chẩn đoán hình ảnh viêm ruột thừa cấp

9 January 2014 1

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNHVIÊM RUỘT THỪA CẤP

BS.NGUYEÃN QUYÙ KHOAÙNG

BS.NGUYEÃN QUANG TROÏNG

DÀN BÀII-ĐẠI CƯƠNG

II-GIẢI PHẪU HỌC

III-SINH LÝ BỆNH

IV-LÂM SÀNG

V-VAI TRÒ CỦA CĐHẢ

1/ X QUANG QUY ƯỚC

2/ SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

3/ CHỤP CẮT LỚP ĐIÊNTOÁN

VI-CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

VII- KẾT LUẬN2

3

ÑAÏI CÖÔNG� VRT caáp laø beänh caáp cöùu ngoaïi khoa thöôøng gaëp

nhaát. � Taàn suaát maéc beänh cao nhaát ôû löùa tuoåi 20-30.� Beänh ít gaëp hôn ôû treû em vaø ngöôøi giaø, nhöng ôû hai

nhoùm tuoåi naøy,tæ leä töû vong laïi cao nhaát vì caùc bieánchöùng cuûa VRT.

� 70% soá tröôøng VRT caáp coù beänh caûnh laâm saøng ñieånhình.

� Chaån ñoaùn VRT caáp laø moät chaån ñoaùn thuoäc veà caùcBaùc só laâm saøng.Tuy nhieân,vôùi nhöõng tröôøng hôïpkhoâng ñieån hình thì Chaån ñoaùn hình aûnh ñoùng moät vaitroø nhaát ñònh.

� Tæ leä töû vong chung laø 1%,chuû yeáu laø do bieán chöùngthuûng.

4

ÑAÏI CÖÔNG� Noùi ñeán beänh lyù Ruoät thöøa,tröôùc tieân phaûi noùi ñeán

Vieâm ruoät thöøa caáp vaø caùc bieán chöùng cuûa noù:� Vieâm ruoät thöøa hoaïi töû.� Vieâm phuùc maïc ruoät thöøa.� Ñaùm quaùnh ruoät thöøa(phlegmon).� AÙp-xe ruoät thöøa(abscess).

� Tieáp ñeán laø moät vaán ñeà khaù thuù vò:Vieâm ruoät thöøa töïkhoûi (Spontaneously resolving appendicitis)

� Ngoaøi ra coøn phaûi noùi ñeán U :� Thöôøng gaëp nhaát laø U nhaày ruoät thöøa (Appendiceal

Mucocele).� Ngoaøi ra coøn coù Carcinoid tumor, Lymphoma…

5

GIAÛI PHAÃU HOÏC

6

SINH LYÙ BEÄNHNGUYÊN DO GÂY TẮC LÒNG RUỘT THỪA:

-60% do taêng sinh moâlympho.-30% do soûi ruoät thöøa.-10% do caùc nguyeân nhaânkhaùc (Ascaris,u,dò vaät…)SINH LÝ BỆNH:

Sự taéc ngheõn �Taêng aùplöïc trong loøng ruoät thöøa�Vi khuaån nhaân leân,xaâmlaán thaønh ruoät thöøa � Ruoätthöøa vieâm caáp � Cuoáicuøng laø hoaïi töû vaø thuûngruoät thöøa.

7

LAÂM SAØNG� Khôûi ñaàu ñau vuøng thöôïng vò,sau ñoù chuyeån xuoáng

HCP.� Buoàn noân hoaëc noân oùi.� Chaùn aên thöôøng gaëp ñeán noãi neáu beänh nhaân (nhất là trẻ

em)ñoùi mà chán ăn phaûi nghi ngôø chaån ñoaùn VRT caáp.� Thaân nhieät bình thöôøng hoaëc hôi taêng,neáu soát cao caàn

phaûi nghó ñeán bieán chöùng thuûng.� BC thöôøng taêng,öu theá Neutrophile,neáu BC>20 000

�baùo ñoäng khaû naêng thuûng.� Thaêm khaùm:Mc Burney’s sign(+).� Tuy vaäy,moät nghieân cöùu cho thaáy chaån ñoaùn laâm saøng

VRT coù tyû leä Döông tính giaû laø 20%,vaø tyû leä AÂm tính giaûlaø 20%).

