STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. C

Usia : 62 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Pekerjaan : Pedagang di kantin

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Petamburan, Tanah Abang Jakpus

Status :Menikah

ANAMNESIS

Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 14 Maret 2012 pukul 07.30

Keluhan Utama: Merasa keluar nanah mata sebelah kiri sejak 3 hari SMRS.

Keluhan Tambahan: mata merah, mata dan kepala sebelah kiri terasa nyeri berdenyut.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSAL dr. Mintoharjo dengan keluhan keluar nanah dari mata

kirinya sejak 3 hari yang lalu. Satu bulan yang lalu pasien merasa dari mata kirinya keluar

cairan putih sedikit keruh, pasien juga mengeluhkan mata kirinya sakit berdenyut, rasa sakit

tersebut juga dirasakan seperti menjalar ke kepala bagian kiri menurut keluarga pasien pada

saat keluar cairan putih keruh tersebut mata pasien juga tampak merah.

1

Untuk mengatasi keluhannya ini pasien hanya mengusap matanya dengan kain atau

tissue, sedangkan untuk meringankan rasa sakit dimatanya pasien meminum obat warung.

Sakit yang dirasakan pasien semakin bertambah dari hari ke hari, sehingga meskipun

meminum obat anti nyeri keluhannya hanya berkurang sedikit. Malam sebelum

mengeluarkan nanah pesien mengaku tidur dengan mata kirinya tertekan kepalan tangannya,

pagi harinya mata pasien sulit dibuka karena lengket akibat nanah yang keluar.

Pasien belum pernah pergi berobat ke dokter mata. Pasien menyangkal adanya

riwayat trauma pada matanya seperti terpukul, terbentur, adanya benda asing yang masuk,

maupun terkena cairan kimia, panas berlebih. Pasien juga mengeluhkan mata kanannya

menjadi buram sejak 2 tahun belakangan, awalnya pasien seperti melihat kabut jika di tempat

terang mata pasien lebih tidak jelas jelas , namun lama – kelamaan penglihatan pasien

semakin berkurang. Menurut pasien mata kanannya tidak merah, tidak bersekret, tidak nyeri,

tidak silau, tidak merasa gatal, panas, mata berair, melihat kilatan cahaya, silau, maupun

melihat ganda, pasien juga menyangkal adanya demam. Alergi obat maupun makanan

disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tahun 2009 pasien menjalani operasi katarak mata kiri di RSAL dr. Mintoharjo.

Sesudah operasi penglihatan pasien masih buram kemudian pasien kehilangan

penglihatannya beberapa bulan sesudah operasi.

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, pasien memiliki

riwayat kencing manis, tidak ada riwayat hipertensi, penyakit jantung dan asma. Kaki pasien

pernah terluka (ulkus DM) pada tahun 2008 sekarang sudah sembuh. Pasien rutin kontrol

penyakit kencing manisnya dan minum obat secara teratur kecuali 2 bulan terakhir pasien

berhenti minum obat dan berobat di alternatif.

Riwayat Penyakit Keluarga

Kedua orang tua dan 4 saudara kandung pasien menderita kencing manis, tidak ada

yang menderita hipertensi, penyakit jantung, stroke dan asma.

2

Riwayat Kebiasaan

Pasien sehari-hari bekerja sebagai pedagang di kantin . Tidak merokok, tidak pernah

minum minuman keras, tidak pernah menggunakan obat terlarang.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, gizi cukup

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital : Tekanan darah: 130/80 mmHg suhu: Afebris

Nadi: 80x/menit pernapasan: 18x/menit

Kepala : Normocephali

Mata : Lihat status oftalmologi

Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen -/-

Hidung : Septum deviasi (-), sekret -/-, konka hiperemis -/-

Mulut : lidah kotor (-),tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-)

Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thoraks : Paru: Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), Bising Usus (+) normal

Ekstremitas : Simetris, oedem (-)

3

Status Oftalmologi

OD (mata kanan) OS (mata kiri)

1/60 visus 0

Kedudukan bola mata

Ortoforia

Bola mata bergerak ke segala

arah

Pergerakan bola mata Bola mata bergerak ke segala

arah

Ptosis (-), lagoftalmus (-),

blefaritis (-), hordeolum (-),

kalazion (-), ektropion (-),

entropion (-), oedem (-),

trikiasis (-), hematoma (-)

Palpebra Ptosis (-), lagoftalmus (-),

blefaritis (-), hordeolum (-),

kalazion (-), ektropion (-),

entropion (-), oedem (+),

trikiasis (-), hematoma (-)

Injeksi (-) pterigium (-),

subkonjungtiva bleeding (-),

pinguekula (-), folikel (-),

papil (-)

konjungtiva Injeksi (+), kemosis (+)

sekret (+)

jernih, kekeruhan setempat

(-), neovaskular (-), ulkus

kornea (-), perforasi (-),

benda asing (-)

kornea Keruh (+), ruptur/perforasi

(+), tampak massa lensa

intraokuler, pus (+)

Dalam, hifema (-), hipopion

(-), flare (-).

