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Cefalea, dispnea, dolore toracico
Autore: Dott. Paolo Moscatelli
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È una patologia molto diffusa: in Italia si calcola che ne
soffrano 26 milioni di persone, di cui la maggior parte donne.
È anche una malattia sociale che fa perdere oltre duecento
milioni di ore di lavoro all'anno e che incide sulla qualità della
vita di chi ne è colpito.
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Anche se rispetto ad altre emergenze la cefalea è un problema
spesso di non difficile risoluzione, in alcuni casi e non di rado può
rappresentare l’unica spia iniziale di gravi lesioni e/o patologie
cerebrali.
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Modalità d’esordio ed evoluzione
Sede Qualità Intensità
Caratteristiche del dolore
Presenza di eventuali elementi scatenanti
Sforzi Ciclo mestruale Farmaci
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Domande generali
Vi sono precedenti familiari analoghi?
Ha altre patologie?
Ha altri sintomi?
Domande specifiche
Il dolore è ad esordio acuto?
Il dolore è peggiorativo?
Ha avuto un trauma cranico recente?
Ha già avuto una cefalea simile?
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Di seguito riportiamo alcuni elementi riconosciuti come “segni
allarme” nella valutazione della cefalea:
Insorgenza improvvisa e severa del dolore
Variazione della modalità di presentazione rispetto alla cefalea
abituale
Esordio e peggioramento con sforzi fisici
Presenza di disturbi neurologici focali (compromissione della
parola, riduzione della forza a un braccio o a una gamba…) e/
o stato confusionale
Presenza di ipertermia
Esordio dopo i cinquanta anni
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Entità del dolore
Intensità (quanto da zero-min a 10-max)
Presenza o meno di sintomi associati:
Nausea
Vomito
Febbre
Vertigine
Disturbi della vista
Disturbi del comportamento
Posizione
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Primo episodio con queste caratteristiche
(attenzione!)
Patologie preesistenti
Ipertensione arteriosa
Recente trauma cranico
Aneurisma cerebrale conosciuto
Pregresso ictus
Terapia anticoagulante
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Funzioni vitali (coscienza, respiro, circolo) non presenti o non
mantenute
Funzioni vitali mantenute con almeno 1 delle seguenti
caratteristiche:
Dolore intenso
Insorgenza improvvisa
Primo episodio
Presenza di sintomi associati
Patologie preesistenti
Paziente in buone condizioni generali con cefalea modesta
Soggetto cefalalgico con caratteristiche abituali del dolore
Assenza di sintomi associati
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Sono state individuate tredici forme di cefalea suddivise, a loro
volta, in primarie e secondarie, con oltre novanta diverse
"sottocategorie".
La cefalea primaria rappresenta una malattia vera e propria,
indotta da cause non sempre immediatamente identificabili,
nell'ambito delle quali si possono individuare alcuni fattori
scatenanti di natura ormonale o ambientale. L'emicrania, la
cefalea tensiva e la cefalea a grappolo sono le tre principali
forme di cefalea primaria.
Le cefalee secondarie sono invece dei sintomi indicativi di altri
disturbi (allergie, difficoltà digestive, sinusite, ipertensione o artrosi)
o scatenati da un motivo preciso, come l'assunzione o la mancata
assunzione di particolari sostanze quali caffeina, alcool o alcuni
tipi di farmaci.
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Per dispnea (dal greco dys difficoltoso + pnoea respirazione) si
intende una sensazione soggettiva di difficoltà della
respirazione, descritta come affanno, mancanza di aria,
addirittura soffocamento, a volte in assenza di riscontri
obiettivabili.
Il carattere “acuto” viene arbitrariamente attribuito ad una
sintomatologia che sia insorta da meno di 2 settimane.
La dispnea può associarsi o meno a polipnea (o tachipnea)
ovvero a una respirazione rapida (frequenza respiratoria [FR]
superiore a 20/min) più o meno superficiale.
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La comparsa di dispnea (D) acuta è causa frequente di
richiesta di intervento dei sistemi di emergenza.
Secondo alcuni lavori tale sintomo è causa principale di
presentazione in PS nel 3% dei pazienti arrivando in alcune
casistiche al 21% circa nella popolazione anziana.
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In analogia con la scala del dolore toracico la dispnea può
essere valutata con una scala analogica che va da 0
(nessuna dispnea) a 10 (dispnea massimale).
