choque hipovolemico aula1_2
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CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Choque hipovolêmico: Classificação
• Hemorrágico
• Não-hemorrágico – Perdas externas
– Redistribuição intersticial
Choque hipovolêmico: Fisiopatologia
• Hipovolemia
• Redução de pré-carga
• Redução do enchimento diastólicoventricular
• Redução do débito cardíaco
• Aumento da resistência vascular periférica
• Redução da pressão arterial média
• Hipoperfusão tecidual
• Ativação inflamatória
Correlação entre perdas de volume circulante e quadro
hemodinâmico• 10%: taquicardia / aumento RVP
• 20 a 25%: taquicardia / aumento RVP / hipotensão
• 40%: hipotensão grave / má-perfusão generalizada
Choque hipovolêmico: Manifestações clínicas
Choque hipovolêmico: abordagem terapêutica
• Tratamento etiológico
• Suporte geral
• Reposição volêmica
• Suporte hemodinâmico
Tratamento etiológico
Suporte geral
Reposição volêmica
• Hemoderivados
• Cristalóides
• Colóides
Choque hipovolêmico: Prognóstico
CHOQUE CARDIOGÊNICO
Choque cardiogênico: Definição
Choque cardiogênico: Etiologia
• Choque cardiogênico agudo
• Insuficiência cardíaca crônica refratária
Choque cardiogênico agudo
• Falência de bomba pós-IAM
• Complicações mecânicas pós-IAM
• Infarto de VD
• Estenose aórtica
• Insuficiência mitral e aórtica agudas
• Estenose mitral / Mixoma atrial
• Tamponamento cardíaco
• Arritmias cardíacas
Choque cardiogênico: Epidemiologia
• Fatores de risco:• IAM prévio
• Idade
• Diabetes mellitus
• Sexo feminino
• História de angina, AVC ou doença vascular periférica
Choque cardiogênico: Fisiopatologia
• Lesão miocárdica• Redução do desempenho sistólico• Baixo débito cardíaco• Hipotensão• Redução da perfusão coronariana• Redução do desempenho cardíaco• Má-perfusão tecidual• Ativação inflamatória• Disfunção orgânica
Choque cardiogênico: Manifestações clínicas
• Exame físico
• ECG
• Ecocardiograma
Choque cardiogênico: Tratamento
• Monitorização invasiva
• Medidas suportivas
• Suporte mecânico
Monitorização invasiva
• Padrões hemodinâmicos• Índice cardíaco
• Pressão capilar pulmonar
• Resistência vascular periférica
Choque cardiogênico: Medidas suportivas
Choque cardiogênico: Suporte mecânico
• Balão de contrapulsação intra-aórtico
Choque cardiogênico: Prognóstico
Choque séptico: abordagem terapêutica
• Tratamento etiológico
• Suporte hemodinâmico
• Suporte geral
• Tratamento antiinflamatório
Tratamento etiológico
• antibioticoterapia: peculiaridades no paciente crítico
Suporte hemodinâmico
• monitorização– controvérsia sobre o catéter de Swan-Gans
– saturação do sangue venoso misto
– saturação do sangue venoso central
Reposição volêmica
• valores de PCP
• Valores de PVC
• Cristalóides x Colóides
Aminas Vasoativas
• dopamina
• noradrenalina + dobutamina
• outros agentes inotrópicos e vasoconstritores
Elevação da oferta de oxigênio aos tecidos
• Estudos iniciais
• Gatttinoni et al. 1995
• Rivers et al. 2001
Suporte hemodinâmico
• objetivos da terapia– PVC ou PCP
– Débito cardíaco
– Sat SVC > 70%
– PA > 65 mmHg
Suporte geral
• sedação e analgesia
• inibidores de secreção gástrica
• suporte nutricional
• profilaxia de TVP e Embolia pulmonar
Suporte geral
• uso de hemoderivados
Suporte geral
• controle dos níveis glicêmicos– práticas habituais
– van der Berghe et al. 2001
Suporte geral
• diálise
• controle da acidose
Tratamento antiinflamatório
• antiinflamatórios convencionais
• anticorpos monoclonais
Tratamento antiinflamatório
• proteína C recombinante– eficácia
– precauções e efeitos colaterais
Corticosteróides no choque séptico
• primeiros estudos
• estudos recentes
Conclusão: principais avanços no tratamento do choque séptico nos
últimos cincoanos• aumento da oferta de oxigênio aos tecidos
• parcimônia no uso do catéter de Swan-Gans
• controle glicêmico mais rigoroso
• suporte dialítico mais precoce e intenso
• protéína C recombinante
• corticosteróides em doses mais baixas
Conclusão: estratégias terapêuticas que não se mostraram vantajosas
• correção do pH
• correção rigorosa da anemia
• tentativa de correção da hipoalbuminemia
Prognóstico
• tendências históricas
• uso combinado das novas estratégias