COA Sulit dinilai

Warna cokelat, kripti baik,

atrofi (-)

Iris Sulit dinilai

Tepi reguler, bentuk bulat,

refleks cahaya langsung +,

refleks cahaya tak langsung -

Pupil Sulit dinilai

Katarak matur grade 3-4 Lensa Keluar ke kornea

Sulit dinilai Vitreus humor Sulit dinilai

Sulit dinilai Funduskopi Sulit dinilai

Tidak dilakukan TIO Tidak dilakukan

RESUME

4

Perempuan berusia 62 tahun datang ke IGD RSAL Mintohardjo keluar nanah dari

mata sebelah kiri disertai mata merah dan rasa sakit pada mata kiri yang menjalar ke kepala

bagian kiri 3 hari SMRS. Riwayat trauma (-), riwayat diabetes melitus (+). Pasien pernah

melakukan operasi katarak mata kiri tahun 2009, kemudian mata kirinya buta. Mata kanan

penglihatan buram 2 tahun SMRS. Pada pemeriksaan ophthalmologi OS didapatkan visus 0,

palpebra oedem, injeksi konjungtiva dan siliar, kemosis pada konjungtiva, kornea keruh,

perforasi, tampak IOL di kornea. Pemeriksaan OD didapatkan visus 1/60 tak terkoreksi

dengan pinhole tetap, terdapat kekeruhan pada lensa menyeluruh berwarna amber – coklat

yang sesuai dengan gambaran katarak senilis matur grade 3-4

DIAGNOSIS KERJA

1. Endophtalmitis OS

2. Katarak senilis matur grade 3-4 OD

DIAGNOSIS BANDING

Ulcus/abses kornea

Uveitis

RENCANA PEMERIKSAAN

Kultur, retinometri

PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa

1. Menjelaskan kepada pasien bahwa mata kirinya tidak dapat dipertahankan dan harus

dioperasi untuk mencegah komplikasi.

2. Hindari mengucek atau memegang mata

Medikamentosa

1. Gentamicin ED 2 tetes OS tiap 1 jam

2. Ciprofloxacin 2 x 750 mg peroral

3. Asam mefenamat 3 x 500 mg peroral

5

Operatif :

1. Eviserasi

2. Operasi ECCE mata kanan

PROGNOSIS

ad vitam : bonam

ad sanationam : dubia ad bonam

ad fungsionam: malam

ANALISA KASUS

6

Pasien pada kasus ini datang dengan keluhan keluar nanah dari mata sebelah kiri

disertai mata merah dan rasa sakit pada mata kiri yang menjalar ke kepala bagian kiri. Dari

keluhan tersebut kemungkinan penyebabnya antara lain : abses kornea, uveitis,

endophtalmitis. Nyeri yang dirasakan oleh pasien lebih mengarah ke endophthalmitis karena

nyeri pada ulkus/abses kornea umumnya tidak begitu hebat dan tidak menjalar demikian juga

dengan uveitis.

Pada pemeriksaan ophthalmologi OS didapatkan visus 0, palpebra oedem, injeksi

konjungtiva dan siliar, kemosis pada konjungtiva, kornea keruh, perforasi yang mungkin

disebabkan dorongan pus dari dalam mata sehingga lensa intraokuler tampak di kornea dari

hasil pemeriksaan tersebut semakin mendukung ke diagnosis endophthalmitis karena jelas

menunjukkan radang tidak hanya sebatas di kornea atau uvea.

Etiologi pada kasus ini masih mungkin endogen ataupun eksogen. Faktor predisposisi

endogen pada pasien ini adalah penyakit diabetes melitus yang sudah terdiagnosa selama 7

tahun, sedangkan predisposisi eksogen pada pasien ini adalah operasi katarak 3 tahun yang

lalu, untuk kemungkinan eksogen dari trauma telah disingkirkan dari anamnesis. Pada

pemeriksaan fisik tidak ditemukan fokus infeksi, tidak ada demam sehingga faktor endogen

dapat dieliminasi meskipun idealnya harus dilakukan kultur darah maupun urin untuk

menyingkirkannya.

Penatalaksanaan pada pasien ini dibagi dua yaitu medikamentosa dan operatif.

Pengobatan medikamentosa diberikan tetes mata gentamicin (spektrum luas) tiap jam yang

bertujuan mengatasi infeksi lokal pada mata, pemberian antibiotik sistemik dimaksudkan

untuk mencegah infeksi menyebar ke sistemik dan juga mengatasi infeksi pada mata tersebut.

Pemberian asam mefenamat ditujukan untuk mengatasi nyeri.

Selanjutnya dilakukan operasi eviserasi untuk mencegah komplikasi panophtalmitis

bahkan infeksi intrakranial. Setelah eviserasi dapat dipasang protesa mata agar kosmetik

bagus, protesa juga berguna agar tonus otot-otot wajah yang berdekatan dengan M.

Orbikularis okuli tidak terganggu, sehingga tidak menimbulkan asimetri. Prognosis pasien

pada ad fungsionam malam karena fungsi penglihatan mata kiri sudah 0

Pada mata kanan pasien didiagnosa katarak karena pada anamnesa didapatkan

keluhan melihat kabut, di tempat teang lebih tidak jelas, pada pemeriksaan didapatkan visus

1/60 tak terkoreksi dengan pinhole tetap, terdapat kekeruhan pada lensa menyeluruh

7

berwarna amber – coklat yang sesuai dengan gambaran katarak senilis matur grade 3-4. Pada

pasien ini direncanakan operasi katarak ECCE + IOL dengan alasan grade katarak yang

sudah memasuki garde 3-4 sehingga akan sulit untuk dilakukan phaco

8

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

Endophthalmitis merupakan inflamasi atau radang pada bagian dalam bola mata

(intraokuler) yang diisi oleh cairan seperti gel yang bersifat transparan yang disebut Vitreus

Humor dan juga mengenai Aqueous Humor. Inflamasi juga melibatkan jaringan disekitarnya

yang berpengaruh terhadap fungsi penglihatan.

Pada banyak kasus, penyebab dari inflamasi ini adalah infeksi (dapat oleh bakteri,

jamur, virus ataupun parasit). Noninfectious (sterile) endophthalmitis dapat disebabkan oleh

berbagai faktor seperti post operasi katarak atau adanya agen toksik.

Di Amerika, penyebab endophthalmitis terbanyak adalah infeksi bakteri post operasi

mata, seperti operasi katarak atau glaukoma. Bakteri juga dapat masuk bila terjadi trauma

yang menembus pada mata. Yang jarang terjadi adalah penyebaran infeksi dari darah yang

dapat menuju ke mata disebut hematogenous endophthalmitis.

