Choroby przysadki i podwzgórza

Prof. dr hab. n. med. Marek BolanowskiKatedra i Klinika Endokrynologii,

Diabetologii i Leczenia Izotopami

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Choroby przysadki i podwzgórza

Guzy przysadki

Niedoczynność przysadki

Moczówka prosta

Guzy przysadki - patogeneza

• obecność endo- lub egzogennych czynników

pobudzających/niedobór czynników hamujących

• defekt receptora, aktywacja protoonkogenów, mutacje,

zaburzenia przekaźnictwa

• różnicowanie się komórek macierzystych

• ekspansja klonu

• tworzenie guza

delecja 11q13 chromosomu w MEN-1, tylko

Guzy przysadki

Monoklonalne, powoli rosnące, łagodne nowotwory –gruczolaki

• klinicznie 0.02-0.025%

• sekcyjnie 10-20%

Czynne hormonalnie

• PRL - prolaktynoma - 40%

• GH - akromegalia - 20%

• ACTH - choroba Cushinga - 10%

• TSH, LH, FSH, podjednostka α < 1%

Nieczynne hormonalnie - 25-30%

Pozostałe guzy

• Czaszkogardlak

• Glejak

• Germinoma

• Dysgerminoma

• Przerzuty– pierś 50%

– płuco 20%

– przewód pokarmowy 6-10%

– gruczoł krokowy 6-10%

– czerniak 2%

– pozostałe 8-16%

Guzy przysadki - objawy

Hormonalne

• nadmiar / niedobór hormonów

• moczówka prosta

Radiologiczne

• powiększenie siodła

• erozja grzbietu siodła

• zwapnienia w guzie

Miejscowe

• ból głowy

• zaburzenia widzenia: ostrości, pola, nerwu, mięśni, źrenicy

Podejrzenie guza przysadki

• Objawy kliniczne

• Zaburzenia pola widzenia

• Hiperprolaktynemia

Przerost przysadki - ektopia GHRH

Zmiany zapalne i inne

• Sarkoidoza

• Gruźlica

• Limfocytarne zapalenie przysadki

• Histiocytoza X i tp.

• Chłoniak

• Zmiany pochodzenia naczyniowego

– Tętniaki

» Nadsiodłowy naciek (chłoniak skrzyżowania nn. II)

Zespół pustego siodła

Gruczolaki przysadki czynne

hormonalnie

• mikro < 10 mm

• makro ≥ 10 mm

Hiperprolaktynemia

• Najczęstsze zaburzenie hormonalne u kobiet– PRL > 20-25 ng/ml (400-500 mU/l) u kobiet

– PRL > 15-20 ng/ml (300-400 mU/l) u mężczyzn

• Prowadzi do objawów klinicznych...

• Bezobjawowa = makroprolaktynemia– precypitacja glikolem polietylenowym

• Przyczyny:

– Guzy: • mikroprolaktynoma

• makroprolaktynoma > 150 ng/ml (3000 mU/l)

• inne guzy (mieszane, nieczynne hormonalnie)

– Zespół pustego siodła

– Urazy...

– Leki: antagoniści receptora dopaminowego...

– Inne...

Objawy hiperprolaktynemii u

kobiet i mężczyzn

Kobiety

• brak miesiączki i mlekotok 81%

• brak miesiączki 12%

• nieregularne miesiączki i mlekotok 1.4%

• regularne miesiączki i mlekotok 1.4%

• zaburzenia pola widzenia 1.4%

Mężczyźni

• utrata libido/potencji 47%

• ból głowy 13%

• zaburzenia widzenia 13%

• ginekomastia 6%

• mlekotok 2%

Guzy powodujące hiperprolaktynemię

• mikrogruczolaki (mikroprolaktynoma)

< 10 mm

• makrogruczolaki (makroprolaktynoma)

