cardiopatía chagásica
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CARDIOPATÍA CHAGÁSICA
JHONATAN TORO ATARÁRESIDENTE MEDICINA INTERNAUNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA
Introducción
• Parásito Trypanosoma cruzi
• Descubierto 1909 médico brasilero Carlos Chagas (1879–1934)
• DNA T cruzi recuperado de momias precolombinas de países andinos de 9000 años de antigedad
Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291
Introducción
• La cardiomiopatía chagásica es la causa más frecuente de cardiomiopatía en América Latina
• Cuarta enfermedad parasitaria del continente
• Problema de salud pública en Colombia
1.200.000 personas infectadas 25% desarrollarán una miocardiopatía crónica
MEDICINA (Buenos Aires) 2009; 69: 585-588
Arch Cardiol Mex 2009;79(4);237-239
"...insectos pardos de una hechura muy rara, del tamaño de tábanos medianos (llamanse pitos); estos tienen un pico muy rabioso y suave, mientras beben la sangre lo hacen con tal tiento y dulzura que no se dan a sentir; pero al retirarse llenos, dejan un dolor y una comezón intolerables. Estos abundan en tierras calientes...".
Sacerdote jesuíta José Gumilia“El Orinoco Ilustrado” siglo XVIII
VECTOR
Triatoma infestansSur de suramérica
Rhodnius prolixusNorte de suramérica y centroamérica
Triatoma dimidiataNorte de México
Taxonomía
Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291
Vector de trasmisión
Lancet 2010; 375: 1388–402
Prevalencia de infección por Trypanosoma Cruzi en América Latina
Lancet 2010; 375: 1388–402
Prevalencia de infección chagásica de 35 por 1.000 niños < 15 años
principalmente region oriental del pais .
Áreas geográficas mas comprometidas:Arauca (6.1 casos /1.000 habitantes)Boyaca (7.2 casos 1.000 habitantes)Santander Santander (3.9 casos 1.000 habitantes)Casanare (23.8 casos /1.000 habitantes)Meta, Cundinamarca, Norte de Santander
Ministerio de salud. Colombia
Rutas de migración de latinoamericanos y estimado de infectados
Chagas Disease Outlook. Nature 2010
Inmigrantes con infección por T Cruzi en países no endémicos
Lancet 2010; 375: 1388–402
N Engl J Med 2011;364:2527-34
Ciclo de vida del Trypanosoma Cruzi
Fases y formas de infección
N Engl J Med 2011;364:2527-34
Exposición T Cruzi(vectorial, trasfusión, congénita, oral, trasp. órgano, accidental)
No infección
Cura (50-80% casos)
Drogas antiparasitarias Infección aguda
(asintomática ó sintomática)
Muerte por miocarditis ó
meningoencefalitis
<5-10% casos sintomáticos
Cura (20-60% casos)
Drogas antiparasitarias Fase crónica
forma indeterminada
10-30 años después
Fase crónica forma
determinada
Drogas antiparasitarias Cura (menor
proporción de casos)
Forma indeterminada
permanente
Inmunosupresión
reactivación
cardiaca cardiodigestiva digestivaLancet 2010; 375: 1388–402
J. Cell. Mol. Med. Vol 14, No 6B, 2010 pp. 1373-1384
DEFENSA INMUNE DURANTE INFECCIÓN AGUDA
Rol de la persistencia del parásito en la patogénesis
Fase aguda Fase crónica
Miocardio
Parasite Immunology, 2009, 31, 673–685
Pacientes sin tratamiento
Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291
Paciente tratado y curado
Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291
Evolución serológica y parasitológica en infección crónica
Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291
Evolución serológica y parasitológica en infección crónica
Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291
Braunwald texbook, 9th ed.
Braunwald texbook, 9th ed.
Braunwald texbook, 9th ed.
Lancet 2010; 375: 1388–402
Braunwald texbook, 9th ed.
Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291
Lancet 2010; 375: 1388–402
Grupo IDiámetro normalMínima retención del contrasteAire residual encima del contraste
Grupo IIDilatación moderadaRetención de algo de contrasteIncremento actividad motoraRelativa hipertonía 1/3 inferior esófago
Grupo IIIGran incremento diámetro Gran retención medio de contrasteEsófago hipotónico con actividad motora débil
Grupo IV Gran incremento en el volumenEsófago atónico, elongado, desplazado domo derecho diafragma
CLASIFICACIÓN MEGAESÓFAGO
Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 275–291
Clasificación funcional y clínica de la enfermedad crónicaEstado Síntomas NYHA EKG Cardio-
megaliaHolter Ecocardiograma Trombo-
embolismoTVS Muerte
súbita
Mov. Anormal VI
Aneurisma VI
Indeter-minada
Ausentes … Ausente Normal Muy Raro
Ausente Ausente AusenteAusente
I Ausente oMínimo
… No específico
Normal Raro Raro Muy raro Muy raroRaro
II Bastante común
I-II BRDHHBFAICVPCambios STBloqueo AV I-II
NormalLeve
Común Ausente,Segmen-tal
Común Bastante común
Común
III Común I,II,III Estadio II,Ondas QCVP poli.BAV avanz.BradicardiaQRS bajo
Leve, modera
Muy común
Segmen-talDifuso
Común BastanteComún
Común
IV Común II,III, IV
Estadio IIIFibrilación auricular
Moderada-severa
Muy común
Difuso BastanteComún Común Bastante común
Factores pronóstico en cardiopatía chagásica
Factor de riesgo Puntaje
NYHA III-IVCardiomegaliaMotilidad global/segmentaria(anormalidad ECO TT)TVNS (holter)QRS bajo voltaje (EKG)Sexo masculino
553
322
Puntaje total Mortalidad total5 años 10 años
Riesgo
0-67-1112-20
2% 10%18% 44%63% 84%
BajoIntermedioAlto
N Engl J Med 2006;355:799-808Lancet 2010; 375: 1388–402
Aniss Rassi, et al2006;355:799-808
2006;144:724-734.
P<0.001
4%
14%
Nuevo dx de enfermedad crónica por chagas
Confirmación T Cruzi >=2 tests
Aconsejar no donar sangre Test a niños mujeres infectadas
HCL completaExamen físico
EKG 12 derivaciones
Evaluación inmediata:
Alteraciones cardiacasPresíncope-síncope
AITDolor torácico
TVBloqueo AV alto grado
Bradiarritmia
Sx gastrointestinales
Dolor abdominal agudoIrritación peritoneal
Isquemia intestinal, vólvulo
JAMA. 2007;298(18):2171-2181
• SíntomasPalpitaciones, síncope-presíncope
ICCFenómenos tromboembólicos
Dolor torácico atípico
• EKGBRDHHBAV IBAV II
BAV completoBradicardia, disfunción nodo
CVP, TV
FA, BRIHHQRS bajoOndas Q
Síntomas gastrointestinales
DisfagiaRegurgitación, aspiración
OdinofagiaPérdida de peso
constipación
Estudio bario, evaluación GI
Historia médica, EKG, examen físico normal.
Repetir estudios c/año
Evaluación cardiaca completaEcocardiograma, holter
Prueba esfuerzo JAMA. 2007;298(18):2171-2181
Circulation. 2012;125:2454-2461Ricardo Ribeiro dos Santos, et al.
Placebo base BMNC base Placebo
6 mesesBMNC 6 meses
Placebo 12 meses
BMNC 12 meses
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Fármacos que actúan sobre las formas amastigotas de Trypanosoma cruzi
Rev Med Chile 2011; 139: 247-257
Tasas de curación con tratamiento etiológico
Fase aguda
Fase crónica reciente
Fase crónica tardía
Tasa media de curación (%)
71.5%
57.6%
5.9%
Tropical Medicine and International Health. 2012 Blackwell Publishing Ltd
N Engl J Med 2011;364:2527-34
Posaconazole??
Chagas Disease Outlook. Nature 2010
Factor de riesgo NYHA Disfunción TVNS Tratamiento III-IV sistólica VI (holter)
Muy alto Presente Presente Presente IECA, espironolactona, amiodarona, diurético, digital ,BB, trasplante cardiaco, posibilidad implante CDI
Alto Ausente Presente Presente IECA, amiodarona, diurético, BB, posibilidad CDI
Intermedio Ausente Presente Ausente IECA, BB, diurético, posibilidad antiparasitario
Intermedio Ausente Ausente Presente Posibilidad tratamiento amiodarona y antiparasitario
Bajo Ausente Ausente Ausente Posibilidad tratamiento con antiparasitario
Lancet 2010; 375: 1388–402
Criterio de cura en el período crónico:
Conversión del xenodiagnóstico y del PCR cualitativo de positivo a negativo
En los cardiópatas:
Eliminación de las alteraciones EKG cambios que deben persistir por 12 o más años,independientemente de la conversión serológica
Dos parámetros parasitológicos y uno o más clínicos para confirmar la curación
Vascular Health and Risk Management 2010:6 593–601
Sobrevida después de trasplante cardiaco en cardiopatía chagásica
Probabilidad desobrevida1 año 71%2 años 62%6 años 55%10 años 46%
Ann Thorac Surg 2001;71:1833– 8
Gracias!