Ada 2 tipe endophthalmitis :

Endogenous endophthalmitis

Penyebaran infeksi secara hematogen dari tempat asal atau sumber infeksi (contoh

endocarditis).

9

Exogenous endophthalmitis

Inokulasi langsung infeksi sebagai komplikasi dari operasi mata, adanya benda asing,

taruma tumpul atau trauma tajam pada mata.

II. Patofisiologi

Pada keadaan normal, blood-ocular barrier dapat melindungi mata dari invasi

mikroorganisme. Pada Endogenous endophthalmits, organisme dapat menembus blood-

ocular barrier dengan invasi langsung (contoh : septic emboli) atau dengan merubah

permeabilitas vaskuler endotel. Destruksi jaringan intraokular mungkin berhubungan dengan

invasi langsung mikroorganisme dan atau dari pelepasan mediator inflamasi karena respon

imun.

Endophthalmitis dapat ditemukan adanya nodule putih pada kapsul lensa, iris, retina,

atau koroid. Juga dapat mengenai berbagai tempat diseluruh jaringan mata, dimana yang

utama adalah terbentuknya eksudat purulen pada bola mata. Dapat menyebar ke jaringn lunak

dari mata. Semua prosedur operasi yang mengganggu integritas dari bola mata dapat

menyebabkan Exogenous endophthalmitis (misalnya : operasi katarak, glaukoma, radial

keratotomy)

III. Epidemiologi

Endophthalmitis endogenous jarang ditemukan, terjadi 2 – 15 % dari seluruh kasus

endophthalmitis. Insiden rata-rata pertahun adalah 5 dari 10.000 pasien yang dirawat.

Biasanya mata kanan lebih sering terkena daripada mata kiri karena terletak lebih proximal

atau lebih dekat denagn peredaran darah arteri Inominata kanan yang juga menuju arteri

carotis kanan. Sejak tahun 1980, terjadi peningkatan infeksi candida pada pengobatan dengan

yang dilakukan secara IV. Pada saat ini peningkatan resiko terjadinya infeksi disebabkan

antara lain oleh penyakit AIDS, peningkatan penggunaaan obat-obat imunosupresan dan

prosedur operasi yang invasif (seperti transplantasi sumsum tulang).

Sekitar 60 % kasus Exogenous endophthalmitis terjadi setelah intraocular surgery.

Pada 3 tahun terakhir ini di Amerika terjadi peningkatan komplikasi postcataract

endophthlamits.

10

Posttraumatic endophthalimitis terjadi pada 4 – 13 % dari seluruh kasus trauma tajam

mata. Gangguan atau perlambatan penyembuhan pada trauma tajam mata meningkatan resiko

terjadinya endophthlamitis. Insiden endophthalmitis karena adanya intraocular foreign body

adalah 7 – 31 %.

IV. Mortality/morbidity

Penurunan penglihatan dan kehilangan penglihatan yang permanen merupakan

komplikasi tersering dari endophthalmitis. Pasien mungkin memerlukan enukleasi

untuk menghilangkan rasa sakit.

Mortality biasanya berhubungan dengan gejala penyerta dan adanya penyakit lain

yang mendasarinya.

V. Riwayat medis

Riwayat medis sangat penting untuk mengetahui adanya resiko-resiko yang menjadi

penyebab endogenous atau exogenous endophthalmitis (misalnya: penggunaan obat-oabat

secara intravena, resiko terjadinya sepsis pada endokarditis, prosedur invasif dalam

optalmologi).

Bakterial endophtalmitis yang terjadi pada saat akut memberikan keluhan

sakit, pembengkakan kelopak mata, dan penurunan ketajaman penglihatan.

Juga beberapa bakteri (misalnya Propionibacterium acnes) dapat

menyebabkan inflamasi kronik dengan gejala yang lebih berat. Organisme ini

merupakan flora kulit normal yang biasanya menginfeksi pada saat operasi

intraokular.

Endophtalmitis karena jamur mungkin baru terlihat setelah beberapa hari atau

minggu. Gejala yang sering adalah penglihatan yang buram, sakit dan

penurunan tajam penglihatan.

11

Endophthalmitis etc candida

Pasien dengan infeksi candida mungkin akan mengalami demam tinggi, yang

diikuti dengan gejala-gejala pada mata setelah beberapa hari. Demam yang

persisten mungkin berhubungan dengan pembentukkan infiltrat jamur pada

retinachoroidal.

Riwayat operasi mata, trauma mata, bekerja di industri harus ditanyakan.

Pada kasus endophtalmitis setelah operasi, infeksi dapat terjadi secepatnya

setelah operasi atau mungkin sampai beberapa bulan; atau bahkan setelah

beberapa tahun berikutnya seperti pada kasus yang disebabkan

Propionibacterium acne.

VI. Gejala klinik

Endophtalmitis dapat memberikan gejala yang dikeluhkan secara subyektif seperti :

Penurunan tajam penglihatan

Sakit pada mata dan iritasi

Mata merah

Sakit kepala

Fotofobia

Adanya sekret

Demam

12

Gejala yang paling sering ditemukan pada endophtalmitis adalah kehilangan

penglihatan. Biasanya gejala yang timbul tergantung dari penyebab-penyebabnya.

Postoperative endophthalmitis

Pada kasus ini problem yang serius adalah kehilangan penglihatan yang permanen.

Gejala biasanya tidak terlalu menonjol, tergantung dari kapan terjadinya infeksi, dini (6

minggu atau kurang) atau lanjut (bulan atau tahunan) setelah operasi.

Gejala pada stadium dini adalah penurunan penglihatan yang dramatis pada

mata yang terlibat, sakit pada mata setelah operasi, mata merah dan

pembengkakkan kelopak.