8

TIEÂU CHUAÅN ALVARADO

� Daáu hieäu cô naêng:� Ñau lan xuoáng HCP 1� Buoàn noân hoaëc noân oùi 1� Chaùn aên 1

� Daáu hieäu thöïc theå:� Ñau HCP 2� Phaûn öùng doäi 1� Soát 1

� Xeùt nghieäm:� BC taêng 2� Öu theá Neutrophile 1

KẾT QUẢ

9

* 1 – 4 điểm: Không có VRT cấp (Unlikely Appendicitis).* 5 - 6 điểm: nghi ngờ VRT cấp (Possible Appendicitis).* 7 - 8 điểm: Có khả năng VRT cấp (Probable/likely Appendicitis).* 9-10 điểm: điển hình VRT cấp (Definite Appendicitis)

10

VAI TRÒ CỦA CĐHẢ1- X QUANG QUY ƯỚC:

Ít có giá trị chẩn đoán trừ khi thấy được sỏi ruột thừa cản quang(30%)2- SIÊU ÂM:

-Rất hữu ích vì tiện lợi, nhanh chóng, rẻ tiền, không gây nhiễm xạ.-Siêu âm cũng rất có giá trị để chẩn đoán các bệnh khác gây đau

vùng HCP, nhất là bệnh lý phụ khoa và tiết niệu.-Bất lợi của siêu âm là tùy vào khả năng của người khám.

3-CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN:Có giá trị hơn cả Siêu âm chẩn đoán vì:

-Độ nhạy của Siêu âm=75-90% trong khi của CT=90-100%-Độ chuyên biệt của SÂ=86-100% trong khi của CT=91-99%-Độ chính xác của SÂ=89-93% trong khi của CT= 95-97%

11

X QUANG BỤNG: QUAI CANH GÁC

X QUANG VÀ CT BỤNG: SỎI PHÂN

12

13

X QUANG VÀ SIÊU ÂM BỤNG: SỎI PHÂN

14

X QUANG BỤNG KHÔNG VÀ CÓ CHUẨN BỊ

15

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

Without presurgical US With presurgical US

16

VAI TROØ CUÛA SIEÂU AÂM CHAÅN ÑOAÙNTaùc giaû Naêm Soá ca Sensitivity

(%)Specificity

(%)

Accuracy

(%)

Puylaert

Puylaert

Jeffrey et al

Worrell et al

Nguyeãn Quyù Khoaùng

1986

1987

1987

1990

1994

60

111

90

200

465

89

75

89

68

70

100

100

95

98

95

95

88

93

92

85

17

ÂM TÍNH GIẢ TRONG SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

1.Beänh nhaân beùo phì�soùng Sieâu aâm khoù xuyeân saâu.

2.Lieät ruoät hoaëc taéc ruoät non,hay gaëp ôû VRT caáp coù bieán chöùng�hôi che laøm haïn cheá khaûo saùt.

3.Phaûn öùng thaønh buïng�khoù thöïc hieän kyõ thuaät ñeø eùp.

4.Baøng quang caêng,hoaëc thai treân 6 thaùng�khoù thöïc hieän kyõ thuaät ñeø eùp.

5.Vò trí ruoät thöøa baát thöôøng.

6.Baùc só Sieâu aâm thieáu kinh nghieäm.

18

CHAÅN ÑOAÙN SIEÂU AÂM� Hình aûnh ruoät thöøa bình thöôøng:

� Thaáy ñöôïc treân sieâu aâm khoaûng 2-35% ôû ngöôøi lôùn, nhöng thaáy ñeán 50% ôû treû em.

� Caét ngang:hình bia vôùi nhöõng voøng ñoàng taâm xen keõecho daøy-echo moûng.

