cardiopatía - embarazo

ENFERMEDAD CARDÍACAJorge Rubio Elorza

Germán Monsalve Mejia

Martín Gómez Betancur

Elling Bejarano

CASO CLÍNICO23 años. Primigestante. E.G: 24 +4 s. (Amenorrea). No CPN

AP: Negativos. Disnea de medianos esfuerzos que inició en la semana 20 EG, progreso hasta pequeños esfuerzos y el reposo

Al ingreso a Urgencias:

Mal estado general, disnea severa FC 118/min, arrítmico PA 85/55 FR 34/min SAT de 02 81% Fi02 50 %.cianosis peribucal

Crépitos abundantes ACP. Soplo sisto-diastólico audible en todos los focos GIV/IV

AU 26 CMS FCF 135/min.

1.ESTABILIZACIÓN - OXIGENACIÓN - INGRESO A UNIDAD DE CUIDADO CRÍTICO - PARACLÍNICOS INICIALES: RX TORAX – EKG - ECOCARDIOGRAFÍA.2.ALTA Y REVISIÓN EN LA SEMANA 40 DE EG. 3.PROGRAMAR PARA CESAREA URGENTE4.EVALUACIÓN POR OBSTETRICIA Y REMISIÓN A CARDIOLOGÍA INMEDIATAMENTE5.OTRA CONDUCTA

ENFOQUE INICIAL - MANEJO

ECOCARDIOGRAFÍA

Insuficiencia pulmonar - tricuspídea G II

Doble lesión mitral AV= 1.0 cm² con Insuficiencia II

Gradiente Máximo 55 mmHg. Wilkins 12/16

Presión sistólica pulmonar 62 mmHg

Área aurícula izquierda 60 mm².

Estenosis aórtica severa AV 0.8 cm²

Gradiente Max 128 mmHg

Fracción de eyección 45 %

Diámetro diastole VI 5.8 cms.

CASO CLÍNICO

22 AÑOS, CASADA, AMA DE CASA. RESIDENTE EN ABEJORRAL (ANTIOQUIA )

PRIMIGESTANTE, EMBARAZO DE 37 SEMANAS

REMITIDA POR SOPLO Y DISNEA. ANTECEDENTES PERSONALES NEGATIVOS

RxS: Clase funcional II. EF: PA: 110/56; FC: 108 ; FR: 22 minuto. Soplo G II/IV.

ECOCARDIOGRAFÍA:

CIA TIPO SENO VENOSO, CORTOCIRCUITO DE IZQUIERDA A DERECHA

COMPROMISO DE CAVIDADES DERECHAS, DILATACIÓN DEL VENTRICULO DERECHO

INSUFICIENCIA MITRAL Y TRICUSPIDEA. PSAP 55 mmHg Qp/Qs 4:1 FE 50%

PLAN ?

¿Cómo se estratifica el riesgo en la paciente

obstétrica con enfermedad cardíaca?

y el feto………

● PRECONCEPCIÓN

● PRENATAL

● INTRAPARTO

● POSTPARTO

ENFERMEDAD CARDÍACA CONGÉNITA


PRECONCEPCIÓN

EVALUACIÓN DEL RIESGO

PLANIFICACIÓN

OPTIMIZACIÓN

ÓPTIMA CONSEJERÍA

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO MATERNO POR LESIONES

BAJO RIESGO(MORTALIDAD 0.1% - 1.0%)

RIESGO INTERMEDIO(MORTALIDAD 1% - 5%)

RIESGO ALTO(MORTALIDAD 5% - 30%)

