sphintersphinter mechanism and the mechanism and the physiology of defecation: mass contraction of the pelvis floor mphysiology of defecation: mass contraction of the pelvis floor muscles. uscles. Int. Int. UrogynecolUrogynecol. J. (1998) 9: 28. J. (1998) 9: 28--32.32.WeiWei, J. MD. De , J. MD. De LanceyLancey, J. MD. Functional Anatomy of the Pelvic Floor and Lower , J. MD. Functional Anatomy of the Pelvic Floor and Lower Urinary Tract. Urinary Tract. ClinicalClinical ObstetricsObstetrics andand GynecologyGynecology. (2004) 47 (1) 3. (2004) 47 (1) 3--17.17.Nichols, H. MD. Randal, C. Vaginal Surgery. Third Edition.Nichols, H. MD. Randal, C. Vaginal Surgery. Third Edition.CalatroniCalatroni Ruiz. TerapRuiz. Terapééutica Ginecolutica Ginecolóógica. Novena edicigica. Novena edicióón 1981.n 1981.