Questa scala, utilizzata nelle dispnee acute in soggetti
collaboranti, permette anche di valutarne il decorso, come
nell'asma, dove l'evoluzione della dispnea è elemento critico
di valutazione ed intervento terapeutico.
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Aumentato sforzo respiratorio per aumento delle R delle vie
aeree o per ridotta compliance polmonare (ad es. Asma o
BPCO)
Aumento dello spazio morto (alterazione del rapporto
ventilazione/perfusione) ad es. embolia polmonare, sepsi,..
Depressione del drive respiratorio centrale (farmaci, sostanze
d’abuso,..)
Riduzione della forza dei mm respiratori (Guillain-Barré,
miastenia gravis,..)
Stimolazione delle fibre C (edema pomonare)
Stimolazione dei recettori vagali (asma)
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Nella valutazione delle possibili cause occorre considerare 5 diversi sistemi d’organo:
Cuore
Ischemia cardiaca Scompenso cardiaco Versamento pericardico Valvulopatie Aritmie
Sangue (e cause metaboliche) Anemia Emoglobine anomale Tireotossicosi Disordini pH, K, Ca Sepsi, Febbre
Sistema neuromuscolare
Guillain-Barrré Miastenia gravis Miopatie Neuropatie
Cause psicogene Sindrome da iperventilazione Forme di panico e ansia
Vie aeree: Corpi estranei Reazioni allergiche Masse Stenosi vie aeree superiori Tracheomalacia
Polmone (parenchima, pleura, vasi): Pomonite Pnx Versamento pleurico Embolia polmonare Ipertensione polmonare Pneumopatia interstiziale ARDS BPCO Asma Masse
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Alterazioni parametri vitali (ABCD) Alterazione stato di coscienza Tirage o Cornage Dispnea/Cianosi/pallore/marezzature (SpO2<90%) Tachipnea (FR>34 ar/m)/bradipnea(FR<10 ar/m) Segni ipotensione / Shock (PAS<90 mmHg, sudoraz. profusa) Bradi(<40 bpm)/tachicardia (>150 bpm)
CODICE ROSSO
Ortopnea obbligata, Tachipnea (FR>25 ar/m e <34 ar/m) Dolore toracico concomitante
Presenza di fattori di rischio per TVP e/o TVP in atto
Dispnea preceduta da sincope
Rumori respiratori udibili (es. rantoli)
Stato ansioso
CODICE GIALLO
CODICE VERDE
NO
NO
sì
sì
sì
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Rilevazione parametri vitali (SpO2, PA, TA, F.C., F.R.,…)
Potenziale maggior rischio e gravita’ se:
PAS <90 o > 180-220 mmHg PAD > 130 mmHg
FC < 40-50 o > 140 bpm
FR <10 o > 25 atti R /min
GCS <14
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Fattori di rischio
Età superiore a 70 anni (rischio X 2-3).
Estrogeni di sintesi (rischio X 3-4).
Chirurgia recente, periparto.
Cancro, malattie infiammatorie, obesità.
Allettamento, immobilizzazione prolungata.
Anomalie genetiche dell'emostasi.
Insufficienza cardiaca.
Viaggi aerei (rischio proporzionale alla distanza).
Almeno un fattore di rischio si riscontra nell'80-96% delle embolie
polmonari.
La loro assenza non esclude la diagnosi.
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PUNTEGGIO
Segni e sintomi clinici di TVP 3
Alternativa diagnostica meno probabile dell’EP 3
Frequenza cardiaca > 100/min 1.5
Immobilizzazione o chirurgia nelle precedenti 4 settimane
1.5
Precedente TVP/EP 1.5
Emottisi 1.5
Cancro in fase di attività 1
Calcolo della probabilità:
> 6: Alta probabilità
da 2 a 6: probabilità moderata
< 2: probabilità scarsa
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POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’
Algoritmo C.R.B. 65 (Ogni Sì vale 1 punto)
Confusione mentale (test mentale semplificato) (#)
Respirazione (atti resp./min) >29
Blood pressure (PAD<60mmHg, PAS <90mmHg)
65 (età>65 aa)
Totale
1 = possibile rientro a domicilio 2 = O.B.I./ricovero 3 = ricovero
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Criteri clinici
Frequenza respiratoria uguale o maggiore di 30 resp/min
Frequenza cardiaca uguale o maggiore di 120 b/min.