Gejala pada stadium lanjut biasnya lebih berat pada stadium dini. Seperti

penglihatan buram, penurunan sensitivitas terhadap cahaya (fotofobia) dan

sakit yang berat pada mata.

Posttraumatic endophthalmitis

Gejala pada endophthalmitis yang disebabkan trauma tembus biasanya lebih berat

termasuk penurunan visus yang cepat, sakit mata yang lebih hebat, mata merah dan

pembengkakan kelopak.

Hematogenous endophthalmitis

Pada saat infeksi menyebar melalui aliran darah dan masuk ke dalam mata, gejalanya

akan timbul perlahan-lahan/ bertahap dan lebih ringan. Sebagai contoh, pasien mungkin tidak

akan mengeluh penglihatannya turun setelah 5 minggu, biasanya akan terlihat floaters

berwarna hitam, semi transparan yang akan mengganggu penglihatan.

13

Penemuan dari pemeriksaan fisik berhubungan dengan struktur mata yang terlibat dan

derajat dari infeksi atau inflamasi. Pemeriksaan mata harus dilakukan dengan cermat

termasuk pemeriksaan visus, pemeriksaan external, pemeriksaan dengan funduskopi, dan slit

lamp biomicroscpy. Penemuan-penemuan yang dapat ditemukan secara objektif adalah :

Pembengkakkan dan eritema kelopak mata

Injeksi conjungtiva dan siliar

Cornea oedema

Hipopion ( adanya sel dan exudat karena inflamasi pada bilik mata depan)

Tanda dini berupa Roth’s spot (bercak bulat, putih paad retina yang dikelilingi

perdarahan)

Retinal periphlebitis

Vitreitis

14

Chemosis

Penurunan atau hilangnya red refleks

Proptosis

Papilitis

Cotton-wool spots

White lesion di koroid dan retina

Uveitis kronis

Vitreal mass dan debris

Sekret purulen

Mungkin dapat ditemukan relative afferent defect

Tidak adanya sakit pada mata dan hipopion tidak menyingkirkan endophtalmitis,

mungkin berhubungan dengan infeksi kronik dari Propionibacterium acne.

Penyulit endophthalmitis adalah bila proses peradangan mengenai ketiga lapisan mata

(retina koroid dan sklera) dan badan kaca akan mengakibatkan panophthalmitis.

Panophthalmitis sendiri mempunyai penyulit yaitu terbentuknya jaringan granulasi disertai

vaskularisasi dari koroid. Panophthlamitis dapat berakhir dengan terbentuknya fibrosis yang

akan menyebabkan phtisis bulbi. Biasanya pada kasus ini membutuhkan terapi enukleasi

15

Perbedaan Endophthal

mitis

Panophthalmitis

Radang

Demam

Sakit bola

mata

Pergerakan

bola mata

Eksoftalmus

Bedah

Intraokular

Tidak nyata

Ada

Masih dapat

Tidak ada

Enukleasi

Intraokular,

intraorbita

Nyata

Berat

Sakit

Mata menonjol

Eviserasi bulbi

VII. Etiologi

Organisme gram-positif merupakan penyebab 56 – 90 % dari seluruh

endophthalmitis. Organisme yang merupakan penyebab terbanyak adalah Staphylococcus

epidermitis, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus. Gram-negatif seperti Pseudomonas,

Escherichia coli dan Enterococcus biasanya ditemukan pada trama tajam mata.

Endogenous endophthlamitis

Pada penderita Diabetes Melitus, gagal ginjal kronik, kelainan katup jantung,

sistemik lupus eritematosus, AIDS, leukimia, keganasan gsartointestinal,

neutropenia, lymphoma, hepatitis alkoholik, transplantasi sumsum tulang

meningkatkan resiko terjadinya Endogenous endophthalmitis.

Prosedur-prosedur invasif yang dapat menyebabkan bakterimia seperti

hemodialisis, kateterisasi vesika urinaria, endoskopi gastrointestinal, total

perenteral nutrition, kemoterapi, dan dental prosedur daapt menyebabkan

endophthalmitis.

16

Operasi atau trauma nonocular yang baru terjadi, prostetic katup jantung,

imunosupresan, dan pemakaian obat-obat IV merupakan predisposisi

terjadinya endogenous endophthalmitis.

Sumber infeksi endogen pada endophthlamitis adalah meningitis,

endocarditis, infeksi saluran kemih, dan infeksi berat. Faringitis, infeksi paru,

septik artritis, pielonefris, dan intraabdominal abses juga terlibat sebagai

sumber infeksi.

Organisme jamur terdapat pada 50% dari seluruh kasus endogenous

endophthlamitis. Frekuensi Candida albicans adalah 78 – 80 % dari kasus

penyebab jamur. Penyebab terbanyak ke-2 adalah Aspergilosis, terutama pada

pengobatan secara IV. Penyebab yang jarang adalah Torulopsis,

Sporotrichum, Cryptococcus, Coccidiodes, dan spesies Mucor.

Organisme gram-positif merupakan penyebab tersering dari endogenous

endopthlamitis. Bakteri tersering adalah Staphylococcus aureus yang biasanya

trelibat pada infeksi kulit atau penyalit sistemik kronis seperti Diabetes

Melitus atau gagal ginjal. Spesies Streptococcus seperti Streptococcus

pneumonia, streptococcus viridans dan group A Streptococcus juga sering

sebagai penyebab. Spesies Streptococcal lain, misalnya group B pada bayi

baru lahir dengan meningitis atau group G pada pasien dewasa dengan infeksi

berat atau keganasan, juga telah diisolasi. Bacillus cereus terlibat dalam

infeksi melalui penggunaan obat-obatan secara IV.. Spesies Clostridium

mempunyai hubungan dengan keganasan usus.

Bakteri Gram-negatif merupakan bakteri penyebab yang lain. E coli adalah

yang tersering. Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Klebsiela

pneumonia, Serratia spesies dan Pseudomonas aeruginosa juga dapat

menyebabkan endogenuos endophthlamitis.