CIACIV

LESIONES CORREGIDAS

PRÓTESIS VALVULARESTENOSIS MITRAL

TETRALOGÍA DE FALLOT

HIPERTENSIÓN PULMONARESTENOSIS AÓRTICA

SÍNDROME DE MARFAN

ENFERMEDAD CARDÍACA

CLASIFICACIÓN ANATOMO-FISIOPATOLÓGICA

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

CARPREG

OTROS FACTORES DE RIESGO MATERNO

EVENTO CARDÍACO

EDEMA PULMONARARRITMIA

ECVPARO CARDÍACO

MUERTE

PROBABILIDAD DE EVENTO CARDÍACO: 0: 5% 1: 27% 2: 75%

ENFERMEDAD CARDÍACA CONGÉNITA DURANTE EL EMBARAZO

EVENTO CARDÍACO O ARRITMIACLASE FUNCIONAL NYHA > II O

CIANOSISOBSTRUCCIÓN CORAZÓN IZQUIERDO

DISFUNCIÓN VENTRICULAR


EVENTO CARDÍACO


ECVPARO CARDÍACO

MUERTE


CLASE FUNCIONAL > II O CIANOSIS DISMINUCIÓN FUNCIÓN VENTRICULAR SUBPULMONAR

INSUFICIENCIA PULMONAR SEVERATABAQUISMO



EVENTO CARDÍACO


ECVPARO CARDÍACO

MUERTE



CLASE FUNCIONAL > II O CIANOSISDISMINUCIÓN FUNCIÓN VENTRICULAR SUBPULMONAR

INSUFICIENCIA PULMONAR SEVERATABAQUISMO

EVENTO CARDÍACO O ARRITMIACLASE FUNCIONAL NYHA > II O

CIANOSISOBSTRUCCIÓN CORAZÓN IZQUIERDO

DISFUNCIÓN VENTRICULAR

EVENTO CARDÍACO O ARRITMIACLASE FUNCIONAL NYHA > II O CIANOSIS

OBSTRUCCIÓN CORAZÓN IZQUIERDODISFUNCIÓN VENTRICULAR

DISMINUCIÓN FUNCIÓN VENTRICULAR SUBPULMONARINSUFICIENCIA PULMONAR SEVERA

TABAQUISMO



(n: 2.491)

FALLA CARDÍACA 4.8%ARRITMIAS 4.5%TEP 2.2%

EVENTOS CARDIOVASCULARES SÍNDROME DE EISENMENGER

FACTORES DE RIESGO FETALCLASE FUNCIONAL NYHA > II O CIANOSIS

OBSTRUCCIÓN CORAZÓN IZQUIERDO( GRADIENTE > 30 mmHg )

MULTIGESTANTETABAQUISMO

ANTICOAGULACIÓN

EVENTO ADVERSO

RCIUPARTO PRETÉRMINO

HEMORRAGIA INTRACEREBRALMUERTE FETAL


RIESGO DE RECURRENCIA FETAL

LESIÓN ESPECÍFICA %

TETRALOGÍA DE FALLOT 2 % - 3%

DUCTUS ARTERIOSO 4%

CIA 5% - 11%

ESTENOSIS PULMONAR 6% - 7%

CIV 10% -16%

ESTENOSIS AÓRTICA 15% - 18%

SÍNDROME DE MARFAN 50%

ENFERMEDAD CARDÍACA CONGENITA

ESTENOSIS DE ALTO RIESGO

ESTENOSIS AÓRTICA ALTO RIESGO

Área valvular < 1.0 cm2

Gradiente transvalvular medio > 40mm Hg

Fracción de eyección < 45%

VELOCIDAD DEL JET >4 m/seg

VALVULOPLASTIA CON BALÓN

EVALUACIÓN INDIVIDUAL Circulation 2006; 118: e523-e661

ESTENOSIS MITRAL ALTO RIESGO

Área valular < 1.0 cm2

Gradiente transvalvular medio > 15mm Hg

Presión sistólica arteria pulmonar >50mm Hg


EVALUACIÓN INDIVIDUAL

Circulation 2006; 118: e523-e661

• Pronóstico:ECOCARDIOGRAFÍA BASALFE < 25% - FA < 20% - DDFVI >6 cmsStres Dobutamina ↓Reserva contráctil

Peor evolución clínicaTrasplante cardíacoConsejería NO embarazo

PLAN DE OPTIMIZACIÓN

ENFERMEDAD CONGÉNITAPLAN DE OPTIMIZACIÓN

• Salud general.• Antiarrítmicos – inotrópicos• Anticoagulación• Válvuloplastia• Cirugía cardíaca• Síndrome de hiperviscosidad

