CHOROBY NADNERCZY

NADNERCZA

dwa małe gruczoły położone nad górnymi biegunami nerek kształt półksiężycowaty, o masie około 8-10g

W obrębie nadnercza wyróżniamy:

1. Część korową (90% objętości gruczołu)

2. Część rdzenną (10% objętości gruczołu)

KORA

składa się z komórek endokrynowych, układających się w 3 warstwy-strefy, które nie mają wyraźnych granic: a. kłębkowata (10%) – mineralokortykoidy

-ALDOSTERON b. pasmowata (60%) – glikokortykoidy

-KORTYZOL c. siatkowata (30%) –steroidy płciowe

-ANDROGENY

POWSTAWANIE HORMONÓW KORY NADNERCZY

CHOLESTEROL

Pregnenolon 17-OH-pregnenolon dehydroepiandrosteron

Progesteron 17-OH-progesteron androstendion androstendiol

11-deoksykortykosteron 11-deoksykortyzol estron TESTOSTERON

Kortkosteron KORTYZOL ESTRADIOL

18-OH-kortkosteron

ALDOSTERON

A

B

C

D

E

F

G

G B

C

D

B

Schemat biosyntezy hormonów kory nadnerczy. A-20,22desmolaza, B-3β-OH-dehydrogenaza;izomeraza, C-21β-hydroksylaza, D-11β-hydroksylaza, E-18-hydroksylaza, F-18-Ohdehydrogenaza, G-17α-hydroksylaza

KORTYZOLGłówny glikokortykoid człowiekaReceptory na prawie wszystkich komórkach organizmu* receptory typu I (regulacja równowagi Na/K)* receptory typu II (efekty charakterystyczne tylko dla kortyzolu

ROLA* regulator metabolizmu komórkowego * wzmagają procesy kataboliczne w wielu tkankach (hamują syntezę DNA, RNA, białek)* tkanka tłuszczowa - nasila lipolizę*sprawność mięśni -krótkotrwały wzrost kortyzolu powoduje podniesienie zdolności do wykonania pracy - przewlekła hiperkoryzolemia powoduje zmniejszenie masy mięśni

* tkanka łączna - degradacja kolagenu

* tkanka kostna- osteoliza

* hamuje proces wzrastania u dzieci- skutek efektów katabolicznych (układ kostny)- upośledza wydzielanie hormonu wzrostu

*gospodarka węglowodanowa - nasila glukoneogenezę i glikogenolizę* układ krążenia

- zwiększenie objętości wyrzutowej- zwiększenie obwodowego napięcia naczyniowego

* układ krwiotwórczy- leukocytoza-limfocytopenia-eozynopenia- monocytopenia

* układ immunologiczny- hamują uwalnianie mediatorów (cytokin, kinin, serotoniny)- hamują reaktywność limfocytów T i B- hamują wytwarzanie przeciwciał

* ośrodkowy układ nerwowy- hiperkortyzolemia: drażliwość, labilność emocjonalna, depresja, zaburzenia pamięci, koncentracji, snu, zwiększony apetyt- hipokortyzolemia: apatia, drażliwość, postawa negatywistyczna, apetyt obniża się, ale wrażliwość smaku lub powonienia wzrasta

* HORMON STRESU METABOLICZNEGO I PSYCHICZNEGO

KORTYZOL Podwzgórze

CRF

przysadka

ACTH

Kora nadnerczy (+/-)

KORTYZOL

- rytm okołodobowy- stres (uraz, choroba,operacja)

Kortyzol ma słabe właściwości mineralokortykoidowe, ale zważywszy na znaczne stężenia, w jakich występuje, jego wpływ na równowagę wodno-elektrolitową jest istotny.