� Caét doïc:hình ngoùn tay.

19

CHAÅN ÑOAÙN SIEÂU AÂM� Hình aûnh ruoät thöøa bình thöôøng:

� Moät nghieân cöùu cho thaáy ôû laùt caét ngang ruoätthöøa,neáu thaáy hình oval toaøn boä ruoät thöøa,thì coù theåchaån ñoaùn loaïi tröø VRT caáp.

� Coøn neáu nhö laùt caét ngang cho hình troøn thì ruoät thöøacoù theå ñang vieâm,maø cuõng coù theå bình thöôøng.

20

Hình aûnh ruoät thöøa bình thöôøng:� Noù chæ bò ñeø eùp moät phaàn,chöù khoâng xeïp hoaøn toaøn

nhö quai ruoät non.� Cuõng khaùc vôùi ruoät non laø noù hoaøn toaøn khoâng coù

nhu ñoäng.� Noù coù moät ñaàu taän,trong khi ruoät non coù hai ñaàu môû.

21

CHẨN ĐOÁNSIÊU ÂM RUỘT THỪA

� Kyõ thuaät thaêm khaùm:ĐƯỜNG CẮT NGANG

Ñaëc bieät chuù yù vuønggiöõa cô thaønh buïng,cô thắt lưng chậu vaø caùcmaïch maùu vuøng chaäu.

22

CHẨN ĐOÁNSIÊU ÂM RUỘT THỪA

� Kyõ thuaät thaêm khaùm:ĐƯỜNG CẮT DỌC: Đặt đầu dò cắt dọc vùng hông phải đểxác định đại tràng lên, manh tràng và ở ngay dưới manhtràng, trước cơ thăn là vị trí ruột thừa.

23

CHAÅN ÑOAÙN SIEÂU AÂMVIEÂM RUOÄT THÖØA CAÁP ÑÔN THUAÀN

� Daáu hieäu taïi ruoät thöøa:1.Khaåu kính ruoät thöøa >6mm,vaùch ruoät thöøa >3mm.2.Ñeø eùp khoâng xeïp. 3.Ñau choùi khi ñeø eùp�Sono-Mc Burney’s sign(+).4.Soûi ruoät thöøa:thaáy ñöôïc ôû khoaûng 30% beänh

nhaân VRT caáp,soûi caûn aâm,coù boùng löng,thöôøngnaèm ôû goác ruoät thöøa.

5.Doppler:Taêng tín hieäu maøu ôû lôùp döôùi nieâm,vìmaïch maùu cuûa ruoät thöøa chuû yeáu naèm ôû lôùp döôùinieâm.

24


� Daáu hieäu ngoaøi ruoät thöøa:1.Haïch quanh ruoät thöøa.2.Daøy vaùch manh traøng,choã goác ruoät thöøa vieâm.3.Daøy vaùch hoài traøng cuoái do vieâm lan toaû.4.Dòch töï do vuøng HCP.5.Vieâm nhieãm vuøng HCP coù theå gaây Lieät ruoät cô

naêng hoaëc Taéc ruoät non do phuø neà hoài traøngcuoái.Tuy vaäy Lieät ruoät cô naêng hoaëc Taéc ruoätnon thöôøng thaáy ôû VRT coù bieán chöùng.

25


27


28


29


30


31


32

CHAÅN ÑOAÙN HÌNH AÛNH VIEÂM RUOÄT THÖØA

33


34

CHAÅN ÑOAÙN HÌNH AÛNH VIEÂM RUOÄT THÖØA CAÁP ÑÔN THUAÀN

35

CHAÅN ÑOAÙN SIEÂU AÂMColor Doppler vaø Power Doppler khoâng cho tín hieäumaøu ôû ruoät thöøa khoâng vieâm.Khi ruoät thöøa vieâm,seõ coù tín hieäu maøu theo ba möùc ñoä:

� Ít:1-2 pixels.� Vöøa:3-4 pixels.� Nhieàu:>4 pixels.