LESIONES ESTENOTICAS PLAN DE OPTIMIZACIÓN

• Profilaxis• Frecuencia cardíaca (β-bloqueadores)• Restricción de sal y agua (diuréticos) • Anticoagulación: -FA > 48 horas -Embolismo previo -FA crónica -Aur. Izq.> 55mm●Valvuloplastia percutánea de rescate

N Engl J Med 2003;349:52-9

LESIONES REGURGITANTES PLAN DE OPTIMIZACIÓN

• Profilaxis• Restricción de sal y agua (diuréticos)• Vasodilatación: IECA - HIDRALAZINA • Anticoagulación: -FA > 48 horas -Embolismo previo -FA crónica -Aur. Izq.> 55mm

N Engl J Med 2003;349:52-9

CLASE II BCLASE II B PaliativoPaliativo ↑↑ riesgo quirúrgico o enf. coexistente sevriesgo quirúrgico o enf. coexistente sev Hemodinámicamene inestableHemodinámicamene inestable Paciente para cirugía urgente no cardiacaPaciente para cirugía urgente no cardiaca CLASE IIICLASE III Alternativa al reemplazo valvularAlternativa al reemplazo valvular

AHA/ACC Circulation 2008; 118: e523-e661

ESTENOSIS AÓRTICA


ESTENOSIS MITRAL


CLASE I Sintomáticos Asintomáticos HTP

Estenosis moderada- severa

Morfología favorable

Sin trombos atriales

Sin insuficiencia moderada- severa

MEDIDAS DE RESCATE

Circulation 2006; 118: e523-e661

PRENATAL

MANEJO TEMPRANO III NIVEL

TERMINACIÓN DEL EMBARAZO

ANTICOAGULACIÓN

DROGAS CARDÍACAS

PLAN - LECTURA CRÍTICA

MANEJO MULTIDISCIPLINARIO


CASO CLÍNICO

PACIENTE INGRESADA A U.C.I INTUBACIÓN OT ETOMIDATO – FENTANILO. MONITORÍA FETAL CONTINUA???

REQUIRIO SOPORTE VASOPRESOR E INOTRÓPICO CON ADRENALINA EN INFUSIÓN CONTÍNUA + MILRINONE .EVALUADA POR CARDIOLOGÍA – HEMODINAMIASE DECIDE LLEVAR URGENTE A VALVULOPLASTIA PERCUTANEA AÓRTICA.EVALUACIÓN POR ANESTESIOLOGÍA PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO.PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL: NORMAL ILA SIGNOS DE RCIU. PESO FETAL ESTIMADO 595 GRS

VALVULOPLASTIA EXITOSA SIN COMPLICACIONESECOCARDIO TRANSESOFÁGICA LUEGO DEL PROCEDIMIENTO:AREA VALVULAR AÓRTICA 1.4 cm² GRADIENTE MÁXIMO 90 mmHg

TRASLADO A U.C.I. MEJORÍA OXIGENACIÓN.EXTUBACIÓN 12 HORAS MAS TARDERX CONTROL.

TERMINACIÓN DEL EMBARAZO


HIPERTENSIÓN PULMONAR

SÍNDROME DE EISENMENGER

SÍNDROME DE MARFANAORTA > 4 cms

OBSTRUCCIÓN SEVERA VI

ANTICOAGULACIÓN



ANTICOAGULACIÓNVALVULA PROTÉSICA

PÉRDIDA FETAL 24,8%

WARFARINA EMBRIOPATÍA ( > 5 mg ) 6,4%

WARFARINA TROMBOSIS 3,9%

HEPARINA - WARFARINA TROMBOSIS 9%

HEPARINA TROMBOSIS 25%

ANTICOAGULACIÓN• HBPM

-Recomendación

-Dosis ajustadas

-Nivel anti Xa 07 – 1.2 U/ml

4 horas post inyección

-Dosis altas

-Costo?

-Recomendación 2C

CHEST 2008;133:844S.