17

Endophthalmitis etc Escherichia coli

Nocardia asteriodes, Actinomyces spesies dan Mycobacteiurm tuberculosis

adalah bakteri tahan asam yang menyebabkan endogenous endophthlamitis.

Exogenous endophthlamitis

Organisme yang normal berada di conjungtiva, kelopak mata, ataupun bulu

mata yang terlibat sewaktu operasi dapat menyebabkan postoperative

endophthalmitis.

Pada banyak kasus exogenous endophthalmitis terjadi karena komplikasi dari

post operasi atau trauma pada mata. Pada kasus ini, organisme gram-positif

merupakan penyebab terbanyak sekitar 56-90% yaitu Staphylococcus yang

merupakan flora conjungtiva yang normal; organisme gram-negatif terdapat

pada 7-29 %; dan jamur ditemukan pada 3-13 % kasus.

Penyebab tersering pada exogenous endophthalmitis adalah Staphylococcus

epidermitis, yang merupakan flora normal dari kulit dan conjungtiva. Bakteri

garm-negatif lainnya adalah S aureus dan Streptococcal species.

Penyebab terbanyak organisme gram-negatif yang berhubungan dengan

postoperative endophthalimitis adalah P aueruginosa, Proteus dan Haemophils

species.

Waulaupun jarang, berbagai macam jamur dapat menyebabakan postoperative

endophtalmitis termasuk Candida, Aspergillus dan Penicillium species.

Pada traumatic endophthalmitis, bakteri atau jamur biasanya terlibat sewaktu

trauma. Pada trauma biasanya benda-benda sekitar yang menjadi penyebab

sudah terkontaminasi oleh berbagai agen yang infeksius. Staphylococcal,

Streptococcal dan Bacillus species biasanya merupakan penyebab dari

traumatic endophthalmitis. B aureus terlibat dalam 25 % kasus traumatic

18

endophthalmitis. Adanya riwayat trauma tajam dengan benda asing intraokular

yang terkontaminasi oleh bahan-bahan organik dapat melibatkan Bacillus

species.

VIII. Diagnosis

Karena endophtalmitis adalah penyakit yang serius dan menyebabkan gangguan

penglihatan, maka harus dapat diagnosa dini dan dilakukan penatalaksanaan yang tepat untuk

mencegah terjadinya kebutaan yang merupakan resiko yang paling ditakuti.

Prosedur diagnosis yang harus dilakukan adalah :

Ophthalmological evaluation

Pemeriksaan tajam penglihatan

Tonometri untuk memeriksa tekanan bola mata

Pemeriksaan funduskopi

Memeriksa kedua mata dengan slit lamp biomicroscopy

19

Ultrasonografi bila pemeriksaan funduskopi sulit dilakukan (untuk melihat

adanya foreign body pada intraokular, densitas dari vitreitis dan adanya

ablasio retina)

Pemeriksaan kultur rutin termasuk kultur secara aerobik, anaerobik dan kultur

jamur.

Pseuphypha in this vitrectomy sample from a patient

with suspected candida endophthalmitis

Pemeriksaan lab :

Pemeriksaan laboratorium yang terpenting adalah kultur gram dari cairan

aqueous dan vitreus.

20

Untuk endogenous endophthalmits, pemeriksaan lab lainnya mungkin

diperlukan seperti :

Lab darah rutin untuk mengevaluasi adanya infeksi, peningkatan

lekosit dan adanya shift to the left.

Laju endap darah mengevaluasi adanya infeksi kronis atau

keganasan.

Blood Urea Nitrogen mengevaluasi adanya gagal ginjal atau pasien

dengan resiko.

Kreatinin mengevaluasi adanya gagal ginjal atau pasien dengan

dengan resiko.

Pemeriksaan imaging :

Chest x-ray mengevaluasi sumber infeksi.

Cardiac ultrasound mengevaluasi endokarditis sebagai sumber infeksi.

CT scan / MRI orbita membantu menyingkirkan diferensial diagnosa.

Pemeriksaan lain :

Kultur darah evaluasi sumber infeksi

Kultur urine evaluasi sumber infeksi

Kultur lain tergantung dari tanda atau gejala klinik

Cerebrospinal fluid

Throat culture

Feses

Untuk pemeriksaan kultur/biakan biasanya dilakukan prosedur yang disebut dengan

vitreus tap. Untuk melakukan prosedur ini, ophthalmologist akan menganestesi mata dan

menggunakan jarum kecil untuk mengeluarkan cairan bola mata. Cairan inilah yang

digunakan untuk pemeriksaan kultur bakteri.

21

IX. Diferensial diagnosa

Corneal Abrasion

Corneal laceration

Cavernosus Sinus Thrombosis

Corneal Ulceration dan Ulcerative Keratitis

Globe Rupture

Herpes Zoster Ophthalmicus

Iritis dan Uveitis

Systemic lupus Erytematosus

Vitreous Hemorrhage

Masalah lain yang harus diperhatikan sebagai pembanding :

X. Postsurgical inflamation

XI. Allergic reaction

XII. Foreign bodies

XIII. Chemical atau thermal burns

XIV. Trauma

XV. Exposure keratopaty

XVI. Retinitis

XVII. Toxocara canis infection

XVIII. Retinoblastoma

XIX. Acute retinal necrosis

XX. Parasitic infection

22

X. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan tergantung pada penyebab utama dari endophthalmitis. Walaupun

banyak sumber yang mengungkapkan tentang berbagai pengobatan, pada umumnya semua

menggunakan prinsip yang sama.

Penatalaksanaan pada Postoperative endophtalmitis

Pars plana vitrectomy atau aspirasi vitreous yang diikuti dengan injeksi

antibiotik intravitreal (misalnya : vancomycin, amikacin, ceftazidine)

Dipertimbangkan antibotik sistemik atau steroid intravitreal.