PAS uguale o minore di 90 mmHg, PAD uguale o minore di 60
mmHg.
Confusione mentale di recente insorgenza.
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Il percorso diagnostico
terapeutico del paziente con
dolore toracico fa riferimento al
Position paper AMCO-SIMEU 2007
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5 - 8% delle cause di accesso al Pronto Soccorso (causa più
frequente di accesso al PS)
L’eziologia coronarica va valutata rapidamente per la maggior
frequenza e per la necessità di intervenire, se del caso, con
protocolli di rivascolarizzazione.
Non vanno trascurate altre patologie che possono determinare
un rischio per la vita e che vanno escluse prioritariamente anche
con indagini diagnostiche complesse.
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La malattia coronarica è il maggior problema di salute in tutte
le nazioni del mondo occidentale.
In Italia nel 2000, 170.000 persone tra i 35 e i 64 anni sono state
colpite da IMA
1/3 dei pazienti colpiti da IMA muore prima del ricovero in
ospedale
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Il dolore toracico può manifestarsi in conseguenza di quadri
clinici semplici o a causa di situazioni drammatiche con
imminente pericolo di vita.
L’infarto miocardico acuto e la morte improvvisa sono le
evenienze più gravi e necessitano di un adeguato e tempestivo
trattamento.
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Si definisce dolore toracico qualsiasi
dolore, riferito dalla base del naso
all’ombelico e dalla nuca alla 12^
vertebra posteriormente, che non abbaia
causa traumatica o chiaramente
identificabile che lo sottenda
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DOLORE ATIPICO
Localizzazione retrosternale
Irradiazione in regione
intrascapolare, epigastrica o
comunque nei quadranti
addominali superiori
Dolore con caratteristiche
muscolo-scheletriche
posizionali
DOLORE TIPICO
Localizzazione retrosternale
Irradiazione al braccio sinistro
e/o alla base del collo e alla
mandibola
Associato a sudorazione,
dispnea, nausea e vomito
Dolore di tipo oppressivo o
costrittivo
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Malattie esofagee 42%
Malattia coronarica 31%
Dolori parietali 28%
Pericardite 4%
Dolori pleuropolmonari 2%
Embolia polmonare 2%
Cancro del polmone 1,5%
Aneurisma aortico 1%
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Il sistema di emergenza territoriale
118 garantisce al paziente un
trasporto protetto
Le automediche sono dotate di
apparecchiature che permettono
la trasmissione dell’ECG in tempo
reale all’unità coronarica
E’ possibile eseguire il trattamento
trombolitico sul territorio o in fase di
trasporto
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Angina instabile
L’ECG può mostrare segni di ischemia miocardica acuta con
sottoslivellamento del tratto ST
Non stemi
L’ECG mostra anomalie non specifiche
Le analisi di laboratorio mostrano elevati livelli di enzimi cardiaci
Stemi
L’ECG mostra un sopraslivellamento del tratto ST
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Per tutti i pazienti con IMA che presentano un sopraslivellamento
del tratto st va presa in considerazione una terapia mirata alla
riperfusione:
Terapia trombolitica
Angioplastica coronarica percutanea transluminale
Bypass aortocoronarico
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I codici del triage infermieristico
ROSSO
Compromissione grave di una funzione vitale Instabilità emodinamica
accesso immediato
GIALLO Dolore toracico tipico pregresso o in atto
Presenza di indicatori di urgenza
accesso rapido
15 min.
VERDE
Dolore toracico atipico
Assenza di fattori di rischio
Assenza di anamnesi per cardiopatia ischemica
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Alterazioni parametri vitali (ABCD) Alterazione stato di coscienza
Dispnea/Cianosi/pallore/marezzature
Tachipnea/bradipnea Segni ipotensione / Shock; sudorazione
profusa
Bradi/tachicardia
CODICE ROSSO
Caratteri suggestivi per dolore cardiaco in atto o entro le sei ore precedenti Presenza di fattori di rischio per TVP e/o TVP in atto Recente sincope Rumori respiratori udibili (es. rantoli)
Caratteri non suggestivi per dolore cardiaco Assenza di fattori di rischio
CODICE GIALLO
CODICE VERDE
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NO
sì
sì
sì
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Caratteristiche del dolore
Storia di malattia coronarica documentata
Età
I fattori di rischio
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Il dolore toracico è considerato il sintomo “chiave” per la diagnosi
Una presentazione “senza dolore” può arrivare fino ad 1/3 dei casi
Condizioni più frequentemente associate:
pz > 75 aa,
diabetico
di sesso femminile
non di razza bianca
pregresso episodio di stroke o scompenso cardiaco
A volte la “dispnea” e la “spossatezza” possono essere considerati
equivalenti anginosi
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Alcune caratteristiche del dolore possono aumentare o diminuire
la probabilità dell’origine ischemica dei sintomi
Qualità: dolore “tipico” riferito come sensazione di peso,
soffocamento, costrizione
Localizzazione: tipicamente retrosternale, talvolta irradiato a
mandibola, epigastrio, braccia o combinazione dei prec.