DROGAS CARDÍACAS

RELATIVAMENTE SEGURAS

- ADENOSINA

- BETA BLOQUEADORES

- BLOQUEADORES DEL CALCIO

- DIGOXINA

- HEPARINA

NO SEGURAS

- IECA

- AMIODARONA

- FENITOINA

- ESPIRONOLACTONA

- WARFARINA

CASO CLÍNICO• 24 HORAS POST EXTUBACIÓN, DISNEA PROGRESIVA, DETERIORO DE LA OXIGENACIÓN. HIPOTENSIÓN PERSISTENTE QUE REQUIRIÓ INCREMENTO EN FÁRMACOS INOTRÓPICOS ( ADRENALINA). EG 25 SEG• FCF 132/MIN PERCEPCIÓN DE DISMINUCIÓN EN LOS MOVIMIENTOS FETALES NO ACTIVIDAD UTERINA.

•STAFF MÉDICO : INTENSIVISTAS; CARDIOLOGÍA ;CX CARDIOVASCULAR, ANESTESIOLOGÍA ; OBSTETRICIA; HEMODINAMIA; COMITÉ DE ETICA.

•¿ QUE HACER?

PLAN

• TODOS LOS PACIENTES

• Definir el tipo de lesión• Estratificar clase funcional• Clasificar el riesgo• Definir consejería• Consultas pertinentes• Definir profilaxis de endocarditis

bacteriana

PLAN

• RIESGO INTERMEDIO – ALTO

• Manejo multidisciplinario• Considerar intervenciones prenatales para

optimización• Socializar el plan de manejo ESCRITO• Fomentar el parto vaginal• Fomentar la Epidural temprana• Fomentar el expulsivo asistido/fórceps

terminal• Evitar el cuidado postoperatorio

subóptimo

¿Quien le hizo la ecocardiografía?

1. MANEJO EXPECTANTE HASTA VIABILIDAD FETAL

2. INDUCCIÓN DEL PARTO MONITORIZADA

3. TERMINACIÓN DEL EMBARAZO POR CESAREA

4. CESAREA Y CIRUGÍA DE CAMBIO VALVULAR AÓRTICO Y MITRAL

5. CAMBIO VALVULAR AÓRTICO Y MITRAL AÚN EN EMBARAZO

CONDUCTA

CIRUGÍA CARDÍACA

PROTECCIÓN FETAL - BCP

INTRAPARTO PROBLEMAS

MANEJO DEL PARTO

1. MONITOREO 2. ANALGESIA 3. VÍA DEL PARTO 4. ANESTESIA

APROXIMACIÓN CON EL MÍNIMORIESGO


PROBLEMAS INTRAPARTO

• HEMORRAGIA

• OXITOCINA

• EDEMA PULMONAR

• ARRITMIAS

• DISMINUCIÓN DE LA RVS

• HIPERTENSIÓN PULMONAR

• EMBOLISMO

• ENDOCARDITIS


¿En cuales situaciones utilizaría usted profilaxis para

endocarditis?

y con que………….

PROFILAXIS PARA ENDOCARDITIS ( ACC/AHA )


RIESGO ALTO

VALVULAS PROTÉSICAS CARDIOPATÍA CIANOSANTE

ENDOCARDITIS PREVIACORTOCIRCUITOS

RIESGO MODERADO CIA CIV

DUCTUS

SOSPECHA DE BACTEREMIA

RIESGO ALTORIESGO MODERADO

RECOMENDADO

PARTO NO COMPLICADO

RIESGO ALTO

OPCIONAL

PROFILAXIS ENDOCARDITIS


MANEJO DEL PARTO

♣ MONITOREO

♦ ASA vs. INVASIVO

♣ ANALGESIA

♦ EPIDURAL vs. CSE

♣ VÍA DEL PARTO

♦ VAGINAL vs. CESÁREA

¿Doctor que anestesia le va a dar para la

cesárea?