Endophthalmitis post operative cataract

Penatalaksanaan Traumatic Endophthalmitis

Tangani ruptur bola mata (bila ada)

Antibiotik sistemik termasuk vancomycin, aminoglikosid atau cefalosporin

generasi ke-3. pertimbangkan clindamycin bila ditemukan Bacillus spasies.

Antibotik topikal

Antibiotik intravitreal mungkin diperlukan.

Pertimbangkan pars plana vitrektomi

Imunisasi tetanus bila sebelumnya belum pernah diimunisasi.

Siklopegik mungkin diperlukan.

23

Penatalaksanaan Endogenous bakterial endophthalmitis

Antibiotik spektrum luas intravena termasuk vancomycin, aminoglikosid, atau

sefalosporin generasi ke-3. pertimbangkan penggunaan clindamycin secara

intravena jika ditemukan infeksi Bacillus spesies.

Antibiotik periokular

Antibiotik intravitreal

Siklopegik (misalnya : atropin)

Steroid topikal mungkin dapat diberikan. Atau pemberian steroid injeksi

langsung ke mata untuk mengurangi inflamasi dan mempercepat

penyembuhan.

Vitrectomy mungkin diperlukan pada organisme yang virulen., atau pada

infeksi yang parah.

Endophthalmitis Bacterial

Penatalaksanaan Candida endophthalmitis

Sarankan pasien untuk dirawat di rumah sakit.

Fluconazole oral

Amphotericin B intravena atau intavitreal mungkin dapat

dipertimbangkan

24

Siklopegik mungkin diperlukan.

Pada postoperative endophtahlmitis, terapi secara parenteral biasanya tidak dianjurkan

kecuali infeksi sudah menyebar diluar mata. Pada jenis endophtahlmitis yang lain, pemberian

antibiotik spektrum luas dilakukan bila telah didapatkan hasil dari kultur. Ophthalmologist

biasanya menggunakan terapi secara injeksi intravitreal atau subconjungtiva.

Injeksi antibiotik intravitreal dengan dosis terapeutik yang tepat dan tidak toksik

terhadap jaringan mata terutama retina efektif untuk mencegah komplikasi-komplikasi yang

dapat terjadi. Antibiotik sistemik tidak dapat menjangkau agen patogen di intravitreal

dikarenakan oleh tidak terlampauinya konsentrasi maksimal karena adanya blood retinal

barrier. Injeksi secara intravitreal dapat melewati barrier sehingga tercapai konsentrasi

terapeutik yang dapat menghancurkan mikroorganisme. Kadang penggunaan dosis tunggal

sudah cukup memadai.

Selain itu perlu diperhatikan jumlah/dosis dari antibiotik yang diinjeksikan mengingat

batas keamanan antara dosis terapeutik dengan dosis toksik terhadap retina sangat sempit.

Sebagai contohnya, Gentamycin yang sangat efektif melawan infeksi organisme gram negatif

seperti pseudomonas dapat menyebabkan infark makula bila tidak diberikan sesuai dengan

dosis yang telah ditetapkan.

Tidak jarang juga ditemukan infeksi sekunder oleh organisme komensal oleh karena

itu diperlukan dua macam antibiotik : satu untuk melawan organisme gram negatif dan yang

lainnya untuk melawan organisme gram positif. Antibiotik yang digunakan untuk melawan

organisme gram negatif misalnya : Ceftazidine, Amikacin, Gentamycin, untuk gram positif :

Vancomycin dan Cefazoline. Sedang yang digunakan untuk infeksi jamur yaitu :

Amphotericin B.

Pada kasus-kasus yang sudah berat biasanya diperlukan penatalaksanaan secara

operatif seperti :

1. Vitrectomy

2. Enukleasi bulbi

Enukleasi bulbi merupakan tindakan pembedahan mengeluarkan bola mata dengan

melepas dan memotong jaringan yang mengikatnya didalam rongga orbita. Jaringan yang

dipotong adalah seluruh otot penggerak mata, saraf optik dan melepaskan conjungtiva dari

25

bola mata. Enukleasi bulbi biasanya dilakukan pada keganasan intraokular, mata yang dapat

menimbulkan oftalmia simpatika, mata yang tidak berfungsi dan memberikan keluhan rasa

sakit, endophthalmitis supuratif dan pthisis. Biasanya pasien setelah enukleasi bulbi diberi

mata palsu atau protesis.

3. Eviserasi bulbi

Eviserasi bulsi merupakan tindakan mengeluarkan seluruh isi bola mata seperti

kornea, lensa, badan kaca, retina dan koroid. Setelah isi dikeluarkan maka limbus kornea

dieratkan dan dijahit. Eviserasi bulbi dilakukan pada mata dengan panophthalmitis dan

endophthalmitis berat.

1. Pendahuluan

Saat ini, katarak merupakan penyebab utama kebutaan di dunia dimana hampir

setengah dari 45 juta orang mengalami kebutaan dan hampir 90% berasal dari daerah Asia

26

dan Afrika. Sementara itu, sepertiga dari seluruh kasus kebutaan terjadi di daerah Asia

Tenggara dan diperkirakan setiap menitnya 12 orang mengalami kebutaan di dunia dan 4

orang diantaranya berasal dari Asia Tengara.1

Katarak juga merupakan penyebab utama hilangnya penglihatan di Indonesia.