Pulse Doppler:Raát ít khi baét ñöôïc phoå khi ruoät thöøakhoâng vieâm.

� Bình thöôøng vaän toác doøng chaûy vaøo thôøi kyø taâm tröôngraát thaáp hoaëc baèng 0.

� Do vaäy: RI(Resistive index)=(S-D)/S=0,85-1.� Treân ruoät thöøa vieâm ñôn thuaàn:vaän toác taâm tröông gia

taêng,do vaäy RI giaûm:� RI=0,40-0,77.Trung bình:0,54.

36

CHAÅN ÑOAÙN SIEÂU AÂMCOLOR DOPPLER

37

CHAÅN ÑOAÙN SIEÂU AÂMVIEÂM RUOÄT THÖØA HOAÏI TÖÛ

� Daáu hieäu chaån ñoaùn:1.Maát lieân tuïc hoaëc maát hoaøn toaøn lôùp echo daøy

döôùi nieâm.2.Thaâm nhieãm môõ quanh ruoät thöøa (bình thöôøng

echo keùm,khi thaâm nhieãm�echo daøy).Taïo neânneàn töông phaûn vôùi hình aûnh echo keùm cuûa Vieâmruoät thöøa hoaïi töû.

3.Doppler:Khoâng coøn tín hieäu maøu ôû lôùp döôùi nieâm.

38


39


40

CHAÅN ÑOAÙN HÌNH AÛNH ABSCESS RUOÄT THÖØA

-Neáu ruoät thöøa hoaïi töû hoaøn toaøn,khoâng coøn nhaän dieän ñöôïc ruoät thöøa thì ñeå chaån ñoaùn laø abscess ruoät thöøa caàn phaûi thaáy ñöôïc soûi ruoät thöøa beân trong oå abscess (vì abscess HCP coù theå laø cuûa ruoät thöøa,coù theå ñöôïc hình thaønh bôûi Beänh Crohn, Carcinoma manh traøng thuûng,hoaëc Vieâm tuùi thöøa manh traøng…).

41

CHAÅN ÑOAÙN HÌNH AÛNHABSCESS RUOÄT THÖØA

Sau khi ruoät thöøa vôõ,abscess coù theå hình thaønh ôû nhieàu vò trí khaùc nhau:

1.Döôùi hoaønh.

2.Döôùi gan.

3.Giöõa caùc quai ruoät.

4.Quanh ruoät thöøa.

5.Tuùi cuøng Douglas.

42

CHAÅN ÑOAÙN SIEÂU AÂM ABSCESS RUOÄT THÖØA

43

CHAÅN ÑOAÙN SIEÂU AÂMABSCESS RUOÄT THÖØA

44

CHAÅN ÑOAÙN X QUANGABSCESS RUOÄT THÖØA

“HÌNH HAÏT CAFÉ” CỦA ÁP-XE RUỘT THỪA

ÑAÙM QUAÙNH RTÑAÙM QUAÙNH RTÑAÙM QUAÙNH RTÑAÙM QUAÙNH RT

ABCEØS APPENDICULAIRE HYPODENSE AU CENTRE D’UN GROS PLASTRON PSEUDO TUMORAL

47

CHAÅN ÑOAÙN HÌNH AÛNH VIEÂM PHUÙC MAÏC RUOÄT THÖØA

48

VIEÂM RUOÄT THÖØA TÖÏ KHOÛI (Spontaneously resolving Appendicitis)

� Chiếm 1/13 số trường hợp VRT cấp.

� Tỷ lệ tái phát khá cao (38%), phần lớn trongvòng 1 năm.

� Đối với bệnh nhân nam, khẩu kính ruột thừaviêm > 8mm và không có hạch viêm vùng HCP thì tỷ lệ tái phát lên đến 60%.

� Ở phụ nữ, ruột thừa có thể viêm từ các viêmnhiễm kế cận hay có hạch viêm đi kèm. Đây làloại ruột thừa tự khỏi ít bị tái phát.