VÍA DEL PARTO

PARTO VAGINAL RECOMENDADO

CESÁREA:

INDICACIÓN OBSTÉTRICAAORTOPATÍA ( RAÍZ > 4 cm )

DISECCIÓN DE AORTAANEURISMA DE AORTA

TRATAMIENTO WARFARINA ( 2 SEMANAS )

TÉCNICA ANÉSTESICA PARA CESÁREA• RIESGO DE COMPLICACIONES

• DISMINUCIÓN: RVS vs. INOTROPISMO

• HIPERTENSIÓN PULMONAR

• RIESGO DE TEP ( ANTICOAGULACIÓN )

• RIESGO DE MUERTE MATERNA

• VENTILACIÓN MECÁNICA POST PARTO

• CIRUGÍA PROLONGADA

• PREDICTORES DE VÍA AÉREA DIFÍCIL

• PREFERENCIA DEL ANESTESIÓLOGO


PATOLOGÍA ESTENÓTICA

Anestesia regional Anestesia general (C)

• Vía aéreaVía aérea

• Taquicardia/HTATaquicardia/HTA

• Control Control

hemodinámicohemodinámico

• Control RVSControl RVS• Pre y post cargaPre y post carga• CatecolaminasCatecolaminas• No vía aéreaNo vía aérea

Anestesia obstétrica Anestesia cardiovascular

CARDIOPATÍA ESTENÓTICA DE ALTO RIESGO – TÉCNICA ANESTÉSICA

• Técnica epidural-espinal.

• Monitoría invasiva – arterial CVC introductor .

• Fenilefrina – Estabilidad hemodinámica

• Cesárea solo indicación obstétrica

• Parto vaginal Fórceps terminal

• Papel “locativo” de la UAD – U.C.I

• Metas Hemodinámicas – restricción de volumen

BLOQUEO TITULADO – T8TÉCNICA MODIFICADALINEA ARTERIALHIPOTENSIÓN 18% - CPPD 8,8%

POST PARTO

♦ MONITOREO

a. UCI

b. UCE

c. UAD

♦ PLANIFICACIÓN

EVITAR CUIDADO SUB ÓPTIMO


¿TIEMPO ?

¿Como nos fue de bien, la mandamos para la pieza o

para la casa?

1° DÍA POSTOPERATORIO

CASO CLÍNICO• PACIENTE LLEVADA A CAMBIO VALVULAR AÓRTICO Y

MITRAL CON VÁLVULAS MECÁNICAS.

• PROTOCOLO DE MANEJO INTRAOPERATORIO SIN HIPOTERMIA Y PERFUSIÓN.

• TIEMPO TOTAL DE BOMBA C. E 180 MIN

• NO ES POSIBLE SALIR DE BOMBA

• FALLECE EN CIRUGÍA.


CASO CLÍNICO 22 AÑOS, CASADA, AMA DE CASA, PRIMIGESTANTE, EMBARAZO 37 SEMANAS.

SOPLO CARDÍACO Y DISNEA ( ANTECEDENTES NEGATIVOS ).

ETT : HTP, CIA SENO VENOSO, CORTO CIRCUITO DE IZQUIERDA - DERECHA.

PLAN: INDUCCIÓN, ANALGESIA, MONITOREO, PARTO INSTRUMENTADO.

CESÁREA ( ANESTESIA EPIDURAL ).

UCI ( 24 HORAS ). UCE ( 5 DIAS ).

ETE: CIA TIPO OSTIUM SECUNDUM.

CIRUGÍA CARDÍACA: REPARACIÓN DEL DEFECTO CON PARCHE PERICARDIO.

ENFERMEDAD CARDÍACACONCLUSIONES

● ENFERMEDAD CARDÍACA : MUERTE MATERNA.

● ENFERMEDAD CARDÍACA CONGÉNITA EN AUMENTO.

● HIERTENSIÓN PULMONAR SEVERA ( EISENMENGER ). OJO……..

● DIAGNÓSTICO DURANTE EL EMBARAZO. LECTURA CRÍTICA

● ENFOQUE POR SECCIONES.

● PRECONCEPCIONAL ( ÓPTIMA CONSEJERÍA ).

● PRENATAL ( MANEJO MULTIDISCIPLINARIO ).

● INTRAPARTO ( APROXIMACIÓN CON EL MÍNIMO RIESGO ).

● POSTPARTO ( EVITAR CUIDADO SUB ÓPTIMO ).

cardiopatía - embarazo

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