Katarak memiliki derajat kepadatan yang bervariasi dan dapat disebabkan oleh berbagai hal,

tetapi biasanya berkaitan dengan penuaan.2 Katarak umumnya merupakan penyakit pada usia

lanjut, namun dapat juga merupakan kelainan kongenital, atau penyulit penyakit mata lokal

menahun. Bermacam-macam penyakit mata dapat mengakibatkan katarak seperti glaukoma, ,

ablasi, uveitis, dan retinitis pigmentosa. Selain itu, katarak dapat berhubungan dengan proses

penyakit intraokular lainnya.3

Saat ini, seluruh dunia sedang menghadapi krisis katarak dimana jumlah kebutaan

akibat katarak mengalami peningkatan. Hal ini disebabkan karena semakin tingginya usia

harapan hidup sehingga diperkirakan untuk mengeliminasi kebutaan akibat katarak

dibutuhkan lebih dari 30 juta operasi katarak hingga tahun 2020.4

2. Definisi

Katarak berasal dari Yunani Katarrhakies, Inggris Cataract, dan Latin Cataracta yang

berarti air terjun. Dalam bahasa Indonesia disebut bular dimana penglihatan seperti tertutup

air terjun akibat lensa yang keruh. Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang

dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau terjadi

akibat kedua-duanya.3

Lensa katarak memiliki ciri berupa edema lensa, perubahan protein, peningkatan

proliferasi, dan kerusakan kontinuitas normal serat-serat lensa. Secara umum, edema lensa

bervariasi sesuai stadium perkembangan katarak.2

27

Gambar 1. Katarak Matur

( Dikutip dari kepustakaan No.5 )

3. Epidemiologi

Katarak merupakan penyebab kebutaan di dunia saat ini yaitu setengah dari 45 juta

kebutaan yang ada. 90% dari penderita katarak berada di negara berkembang seperti

Indonesia, India dan lainnya. Katarak juga merupakan penyebab utama kebutaan di

Indonesia, yaitu 50% dari seluruh kasus yang berhubungan dengan penglihatan.6

Survei tahun 1982 menunjukkan angka kebutaan di Indonesia mencapai 1,2% dari

seluruh populasi dan 0,76% disebabkan oleh katarak. Sedangkan pada survei tahun 1994-

1997 yang diadakan oleh Departemen Kesehatan bekerjasama dengan Perhimpunan Dokter

Spesialis Mata Indonesia menunjukkan adanya peningkatan angka kebutaan yaitu mencapai

1,47% dan 1,02% diakibatkan oleh katarak.1

4. Klasifikasi

Berdasarkan usia katarak dapat diklasifikasikan dalam: 3

1. Katarak kongenital, katarak yang sudah terlihat pada usia di bawah 1 tahun

2. Katarak juvenil, katarak yang terjadi sesudah usia 1 tahun

3. Katarak senil, katarak setelah usia 50 tahun

Pada katarak kongenital, kelainan utama terjadi di nukleus lensa atau nukleus

embrional, bergantung pada waktu stimulus kataraktogenik. Katarak juvenil adalah katarak

yang terdapat pada usia muda yang mulai terbentuk pada usia kurang dari 9 tahun dan lebih

dari 3 bulan. Katarak juvenil biasanya merupakan kelanjutan katarak kongenital. Katarak

28

juvenil biasanya merupakan penyulit penyakit sistemik ataupun metaolik dan penyakit

lainnya seperti katarak metabolik, katarak akibat kelainan otot pada distrofi miotonik, katarak

traumatik, dan katarak komplikata.2,3

  Insipien Imatur Matur Hipermatur

Kekeruhan Ringan Sebagian Seluruh Massif

Cairan lensa Normal Bertambah Normal Berkurang

Iris Normal Terdorong Normal Tremulans

Bilik Mata

Depan

Normal Dangkal Normal Dalam

Sudut Bilik Mata Normal Sempit Normal Terbuka

Shadow test Negativ Positiv Negativ Pseudopositif

Penyulit - Glaukoma - Uveitis+Glaukoma

Katarak senil adalah kekeruhan lensa dengan nukleus yang mengeras akibat usia

lanjut yang biasanya mulai terjadi pada usia lebih dari 60 tahun. Katarak senil secara klinik

dibedakan dalam 4 stadium yaitu insipien, imatur, matur dan hipermatur. Perbedaan stadium

katarak senil dapat dilihat pada tabel di bawah ini: 3

Tabel 1. Perbedaan Stadium Katarak Senil 3

5. Diagnosis

Gejala pada katarak senilis berupa distorsi penglihatan dan penglihatan yang semakin

kabur. Pada stadium insipien, pembentukan katarak penderita mengeluh penglihatan jauh

yang kabur dan penglihatan dekat mungkin sedikit membaik, sehingga pasien dapat membaca

lebih baik tanpa kacamata (“second sight”). Terjadinya miopia ini disebabkan oleh

peningkatan indeks refraksi lensa pada stadium insipient.11 Sebagian besar katarak tidak dapat

dilihat oleh pemeriksa awam sampai menjadi cukup padat (matur atau hipermatur) dan

29

menimbulkan kebutaan. Katarak pada stadium dini, dapat diketahui melalui pupil yang

dilatasi maksimum dengan oftalmoskop, kaca pembesar atau slit lamp. 7

Gambar 2. Katarak pada mata yang dilihat dengan slit lamp

( Dikutip dari kepustakaan No. 8 )

Fundus okuli menjadi semakin sulit dilihat seiring dengan semakin padatnya

kekeruhan lensa, hingga reaksi fundus hilang. Derajat klinis pembentukan katarak dinilai

terutama dengan uji ketajaman penglihatan Snellen. 7

6. Terapi

Operasi

Katarak senilis penanganannya harus dilakukan pembedahan atau operasi. Tindakan

bedah ini dilakukan bila telah ada indikasi bedah pada katarak senil, seperti katarak telah

mengganggu pekerjaan sehari-hari walapun katarak belum matur, katarak matur, karena

apabila telah menjadi hipermatur akan menimbulkan penyulit (uveitis atau glaukoma) dan

katarak telah telah menimbulkan penyulit seperti katarak intumesen yang menimbulkan

glaukoma.3,7

Ada beberapa jenis operasi yang dapat dilakukan, yaitu: 3

- ICCE ( Intra Capsular Cataract Extraction)

- ECCE (Ekstra Capsular Cataract Extraction) yang terdiri dari ECCE

konvensional, SICS (Small Incision Cataract Surgery), fekoemulsifikasi (Phaco

Emulsification.