≥ 10 mm

– gruczolaki mieszane

– guzy hormonalnie nieczynne

– pseudoprolaktynoma

Prolaktynoma

• najczęściej u młodych kobiet - 10 : 1

• po 50 r.ż. taka sama częstość u kobiet i mężczyzn

• opóźnienie rozpoznania u mężczyzn

• możliwość samoistnej remisji

• bardzo rzadko cechy złośliwości

Przyczyny hiperprolaktynemii

Fizjologiczne

Ciąża, karmienie, faza lutealna

cyklu miesięcznego

Stres, wysiłek

Zmiany rytmu sen/czuwanie, sen

Drażnienie, ssanie brodawki,

współżycie

Posiłek bogatobiałkowy i

bogatotłuszczowy

Hipoglikemia

Hipertermia

Patologiczne

Zaburzenia okolicy szypuły

przysadki

Pierwotna niedoczynność tarczycy

Niewydolność nadnerczy

PCO

Przewlekła niewydolność nerek

Uraz klatki piersiowej

Marskość wątroby

Drgawki

Leki

Hiperprolaktynemia polekowa (25-100 ng/ml)

• Estrogeny

• Fenotiazyny

• Trójcykliczne przeciwdepresyjne

• Blokery receptora histaminowego

• Metoklopramid

• Werapamil

• Labetalol

• Rezerpina

• Metyldopa

• Opiaty

Kliniczne objawy akromegalii

• zmiany wyglądu 98%

• zab. miesiączkowania 72%

• nadmierna potliwość 64%

• nadciśnienie 60%

• ból głowy 55%

• parestezje / zesp. kanału nadgarstka 40%

• zaburzenia wzwodu 36%

• wole 19%

Makrogruczolak przysadki(w akromegalii)

Kryteria diagnostyczne akromegalii

Potwierdzenie:• brak hamowania GH < 0,4 µg/l (ng/ml) po doustnym

obciążeniu glukozą

• podwyższony poziom IGF-1

Wykluczenie:• stwierdzenie przypadkowych wartości GH < 1 µg/l (ng/ml)

• hamowanie GH glukozą < 0,4 µg/l (ng/ml)

• IGF-1 w normie dla płci i wieku

Zwiększona umieralność w akromegalii

• Choroby układu krążenia

• Niewydolność oddechowa

• Nowotwory ?

Normalizacja wydzielania GH przywraca

oczekiwaną długość przeżycia

Gigantyzm

Objawy choroby Cushinga(ACTH-zależny zespół Cushinga)

• centralna otyłość 85%

• zaczerwienienie twarzy 80%

• hirsutyzm 75%

• zaburzenia miesiączkowania 75%

• rozstępy 50%

• osłabienie 50%

Testy lokalizacyjne w zespole Cushinga

• ACTH

• test hamowania deksametazonem

• test pobudzenia CRH

• MRI przysadki

• CT / MRI nadnerczy

• cewnikowanie dolnych zatok skalistych

Dobowy profil kortyzolu

Wydalanie dobowe wolnego kortyzolu w moczu

Obraz kliniczny TSH-oma

• wole 94%

• zaburzenia pola widzenia 42%

• oftalmopatia 6%

• akromegalia 16%

• zab. miesiączkowania/mlekotok 12%

Zmiany laboratoryjne w TSH-oma

• T4, T3 podwyższone

• TSH nieadekwatnie prawidłowe lub

podwyższone

• alfa-podjednostka / TSH > 1.0

• GH, PRL, LH, FSH podwyższone

Gruczolaki gonadotropowe

• pogorszenie widzenia 43%

• hipopituitaryzm 22%

• bezobjawowe 17%

• ból głowy 8%

• połączenie objawów 10%

• powiększenie jąder rzadko

• hiperstymulacja jajników rzadko

Zmiany laboratoryjne w gruczolakach

gonadotropowych

• LH, FSH typowe do wieku u kobiet

• czasem wzrost LH, FSH u mężczyzn

• niski testosteron u mężczyzn

• nadmierna odpowiedź LH i FSH

w teście z TRH

Leczenie operacyjne

• wybiórcza adenomektomia przez zatokę klinową

• możliwość powtarzania zabiegów

• operacja przez kraniotomię

całkowite wyleczenie

równowaga hormonalna

ratowanie wzroku

Leczenie farmakologiczne prolaktynoma

Agoniści Dopaminy:

• pochodne sporyszu

bromokryptyna: Parlodel, Bromergon, Bromocorn, Ergolaktyna 1-3 razy dziennie, 1.25-15 mg/dzień

pergolid, lizuryd 1 raz dziennie

kabergolina: Dostinex 0.25-1.5 mg 2 razy w tygodniu

• nie sporyszowe

chinagolid: Norprolac 37.5-150 mg/dzień

• Wpływ

bromokryptyny

na prolaktynoma

Leczenie farmakologiczne guzów

wydzielających GH

• analogi somatostatyny

oktreotyd: Sandostatin, Sandostatin LAR

lanreotyd: Somatuline LP, Somatuline Autogel

• agoniści dopaminy

bromokryptyna: Parlodel, Bromergon

kabergolina: Dostinex

• antagonista receptora GH (obwodowo)

pegvisomant: Somavert

Radioterapia guzów przysadki

• konwencjonalna 40-50 Gy, frakcjonowane dawki

2.0-2.5 Gy na 4-5 sesji tygodniowo

• gamma stereotaktyczna radiochirurgia „gamma

knife”

Incydentaloma przysadki

• w TK do 20%

• w MR 10%

• sekcyjnie 10-20% (mikro)

Incydentaloma - algorytm

postępowania

• Czynność hormonalna

• Rozmiar, wzrastanie

• Obecność zaburzeń widzenia

• Obecność innych zaburzeń miejscowych

• Obecność zaburzeń ogólnych

Guz przysadki – incydentaloma

Ocena czynności hormonalnej

czynny nieczynny

Prl GH, ACTH, makro mikro

TSH, Gn pole widzenia

czynność

MR

½, 1, 2, 5 lat

DA

MR

operacja, 1, 2, 5 lat

SA

Niedoczynność przysadki

Idiopatyczna, spowodowana guzem, jatrogenna

• Niewydolność kory nadnerczy ACTH, kortyzol

• Niedoczynność tarczycy TSH, fT4

• Hipogonadyzm LH, FSH, T / E2

• Niedobór GH GH, IGF-1

Kolejność wypadania czynności osi

– GH, IGF-1

– LH, FSH, E2, P, T

– TSH, FT4

– ACTH, kortyzol

Konieczność stałej substytucji hormonalnej

Substytucja hormonalna

• Hydrokortyzon 10 - 30 mg/d

• Tyroksyna 50 - 150 µg/d

• Estrogeny / gestageny

• Testosteron

• Hormon wzrostu

Moczówka prosta

• niedobór / brak ADH

• niewrażliwość nerek na ADH

• przymusowe picie płynów

• poliuria pragnienie, polidypsia

• urazy, operacje

• guzy przysadki, podwzgórza

• idiopatyczna

Moczówka prosta

• hipernatremia

• hiponatriuria

• hiperosmolalność osocza > 295 mOsm/kg H20

• hipoosmolalność moczu

• niski ciężar właściwy moczu < 1005 g/l

• próba zagęszczania moczu

• analog wazopresyny - Minirin

SIADH syndrome of inappropriate ADH secretion,

zesp. Schwartza-Barttera

• hiponatremia, hipernatriuria

• hipoosmolalność osocza< 275 mOsm/kg H20

• choroby tkanki płucnej: guzy, zapalenia, tbc, astma,

• uszkodzenia OUN, AIDS, psychozy

• guzy neuroendokrynne

• leki: chlorpropamid, klofibrat, winkrystyna, tiazydy, inhibitory MAO, wybiórcze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

• „ecstasy”

• Demeklocyklina

• waptany