ALDOSTERON- główny mineralokortykoid odpowiedzialny za utrzymywanie

prawidłowej równowagi pomiędzy jonami Na i K w płynie pozakom.- komórki docelowe znajdują się w kanalikach nerkowych, a także w śliniankach, gruczołach potowych i ścianie p.pokarmowego- zapewniają utrzymanie odpowiedniego ciśnienia osmotycznego i objętości krwi krążącej

ROLA* zwiększają zwrotna wymianę jonów Na na jony K w kanalikach nerkowych hamują wydalanie Na z moczem* nasilają wydalanie jonów K

Angiotensynogen (l-globulina, wątroba)

renina (nerki)

Angiotensyna I (nieaktywny prohormon)

ACE (płuca)

Angiotensyna II

ALDOSTERON

ANDROGENY - przyczyniają się do rozwoju drugo- i trzeciorzędowych cech płciowych w okresie pokwitania- wzrost sekrecji okresie poprzedzającym początek dojrzewania (tzw. adrenarche; 6-8 r. ż. )- ma to wpływ na wystąpienie pubarche (owłosienie łonowe), axillarche (owłosienie pachowe) i przedpokwitaniowego przyspieszenia wzrastania - osiąga szczyt stężenia e krwi około 25 r.ż.

ROLA- zwiększają syntezę białek- zwiększają wzrost mięśni

NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY- niedobór glikokortykosteroidów i/lub mineralokortykoidów

*NIEDOBÓR GLIKOKORTYKOSTEROIDÓW -niedoczynność pierwotna (przyczyna w nadnerczach) - niedoczynność wtórna (zaburzenie pozanadnerczowe)

* PRZYCZYNY PIERWOTNEJ NIEDOCZYNNOŚCI 1.Pierwotna hipoplazja lub aplazja kory nadnerczy (z.utraty soli)

2. Autoimmunologiczne (ch.Addisona-najczęstsza) * autoimmunologiczne zespoły poliendokrynopatii -typ I(ch.Whitakera)- przewlekła drożdżyca błon śluzowych i skóry

- idiopatyczna niedoczynność przytarczyc - choroba Addisona

- typ II(ch.Schmidta)– choroba Addisona - autoimmunologiczna choroba tarczycy i/lub - cukrzyca insulinozależna - a także: vitiligo, alopecia, zanikowy nieżyt

żołądka, niedokrwistość złośliwa

3. Infekcyjne * gruźlica* grzybice* CMV

4. Nacieki nowotworowe (najczęściej przerzuty z innych narządów) 5. Krwotoki do nadnerczy

* uraz okołoporodowy* masywna infekcja (meningokokowa-z.Waterhouse-Friderichsena)* zakrzep żył nadnerczowych* działanie antykoagulantów

6. Inne przyczyny natury zapalnej lub zwyrodnieniowej* sarkoidoza* amyloidoza* hemochromatoza* ksantomatoza

7. Wrodzone defekty metaboliczne* wrodzony przerost nadnerczy (różne formy defektów enzym.)*wrodzona hipoplazja nadnerczy(formy sprzężone z chromosomemX lub autosomalne recesywne, dotyczą chłopców)* wrodzona areaktywność na ACTH (izolowany deficyt glikokortykoidów) -zespół AAA (achalasia i alacrimia)

Niewydolność kory nadnerczy

* ostra – wrodzona hipoplazja kory - defekty syntezy enzymów

- z. Waterhouse-Friderichsena

* przewlekła – ch. Addisona

Leczenie ostrej niewydolności nadnerczy

hydrokortyzon 1-2 mg/kgm.c. W 10-20 ml 5% glukozy „z ręki”nast. wlew hydrokortyzonu 4-10 mg/kg m.c./dobę (połowa w ciągu 6 godzin)20% glukoza 1ml/kg iv „z ręki”wlew glukozy z sodem bez potasuwyrównanie kwasicy metabolicznejmineralokortykoidy iv lub im pod kontrolą natremii i kaliemii

BADANIA

* laboratoryjne- niski poziom sodu w surowicy- niski poziom chloru w surowicy- wysoki poziom potasu w surowicy- podwyższony poziom reniny- podwyższony poziom testosteronu- podwyższony poziom mocznika i kreatyniny - hipoglikemia (częsty objaw)- eozynofilia

ZESPÓŁ NADNERCZOWO-PŁCIOWY(wrodzony przerost nadnerczy)

* dziedziczenie- autosomalnie recesywnie* defekt syntezy sterydów ( niedobór kortyzolu wzrost ACTH przerost kory)* najczęstsza postać- niedobór 21-hydroksylazy* Wyróżniamy dwie postacie zespołu:

1a. Prosta wirylizacja (bez utraty soli) (25%)

1b. Wirylizacja z zespołem utraty soli (75%)

2. Postać nieklasyczna (wirylizacja u kobiet w okresie dojrzewania) (1:1000)

postać klasyczna 1:14 000

Zespół prostej wirylizacji

* chłopcy- przedwczesne izoseksualne dojrzewanie płciowe- powiększenie prącia- owłosienie łonowe- trądzik- mutacja- jądra względnie małe- mięśnie bardzo dobrze rozwinięte- wiek kostny przyspieszony- wysoki wzrost we wczesnym dzieciństwie

(dorośli są niscy-przedwczesne zarośnięcie przynasad * po urodzeniu chore dzieci nie wykazują żadnych zmian* pierwsze objawy po postacią przedwczesnego rozwoju płciowego somatycznego widoczne są około 1 r.ż.

* dziewczynki - maskulinizacja narządów płciowych- rzekome obojnactwo żeńskie- objawy wirylizacji po urodzeniu - powiększenie łechtaczki (przypominające prącie)- zrośnięcie warg sromowych- wspólne wejście do pochwy i cewki moczowej- prawidłowe żeńskie narządy wewnętrzne

Wygląd narządów płciowych w obojnactwie rzekomym żeńskim

Klasyfikacja wg Pradera- typ I – nieznaczne powiększenie łechtaczki- typ II - powiększenie łechtaczki - ujście cewki moczowej widoczne w dnie głębokiego

przedsionka pochwy- typ III- znaczniejsze powiększenie łechtaczki - obecność zatoki moczowo-płciowej

- typ IV- wąskie ujście zatoki moczowo-płciowej u podstawy znacznie przerośniętej łechtaczki

- całkowite zrośnięcie warg sromowych- typ V - pełna maskulinizacja zewnętrznych

narządów płciowych - całkowite zrośnięcie warg sromowych

- łechtaczka przypominająca prącie

Wygląd zewnętrznych narządów płciowych dziewczynki z wrodzonym przyrostem nadnerczy

Wygląd zewnętrznych narządów płciowych u dziewczynki z niedoborem 21-hydroksylazy (III typ wg Pradera)

Dziewczynka 1-miesięczna z wrodzonym przyrostem

nadnerczy

Ta sama dziewczynka w wieku 3 8/12 po leczeniu sterydami

Po lewej: chłopiec WPN w wieku 9 8/12 (wiek szkieletowy 14 6/12)

Po prawej: jego brat w wieku 11 9/12 (wiek kostny 12 6/12)

Objawy podmiotowe i przedmiotowe sugerujące rozpoznanie wrodzonego przerostu

nadnerczy

- nieprawidłowy wygląd narządów płciowych- obustronne wnętrostwo lub wnętrostwo i spodziectwo- stany odwodnienia trudno poddające się leczeniu- wywiad rodzinny w kierunku wpn, niejasne zgony

noworodków lub niemowląt- przedwczesne dojrzewanie płciowe (u chłopców)- przedwczesny rozwój owłosienia płciowego, hirsutyzm,

wirylizacja (u dziewczynek)

- nadciśnienie tętnicze (niedobór 11-beta-hydroksylazy)

LECZENIE1. Glikokortykoidy- hydrokortyzon (10-20 mg/m2/dobę)

- doustnie w 2-3 dawkach- przez całe życie - w okresie stresu (zabiegi operacyjne, infekcje

- dawki trzeba zwiększyć)

2. Mineralokortykoidy (Cortinef)- w zespole utraty soli

- 0.05-0.3 mg/dobę

3. Uzupełnianie niedoborów sodu (1-3 g/dobę)

4. Dziewczynki z przerostem łechtaczki wymagają zwykle korekcji chirurgicznej

Poradnictwo genetyczne

- badania prenatalne- amniopunkcja w 16-18 Hbd- ocena stężenia 17-OH progesteronu- Deksametazon!!!- nie obserwowano działań ubocznych

leczenia

Wygląd narządów płciowych nie leczonej prenatalnie dziewczynki z WPN

Zewnętrzne narządy płciowe siostry z z niedoborem 21- hydroksylazy, leczonej deksametazonem in utero