30

Gambar 4. Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsular (ECCE)

( Dikutip dari kepustakaan No. 9 )

Fekoemulsifikasi merupakan bentuk ECCE yang terbaru dimana menggunakan

getaran ultrasonik untuk menghancurkan nukleus sehingga material nukleus dan kortek dapat

diaspirasi melalui insisi ± 3 mm. 7

Gambar 5. Fekoemulsifikasi Dengan Energi Ultrasonik

( Dikutip dari kepustakaan No. 10)

Fekoemulsifikasi merupakan teknik ekstraksi katarak terbaik yang pernah ada saat ini.

Teknik ini di tangan operator yang berpengalaman menghasilkan rehabilitasi tajam

31

penglihatan yang lebih cepat, kurang menginduksi astigmatisme, memberikan prediksi

refraksi pasca operasi yang lebih tepat, rehabilitasi yang lebih cepat dan tingkat komplikasi

yang rendah.11

Meskipun demikian, Manual Small Incision Cataract Surgery ( MSICS) yang adalah

modifikasi dari ekstraksi katarak ekstrakapsular merupakan salah satu teknik pilihan yang

dipakai dalam operasi katarak dengan penanaman lensa intraokuler. Teknik ini lebih

menjanjikan dengan insisi konvensional karena penyembuhan luka yang lebih cepat,

astigmatisme yang rendah, dan tajam penglihatan tanpa koreksi yang lebih baik.13

Komplikasi dari pembedahan katarak antara lain: 3,12

- Ruptur kapsul posterior

- Glaukoma

- Uveitis

- Endoftalmitis

- Perdarahan suprakoroidal

- Prolap iris

Lensa Intraokuler

Lensa intraokuler adalah lensa buatan yang ditanamkan ke dalam mata pasien untuk

mengganti lensa mata yang rusak dan sebagai salah satu cara terbaik untuk rehabilitasi pasien

katarak.13

Sebelum ditemukannya Intra Ocular Lens (IOL), rehabilitasi pasien pasca operasi

katarak dilakukan dengan pemasangan kacamata positif tebal maupun Contact lens (kontak

lensa) sehingga seringkali timbul keluhan-keluhan dari pasien seperti bayangan yang dilihat

lebih besar dan tinggi, penafsiran jarak atau kedalaman yang keliru, lapang pandang yang

terbatas dan tidak ada kemungkinan menggunakan lensa binokuler bila mata lainnya fakik.2

32

IOL terdapat dalam berbagai ukuran dan variasi sehingga diperlukan pengukuran

yang tepat untuk mendapatkan ketajaman penglihatan pasca operasi yang maksimal.

Prediktabilitas dalam bedah katarak dapat diartikan sebagai presentase perkiraan target

refraksi yang direncanakan dapat tercapai dan hal ini dipengaruhi oleh ketepatan biometri dan

pemilihan formula lensa intraokuler yang sesuai untuk menentukan kekuatan (power) lensa

intraokuler. Faktor-faktor biometri yang mempengaruhi prediktabilitas lensa intraokuler yang

ditanam antara lain panjang bola mata (Axial Length), kurvatura kornea (nilai keratometri)

dan posisi lensa intraokuler yang dihubungkan dengan kedalaman bilik mata depan pasca

operasi. Prinsip alat pengukuran biometri yang umum digunakan untuk mendapatkan data

biometri yaitu dengan ultrasonografi (USG) atau Partial Coherence Laser Interferometry

(PCI).10

Gambar 7. Intra Ocular Lens

DAFTAR PUSTAKA

33

1. Manalu R. Mass Cataract Surgery Among Barabai Community At Damanhuri

Hospital, South Kalimantan. IOA The 11th Congress In Jakarta, 2006. 127-131

2. Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P. Oftalmologi umum. Jakarta: Widya Medika,

2000. 175-183

3. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2006. 200-211

4. Yorston D. Monitoring Cataract Surgical Outcomes: Computerised Systems.

http://www. Journal of Community Eye Health.com [diakses 20 September 2010]

5. Ocompo VVD. Cataract, Senile. http://www.e-medicine.com [diakses 20 Maret 2012]

6. Ariston E, Suhardjo. Risk Factors for Nuclear, Cortical and Posterior Subcapsular

Cataract in Adult Javanese Population at Yogyakarta territory. Ophthalmologica

Indonesiana 2005;321:59.

7. Shock JP, Harper RA. Lensa. Dalam: Oftalmologi Umum Ed 14. Alih Bahasa:

Tambajong J, Pendit BU. General Ophthalmology 14th Ed. Jakarta: Widya Medika;

2000.176-177.

8. Pararajasegaram R. Importance of Monitoring Cataract Surgical Outcomes. Journal of

Community Eye Health, International Centre for Eye Health, London.

http://www.Joc.Com [diakses 20 Maret 2012]

9. Anonim. Extracapsular Cataract Extraction. www.surgeryencyclopedia.com. [diakses

20 Maret 2010]

10. Anonim. Phacoemulsification. www. visitech.org. [diakses 20 Maret 2012]

11. Shidik A, Rahayu T. Predictability of Phacoemulsification in Cipto Mangunkusumo

Hospital 2005; A- Scan Biometry Performed by Resident. IOA the 11 th Congress In

Jakarta, 2006.99-106

12. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology 7rd Ed. Oxford: Butterworth-Heinemann; 2011.

270-296.

13. Jayanegara IWG. One Needle Technique for Non Phaco Small Incision Cataract

Surgery. IOA the 11th Congress In Jakarta, 2006. 168-171

34

35