Durata: l’episodio anginoso dura tipicamente alcuni min; debole fastidio perdurante per ore difficilmente è causato da
angina
Fattori favorenti: sforzo fisico o stress emozionale esacerbano
l’angina
Fattori allevianti: riposo
Nessuna caratteristica “di per sé” è sufficiente a poter permettere
di dimettere il paziente sulla base della sola anamnesi
dell’episodio di d.t.
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Sono suggestivi per una diagnosi alternativa ad ischemia
miocardica acuta:
Giovane età senza fattori di rischio
Dolore che dura da parecchio tempo
Episodi molto brevi (pochi sec)
Dolore di tipo pleuritico (puntorio, tipo coltellata,..) esacerbato,
sempre, da atti del respiro o dalla tosse
Localizzazione principalmente o esclusivamente nei quadranti
medi inferiori
Dolore localizzato con la punta del dito specie all’apice del
ventricolo sinistro
Dolore riprodotto (sempre) da movimenti o dalla palpazione
della parete toracica o delle braccia
Dolore che si irradia agli AAII
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ECG (entro 10 min sempre se pz > 40 aa e dolore toracico in atto; )
una volta eseguito l’ECG questo deve essere interpretato
immediatamente dal Medico d’Urgenza se ritenuto utile verrà
contattato il Cardiologo presso UTIC.
Rilevazione parametri vitali (SpO2, PA, TA, F.C., F.R.,…)
e rivalutazione periodica se:
PAS <90 o > 180-220 mmHg
PAD > 130 mmHg
FC < 40-50 o > 140 bpm
FR <10 o > 25 atti R /min
GCS <14
= ALTERAZIONE PARAMETRI VITALI E PRIORITA’ DI VALUTAZIONE
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L’ECG12D non deve essere letto solo per la ricerca di ischemia
acuta che convalidi il sospetto di SCA (anche se la SCA è la
patologia cardiaca più probabile che spiega il dolore toracico o i
suoi equivalenti), ma anche per valutare l’eventuale presenza di:
pericardite acuta
sindrome di Brugada
embolia polmonare
ipertrofia ventricolare sin con segni di sovraccarico (stenosi
aortica)
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MORFINA:
per via EV dosata evitando la sedazione del paziente
ASPIRINA:
per OS o EV
NITRODERIVATI:
somministrata per via SL o EV
OSSIGENO:
ad alte concentrazione con maschera reservoir
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Dopo valutazione primaria i pazienti con sintomatologia toracica sono indirizzati verso percorsi differenziati:
IMA CON ST SOPRASLIVELLATO O BBS DI NUOVA INSORGENZA (insorgenza sintomi < 12h)
Terapia da somministrare subito: ossigeno, aspirina, nitrati, morfina se dolore persistente
Allertamento della sala di emodinamica per PTCA
Ricovero in UTIC
ANGINA INSTABILE/ SOTTOSLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST (insorgenza sintomi >12 h)
Terapia da somministrare subito: ossigeno, eparina a basso peso molecolare, aspirina, nitrati
Enzimi cardiaci a tempo 0, 3h, 6h, 12h, 24h
ECG se evidenti modificazioni cliniche e in caso di dolore
ANGINA INSTABILE CON ECG NON DIAGNOSTICO
Terapia da somministrare subito:ossigeno, eparina a basso peso molecolare, aspirina
Enzimi cardiaci a tempo 0, 6h, 12h
ECG ogni 12 ore o in caso di dolore
DOLORE TORACICO DI ORIGINE INCERTA
Enzimi cardiaci a tempo 0, 6h
ECG ogni 24 ore o in presenza di dolore
Programmazione di test ergometrici