49

CHAÅN ÑOAÙN HÌNH AÛNH VIEÂM RUOÄT THÖØA TÖÏ KHOÛI

14 days after

50


2 days after

2 days after

5 years after

51


4 days after

14 weeks after

CT VIÊM RUỘT THỪA CẤP

52

CT VIÊM RUỘT THỪA CẤP

CT ÁP-XE RUỘT THỪA

55

CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄTÑAU VUØNG HOÁ CHAÄU PHAÛI CAÁP

1.Vieâm ruoät thöøa caáp.

2.Vieâm haïch maïc treo.

3.Vieâm tuùi thöøa Meckel.

4.Beänh Crohn.

5.Vieâm tuùi thöøa ñaïi traøng Sigma.

6.Carcinoma manh traøng.

7.Soûi nieäu quaûn P.

8.Beänh lyù phaàn phuï P,thai ngoaøi TC.

9.Vieâm baøng quang caáp.

56


57


58


59


60

U NHAÀY RUOÄT THÖØA (APPENDICEAL MUCOCELE)

� Söï taäp hôïp baát thöôøng dòch nhaày trong loøng ruoät thöøa.� Nguyeân nhaân:

� Phaàn lôùn laø do U,coù theå laønh tính hoaëc aùc tính (mucinous cystadenoma, mucinous cystadenocarcinoma).

� Moät soá tröôøng hôïp do taéc ngheõn ruoät thöøa bôûi soûiphaân,dò vaät…

� Moät soá tröôøng hôïp do taêng saûn nieâm maïc ruoät thöøa. � Taàn xuaát:1‰ ruoät thöøa ñöôïc moå.� Tuoåi trung bình:55 tuoåi.� Nöõ/Nam=4/1.� Beänh lyù thöôøng lieân quan: Adenocarcinoma ñaïi traøng,U

nhaày buoàng tröùng.

61

U NHAÀY RUOÄT THÖØA � X QUANG:

� Hình caàu,thaønh nhaün.� Thöôøng calci hoùa ngoaïi vi daïng vieàn.� Chuïp caûn quang ñaïi traøng,khoâng thaáy ruoät thöøa traùm

thuoác,vaø khoái u nhaày choaùn choã goùc hoài-manh traøng. � SIEÂU AÂM:

� Caáu truùc daïng nang,bôø roõ vôùi hoài aâm mòn beân trong.� Coù theå coù nhöõng voøng hoài aâm daøy theo kieåu voû haønh.� Coù theå coù nhöõng ñoám hoài aâm laéng ñoïng theo troïng löïc.� Coù theå calci hoùa ngoaïi vi daïng vieàn.

� SCANNER:� Caáu truùc troøn,giôùi haïn roõ,ñaäm ñoä thaáp 15-30HU.� Coù theå calci hoùa ngoaïi vi daïng vieàn.

62

CHAÅN ÑOAÙN SIEÂU AÂMU NHAÀY RUOÄT THÖØA

63

CHAÅN ÑOAÙN SIEÂU AÂMU NHAÀY RUOÄT THÖØA

64

CHAÅN ÑOAÙN HÌNH AÛNHU NHAÀY RUOÄT THÖØA

65

U NHAÀY RUOÄT THÖØA

KẾT LUẬN� Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại

thường gặp nhất,chẩn đoán thường dựa vàolâm sàng và xét nghiệm huyết đồ.

� Tuy nhiên,có những trường hợp không điểnhình phải nhờ đến chẩn đoán hình ảnh.

� Vai trò của X Quang quy ước thật hạn chếnhưng Siêu âm và CT góp phần rất lớn trongchẩn đoán sớm Viêm ruột thừa cấp cũng nhưnhững biến chứng và những dạng bênh lý kháccủa ruột thừa.

66

Xin cảm ơn quý anh chị đã theo dõi

67

chẩn đoán hình ảnh viêm ruột thừa cấp

Health & Medicine